《理虚元鉴》虚劳辨治特色.pdf

历代名医及其著作基金项目：山东中医药大学 年大学生创新项目（）；山东中医药大学大健康产业新业态研究青年科研探索项目（）理虚元鉴 虚劳辨治特色宋媛媛，张欣怡，田虎山东中医药大学，山东 济南 摘要：理虚元鉴 将虚劳之因分为先天、后天两大方面，先天来源于父母，后天源于自身及自身所受外界之损害，包括感染痘疹，伤及五脏；五脏失调，伤于外感；苦于境遇，伤人气血；用药不当，气血失调等。提出虚劳诸症，因火而起，但不同脏腑之火性质不同，发展出了“虚火伏火”理论。对于虚证的治疗，提出了“三本二统论”，将阳虚之证归于脾，阴虚之证归于肺，治疗以肺、脾、肾三脏为要。将虚劳的防护总结为“知节”“知防”“二护”“三候”“二守”“三禁”几个方面，知节为七情要有所控制；“知防”为防四时六淫；二护为护足、护肩俞与眉际；三候为节气相交、季节更替时注意调护；二守为守时服药，坚持摄养；“三禁”为禁燥烈、禁苦寒、禁伐气。虚劳属慢性疾病，病情不危急，可缓缓摄生调养，但若出现危急病重之症，当以急救为先，不得延误时机。关键词：虚劳；虚火伏火；理虚元鉴；“三本二统论”：中图分类号：文献标志码：文章编号：（），：，：，：；年第 卷月第 期河南中医 理虚元鉴 为明末医家汪绮石所撰，约刊于 年。全书共二卷，卷上介绍虚劳理论基础，如虚劳各证的诊断、病因、辨析、治法，卷下主要记载虚劳各证的用药。绮石先生苦读 素问 灵枢 多年，集百家之长而不一味崇拜大家，终得虚劳证治要领。笔者整理如下，以期对虚劳辨治提供参考。虚劳病因绮石先生承接前人思想，结合个人临床经验，将虚劳病因分为先天、后天两大方面 ，先天来源于父母，后天源于自身及自身所受外界之损害。先天之因人禀受父母先天之精，灵枢天年 云：“以母为基，以父为”，故绮石先生认为生命诞生之初，父母的身体状况不佳，包括年已衰老、素患疾病、色欲不节、妊娠失调等会使其子先天禀赋不足，儿时多有骨软行迟、气滞、痰多等精气不充之象，与现代孕产理论的孕前优生倡导互为呼应 。此外先生还指出，如果小儿出现上述表现，“宜调护于未病之先”，治其未成 ，勿忽视看似病情不重的短气少力、精神倦怠等症。后天之因“因后天者，不外酒色，劳倦，七情，饮食所伤”。色欲伤肾，劳神伤心，郁怒伤肝，忧愁伤肺，思虑伤脾，进而导致对应的五脏功能失常。绮石先生将后天之因归纳为各种因素对五脏、气血的损害，具体如下。感染痘疹，伤及五脏感染痘疹，若调养失宜，易伤及脾肺二脏。绮石先生认为：“痘乃先天阳毒”，易伤脾脏，治需益气补中，提高中焦脾土运化能力，将阳毒发泄出去。而“疹乃先天阴毒”，易伤肺脏，需清散养荣，使肺脏宣发肃降能力恢复。气弱阳衰之证如泄泻、腹痛、气短神疲，是患痘后未能培补中土、中土不足所致；阴亏血枯之证如哮喘、喑哑、伤风咳嗽，是患疹后未能清透肺脏、疹毒伤阴所致。此外，先生注重病后摄生，提到病后若“以劳动伤其气，以纵欲竭其精”，则会致五脏气血受损。五脏失调，伤于外感绮石先生以“伤风不醒结成痨”为依据，分析了风邪对机体的影响。风邪为外感之因，“正气存内，邪不可干”，若本身心血过伤，或肝火易动，阴血素亏，伏火则会从肺而生，导致火因风动，发为看似是痨嗽的咳嗽症状，虽病情不重，但久咳不已，引发伏火上乘，肾水水源亏乏，不能及时上救肺金，发为真正的痨嗽。苦于境遇，伤人气血境遇指患者所处环境，外界环境对人体影响的轻重会反映在人体的七情是否平和稳定上，“七情不损，则五劳不成”。七情会影响五脏气血，使人身心失调，故医者要关注患者的情绪问题，先调五志，治病求本。用药不当，气血失调若医者辨证不当，误将非劳证辨为虚劳，或不懂得虚劳的治疗方法，不辨证用药或用药错误 ，用苦寒药物伤阴，致中土溃败，或骤补骤清，使肺脏满促，或妄用补药，不究虚实，终致五脏气血失调。虚火伏火虚劳诸证，因火而起，但不同脏腑之火性质不同，故绮石先生发展出了“虚火伏火”理论 。