小儿麻醉气道和呼吸管理指南.pptx

小儿麻醉气道和呼吸小儿麻醉气道和呼吸管理指南管理指南中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组小儿麻醉气道和呼吸管理指南1/60一、目标：确保患儿手术麻醉安全一、目标：确保患儿手术麻醉安全二、小儿气道解剖和生理特点二、小儿气道解剖和生理特点三、气道器具及使用方法三、气道器具及使用方法四、通气装置及通气模式四、通气装置及通气模式五、小儿困难气道处理标准和方法五、小儿困难气道处理标准和方法小儿麻醉气道和呼吸管理指南2/60一、目标：确保患儿手术麻醉安全一、目标：确保患儿手术麻醉安全v已报道与麻醉相关并发症中，新生儿和婴幼儿、急诊手术以已报道与麻醉相关并发症中，新生儿和婴幼儿、急诊手术以及合并呼吸问题（气道梗阻、意外拔管、困难插管）等仍是及合并呼吸问题（气道梗阻、意外拔管、困难插管）等仍是高危原因。高危原因。v气道和呼吸管理仍是小儿麻醉主要出现并发症和死亡主要原气道和呼吸管理仍是小儿麻醉主要出现并发症和死亡主要原因。因。v小儿麻醉科医师必须了解与熟悉小儿解剖生理特点，并依据小儿麻醉科医师必须了解与熟悉小儿解剖生理特点，并依据不一样年纪选取适当器械设备，采取对应管理办法。不一样年纪选取适当器械设备，采取对应管理办法。小儿麻醉气道和呼吸管理指南3/60二、小儿气道解剖和生理特点二、小儿气道解剖和生理特点解剖特点解剖特点小儿气道小儿气道生理特点生理特点小儿麻醉气道和呼吸管理指南4/60（一）、解剖特点（一）、解剖特点小儿麻醉气道和呼吸管理指南5/60v1、头、颈：头大颈短，颈部肌肉发育不全，体位不妥可阻、头、颈：头大颈短，颈部肌肉发育不全，体位不妥可阻塞呼吸道。塞呼吸道。v2、鼻：鼻孔较狭窄，是、鼻：鼻孔较狭窄，是6个月内小儿主要呼吸通道，且易被个月内小儿主要呼吸通道，且易被分泌物、粘膜水肿、血液或者不宜面罩所阻塞。分泌物、粘膜水肿、血液或者不宜面罩所阻塞。v3、舌、咽：口小舌大，咽部相对狭小及垂直。、舌、咽：口小舌大，咽部相对狭小及垂直。（一）、解剖特点（一）、解剖特点小儿麻醉气道和呼吸管理指南6/60v4、喉：新生儿、婴儿喉头位置较高。婴儿会厌长而硬，、喉：新生儿、婴儿喉头位置较高。婴儿会厌长而硬，呈呈“U”型，且向前移位，挡住视线，造成声门显露困难。型，且向前移位，挡住视线，造成声门显露困难。因为小儿喉腔狭小呈漏斗形（最狭窄部位在环状软骨水平，因为小儿喉腔狭小呈漏斗形（最狭窄部位在环状软骨水平，即声门下区），当导管经过声门遇有阻力时，不能过分用即声门下区），当导管经过声门遇有阻力时，不能过分用力，而应改用细一号导管，以免损伤气管，造成气道狭窄。力，而应改用细一号导管，以免损伤气管，造成气道狭窄。v5、气管：新生儿气管长度随身高增加而增加。气管分叉、气管：新生儿气管长度随身高增加而增加。气管分叉位置较高。位置较高。3 岁以下小儿双侧主支气管与气管成角基本相岁以下小儿双侧主支气管与气管成角基本相等，行气管内插管导管插入过深或异物进入时，进入左或等，行气管内插管导管插入过深或异物进入时，进入左或右侧主支气管几率靠近。右侧主支气管几率靠近。（一）、解剖特点（一）、解剖特点小儿麻醉气道和呼吸管理指南7/606、肺：小儿肺组织发育还未完善，新生儿呼吸贮备有限。肺、肺：小儿肺组织发育还未完善，新生儿呼吸贮备有限。肺间质发育良好，血管组织丰富，含气量少而含血多，故易于间质发育良好，血管组织丰富，含气量少而含血多，故易于感染，炎症也易蔓延，易引发间质性炎症、肺不张及肺炎。感染，炎症也易蔓延，易引发间质性炎症、肺不张及肺炎。早产儿肺表面活性物质产生或释放不足，可引发广泛肺泡萎早产儿肺表面活性物质产生或释放不足，可引发广泛肺泡萎陷和肺顺应性降低。陷和肺顺应性降低。v7、胸廓：、胸廓：吸气时胸廓扩张力小，呼吸主要靠膈肌上下运动，吸气时胸廓扩张力小，呼吸主要靠膈肌上下运动，易受腹胀等原因影响。易受腹胀等原因影响。