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癌症病人疼痛灾难化的研究进展王汝霞,李福霞,李雪颖,杨丽娟,祝晓涵,孙 铮摘要 对癌症病人疼痛灾难化的概念、评估工具、影响因素和干预措施进行综述,为医护人员今后针对癌痛现象制定积极有效的干预方案提供依据。关键词 癌症病人;疼痛灾难化;疼痛管理;综述K e y w o r d s c a n c e rp a t i e n t;p a i nc a t a s t r o p h i z i n g;p a i nm a n a g e m e n t;r e v i e wd o i:1 0.1 2 1 0 4/j.i s s n.1 6 7 4-4 7 4 8.2 0 2 3.2 5.0 0 9 疼痛是癌症病人普遍存在的症状,由肿瘤本身或肿瘤治疗引起。据调查,接受抗癌治疗的癌症病人疼痛发生率为2 4%6 0%,晚期癌症病人疼痛发生率为6 2%8 6%,并且有超过1/3的病人疼痛分级可达中、重度1。癌症病人疼痛灾难化是指病人在接受癌症疾病状态前提下,依据自身及外部环境等因素对疼痛事件进行负向夸大的认知倾向2。研究表明,疼痛刺激过程中的“灾难化”倾向会引发更强烈的疼痛体验和更严重的情绪困扰,甚至可能会把急性疼痛转变为慢性疼痛,最终导致残疾3-4。疼痛灾难化可以提前预警疼痛的发生,极大地影响干预时机,因此对于护理实践来说至关重要。目前国内对于疼痛灾难化的研究多集中在非癌性慢性疼痛,针对癌性疼痛的研究较少。本研究对癌症病人疼痛灾难化的影响因素和干预措施进行梳理,可为医护人员今后制定更有效的干预方案提供依 据,从而更好地预防和控制疼痛在风险人群中的发展。1 疼痛灾难化概述 疼痛灾难化(p a i nc a t a s t r o p h i z i n g,P C)这一概念起源于2 0世纪8 0年代,早期被定义为在痛苦经历中产生的一种夸张的负面心理状态3-4。后期其概念被进一步完善,指在实际或预期的疼痛体验中产生的一种夸张的消极心理定势,由反刍、夸大、无助3个维度构成5。反刍是指由于对疼痛的高度警惕与注意,导致大脑不受控制地经常性想象,是造成另外2个维度基金项目 2 0 2 1年山东省研究生教育优质课程资助项目,编号:S D Y K C 2 1 1 4 5。作者简介 王汝霞,护士,硕士研究生在读,单位:2 5 0 1 1 8,山东第一医科大学(山东省医学科学院)护理学院;李福霞、杨丽娟单位:2 5 0 0 0 0,山东第一医科大学附属省立医院;李雪颖、祝晓涵单位:2 5 0 1 1 8,山东第一医科大 学(山 东 省 医 学 科 学 院)护 理 学 院;孙 铮(通 讯 作 者)单 位:2 5 0 1 1 8,山东第一医科大学(山东省医学科学院)临床与基础医学院。引用信息 王汝霞,李福霞,李雪颖,等.癌症病人疼痛灾难化的研究进展J.全科护理,2 0 2 3,2 1(2 5):3 4 9 5-3 4 9 9.的根源6-7。夸大是指放大对事物的负面后果,无助是指个体对控制病情的信心严重丧失。在L a z a r u s和F o l k m a n的压力与应对模型中,反刍和夸大被视为疼痛应激源的初级评价,无助被视为次级评价3,7。证据表明,灾 难 性 思 维 可 能 是 疼 痛 相 关 恐 惧 的 前 兆。C r o m b e z等8认为高频率灾难性思考者比低频率思考者在受到剧烈疼痛的威胁时更加恐惧。L e t h e m等在1 9 8 3年提出了夸大疼痛感知的恐惧-回避模型6,该模型的核心概念是对疼痛的恐惧,其中“对抗”和“回避”是对恐惧的2种极端反应,前者导致恐惧随着时间的推移而减少,后者导致恐惧维持或加剧。疼痛灾难化是一种适应不良的应对策略,可促进症状的过度警觉和活动回避,而疼痛恐惧-回避信念的产生和强化,又会促使病人产生疼痛灾难化的心理。最终,这种循环会导致病人身心健康和生活质量日益下降9。因此,造成残疾的不仅是疼痛本身,还有心理和行为过程。2 疼痛灾难化评估工具2.1 疼痛灾难化量表 疼 痛 灾 难 化 量 表(P a i nC a t a s t r o p h i z i n gS c a l e,P C S)由S u l l i v a n等1 0在1 9 9 5年编制,用来评估个体疼痛时灾难化思维强度,目前已经欧洲地区广泛应用。该量表由反刍(4个条目)、夸大(3个条目)、无助(6个条目)3个维度,共1 3个条目组成。