头晕的诊疗流程建议专家讲座.pptx

头晕诊疗流程提议头晕诊疗流程提议头晕诊疗流程提议教授组头晕诊疗流程提议教授组中华内科杂志中华内科杂志 ,4,4头晕的诊疗流程建议第1页背背 景景欧洲研究报道约欧洲研究报道约30%普通人群中有过中重度头晕，普通人群中有过中重度头晕，其中其中25%为眩晕为眩晕人群中眩晕或眩晕患病率为人群中眩晕或眩晕患病率为5-10%；年患病率为；年患病率为5.2%，年发病率为，年发病率为1.5%我国研究报道我国研究报道10岁以上人群眩晕总体患病率为岁以上人群眩晕总体患病率为4.1%6565岁以上人群就医首位原因，岁以上人群就医首位原因，18%18%因头晕而活动降因头晕而活动降低低Neuhauser HK,von Brevern M,Radtke A,et al.Epidemiology of vestibular vertigo:a neurotologic survey of the general population.Neurology,65:898-904.徐霞，行宽，邢光前等徐霞，行宽，邢光前等.江苏省江苏省10 岁人群眩晕流行病学调查研究岁人群眩晕流行病学调查研究.中华耳科学杂中华耳科学杂志，志，4：250-253.头晕的诊疗流程建议第2页头晕概念头晕概念1.1.眩晕眩晕特异性症状，特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重动后加重2.2.失衡失衡不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难3.3.头重脚轻头重脚轻头或环境有头或环境有“游泳游泳”、漂浮、晕或摇摆感、漂浮、晕或摇摆感4.4.晕厥前晕厥前 一过性、马上要失去知觉、晕倒感觉一过性、马上要失去知觉、晕倒感觉 Drachman DA，Hart CW.An approach to the dizzy patient.Neurology,1972,22:323334头晕的诊疗流程建议第3页头晕诊疗头晕诊疗病史最主要病史最主要 history is king结构性问询结构性问询适当引导适当引导区分区分90%眩晕与非眩晕头晕，眩晕与非眩晕头晕，70-80%头晕病因头晕病因几乎全部眩晕都不是很紧急情况，应花时间充分问询几乎全部眩晕都不是很紧急情况，应花时间充分问询眩晕病史关键点眩晕病史关键点症状特点症状特点耳科症状耳科症状神经系统症状神经系统症状非眩晕头晕病史关键点非眩晕头晕病史关键点个人史、系统疾病、精神情况个人史、系统疾病、精神情况头晕的诊疗流程建议第4页正确引导和问询症状正确引导和问询症状“你以为好像就要晕倒吗你以为好像就要晕倒吗?”?”晕厥前晕厥前“你以为行走或坐时有不稳吗你以为行走或坐时有不稳吗?”?”失衡失衡“你以为担心或有不好事情要发生吗你以为担心或有不好事情要发生吗?”?”精神性精神性“你以为周围在转吗你以为周围在转吗?”?”眩晕眩晕头晕的诊疗流程建议第5页诊疗：病史关键点诊疗：病史关键点患者头晕患者头晕/眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩晕吗眩晕吗?发病形式发病形式病程病程伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、麻木、吞咽困难等）视、麻木、吞咽困难等）促发、加重、缓解原因促发、加重、缓解原因假如为发作性：事件次序、发病时活动情况、假如为发作性：事件次序、发病时活动情况、先兆、严重程度等先兆、严重程度等个人史（疾病、药品、外伤）个人史（疾病、药品、外伤）头晕的诊疗流程建议第6页头晕头晕/眩晕诊疗：体检和辅助检验眩晕诊疗：体检和辅助检验检验关键点检验关键点注意生命体征、脑神经、听力、共济运动注意生命体征、脑神经、听力、共济运动眩晕者常规查眩晕者常规查Dix-Hallpike前庭功效前庭功效神经影像必须有针对性。