v8、纵隔：在胸腔内占据较大空间，限制了吸气时肺脏扩张，、纵隔：在胸腔内占据较大空间，限制了吸气时肺脏扩张，所以呼吸贮备能力较差。纵隔周围组织柔软而疏松，富于弹所以呼吸贮备能力较差。纵隔周围组织柔软而疏松，富于弹性，当胸腔内有大量积液、气胸和肺不张时，易引发纵隔内性，当胸腔内有大量积液、气胸和肺不张时，易引发纵隔内器官（气管、心脏及大血管）移位。器官（气管、心脏及大血管）移位。（一）、解剖特点（一）、解剖特点小儿麻醉气道和呼吸管理指南8/60呼吸频率呼吸频率呼吸节律呼吸节律年纪越小，频率越快，贮备能力较成人差年纪越小，频率越快，贮备能力较成人差易出现节律不齐、间歇呼吸及呼吸暂停，易出现节律不齐、间歇呼吸及呼吸暂停，新生儿尤为显著新生儿尤为显著潮气量潮气量6-8ml/mg，年纪越小潮气量越小，年纪越小潮气量越小死腔轻微增加就会严重影响小儿气体交换死腔轻微增加就会严重影响小儿气体交换（二）、生理特点（二）、生理特点呼吸功效呼吸功效小儿麻醉气道和呼吸管理指南9/60三、气道器具及使用方法三、气道器具及使用方法喉罩喉罩面罩面罩咽喉镜咽喉镜气管导管气管导管口咽通气道口咽通气道鼻咽通气道鼻咽通气道气道器具气道器具小儿麻醉气道和呼吸管理指南10/60（一）面罩（一）面罩v1、理想小儿面罩应含有可罩住鼻梁、面颊、下颏气垫密、理想小儿面罩应含有可罩住鼻梁、面颊、下颏气垫密封圈，应备有不一样规格供选取。面罩死腔量应最小。封圈，应备有不一样规格供选取。面罩死腔量应最小。v2、使用方法：应选择适当面罩。、使用方法：应选择适当面罩。v防止手指在颏下三角施压，引发呼吸道梗阻、颈部血防止手指在颏下三角施压，引发呼吸道梗阻、颈部血管受压或颈动脉窦受刺激；管受压或颈动脉窦受刺激；v预防面罩边缘对眼睛产生损害；预防面罩边缘对眼睛产生损害；v托面罩时可采取头侧位便于保持气道通畅和口腔分泌托面罩时可采取头侧位便于保持气道通畅和口腔分泌物外流。物外流。小儿麻醉气道和呼吸管理指南11/60（一）面罩（一）面罩小儿麻醉气道和呼吸管理指南12/60（二）口咽通气道（二）口咽通气道v面罩通气困难时可放入通气道。面罩通气困难时可放入通气道。v小儿一侧口角至下颌角或耳垂距离为适宜口咽通气道长小儿一侧口角至下颌角或耳垂距离为适宜口咽通气道长度，防止放置过深或过浅。度，防止放置过深或过浅。v保持气道通畅，面罩给氧，必要时辅助呼吸，加深吸入保持气道通畅，面罩给氧，必要时辅助呼吸，加深吸入麻醉而不是减浅或停吸入麻醉，待呼吸平稳麻醉达一定麻醉而不是减浅或停吸入麻醉，待呼吸平稳麻醉达一定深度后再置入口咽通气道。深度后再置入口咽通气道。应防止麻醉过浅置入口咽通气道。应防止麻醉过浅置入口咽通气道。小儿麻醉气道和呼吸管理指南13/60（三）鼻咽通气道（三）鼻咽通气道v1 1、鼻咽通气道：依据鼻尖至耳垂距离选取适当鼻咽通气道，、鼻咽通气道：依据鼻尖至耳垂距离选取适当鼻咽通气道，也可选取适当大小气管导管也可选取适当大小气管导管(小于所用气管插管导管小于所用气管插管导管 1mm)1mm)制制成。置入前涂润滑剂，置入时动作须轻柔。成。置入前涂润滑剂，置入时动作须轻柔。v2 2、适应证：、适应证：较口咽通气道更能耐受，用于患儿从麻醉中清醒但有部较口咽通气道更能耐受，用于患儿从麻醉中清醒但有部分气道梗阻或恢复时间较长时；分气道梗阻或恢复时间较长时；一些气道阻塞性疾病或术后气道有梗阻可能患儿；一些气道阻塞性疾病或术后气道有梗阻可能患儿；在一些气道镜检或牙科麻醉过程中供氧和在一些气道镜检或牙科麻醉过程中供氧和/或吸入麻醉或吸入麻醉气体；气体；用于牙齿松动小儿放置口咽通气道有危险时；用于牙齿松动小儿放置口咽通气道有危险时；也可用于有气道阻塞睡眠呼吸暂停综合症患儿。也可用于有气道阻塞睡眠呼吸暂停综合症患儿。v 3 3、禁忌证：凝血功效紊乱、颅底骨折、鼻和鼻咽有病理性、禁忌证：凝血功效紊乱、颅底骨折、鼻和鼻咽有病理性改变者。改变者。