采用L i k e r t5级评分法,每个条目采用04分计分,0分表示“完全没有”,4分表示“所有时间”,总分为05 2分,得分3 8分说明达到疼痛灾难化水平,得分越高表示灾难化程度越高。我国学者Y a p等1 1在2 0 0 8年将该量表汉化,汉化后的量表各维度C r o n b a c h s 系数分别为0.8 3 9,0.7 6 8,0.8 0 9,信效度良好。2.2 应对策略问卷 应对策略问卷(C o p i n gS t r a t e g i e sQ u e s t i o n n a i r e,C S Q)由R o s e n s t i e l等1 2于1 9 8 3年编制,由忽视疼痛、疼痛的重新解释、转移注意力、自我应对、灾难化、祈祷/希望、提高活动水平、增加疼痛行为8个维度,共5943全科护理2 0 2 3年9月第2 1卷第2 5期5 0个条目组成。采用L i k e r t7级评分法,分数与疼痛灾难化程度成正比。其中灾难化维度共8个条目,C r o n b a c h s系数为0.7 80.8 4,具有良好的信效度。该量表可靠性良好,评估内容全面,但是未多维度测量疼痛 灾 难 化 程 度,因 此 与P C S的 评 分 结 果 存 在 差异1 3。2.3 其他量表 除 上 述 评 估 工 具 外,还 有 认 知 应 对 策 略 量 表(C o g n i t i v eC o p i n gS t r a t e g i e sI n v e n t o r y,C C S I)、疼痛认知清单(P a i nC o g n i t i o nL i s t,P C L)、疼痛相关自我陈述量表(P a i nR e l a t e dS e l f-s t a t e m e n t sS c a l e,P R S S)等测量工具,但是由于没有深入研究灾难性思维的具体维度,也没有研究单独针对其中灾难化维度的信效度进行 检 验,因 此 并 未 独 立 用 于 疼 痛 灾 难 化 的 评估1 4。3 癌症病人疼痛灾难化的影响因素3.1 人口社会学因素 性别是影响癌症病人疼痛灾难化水平的关键因素之一。C e d e r b e r g等1 5在一项针对儿童和青少年癌症病人的研究中指出,女孩的疼痛灾难化程度要比男孩高,与此同时,女孩比男孩更容易通过哭泣、尖叫或表现出愤怒等方式来对疼痛做出反应4。对于年龄与癌症病人疼痛灾难化水平的关系尚存在争议。P o u l i n等9对7 6例平均年龄为5 7岁的癌症幸存者进行调查,结果显示年龄与疼痛灾难化水平呈负相关,年轻病人比年老病人更容易报告疼痛,与J a c o b s e n等1 6的研究结果一致。但是P a t t o n等1 7在对1 4 0例82 5岁癌症幸存者的研究中指出,年龄越大,疼痛发生率越高,疼痛灾难化程度越高。而C e d e r b e r g等1 5对6 1例71 8岁儿童和青少年癌症病人的研究显示,年龄对病人疼痛灾难化水平的影响不明显。这些研究结果的差别可能与被调查者的年龄段、癌症类型以及疼痛程度不同有关。病人的婚姻状况也与疼痛灾难化水平相关。向微等1 8对8 1例乳腺癌骨转移病人的横断面研究显示,子女、配偶等家庭成员的支持对降低病人疼痛灾难化水平有积极意义。3.2 疾病相关因素 疼痛灾难化水平与不同强度的疼痛体验相关。H a b i b等1 9-2 0在研究中提到,疼痛灾难化得分与癌症病人疼痛强度增加有关,与T a i t等2 1的研究结果一致。K e e f e等2 2在对胃肠道癌症病人的研究中指出,疼痛灾难化水平与病人前1周的平均疼痛程度显著相关。疼痛持续时间也是疼痛灾难化的重要影响因素。T e r k a w i等2 3对头颈癌病人的调查中显示,慢性疼痛病人比急性疼痛病人疼痛灾难化水平高。B o v b j e r g等2 4-2 5在研究中也发现,经历持续癌性疼痛的病人往往会表现出更高水平的疼痛灾难化状态。除此之外,B a e t s等2 6在探讨有关乳腺癌术后妇女认知影响因素的研究中表明,疼痛灾难化程度与机体功能失调程度密切相关。S c h r e i b e r等2 5在研究中提及疼痛灾难化与个体疼痛敏感度增强密切相关,并且对个体标准化疼痛刺激的反应进行定量感觉测试,可以预测术后急性疼痛的严重程度。