无选择性诊疗阳性率低（神经影像必须有针对性。无选择性诊疗阳性率低（1%），不推荐作为常规。），不推荐作为常规。Labuguen RH.Am Fam Physician,73:244-251.3.Colledge N,Lewis S,Mead G,et al.J Neurol Neurosurg Psychiatry,72:587-589.Hoffman RM,Einstadter D,Kroenke K.Am J Med,1999,107:468-478头晕的诊疗流程建议第7页头晕常见误诊原因头晕常见误诊原因病史了解不够病史了解不够基本检验（如基本检验（如Dix-Hallpike检验）未做检验）未做诊疗思绪问题诊疗思绪问题对常见头晕、眩晕病因组成比缺乏认识对常见头晕、眩晕病因组成比缺乏认识对常见头晕疾病诊疗标准不熟悉对常见头晕疾病诊疗标准不熟悉对常见需要判别诊疗疾病认识不够对常见需要判别诊疗疾病认识不够过分依赖相关检验（如神经影像和听力检验）过分依赖相关检验（如神经影像和听力检验）不了解这些检验不足（不了解这些检验不足（CT对后颅窝）和非特异性对后颅窝）和非特异性（腔隙梗死、颈椎骨质增生）（腔隙梗死、颈椎骨质增生）头晕的诊疗流程建议第8页诊疗与判别诊疗关键点诊疗与判别诊疗关键点全方面地分析临床表现、再结合患者各种特点进行综合评全方面地分析临床表现、再结合患者各种特点进行综合评定，绝不能仅仅依赖于临床主诉或症状定，绝不能仅仅依赖于临床主诉或症状完全依赖对症状区分可能并不能引导正确诊疗完全依赖对症状区分可能并不能引导正确诊疗重视对症状连续时间、诱发原因及伴随其它症状分析重视对症状连续时间、诱发原因及伴随其它症状分析应本着科学严谨态度，对诊疗不明者给予症状性而非病因应本着科学严谨态度，对诊疗不明者给予症状性而非病因性诊疗，尤其应注意将患者及时转诊到神经科、耳科等相性诊疗，尤其应注意将患者及时转诊到神经科、耳科等相关专科给予明确诊疗和随访，关专科给予明确诊疗和随访，不能随意地给予病因性诊疗不能随意地给予病因性诊疗，造成患者躯体和心理疾病负担增加和医疗资源浪费造成患者躯体和心理疾病负担增加和医疗资源浪费头晕的诊疗流程建议第9页头晕主要病因头晕主要病因了解头晕常见病因了解头晕常见病因，才能掌握这些疾病主要临床特征、才，才能掌握这些疾病主要临床特征、才能在日常医疗工作中保持正确诊疗思绪、才不会因不能能在日常医疗工作中保持正确诊疗思绪、才不会因不能区分常见病与罕见病而造成诊疗延误或过分诊疗性检验区分常见病与罕见病而造成诊疗延误或过分诊疗性检验眩晕约占全部头晕半数，其中前庭周围性者显著多于前庭眩晕约占全部头晕半数，其中前庭周围性者显著多于前庭中枢性者中枢性者，是后者，是后者45倍。在前庭周围性病因中，倍。在前庭周围性病因中，BPPV（约占（约占1/2）、前庭神经元炎（占约）、前庭神经元炎（占约1/4）和梅尼埃）和梅尼埃病（病（10-15%10-15%）是最主要病因）是最主要病因，可能占了前庭周围性眩晕，可能占了前庭周围性眩晕绝大部分。绝大部分。Lawson J,Fitzgerald J,Birchall J,et al.J Am Geriatr Soc.1999,47:12-17.Labuguen RH.Am Fam Physician,73:244-251Halmagyi GM,Cremer PD.J Neurol Neurosurg Psychiatry，68;129134头晕的诊疗流程建议第10页头晕主要病因头晕主要病因 前庭中枢性眩晕病因则多样但均少见前庭中枢性眩晕病因则多样但均少见，包含血管性、，包含血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。