虚火伏火，性质不同绮石先生认为，火之性质不同，其言：“他脏有虚火可补火，肺脏有伏火不可补火”。虚火“动于气而未着于形”，表现为“易升易降，倏有倏无，面红颊赤或眩晕厥冒。”属于阳虚病变可用温润补肾之剂收引此火，补之可也 。然而肺脏不同于他脏，属金，部位在上，极为畏火，肺金有火，只宜用清法救肺金，不得用补法。心肾失和，水火不交绮石先生指出，心肾不交为虚劳初起之因，其言：“夫虚证总由相火上炎，伤其肺金”，症见梦遗滑精，怔忡健忘等。此时若不注意调护，则阴虚阳亢，心火上炎，肺失肃降，心肾不交，以致“肺有伏逆之火，胶固之痰聚于膈，畏非时之感，胸多壅塞之邪”，见喘嗽频繁，喉中作痒等。其言：“肺气一伤，百病蜂起”，若遇风、痰、火、血，则使病情加重，影响其他脏腑功能，治宜清肺保金，清凉滋阴。此外，遗精梦泄 与肾痹痿证，也是心神和肾精失去平衡，火邪由生所致。先生认为：“精虽藏于肾，而实主于心”。心藏神，心神具有支配作用，心神安，气则定，气定则肾精自藏。所以当心神不定时，气机亦会失常，心血空虚，则火邪上扰，气机逆乱，无法固摄肾精，发为精泄。骨痿病机同样为精血亏虚，水火俱衰，筋骨日瘁，治当养心安神，润燥养血。心肝风火，伤肺喘嗽虚劳以吐血为首要症状时，病位在心、肝 。吐血有煎厥、薄厥两种，煎厥病机为阴虚火动，伤及血络，病情程度较薄厥轻。薄厥虽源于心热，但兼肝火，火热为风，风火逆上，以致吐血，病情较为危急。绮石先生指出，有吐血症状时要防止肺部瘀血，瘀血一旦进入肺部则难以祛除，郁阻其中，“积阳为热，积阴为疰”，终成劳嗽。吐血病机虽不在肺，但肺之作用不可忽视。若肺金得肃，肝木乃平，木平 年第 卷月第 期河南中医 则火失风助，难以上炎则病愈。肺肾母子，水火不济绮石先生指出，劳嗽发生以后要以保肺为要。劳嗽起于心肾不交 ，其火上翳，火虽乘金，但肾水可救肺金，二者为母子关系，水可救母，肺金不会失司太过。但若精血不足，肾水无法济火，就会导致火气上逆，煎灼真阴，肺脏失去阴液濡润，发为虚劳干咳 。除了干咳，还伴有咳嗽有痰，痰中带血者，为肺有郁火，郁火灼伤肺金 ，肺金不能生肾水，水火不济所致。此为“煎厥之渐也”，如果不及时治疗，易发展成薄厥。虚证治疗绮石先生提出了治疗虚证的“三本二统论”，将阳虚之证归于脾，阴虚之证归于肺，如柯怀祖在序中所言：“其治阴虚，主清金，肺为五脏之天也；治阳虚，主健中，脾为百骸之母也”。治虚三本绮石先生言：“治虚有三本，肺、脾、肾是也”，提出治疗虚证以肺、脾、肾三脏为要 。前代医家大多沿袭李东垣的脾胃论以及朱丹溪“阳常有余，阴常不足”的相火论，对肺的论述较少，理虚元鉴 对虚证治肺进行了详细阐述 。肺为五脏之天，为诸脏之首，主宣发肃降。脾为百骸之母，是后天之本，气血生化之源。黄帝内经 云：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气”“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”充分体现了脾肺二脏相辅相成、平衡协调的关系。脾运化水谷而生精气，肺宣发肃降输布精气，使全身得到气血津液的濡养。理虚元鉴 言：“一曰清金保肺，无犯中州之土。一曰培土调中，不损至高之气。”肾为先天之本，封藏之本 ，绮石先生以金水相生之法，使肺金得以清肃，肾水得以充养。肾中真火可增脾土温煦之能，脾土又可以生肺金，脾运化之精微赖于肺之输布，以补充肾精 ，如此循环往复，三脏既治，则五脏协调。治虚二统绮石先生认为：“凡阳虚为本者，其治之有统，统于脾也；阴虚为本者，其治之有统，统于肺也”。阳虚又有夺精、夺气、夺火之分，其中以中焦之气不能固守最为危急。脾气为诸火之源，脾气亏虚则阳虚诸症显现。“有形之血不能速生，无形之气所当急固”，治应补益脾气为先 ，恢复脾气运化之功。