另外,频繁、持续的就诊或住院可能会促使卫生专业人员采取更密集、更具有侵入性的治疗方法,这也会使癌症病人产生疼痛的夸张表现4。3.3 心理因素 疼痛不仅会使病人产生心理困扰,而且心理困扰实际上也会增强疼痛冲动的神经传递。研究表明,积极情绪会削弱疼痛冲动的传导,而消极情绪则会增强疼痛冲动传导1 5。3.3.1 正性情绪 疼痛意愿指的是在不控制疼痛的情况下体验疼痛的意愿,它是衡量病人对疼痛接受程度的指标之一。G a u t h i e r等2 7在探讨晚期癌症病人疼痛接受度的相关研究中指出,疼痛意愿与疼痛灾难化水平呈负相关。疼痛自我效能感是指人们利用自身内部资源控制疼痛的自信程度。F i s h e r等2 8在对乳腺癌病人的调查研究中发现,疼痛自我效能感得分越高,疼痛灾难化得分越低。除此之外,P r a s e r t s r i等2 9在关于肺癌病人应对方式的研究中指出,倾向于压抑性应对方式的病人疼痛灾难化发生率明显降低,原因可能在于压抑性应对方式与更高的疼痛耐受性相关。P o u l i n等9对经历过慢性神经病理性疼痛的癌症幸存者进行横断面调查,结果显示正念可以抵消高水平疼痛导致灾难的趋势,并且能够显著调节疼痛强度和疼痛灾难之间的关系。这些研究说明正性情绪对降低疼痛灾难化水平有积极意义。3.3.2 负性情绪 情感表达的矛盾心理(A m b i v a l e n c eo v e rE m o t i o n a lE x p r e s s i o n,A E E),指的是想要表达自己的情感但又担心表达后果的心理冲突。P o r t e r等3 0在对胃肠道癌症病人及其护理者的研究中指出,情感表达方面过多的心理冲突和困惑可能使癌症病人转向关注身体症状,容易导致疼痛灾难化现象发生,并且疼痛灾难化也介导了病人和护理者A E E对癌症病人某些结局的影响。依恋风格可能会影响疼痛灾难化水平。G a u t h i e r等3 1在探索晚期癌症病人疼痛灾难化水平与依恋风格关系的研究中指出,疼痛灾难化与焦虑型依恋呈正6943CH I N E S EG E N E R A LP R A C T I C ENUR S I N G S e p t e m b e r2 0 2 3V o l.2 1N o.2 5相关,与回避型依恋无关。除此之外,F i s h e r等2 8在研究中发现,疼痛灾难化水平与病人抑郁水平呈显著正相关,并且在抑郁症状和疼痛程度之间起中介作用。S u l l i v a n等4的研究结果则显示,焦虑与疼痛灾难化存在显著关联。以上研究表明,负性情绪可以促进病人疼痛灾难化思维的发展。3.4 社会支持 K e e f e等2 2以7 0例胃肠道癌症病人及其照顾者为样本,研究疼痛灾难化与社会支持的关系时指出,疼痛灾难化的发生与病人对工具支持的感知显著相关,但与病人对情感支持的感知无关。例如胃肠癌和睾丸癌病人在日常活动时需要工具协助,但是护理人员提供的工具性支持可能有助于加强和维持高水平的疼痛灾难化行为,从而加剧疼痛灾难化对病人和照顾者的负面影响。并且当照顾者的压力增加时,病人可能难以应对照顾者承受的高压,转向加重疼痛灾难化水平。向微等1 8对乳腺癌骨转移病人的横断面研究显示,社会支持的增强以及人际关系的改善均与疼痛灾难化各维度之间呈显著负相关,这意味着社会支持对改善灾难化水平有积极意义。4 癌症病人疼痛灾难化的干预措施4.1 疼痛教育 P a s等3 2在研究中对3 0例癌症幸存者进行一对一疼痛神经科 学教育(p a i nn e u r o s c i e n c ee d u c a t i o n,P N E),主题包括急慢性疼痛的特征、急性疼痛起源、疼痛的演变以及持续性疼痛的潜在维持因素等。除此之外,研究人员还向病人发放了有关神经疼痛生理学的信息宣传单以便病人阅读。结果显示,2周后病人疼痛灾难化的反刍 与无助维度 得分显著降 低,与M a n f u k u等3 3的研究结果一致,说明P N E可有效降低癌症病人的疼痛灾难化水平。L a i等3 4针对3 6例中、重度癌症病人设计了一项随机对照试验,来评估结构化疼痛教育计划对住院癌症病人疼痛体验的影响。结果显示接受结构化疼痛教育的病人疼痛灾难化程度显著降低,说明结构化疼痛教育可以有效改善住院癌症病人的疼痛体验。4.2 多模式身心疗法 C y r等3 5对3 1例具有性交障碍的妇科癌症幸存者设计了一项干预研究,即对参与者每周进行1 2次、每次6 0m i n的多模式物理治疗。