要注意外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。要注意除偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其它神除偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其它神经系统症状和体征，极少仅以眩晕或头晕为唯一表经系统症状和体征，极少仅以眩晕或头晕为唯一表现现Sloane PD,Coeytaux RR,Beck RS,et al.Ann Intern Med,134:823-832.施国文，熊昕丽，林岩，等施国文，熊昕丽，林岩，等.中华内科杂志，中华内科杂志，47：393-396.Bath AP，Walsh RM，Ranalli P,et al.Am J Otol，21：92-97.Kroenke K,Hoffman RM,Einstadter D.South Med J,93：160头晕的诊疗流程建议第11页非眩晕性头晕病因非眩晕性头晕病因慢性、连续性：慢性、连续性：精神障碍（抑郁、焦虑、惊慌、强迫、躯精神障碍（抑郁、焦虑、惊慌、强迫、躯体化障碍）体化障碍）多感觉缺失综合症多感觉缺失综合症发作性、短暂头晕：发作性、短暂头晕：系统疾病（体位性低血压、晕厥前、贫血、系统疾病（体位性低血压、晕厥前、贫血、感染、发烧、糖尿病、药品副作用）感染、发烧、糖尿病、药品副作用）头晕的诊疗流程建议第12页加拿大多伦多大学加拿大多伦多大学神经神经-耳科联合头晕门诊经验耳科联合头晕门诊经验812812例中例中,女性女性63.2%,63.2%,平均年纪平均年纪49.649.6岁岁;男性男性36.8%,36.8%,平均年纪平均年纪51.951.9岁岁病因病因:周围性周围性64.7%,64.7%,中枢性中枢性8.2%,8.2%,精神精神9.0%,9.0%,不明原因不明原因13.3%,13.3%,混合性混合性4.9%4.9%头晕的诊疗流程建议第13页How Common Are Various Causes of Dizziness?A Critical ReviewBackgroundBackground 即使头晕是全科和专科中常见症状即使头晕是全科和专科中常见症状,但不一样病因所造成头但不一样病因所造成头晕频率却无很好研究晕频率却无很好研究.MethodsMethods 在在 MEDLINEMEDLINE检索到检索到1212篇相关连续头晕患者病因分析文章。篇相关连续头晕患者病因分析文章。研究研究人群来自全科门诊人群来自全科门诊(n=2),(n=2),急诊急诊 (n=4)(n=4)和专科门诊和专科门诊(n=6).(n=6).用用9 9个标准评定研究质量个标准评定研究质量.ResultsResults 周围性占周围性占44%44%，中枢性，中枢性11%11%、精神性、精神性16%16%、其它、其它26%26%，不明，不明13%.13%.严严重病因相对少见，如脑卒中重病因相对少见，如脑卒中6%6%，心律失常，心律失常1.5%1.5%，脑肿瘤不到，脑肿瘤不到1%.1%.ConclusionsConclusions 70%70%以上头晕患者病因是周围性或精神性。鉴于严重病因者以上头晕患者病因是周围性或精神性。