小儿麻醉气道和呼吸管理指南14/60（三）鼻咽通气道（三）鼻咽通气道小儿麻醉气道和呼吸管理指南15/60（四）咽喉镜（四）咽喉镜v1、直喉镜片适合用于新生儿或小婴儿，直喉镜片可直达咽、直喉镜片适合用于新生儿或小婴儿，直喉镜片可直达咽后部过会厌（也可不过会厌），挑起会厌显露声门。后部过会厌（也可不过会厌），挑起会厌显露声门。v2、较大儿童可选取弯喉镜片，将镜片顶端小心地推入会厌、较大儿童可选取弯喉镜片，将镜片顶端小心地推入会厌与舌根交界处，镜柄垂直抬起以显露喉头。切不能以门齿作与舌根交界处，镜柄垂直抬起以显露喉头。切不能以门齿作为支点向前翘起镜片顶端。为支点向前翘起镜片顶端。v3、不一样年纪小儿对应喉镜片尺寸、不一样年纪小儿对应喉镜片尺寸。小儿麻醉气道和呼吸管理指南16/60（四）咽喉镜（四）咽喉镜小儿麻醉气道和呼吸管理指南17/60（五）气管导管（五）气管导管v不一样厂家制造导管管壁厚度是不一样不一样厂家制造导管管壁厚度是不一样v选择时除依据导管内径选导管还应注意导管外径选择时除依据导管内径选导管还应注意导管外径小儿麻醉气道和呼吸管理指南18/60 1 1、气管导管选择：、气管导管选择：v最惯用方法是依据年纪计算，最惯用方法是依据年纪计算，ID（带套囊导管）（带套囊导管）=年纪年纪/4+4，ID（不带套囊导管）（不带套囊导管）=年纪年纪/4+4.5。临床实用测量方法：临床实用测量方法：气管导管外径相当于小儿小指末节关节粗细；气管导管外径相当于小儿小指末节关节粗细；气管导管外径相当于小儿外鼻孔直径。麻醉时应另气管导管外径相当于小儿外鼻孔直径。麻醉时应另外准备大一号及小一号导管各一条。外准备大一号及小一号导管各一条。小儿麻醉气道和呼吸管理指南19/60v用于气道激光手术时，需选取经过适当材料包裹或经用于气道激光手术时，需选取经过适当材料包裹或经石墨浸泡处理后气管导管，以降低易燃性。石墨浸泡处理后气管导管，以降低易燃性。v在一些情况下，如头、颈部或胸部手术以及俯卧位手在一些情况下，如头、颈部或胸部手术以及俯卧位手术时，或困难气道及异常气道患儿，气管导管可能受术时，或困难气道及异常气道患儿，气管导管可能受到直接或间接压力而轻易发生扭折或压扁，应选取经到直接或间接压力而轻易发生扭折或压扁，应选取经尼龙或钢丝增强特殊导管，还可依据需要选择适当异尼龙或钢丝增强特殊导管，还可依据需要选择适当异形管。形管。1 1、气管导管选择：、气管导管选择：小儿麻醉气道和呼吸管理指南20/602 2、气管导管气囊、气管导管气囊（大手术、需人工通气和返流危险大）（大手术、需人工通气和返流危险大）v选择一条无阻力地经过声门和声门下区域最大不带气囊选择一条无阻力地经过声门和声门下区域最大不带气囊气管导管，在气道压到达气管导管，在气道压到达 20cmH2O 时有漏气最为理想。时有漏气最为理想。采取高容低压气囊，并不增加术后气道并发症，术后产采取高容低压气囊，并不增加术后气道并发症，术后产生喉部并发症与无气囊气管导管无显著差异。小儿（除生喉部并发症与无气囊气管导管无显著差异。小儿（除了早产儿）都可选取带套囊气管导管。了早产儿）都可选取带套囊气管导管。v带气囊导管优点较多。带气囊导管优点较多。v应注意：应注意：带气囊气管导管较无气囊气管导管粗（外径约粗带气囊气管导管较无气囊气管导管粗（外径约粗 0.5mm）；）；气囊内压不要过大，尤其使用气囊内压不要过大，尤其使用 N2O 时，有条件时监时，有条件时监测气囊压力；测气囊压力；长时间插管者应定时放松气囊并小心充气可预防压长时间插管者应定时放松气囊并小心充气可预防压迫而致气管损伤。迫而致气管损伤。小儿麻醉气道和呼吸管理指南21/603 3、气管导管插入深度：、气管导管插入深度：气管导管可经口或经鼻插入：气管导管可经口或经鼻插入：经口插入深度为年纪（岁）经口插入深度为年纪（岁）/2+12cm 或或 ID3cm；经鼻插入长度为年纪（岁）经鼻插入长度为年纪（岁）/2+14 cm或或 ID32cm。导管位置确定后，可考虑按需要长度剪去多出部分。