具体内容包括知识教育、盆底肌肉锻炼、使用小型阴道内探头的肌电图生物反馈、手动治疗和家庭锻炼计划。结果显示,经物理治疗后病人自我效能感增强,疼痛灾难化水平显著下降。气功身心锻炼(Q i g o n gM i n d-B o d yE x e r c i s e,QM B E)是基于缓慢、有意识的呼吸运动和各种认知技能,放松机体精神、改善健康状态的训练方式。O s y p i u k等3 6对术后患有持续性疼痛的4 2例乳腺癌幸存者实施为期1 2周、每周8 0m i n的QMB E干预,内容包括上肢伸展、膈膜呼吸和集中注意力等认知技能锻炼。结果显示,癌症幸存者经气功身心锻炼后,疼痛灾难化现象得到改善。4.3 认知行为疗法 认知行为疗法是改善慢性疼痛病人认知和行为的一种心理治疗方法。L u k a s等3 7在一项试验中将1 3 8例疼痛灾难化得分高的乳腺癌病人随机分配到在线认知-行为训练组或在线教育组(进行生活方式指导),对得分相对较低的3 2 2例病人进行常规治疗。其中在线认知-行为训练(o n l i n ec o g n i t i v eb e h a v i o r a l t h e r a p y,e-C B T)课程要素包括认知重建、放松练习、应对焦虑、活动-休息平衡等,结果显示围术期进行e-C B T可有效降低病人的疼痛灾难化水平。疼痛应对技能培训(p a i nc o p i n gs k i l l s t r a i n i n g,P C S T)属于疼痛管理认知行为疗法的一种。S o m e r s等3 8在试验中对各类癌症病人应用移动健康技术(移动设备上的 视频会议)提供短暂的P C S T,解决可能影响病人的社会认知因素,增强他们管理疼痛的信心。结果显示干预后病人的疼痛灾难化现象明显好转,说明疼痛应对技能培训在管理病人疼痛方面是一项可行的选择。4.4 正念减压疗法 正念减压疗法是通过正念冥想训练减轻个体压力、加强情绪管理的心理治疗方法,包括正念瑜伽、静坐冥想、转移注意力等形式。J o h a n n s e n等3 9对1 2 9例接受原发性乳腺癌治疗的女性设计了一项随机对照试验,结果显示,正念认知疗法可以改善病人的疼痛认知和反应,缓解病人的负性情绪,从而间接降低疼痛灾难化水平,与侯云霞等4 0的说法一致。另外,此研究还显示疼痛灾难化介导了正念认知疗法对乳腺癌病人持续性疼痛的影响。5 思考与展望 疼痛灾难化是癌性疼痛病人主要的负面心理情绪之一,受多种因素的综合影响。目前,国外对癌症病人疼痛灾难化的研究已较为成熟,但是国内对此类人群的研究尚处于起步阶段。后续研究可以深入探索疼痛灾难化的影响因素在癌症种类与分型方面的差异,以及不同的干预措施对疼痛灾难化各维度间的不同影响。同时,在临床实践中可以将疼痛灾难化作为病人术后疼痛程度的预测指标,将其列为住院癌症病人的常规评估内容,以便医护人员提前干预,改善病人预后。7943全科护理2 0 2 3年9月第2 1卷第2 5期参考文献:1 VAND E NB E UK E N-VANE V E R D I N G E N M HJ,D ER I J K EJM,K E S S E L S A G,e ta l.P r e v a l e n c eo fp a i ni n p a t i e n t s w i t hc a n c e r:as y s t e m a t i cr e v i e w o ft h ep a s t4 0y e a r sJ.A n n a l so fO n c o l o g y,2 0 0 7,1 8(9):1 4 3 7-1 4 4 9.2 龙文嘉,陈晓莉.癌症患者疼痛灾难化概念分析J.护理学杂志,2 0 1 8,3 3(2 3):1 4-1 7.3 MA R T O R E L L AG,C T J,C HO I N I R E M.P a i nc a t a s t r o p h i z i n g:ad i m e n s i o n a l c o n c e p ta n a l y s i sJ.J o u r n a lo fA d v a n c e d N u r s i n g,2 0 0 8,6 3(4):4 1 7-4 2 6.4 S U L L I V A N MJ,T HO R NB,HA Y T HO R N T HW A I T E JA,e ta