鉴于严重病因者少见，故仅需对少数患者进行相关诊疗性检验少见，故仅需对少数患者进行相关诊疗性检验.South Med J，93(2)头晕的诊疗流程建议第14页病因病因范围范围%平均平均%前庭周围性前庭周围性 BPPVBPPV4-444-441616 前庭神经元炎前庭神经元炎3-233-239 9 美尼埃病美尼埃病0-100-104 4 其它其它0-300-301212前庭中枢性前庭中枢性 卒中卒中0-200-206 6 肿瘤肿瘤0-60-61 1 其它其它0-120-123 3精神精神 精神障碍精神障碍2-262-261616 过分换气过分换气0-240-244 4非前庭非精神性非前庭非精神性 晕厥前晕厥前0-160-166 6 失衡失衡0-150-154 4 其它其它0-530-531616 不明不明0-370-371414头晕的诊疗流程建议第15页头晕病因概念与诊疗演变头晕病因概念与诊疗演变增加增加BPPVBPPV：第一位：第一位偏头痛偏头痛:儿童，老人等位症，常见儿童，老人等位症，常见降低降低椎基底动脉供血不足：无法诊疗非正常非缺血状椎基底动脉供血不足：无法诊疗非正常非缺血状态，极少单独表现。推荐后循环缺血（梗死态，极少单独表现。推荐后循环缺血（梗死/TIA）颈性眩晕：外伤，疼痛，深感觉异常，缺乏共识颈性眩晕：外伤，疼痛，深感觉异常，缺乏共识头晕的诊疗流程建议第16页头晕的诊疗流程建议第17页偏头痛与眩晕偏头痛与眩晕200200例连续头晕患者中例连续头晕患者中,38%,38%被诊疗有偏头痛被诊疗有偏头痛,而而在在200200例骨科患者中只为例骨科患者中只为24%24%7272例单纯眩晕者中例单纯眩晕者中,61%,61%被诊疗为偏头痛被诊疗为偏头痛;骨科对骨科对照患者中只为照患者中只为10%10%偏头痛患者中偏头痛患者中,28-30%,28-30%有头晕有头晕,25-26%,25-26%有眩晕有眩晕45%45%儿童患者有晕动症儿童患者有晕动症,对照人群只为对照人群只为5%5%头晕和眩晕与偏头痛特异相关头晕和眩晕与偏头痛特异相关,远高于担心型头远高于担心型头痛痛Neuhauser H,Leopold M,von Brevern M,et al.Neurology;56:43641.头晕的诊疗流程建议第18页头晕病因概念与诊疗演变头晕病因概念与诊疗演变增加增加BPPVBPPV：第一位：第一位偏头痛偏头痛:儿童，老人等位症，常见儿童，老人等位症，常见降低降低椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足：无法诊疗非正常非缺血状：无法诊疗非正常非缺血状态，极少单独表现。推荐后循环缺血（梗死态，极少单独表现。推荐后循环缺血（梗死/TIA）颈性眩晕颈性眩晕：外伤，疼痛，深感觉异常，缺乏共识：外伤，疼痛，深感觉异常，缺乏共识头晕的诊疗流程建议第19页 血流速度快血流速度快=VBIVBI？TCD头晕头晕/眩晕眩晕X片片/CT/MRI缺乏证据理论假设缺乏证据理论假设骨质增生骨质增生=颈椎病？颈椎病？头晕的诊疗流程建议第20页颈椎检验对诊疗椎基底动脉供血不足有价值吗颈椎检验对诊疗椎基底动脉供血不足有价值吗?KR Adams,MW Yung,M Lye and GH Whitehouse 比较比较32例临床诊疗继发于颈椎骨质增生例临床诊疗继发于颈椎骨质增生VBI与与32例同年纪同性别对照颈椎放例同年纪同性别对照颈椎放射学表现射学表现.平均年纪平均年纪77.6岁岁.未见两组有未见两组有放射学表现差异放射学表现差异,包含椎间盘间隙狭窄和骨包含椎间盘间隙狭窄和骨刺程度刺程度.