摆好导管位置确定后，可考虑按需要长度剪去多出部分。摆好体位后应再次确认导管深度。长时间使用气管内导管者，体位后应再次确认导管深度。长时间使用气管内导管者，应拍应拍 X 片确定导管位置片确定导管位置 小儿麻醉气道和呼吸管理指南22/60小儿麻醉气道和呼吸管理指南23/604 4、插管术、插管术v、方法、方法v（1）经口明视插管法）经口明视插管法 对换牙期小儿更要注意保护牙齿；注意上下唇损伤对换牙期小儿更要注意保护牙齿；注意上下唇损伤v（2）经鼻明视插管法）经鼻明视插管法 插管前检验患儿鼻孔通畅程度，插管前检验患儿鼻孔通畅程度，用用 0.5%1%麻黄碱溶液麻黄碱溶液 滴鼻以收缩鼻黏膜血管，滴鼻以收缩鼻黏膜血管，泡于热盐水中降低插管时可能鼻粘膜损伤。泡于热盐水中降低插管时可能鼻粘膜损伤。小儿麻醉气道和呼吸管理指南24/602 2、注意点、注意点v（1 1）小儿氧贮备少，耐受缺氧差，故应快速完成插管；）小儿氧贮备少，耐受缺氧差，故应快速完成插管；v（2 2）小儿气管插管时，操作手法应轻柔，切忌用暴力置入）小儿气管插管时，操作手法应轻柔，切忌用暴力置入导管，不然极易造成气管损伤和术后喉水肿；导管，不然极易造成气管损伤和术后喉水肿；v（3 3）插管后一定要听诊双肺呼吸音、观察）插管后一定要听诊双肺呼吸音、观察 CO2 CO2 波形确定气波形确定气管导管在气管内；管导管在气管内；v（4 4）导管固定前，应正确握持气管导管，确保导管位置没）导管固定前，应正确握持气管导管，确保导管位置没有改变；有改变；v（5 5）用适当支撑物以防气管导管扭折。鼻插管时，注意防）用适当支撑物以防气管导管扭折。鼻插管时，注意防止导管压迫鼻翼止导管压迫鼻翼。4 4、插管术、插管术小儿麻醉气道和呼吸管理指南25/605 5、拔管术、拔管术1 1、拔管前患儿须具备条件：、拔管前患儿须具备条件：v麻醉药作用已基本消退，无肌松药、麻醉性镇痛药残麻醉药作用已基本消退，无肌松药、麻醉性镇痛药残余作用（麻醉下拔管者除外）；余作用（麻醉下拔管者除外）；v患儿已开始清醒，自主呼吸已恢复正常，已经有自主患儿已开始清醒，自主呼吸已恢复正常，已经有自主肢体活动，肢体活动，婴儿、新生儿应在清醒状态下拔管；婴儿、新生儿应在清醒状态下拔管；v咳嗽、吞咽反射已恢复正常；咳嗽、吞咽反射已恢复正常；v循环功效稳定，无低体温。循环功效稳定，无低体温。小儿麻醉气道和呼吸管理指南26/602 2、操作方法：、操作方法：v 先去除气管内、鼻腔、口腔及咽喉部分泌物，在完全清先去除气管内、鼻腔、口腔及咽喉部分泌物，在完全清醒或一定麻醉深度时进行拔管，切忌在浅麻醉易诱发喉痉挛醒或一定麻醉深度时进行拔管，切忌在浅麻醉易诱发喉痉挛状态下拔管。状态下拔管。v新生儿和婴儿应在清醒下拔管。新生儿和婴儿应在清醒下拔管。v对近期有上呼吸道感染患儿宜采取深麻醉下拔管。拔管前对近期有上呼吸道感染患儿宜采取深麻醉下拔管。拔管前应充分吸氧，并做好再次插管准备。拔管后可给予面罩供氧，应充分吸氧，并做好再次插管准备。拔管后可给予面罩供氧，必要时需吸引口咽部分泌物，但应防止重复吸引刺激。必要时需吸引口咽部分泌物，但应防止重复吸引刺激。拔管后置患儿于侧卧位，有利于防止或减轻发生呕吐、返拔管后置患儿于侧卧位，有利于防止或减轻发生呕吐、返流和误吸。流和误吸。5 5、拔管术、拔管术小儿麻醉气道和呼吸管理指南27/60（六）喉罩（六）喉罩（LMALMA）LMA LMA 在小儿麻醉中已渐普及，可应用于普通择期手术气在小儿麻醉中已渐普及，可应用于普通择期手术气道管理，也可作为气管插管失败后替换伎俩。道管理，也可作为气管插管失败后替换伎俩。