肺为五脏之天，若宣降功能失司，精血津液不得输布，则阴虚之症显现。绮石先生治以清金保肺 ，先清肺之伏火，防止肺阴损耗，使肺恢复其宣降之能，再配以甘（咸）寒滋肾之品，则气机得畅，周身得养，阴虚诸症得愈。阳虚日久者，阴亦虚；阴虚日久者，阳亦虚，终致阴阳两虚 ，但有前因后果、轻重缓急，治应分清标本缓急，使阴阳平衡。虚劳调护 素问四气调神大论 言：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也”。关于虚劳预防，绮石先生指出，虽然虚劳可治可愈，但患病终会伤人身体，调护与预防同等重要。绮石先生承前人理论，将虚劳防护总结为“知节”“知防”“二护”“三候”“二守”“三禁”等几个方面 。知节知节之“节”为“节省”之意，更引申为患者对七情要有所控制 。虚劳之人大多性情有所偏重，情绪不够稳定，所以患者要调整自己的心态。如“在滞而不化者，宜节烦恼以养神”“在激而不平者，宜节忿怒以养肝”，患者需“自忪自克，自悟自解”，这也是配合医生治疗的一种方式。知防知防之“防”为防四时六淫，风寒暑湿燥火。春防风、寒，夏防暑热与贪凉受寒，长夏防湿，秋防燥，冬防风、寒。同时每个季节的异常气候最易伤人，虚人更易感。所以医者需深谙五运六气之理，提前为患者调摄身体，补纠阴阳之偏，制约其过，补其不足，从而预防疾病发生 。二护二护一为护足，二为护肩俞、眉际，以上二处为风寒等外邪最易侵袭之位，应加强此二处的防护 。三候三候为季节更替之节点。三候所指，一为春季之初，木盛火升；一为炎炎仲夏，湿热令行；一为夏秋交替之时，伏火烁金。春季万物萌发，木旺易生火，火旺犯肺。仲夏之季，湿热俱盛，热邪伤津耗气，湿邪重着缠绵，无论是阴虚患者还是阳虚患者，皆应注意调护。夏秋相交之时，夏季热邪尚未完全退去，秋季燥气随之而来，余热与燥气共同作用，损伤肺阴，出现伏火烁金之证。二守二守所言，一为服药，二为摄养。以上二者贵在坚持，不可半途而废，其用药和调护时间的长短，要根据疾病的轻重加以调整。绮石先生认为，初发、病浅患者，不必服药，“静养安乐”即可痊愈 。若初发而病情稍重者，则“治须百日或一年”，若调护不当，愈后再发，“则真阴大损，便须 年第 卷月第 期河南中医 三年为期”，且三年期间需禁色欲、嗔怒、劳倦、忧思、悲哀 。若有第三次复发者，则难以救治。三禁三禁为禁燥烈、禁苦寒、禁伐气。除在用药方面应避免苦寒、燥烈、破气之品外，饮食方面不食椒、胡、茴、桂等辛香走窜之物以防伤胃，且要少食生冷、水果等。小结 理虚元鉴 提出了虚劳病因、三本二统论、虚劳的调护预防等 ，证治机理完善，体系完整。但要指出的是，绮石先生所述的虚劳病证属于慢性病，病情不危急，可缓缓摄生调养。但如遇危急病重的虚劳患者，一定要以急救为先，不得延误时机 。参考文献：王绚璇，陈茜，王平 王平从培补元气调治恶性肿瘤相关虚劳经验 湖北中医药大学学报，（）：张郭霞 孕前优生健康检查对新生儿出生缺陷的预防效果观察 中国社区医师，（）：沈忆奕，鲁颜利，盛增秀 名老中医盛增秀大补元煎治疗虚劳验案 则 光明中医，（）：汪绮石 理虚元鉴 北京：人民卫生出版社，：严家凤 中医“正气存内，邪不可干”的防疫思维释义 医学与哲学，（）：周婷，吴泳蓉，熊家青，等 癌因性疲乏的中医病因探析 中华中医药杂志，（）：余婷，王佳，伍谨林，等 浅析 理虚元鉴 对防治癌因性疲乏的理论指导意义 中医肿瘤学杂志，（）：，路枝红，张进珍 探讨 理虚元鉴 对肺癌诊治的意义 中国民间疗法，（）：李霄 理虚元鉴 遗精梦泄诊疗特色的探讨与体会 新中医，（）：王李君 理虚元鉴 劳嗽论治特色探析 中医药临床杂志，（）：付子珊，杨宇峰，石岩 肺痨病因病机理论框架研究 河北中医，（）：唐晓，唐雪春 从 理虚元鉴 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