VSD辅助治疗胫腓骨骨折软组织缺损对患者踝关节功能及应激反应的影响.pdf

L iX,X u Y,G u o C,e ta l A n t e r i o rd i s t a lt i b i a lp l a f o n d p l a s t yf o rt h et r e a t m e n to fp o s t t r a u m a t i ca n k l eo s t e o a r t h r i t i sw i t ha n t e r i o rt r a n s l a t i o no ft h et a l u sJS c iR e p,():S o mm e rC,N o r kS E,G r a v e sM,e ta l Q u a l i t yo ff r a c t u r er e d u c t i o na s s e s s e db yr a d i o l o g i c a lp a r a m e t e r sa n d i t s i n f l u e n c e o n f u n c t i o n a l r e s u l t s i np a t i e n t sw i t hp i l o nf r a c t u r e s ap r o s p e c t i v em u l t i c e n t r es t u d yJI n j u r y,():G u l b r a n d s e nT R,H u l i c kRM,P o l k A J,e ta l D o e ss u r g i c a l a p p r o a c ha f f e c t s a g i t t a l p l a n ea l i g n m e n t a n dp i l o nf r a c t u r eo u t c o m e s?JI n j u r y,():收稿日期:作者简介:曹骏敏(),男,副主任医师,宜兴市人民医院骨科,c j mw j c o m.V S D辅助治疗胫腓骨骨折软组织缺损对患者踝关节功能及应激反应的影响孙庆禄,田连国,高鸣,胡志勇(河北省沧州中西医结合医院骨科,河北 沧州 ;泊头市第三人民医院骨科,河北 沧州 )摘要:目的探讨负压封闭引流(v a c u u ms e a l i n gd r a i n a g e,V S D)辅助I l i z a r o v骨短缩延长及皮瓣修复治疗胫腓骨骨折伴软组织缺损对K o f o e d踝关节评分及氧化应激影响.方法回顾性分析 年月至 年月河北省沧州中西医结合医院收治的 例开放性胫腓骨骨折合并软组织缺损患者资料.其中采用I l i z a r o v骨短缩延长及皮瓣修复术治疗的 例患者为对照组,男 例,女 例;年龄 岁,平均()岁.采用I l i z a r o v骨短缩延长皮瓣修复术V S D治疗的 例患者为研究组,男 例,女 例;年龄 岁,平均()岁.记录两组患者围手术期相关临床指标、手术前后K o f o e d踝关节评分、术前及术后d氧化应激指标水平 血清醛固酮(a l d o s t e r o n e,A l d)、皮质醇(c o r t i s o l,C o r)、肾上腺素、去甲肾上腺素、血浆纤维蛋白原定量(f i b r i n o g e n,F i b)、总抗氧化能力(t o t a l a n t i o x i d a n t c a p a c i t y,TA C)以及术后临床疗效和并发症发生情况.结果研究组住院时间、骨折愈合时间、创面愈合时间均低于对照组,差异均有统计学意义(P).术后个月、个月,两组患者的K o f o e d踝关节功能、疼痛、活动度评分均较术前升高,且研究组评分高于对照组,差异均有统计学意义(P).术后d,两组患者的A l d、C o r、肾上腺素、去甲肾上腺素、F i b水平均较术前明显升高,TA C水平较术前明显降低;且研究组的A l d、C o r、肾上腺素、去甲肾上腺素、F i b水平高于对照组,TA C水平低于对照组,差异均有统计学意义(P).