小儿麻醉气道和呼吸管理指南28/60各种喉罩与体重及套囊容量关系各种喉罩与体重及套囊容量关系（六）喉罩（六）喉罩（LMALMA）小儿麻醉气道和呼吸管理指南29/60四、通气装置及通气模式四、通气装置及通气模式理想小儿通气回路应具备：理想小儿通气回路应具备：v 重量轻、器械死腔小，不论是无活瓣或低阻力活瓣，其阻重量轻、器械死腔小，不论是无活瓣或低阻力活瓣，其阻力要低，力要低，回路内部气体容量要小，应尽可能降低回路内部气体容量要小，应尽可能降低 CO2 重复重复吸入，呼吸做功宜小，以免呼吸肌疲劳；吸入，呼吸做功宜小，以免呼吸肌疲劳；v 其结构形成湍流要小；其结构形成湍流要小；v 轻易湿化吸入气和排出废气，适合于自主、辅助轻易湿化吸入气和排出废气，适合于自主、辅助 或控制呼或控制呼吸。吸。小儿麻醉气道和呼吸管理指南30/60Mapleson Mapleson 系列系列回路是回路是“T”T”型型管改良，分为管改良，分为A-FA-F六种六种无活瓣也比较无活瓣也比较简单，气道阻简单，气道阻力很低，死腔力很低，死腔少，曾经被认少，曾经被认为是小儿理想为是小儿理想麻醉回路。麻醉回路。BainBain回路是回路是Mapleson DMapleson D回回路改良同轴装路改良同轴装置置“T”型管型管Mapleson 系列系列 Bain（一）（一）“T”T”型管系列回路型管系列回路小儿麻醉气道和呼吸管理指南31/60 v优点是：优点是：低压缩容积而且能够快速改变麻醉深度。低压缩容积而且能够快速改变麻醉深度。v缺点是：缺点是：患儿热量和湿度丧失；患儿热量和湿度丧失；麻醉气体浪费；麻醉气体浪费；工作环境污染；工作环境污染；PetCO2PetCO2监测不准确。监测不准确。所以，近年少用。所以，近年少用。（一）（一）“T”T”型管系列回路型管系列回路小儿麻醉气道和呼吸管理指南32/601、优点、优点（1）降低手术室污染；）降低手术室污染；（2）降低患儿水分和热量丢失；）降低患儿水分和热量丢失；（3）降低麻醉气体浪费，使紧闭循环低流量麻醉成为可能；）降低麻醉气体浪费，使紧闭循环低流量麻醉成为可能；（4）与成人一样标准化麻醉设备，使麻醉科医生均能熟练使）与成人一样标准化麻醉设备，使麻醉科医生均能熟练使用。用。（二）循环式回路（二）循环式回路小儿麻醉气道和呼吸管理指南33/60 2、呼吸阻力、呼吸阻力v（1）管道和呼吸器产生阻力约为回路总阻力）管道和呼吸器产生阻力约为回路总阻力 1/3，活瓣占，活瓣占2/3，而气管导管所产生阻力在婴幼儿最少是回路，而气管导管所产生阻力在婴幼儿最少是回路 10 倍，所倍，所以当前资料认为小儿完全能够接收环路所产生阻力；以当前资料认为小儿完全能够接收环路所产生阻力；v（2）性能好麻醉机活瓣阻力小，）性能好麻醉机活瓣阻力小，一岁以上小儿：不论在控制或自主呼吸时，呼吸肌都有足够一岁以上小儿：不论在控制或自主呼吸时，呼吸肌都有足够力量开启活瓣，力量开启活瓣，在新生儿或婴儿，自主呼吸时，可能其呼吸在新生儿或婴儿，自主呼吸时，可能其呼吸肌力量不足以开启呼吸活瓣。肌力量不足以开启呼吸活瓣。所以，自主呼吸时新生儿或婴儿使用循环回路，尤其在麻醉所以，自主呼吸时新生儿或婴儿使用循环回路，尤其在麻醉清醒拔管期自主呼吸恢复时，可换用无呼吸阻力或低阻力清醒拔管期自主呼吸恢复时，可换用无呼吸阻力或低阻力“T”型管系列回路。型管系列回路。（二）循环式回路（二）循环式回路小儿麻醉气道和呼吸管理指南34/603、死腔量、死腔量（1）绝对无效死腔：绝对无效死腔：“Y”型接头至气管导管上段或面罩或喉型接头至气管导管上段或面罩或喉罩空腔为绝正确无效死腔罩空腔为绝正确无效死腔 该死腔容积在小儿尤其新生儿和婴儿，甚至超出了患儿潮气该死腔容积在小儿尤其新生儿和婴儿，甚至超出了患儿潮气量，所以应尽可能地降低，如防止选取过大面罩，剪短外露量，所以应尽可能地降低，如防止选取过大面罩，剪短外露气管导管，去除直角型弯接头等气管导管，去除直角型弯接头等（二）循环式回路（二）循环式回路小儿麻醉气道和呼吸管理指南35/603、死腔量、死腔量（2）回路压缩容积与膨胀容积：）回路压缩容积与膨胀容积：因回路壁顺应性而有不一样，亦即决定于组成环路所用材料，因回路壁顺应性而有不一样，亦即决定于组成环路所用材料，橡胶顺应性较塑料为大。橡胶顺应性较塑料为大。