所以所以,没有理由将颈椎检验作为诊疗没有理由将颈椎检验作为诊疗VBI常规常规.Age&Ageing,1986;15,57-59 颈椎病不是颈椎病不是VBIVBI主要病因主要病因头晕的诊疗流程建议第21页对对11081108例有各种心脑血管危险原因患者进行转颈后多普例有各种心脑血管危险原因患者进行转颈后多普勒超声检验勒超声检验,发觉发觉:只有只有5%5%有有ECVAECVA受压；受压；其中其中136136例有不明原因后循环症状，也只有例有不明原因后循环症状，也只有1212例例(9.6%)(9.6%)有有ECVAECVA受压；受压；28 28例出现转头时症状例出现转头时症状(眩晕眩晕9,9,头晕头晕11,11,晕厥样晕厥样4,4,视物视物不清不清4),ECVA4),ECVA受压表现有受压表现有5 5例例(无无1 1例为头晕例为头晕/眩晕眩晕)；在近在近972972例没有症状与例没有症状与108108例没有转头时出现症状后例没有转头时出现症状后循环症状者间循环症状者间,ECVA,ECVA受压比率无差异受压比率无差异(4.3%(4.3%对对7.4%)7.4%)颈椎病不是颈椎病不是VBIVBI主要病因主要病因Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation.Neurology；61：845-847头晕的诊疗流程建议第22页半规管半规管/耳石耳石前庭核前庭核深感觉深感觉视觉视觉动眼神经核动眼神经核小脑小脑前庭眼反射前庭眼反射眼震眼震脊髓脊髓姿势稳定姿势稳定失衡、前庭失衡、前庭性共济失调性共济失调前庭丘脑前庭丘脑/皮质皮质运动感知运动感知空间定向空间定向眩晕眩晕眩晕症状：眩晕症状：姿势（共济失调）、感知（眩晕）、姿势（共济失调）、感知（眩晕）、眼球运动（眼震）和自主神经（恶心）眼球运动（眼震）和自主神经（恶心）延髓网延髓网状结构状结构自主神自主神经症状经症状头晕的诊疗流程建议第23页区分前庭周围性和中枢性区分前庭周围性和中枢性周围性周围性“一致性一致性”前庭综合症前庭综合症Romberg Romberg 阳性，闭眼行走向眼震慢相侧倾倒阳性，闭眼行走向眼震慢相侧倾倒眼震方向不受凝视方向影响眼震方向不受凝视方向影响眼震能够水平、旋转，但绝无垂直眼震能够水平、旋转，但绝无垂直眼震发生可有潜伏期眼震发生可有潜伏期严重旋转性眼震严重旋转性眼震头位活动加重症状头位活动加重症状严重自主神经症状严重自主神经症状严重者有濒死感严重者有濒死感病侧冷热反应下降病侧冷热反应下降头晕的诊疗流程建议第24页中枢性中枢性“不一致性不一致性”前庭综合症前庭综合症Romberg Romberg 阳性，闭眼行走向眼震快相侧倾倒阳性，闭眼行走向眼震快相侧倾倒眼震方向能够改变眼震方向能够改变垂直眼震或分离性眼震必定不是周围性垂直眼震或分离性眼震必定不是周围性眩晕多没有强烈旋转感眩晕多没有强烈旋转感自主神经症状少或无自主神经症状少或无伴随神经体征：复视、构音障碍、吞咽障碍、麻伴随神经体征：复视、构音障碍、吞咽障碍、麻木、无力、共济失调木、无力、共济失调区分前庭周围性和中枢性区分前庭周围性和中枢性头晕的诊疗流程建议第25页眩晕常见病因眩晕常见病因1.1.周围性周围性生理性（晕动症生理性（晕动症)BPPV前庭神经元炎前庭神经元炎迷路炎迷路炎Menire 病病迷路瘘迷路瘘2.2.中枢性中枢性脑干脑干 TIA/梗死梗死肿瘤肿瘤MS空洞症空洞症Arnold-Chiari 畸形畸形颞叶癫痫颞叶癫痫偏头痛偏头痛3.3.