l.T h e o r e t i c a lp e r s p e c t i v e so nt h er e l a t i o nb e t w e e nc a t a s t r o p h i z i n ga n dp a i nJ.T h eC l i n i c a l J o u r n a l o fP a i n,2 0 0 1,1 7(1):5 2-6 4.5 KHANRS,AHME DK,B L AK EWAYE,e t a l.C a t a s t r o p h i z i n g:ap r e d i c t i v e f a c t o r f o rp o s t o p e r a t i v ep a i nJ.T h eAm e r i c a nJ o u r n a lo fS u r g e r y,2 0 1 1,2 0 1(1):1 2 2-1 3 1.6 V L A E Y E NJWS,L I N T O NSJ.F e a r-a v o i d a n c ea n d i t sc o n s e q u e n c e si nc h r o n i cm u s c u l o s k e l e t a lp a i n:as t a t eo f t h ea r tJ.P a i n,2 0 0 0,8 5(3):3 1 7-3 3 2.7 刘婷婷,廖晓琴,曹铁炜,等.慢性腰痛病人疼痛灾难化研究进展J.护理研究,2 0 2 1,3 5(1 1):1 9 5 4-1 9 5 8.8 C R OM B E ZG,E C C L E S T O N C,B A E Y E N SF,e ta l.W h e ns o m a t i ci n f o r m a t i o nt h r e a t e n s,c a t a s t r o p h i ct h i n k i n ge n h a n c e sa t t e n t i o n a li n t e r f e r e n c eJ.P a i n,1 9 9 8,7 5(2/3):1 8 7-1 9 8.9 P OU L I NPA,R OMANOW H C,R AHB A R I N,e t a l.T h er e l a t i o n s h i pb e t w e e nm i n d f u l n e s s,p a i ni n t e n s i t y,p a i nc a t a s t r o p h i z i n g,d e p r e s s i o n,a n dq u a l i 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1(1):8 6-9 1.1 9 HA B I BAS,K E R TA IM D,C OO T E R M,e ta l.R i s kf a c t o r sf o rs e v e r ea c u t ep a i na n dp e r s i s t e n tp a i na f t e rs u r g e r yf o rb r e a s tc a n c e r:ap r o s p e c t i v eo b s e r v a t i o n a l s t u d yJ.R e g i o n a lA n e s t h e s i aa n dP a i nM e d i c i n e,2 0 1 9,4 4(2):1 9 2-1 9 9.2 0 W I L S ONJM,S C HR E I B E R K L,MA C K E YS,e ta l.I n c r e a s e dp a i n c a t a s t r o p h i z i n g l o n g i t u d i n a l l yp r e d i c t sw o r s e n e dp a i n s e v e r i t y a n di n t e r f e r e n c e i np a t i e n t sw i t hc h r o n i cp a i na n dc a n c e r:ac o l l a b o r a t i v eh e a l t ho u t c