对新生儿和小婴儿，这种增加可能会超出潮气量。对新生儿和小婴儿，这种增加可能会超出潮气量。所以，小儿呼吸回路材料应选取顺应性小材料，螺纹管不宜所以，小儿呼吸回路材料应选取顺应性小材料，螺纹管不宜过长，管径应比成人细，通常为过长，管径应比成人细，通常为 15mm，应选取小储气囊，应选取小储气囊（5001000ml）。）。（二）循环式回路（二）循环式回路小儿麻醉气道和呼吸管理指南36/60（三）麻醉机和呼吸机（三）麻醉机和呼吸机除了当代麻醉机应有安全装置外，还应该含有以下功除了当代麻醉机应有安全装置外，还应该含有以下功效：效：v能用压缩空气来稀释吸入麻醉药浓度；能用压缩空气来稀释吸入麻醉药浓度；v能连接特殊小儿麻醉回路（如能连接特殊小儿麻醉回路（如Mapleson回路），这是小回路），这是小儿麻醉主要特点；儿麻醉主要特点；v有准确给予小潮气量、高呼吸频率和压力控制模式呼吸机；有准确给予小潮气量、高呼吸频率和压力控制模式呼吸机；v用于小婴儿麻醉机，最好含有赔偿压缩容积功效。用于小婴儿麻醉机，最好含有赔偿压缩容积功效。小儿麻醉气道和呼吸管理指南37/60呼吸机主要工作参数调整呼吸机主要工作参数调整：（1）潮气量和通气量：潮气量潮气量和通气量：潮气量 1015 mlkg，分钟通气量，分钟通气量 100200 mlkg。注意，在小儿机械通气中风箱所给潮气量远大于患儿实际潮注意，在小儿机械通气中风箱所给潮气量远大于患儿实际潮气量，故风箱所表示参数是无意义。判断通气是否适当应气量，故风箱所表示参数是无意义。判断通气是否适当应以听诊呼吸音，观察胸廓起伏幅度以及结合以听诊呼吸音，观察胸廓起伏幅度以及结合 PetCO2或或 PaCO2来确定；来确定；（2）吸气压力：吸气峰压普通维持在吸气压力：吸气峰压普通维持在 1220cmH2O，最大不，最大不得超出得超出 30cmH2O；（3）呼吸频率和吸呼时间比值：呼吸频率普通调整至呼吸频率和吸呼时间比值：呼吸频率普通调整至 2025 次分，吸呼时间比值为次分，吸呼时间比值为 1:1.5，新生儿可调至，新生儿可调至 1:1；（三）麻醉机和呼吸机（三）麻醉机和呼吸机小儿麻醉气道和呼吸管理指南38/60呼吸机主要工作参数调整呼吸机主要工作参数调整：（4）吸入氧浓度（吸入氧浓度（FiO2）：普通主张）：普通主张 FiO2 0.81.0时不超出时不超出 6 小时，小时，FiO20.60.8 时不超出时不超出 1224 小时；小时；（5）定容型呼吸机，普通用于体重定容型呼吸机，普通用于体重 15Kg 以上小儿。使用时以上小儿。使用时应尤其注意气道压力改变，以免造成压力伤。应尤其注意气道压力改变，以免造成压力伤。（6）定压型呼吸机，体重定压型呼吸机，体重 10Kg 以下小儿惯用，尤其是气道以下小儿惯用，尤其是气道阻力较高患儿更适合。阻力较高患儿更适合。（三）麻醉机和呼吸机（三）麻醉机和呼吸机小儿麻醉气道和呼吸管理指南39/60通气监测通气监测v（1 1）潮气量和通气量：注意气道阻力发生改变时其数值改）潮气量和通气量：注意气道阻力发生改变时其数值改变；变；v（2 2）气道压力）气道压力 在定容呼吸模式时，检测气道压力可防止在定容呼吸模式时，检测气道压力可防止气压伤；气压伤；v（3 3）呼气末二氧化碳分压：新生儿和早产儿）呼气末二氧化碳分压：新生儿和早产儿 PetCO2 PetCO2 和和PaCO2PaCO2差值较大，必要时应测定差值较大，必要时应测定 PaCO2PaCO2；v（4 4）脉搏血氧饱和度（）脉搏血氧饱和度（SpO2SpO2）呼气末二氧化碳分压（呼气末二氧化碳分压（PetCO2PetCO2）是一个能实时反应通气）是一个能实时反应通气是否良好指标，应为小儿气管插管麻醉时常规监测项目。是否良好指标，应为小儿气管插管麻醉时常规监测项目。