其它其它心脏、胃肠、心源、中毒、药品、贫血、低血压心脏、胃肠、心源、中毒、药品、贫血、低血压头晕的诊疗流程建议第26页眩晕：老年综合症眩晕：老年综合症24%小区老年人有超出小区老年人有超出1月头晕月头晕危险原因相对危险相对危险焦虑焦虑1.69抑郁抑郁1.36听力下降听力下降1.27平衡障碍平衡障碍1.34 4 药品1.30体位低血压体位低血压1.31MI史史1.31Tinetti,Ann Intern Med Tinetti,Ann Intern Med 头晕的诊疗流程建议第27页眩晕时程眩晕时程时间时间周围性周围性中枢性中枢性秒秒BPPVBPPVVB-TIA,VB-TIA,癫痫先兆癫痫先兆分分迷路瘘迷路瘘VB-TIA,VB-TIA,偏头痛先偏头痛先兆兆（半）小时（半）小时MeniMeni re re 病病偏头痛偏头痛天天前庭神经元炎前庭神经元炎迷路炎迷路炎卒中卒中周，月周，月听神经瘤，药品MS,MS,小脑小脑 变性变性头晕的诊疗流程建议第28页区分中枢性或周围性：区分中枢性或周围性：SPINNEDSPINNED S Sudden(udden(起病起病)是是慢，逐步P Positionalositional是是无无I Intensityntensity严重重不定不定N Nausea/Diaphoresisausea/Diaphoresis出汗出汗频繁繁少少见N Nystagmusystagmus眼震眼震旋旋转/水平水平垂直垂直E Ear(hearing loss)ar(hearing loss)可有可有无无D Durationuration发作性作性连续性CNS signsCNS signs无无多有多有周围性周围性中枢性中枢性Carvalho et al.CTU,头晕的诊疗流程建议第29页主要临床经验主要临床经验症状重于体征，多为周围性症状重于体征，多为周围性体征重于症状，多为中枢性体征重于症状，多为中枢性前前5分钟做不出诊疗，可能就极难做出诊疗分钟做不出诊疗，可能就极难做出诊疗奇怪症状需要有客观体征，不然多数由非器质性奇怪症状需要有客观体征，不然多数由非器质性原因所造成原因所造成总体上，头晕主要病因是前庭周围性、精神性和总体上，头晕主要病因是前庭周围性、精神性和系统疾病系统疾病头晕的诊疗流程建议第30页头晕诊疗流程目标头晕诊疗流程目标不是分类不是分类可有不一样方法：可有不一样方法：按照时间：秒，分，小时，天，周按照时间：秒，分，小时，天，周/月月按照发作频度：单次，重复按照发作频度：单次，重复按照伴随症状：耳蜗，神经系统按照伴随症状：耳蜗，神经系统按照诱因：自发，体位诱发按照诱因：自发，体位诱发推荐诊疗流程推荐诊疗流程按照主诉和主要症状按照主诉和主要症状适合非专科医师适合非专科医师头晕的诊疗流程建议第31页倍他司汀可有效治疗外周前庭性眩晕头晕的诊疗流程建议第33页头头 晕晕 评评 估估 路路 径径完成病史采集和体检完成病史采集和体检（I）眩晕其 它 头 晕伴神经症状和体征耳科检验耳科检验N头外伤Y盯聆/鼓膜正常听觉症状美尼尔病迷路炎YHallpikeHallpike（IIII）NBPPVEpley复位（II）+前庭神经炎-发烧 NCT/MRI（III）CT/LP（I）YN基底动脉偏头痛肿瘤卒中-+CT（I）骨折骨折出血出血颅高压颅高压迷路震荡迷路震荡+-头晕的诊疗流程建议第34页头头 晕晕 评评 估估 路路 径径完完成成病病史史采采集集和和体体检检（I）眩晕其 它 头 晕异异 常常 生生 命命 体体 征征脱水脱水低血容量低血容量心律失常心律失常感染感染高血压高血压Y胸痛，胸闷，起博器，高血压等EKG（III）N站站 立立 头头 晕晕YN体位性低血压体位性低血压氧饱和度氧饱和度妊娠试验妊娠试验Y用用药药N药品药品血浓度血浓度Y神神经经功功能能缺缺点点CT/MRI（III）Y精神疾患精神疾患甲状腺甲状腺NN头晕的诊疗流程建议第35页