o m e s i n f o r m a t i o nr e g i s t r ys t u d y(C HO I R)J.P s y c h o-O n c o l o g y,2 0 2 2,3 1(1 0):1 7 5 3-1 7 6 1.2 1 T A I TRC,Z O B E R IK,F E R GU S ON M,e ta l.P e r s i s t e n tp o s t-m a s t e c t o m y p a i n:r i s k f a c t o r s a n d c u r r e n t a p p r o a c h e s t ot r e a t m e n tJ.T h eJ o u r n a l o fP a i n,2 0 1 8,1 9(1 2):1 3 6 7-1 3 8 3.2 2 K E E F EFJ,L I P KU S I,L E F E B V R E J C,e ta l.T h e s o c i a lc o n t e x to f g a s t r o i n t e s t i n a lc a n c e r p a i n:a p r e l i m i n a r y s t u d ye x a m i n i n gt h er e l a t i o no fp a t i e n tp a i nc a t a s t r o p h i z i n gt op a t i e n tp e r c e p t i o n so fs o c i a ls u p p o r ta n dc a r e g i v e rs t r e s sa n dn e g a t i v er e s p o n s e sJ.P a i n,2 0 0 3,1 0 3(1/2):1 5 1-1 5 6.2 3 T E R KAW IAS,T S AN GS,A L S HEHR IAS,e ta l.T h eb u r d e no f c h r o n i cp a i na f t e rm a j o rh e a da n dn e c kt u m o rt h e r a p yJ.S a u d i J o u r n a l o fA n a e s t h e s i a,2 0 1 7,1 1(S u p p l 1):S 7 1-S 7 9.2 4 B OV B J E R GDH,K E E F EFJ,S OO MS,e ta l.P e r s i s t e n tb r e a s tp a i ni np o s t-s u r g e r yb r e a s tc a n c e rs u r v i v o r sa n dw o m e nw i t hn oh i s t o r y o f b r e a s t s u r g e r y o r c a n c e r:a s s o c i a t i o n s w i t h p a i nc a t a s t r o p h i z i n g,p e r c e i v e d b r e a s t c a n c e r r i s k,b r e a s t c a n c e rw o r r y,a n de m o t i o n a l d i s t r e s sJ.A c t aO n c o l o g i c a,2 0 1 9,5 8(5):7 6 3-7 6 8.2 5 S C HR E I B E RKL,MA R T E L M O,S HNO L H,e ta l.P e r s i s t e n tp a i ni np o s t m a s t e c t o m yp a t i e n t s:c o m p a r i s o no fp s y c h o p h y s i c a l,m e d i c a l,s u r g i c a l,a n d p s y c h o s o c i a l c h a r a c t e r i s t i c s b e t w e e np a t i e n t sw i t ha n dw i t h o u tp a i nJ.P a i n,2 0 1 3,1 