（三）麻醉机和呼吸机（三）麻醉机和呼吸机小儿麻醉气道和呼吸管理指南40/60五、小儿困难气道处理标准和方法五、小儿困难气道处理标准和方法小儿麻醉气道和呼吸管理指南41/60困难气道困难气道困难气道困难气道解剖解剖解剖解剖外伤外伤外伤外伤炎症炎症炎症炎症肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤（一）小儿困难气道常见原因（一）小儿困难气道常见原因小儿麻醉气道和呼吸管理指南42/601有没有插管困难有没有插管困难经历、气道手术经历、气道手术史史2有没有睡眠异常表有没有睡眠异常表现，如睡眠不安宁、现，如睡眠不安宁、出现颈伸长头后仰出现颈伸长头后仰睡姿；有没有梦游睡姿；有没有梦游或与气道阻塞相关或与气道阻塞相关遗尿症状；有没有遗尿症状；有没有打鼾或睡眠呼吸暂打鼾或睡眠呼吸暂停综合征；停综合征；3有没有小儿进食有没有小儿进食时间延长、吞咽时间延长、吞咽时伴呛咳或恶心、时伴呛咳或恶心、呼吸困难或不能呼吸困难或不能耐受运动病史。耐受运动病史。（二）小儿困难气道评定（二）小儿困难气道评定病史病史小儿麻醉气道和呼吸管理指南43/60（二）小儿困难气道评定（二）小儿困难气道评定体格检验体格检验鼻腔、气管鼻腔、气管张口程度张口程度口腔、舌口腔、舌下颌骨、腭骨下颌骨、腭骨喉镜检验喉镜检验颈后仰程度颈后仰程度小儿麻醉气道和呼吸管理指南44/60非急症气道：处理非急症气道应是微创。非急症气道：处理非急症气道应是微创。（三）建立气道工具和方法（三）建立气道工具和方法微微微微创创AAGGBBE EI I插管用纤维气管镜插管用纤维气管镜常规直接喉镜常规直接喉镜可视喉镜可视喉镜喉罩（喉罩（LMA）管芯类管芯类C CDDF FHH逆行插管逆行插管纤维光导喉镜纤维光导喉镜可视硬质管芯类可视硬质管芯类光棒光棒小儿麻醉气道和呼吸管理指南45/60（三）建立气道工具和方法（三）建立气道工具和方法挽救生挽救生命命环甲膜穿刺环甲膜穿刺置管置管食管气管联食管气管联合导管合导管面罩正压通面罩正压通气气喉罩喉罩急症气道：处理急症气道目标是挽救生命。急症气道：处理急症气道目标是挽救生命。在既不能通气又无法插管时，环甲膜穿刺或气管切开置管是唯一挽救生在既不能通气又无法插管时，环甲膜穿刺或气管切开置管是唯一挽救生命方法，要果断、快速实施。建立有创气道不是失败，病人窒息而死（致残）命方法，要果断、快速实施。建立有创气道不是失败，病人窒息而死（致残）才是最大失败！才是最大失败！小儿麻醉气道和呼吸管理指南53/60（四）小儿困难气道处理（四）小儿困难气道处理v、麻醉前准备好气道处理工具，检验麻醉机、呼吸回路、麻醉前准备好气道处理工具，检验麻醉机、呼吸回路、面罩、通气道以及喉镜、气管导管、插管探条、喉罩等，确面罩、通气道以及喉镜、气管导管、插管探条、喉罩等，确保其随手可得。准备一辆专门处理保其随手可得。准备一辆专门处理“困难气道困难气道”小推车或箱小推车或箱子，内装上述气道处理器具。子，内装上述气道处理器具。v2 2、术前应用抗胆碱类药降低口咽分泌物和喉痉挛；不宜使、术前应用抗胆碱类药降低口咽分泌物和喉痉挛；不宜使患儿过分镇静，必要时监测下使用小剂量抗焦虑药；如没有患儿过分镇静，必要时监测下使用小剂量抗焦虑药；如没有禁食急诊，术前应给予禁食急诊，术前应给予 H2H2阻滞剂和静注胃复安。阻滞剂和静注胃复安。v 3 3、麻醉处理：小儿普通不合作，几乎均需全麻，不宜清醒、麻醉处理：小儿普通不合作，几乎均需全麻，不宜清醒气管插管。常采取吸入麻醉诱导，常首选七氟烷，慎用静脉气管插管。常采取吸入麻醉诱导，常首选七氟烷，慎用静脉麻醉药，禁用肌松药，保持自主呼吸。达一定麻醉深度后进麻醉药，禁用肌松药，保持自主呼吸。达一定麻醉深度后进行喉镜检验和尝试插管。也可选取氯胺酮、咪达唑仑等作适行喉镜检验和尝试插管。也可选取氯胺酮、咪达唑仑等作适当镇静，并做好良好表面麻醉和当镇静，并做好良好表面麻醉和/或局部阻滞。或局部阻滞。小儿麻醉气道和呼吸管理指南54/60 4、预估困难气道、预估困难气道v（1）麻醉前判断患儿存在困难气道，选择适当技术，确定）麻醉前判断患儿存在困难气道，选择适当技术，确定气管插管首选方案和备选方案。