5 4(5):6 6 0-6 6 8.2 6 B A E T SLD,D E VOO G D TN,HA E N E NV,e t a l.C o g n i t i o n s a n dp h y s i c a l i m p a i r m e n t s i nr e l a t i o n t ou p p e r l i m b f u n c t i o n i nw o m e nw i t hp a i na n d m y o f a s c i a ld y s f u n c t i o n si nt h el a t es t a g ea f t e rb r e a s tc a n c e rs u r g e r y:a ne x p l o r a t o r yc r o s s-s e c t i o n a ls t u d yJ.D i s a b i l i t ya n dR e h a b i l i t a t i o n,2 0 2 2,4 4(1 8):5 2 1 2-5 2 1 9.2 7 G A U TH I E RLR,R O D I NG,Z I MM E RMA N NC,e ta l.A c c e p t a n c eo fp a i n:as t u d y i np a t i e n t sw i t ha d v a n c e dc a n c e rJ.P a i n,2 0 0 9,1 4 3(1/2):1 4 7-1 5 4.2 8 F I S HE RH M,S T A L L SJ,W I N G E RJG,e ta l.R o l eo fs e l f-e f f i c a c yf o rp a i n m a n a g e m e n ta n dp a i nc a t a s t r o p h i z i n gi nt h er e l a t i o n s h i pb e t w e e np a i ns e v e r i t ya n dd e p r e s s i v es y m p t o m si nw o m e nw i t hb r e a s tc a n c e ra n dp a i nJ.J o u r n a lo fP s y c h o s o c i a lO n c o l o g y,2 0 2 3,4 1(1):8 7-1 0 3.2 9 P R A S E R T S R IN,HO L D E N J,K E E F E FJ,e ta l.R e p r e s s i v ec o p i n gs t y l e:r e l a t i o n s h i p sw i t hd e p r e s s i o n,p a i n,a n dp a i nc o p i n gs t r a t e g i e s i nl u n gc a n c e ro u t p a t i e n t sJ.L u n gC a n c e r,2 0 1 1,7 1(2):2 3 5-2 4 0.3 0 P O R T E RLS,K E E F EFJ,L I P KU SI,e ta l.Am b i v a l e n c eo v e re m o t i o n a l e x p r e s s i o n i np a t i e n t sw i t hg a s t r o i n t e s t i n a l c a n c e ra n d8943CH I N E S EG E N E R A LP R A C T I C ENUR S I N G S e p t e m b e r2 0 2 3V o l.2 1N o.2 5t h e i r c a r e g i v e r s:a s s o c i a t i o n sw i t hp a t i e n tp a i na n dq u a l i t yo f l i f eJ.P a i n,2 0 0 5,1 1 7(3):3 4 0-3 4 8.3 1 GAUTH I E RLR,R O D I N G,Z I MME RMANN C,e ta l.T h ec o mm u n a l c o p i n gm o