尽可能采取本人熟悉技术和气管插管首选方案和备选方案。尽可能采取本人熟悉技术和器具，首选微创方法；器具，首选微创方法；v（2）先充分面罩吸氧，置管过程中要确保氧合，当）先充分面罩吸氧，置管过程中要确保氧合，当 SpO2降降至至 90时要及时面罩辅助给氧通气，一直要主动寻找机会提时要及时面罩辅助给氧通气，一直要主动寻找机会提供辅助供氧；供辅助供氧；v（3）尽可能保留自主呼吸，预防预估困难气道变成急症气）尽可能保留自主呼吸，预防预估困难气道变成急症气道；道；（四）小儿困难气道处理（四）小儿困难气道处理小儿麻醉气道和呼吸管理指南55/60 4、预估困难气道、预估困难气道v（4）喉镜如能看到声门，能够直接插管或快诱导插管；如）喉镜如能看到声门，能够直接插管或快诱导插管；如显露困难可采取插管探条或者光棒技术、纤维气管镜辅助，显露困难可采取插管探条或者光棒技术、纤维气管镜辅助，也可采取视频喉镜或试用插管喉罩；也可采取视频喉镜或试用插管喉罩；v（5）重复三次以上未能成功插管时，为确保患儿安全，推）重复三次以上未能成功插管时，为确保患儿安全，推迟或放弃麻醉和手术也是必要处理方法，待总结经验并充分迟或放弃麻醉和手术也是必要处理方法，待总结经验并充分准备后再次处理。准备后再次处理。假如不能插管必须确保通气假如不能插管必须确保通气!（四）小儿困难气道处理（四）小儿困难气道处理小儿麻醉气道和呼吸管理指南56/60 5、意外困难气道、意外困难气道v（1 1）应常规行通气试验，不能控制通气者，不要盲目给入）应常规行通气试验，不能控制通气者，不要盲目给入肌松药和后续全麻药品，预防发生急症气道；肌松药和后续全麻药品，预防发生急症气道；v（2 2）对能通气但显露和插管困难患者，选择上述非急症气）对能通气但显露和插管困难患者，选择上述非急症气道工具。要充分通气和到达最正确氧合时才能插管，插管时道工具。要充分通气和到达最正确氧合时才能插管，插管时间标准上小于一分钟，或脉搏血氧饱和度不低于间标准上小于一分钟，或脉搏血氧饱和度不低于 9292，不，不成功时要再次通气到达最正确氧合，分析原因，调整方法或成功时要再次通气到达最正确氧合，分析原因，调整方法或人员后再次插管；人员后再次插管；（四）小儿困难气道处理（四）小儿困难气道处理小儿麻醉气道和呼吸管理指南57/605、意外困难气道、意外困难气道v（3）对于全麻诱导后碰到通气困难，应马上寻求帮助，呼）对于全麻诱导后碰到通气困难，应马上寻求帮助，呼叫上级或下级医师来帮助；叫上级或下级医师来帮助；v（4）同时努力在最短时间内处理通气问题：面罩正压通气）同时努力在最短时间内处理通气问题：面罩正压通气（使用口咽或鼻咽通气道），置入喉罩并通气。（使用口咽或鼻咽通气道），置入喉罩并通气。v（5）采取上述急症气道工具和方法，确保患儿通气；）采取上述急症气道工具和方法，确保患儿通气；v（6）考虑唤醒患儿和取消手术，以确保病人生命安全，充）考虑唤醒患儿和取消手术，以确保病人生命安全，充分讨论后再决定麻醉方法。分讨论后再决定麻醉方法。（四）小儿困难气道处理（四）小儿困难气道处理小儿麻醉气道和呼吸管理指南58/606、注意事项、注意事项v（1）选择自己最熟悉和有经验技术。）选择自己最熟悉和有经验技术。v（2）当插管失败后，要防止同一个人采取同一个方法重复）当插管失败后，要防止同一个人采取同一个方法重复操作，应该及时分析，更换思绪和方法或者更换人员和手法，操作，应该及时分析，更换思绪和方法或者更换人员和手法，重复数次失败后要学会放弃。重复数次失败后要学会放弃。病人只会死于通气失败，而不会死于插管失败！病人只会死于通气失败，而不会死于插管失败！v（3）通气和氧合是最主要目标，同时要有微创意识。）通气和氧合是最主要目标，同时要有微创意识。（四）小儿困难气道处理（四）小儿困难气道处理小儿麻醉气道和呼吸管理指南59/60Thank you小儿麻醉气道和呼吸管理指南60/60