研究组术后优良率()高于对照组(),研究组并发症发生率()低于对照组(),差异均有统计学意义(P).结论V S D辅助治疗胫腓骨骨折合并软组织缺损,可有效改善患者踝关节功能、疼痛及活动度,降低氧化应激水平,减少伤口愈合时间,具有较好的临床疗效,并发症发生率低,值得临床推广.关键词:胫腓骨;软组织;缺损;负压封闭引流;I l i z a r o v骨短缩延长胫腓骨开放性骨折是全身开放性骨折中的常见类型.胫腓骨开放性骨折合并严重软组织损伤是一类复杂的创伤,清创时往往难以彻底清除污染组织和坏死组织,一期修复软组织十分困难,且极易诱发创面感染.若未及时进行有效治疗,可影响患者下肢功能康复,严重时会威胁患者生命安全.临床上对胫腓骨开放性骨折治疗多采用I l i z a r o v骨短缩延长及皮瓣修复控制损伤,但软组织缺损较多的患者复位固定术后感染发生率仍较高.负压封闭引流(v a c u u ms e a l i n gd r a i n a g e,V S D)技术在临床软组织修复治疗中广泛应用于大面积损伤创面、软组织污损,对于促进创面(尤其是慢性难治愈性创面)的肉芽组织生长、控制创面的炎症反应等方面具有其独到的作用.目前,基金项目:河北省卫健委医学科学研究课题()孙庆禄,田连国,高鸣,等 V S D辅助治疗胫腓骨骨折软组织缺损对患者踝关节功能及应激反应的影响J实用骨科杂志,():J o u r n a l o fP r a c t i c a lO r t h o p a e d i c sV o l ,N o,A u g 将V S D技术与皮瓣修复和I l i z a r o v骨短缩延长技术联合使用,用于治疗开放性骨折仍鲜有报道.本研究回顾性分析 年月至 年月河北省沧州中西医结合医院采用l i z a r o v骨短缩延长及皮瓣修复治疗的 例开放性胫腓骨骨折伴软组织缺损患者资料,对比V S D辅助和不辅助的临床疗效,现报告如下.资料与方法一般资料纳入标准:()经影像学如C T、MR I等确诊为胫腓骨骨折伴软组织缺损,局部肿胀疼痛;()开放创口软组织缺损范围c mc m;()临床资料、术后随访资料完善;()患者凝血功能正常、生命体征稳定.排除标准:()年龄 岁或 岁者;()哺乳期及妊娠期妇女;()肢体大血管受损及腓总神经损伤者;()治疗依从性差患者;()伴有糖尿病、高血压等基础性疾病;()伴有肺、心、肝等重要脏器严重受损;()其他感染疾病者;()恶性肿瘤患者.本研究共纳入 例患者,其中对照组患者 例,男 例,女 例;年龄 岁,平均()岁;G u s t i l o分型:A型 例,B型 例;致伤原因:机械伤 例,砸伤例,交通事故 例,其他例.研究组患者 例,男 例,女 例;年龄 岁,平均()岁;G u s t i l o分型:A型 例,B型 例;致伤原因:机械伤 例,砸伤 例,交通事故 例,其他例.两组患者一般资料比较差异无统计学意义,具有可比性(P).方法所有患者入院后及时进行清创,彻底清除异物、坏死组织、失活软组织,保护存在血供的全组织和骨膜,尽可能缩小皮肤及软组织缺损范围,并采取止血措施等待手术复位.对大量失血休克患者应予以抗休克治疗,对于创面及断端细菌感染严重患者行多次清创手术,并予以抗菌药物治疗.对照组采用I l i z a r o v骨短缩延长及皮瓣修复术治疗.术前患者行腰硬联合麻醉或全身麻醉,麻醉生效后密切观察患者生命体征及患肢血液循环情况,患肢根部据患者身体质量及大腿粗细程度取 k P a压力扎止血带,于胫骨上端干骺位置安装I l i z a r o v的外支架钢环,之后在C型臂X线机指导下,取枚mm克氏针插在患肢胫骨结节的下方区域,在钢环位置固定,方便骨延长.在钢环间切一个小口,给予微创截骨,将切口进行缝合,对创面实施清创操作.取mm的克氏针,将其插在患肢胫骨的骨缺损远近端区域,然后将克氏针在钢环上进行固定,方便骨短缩.在实施骨短缩期间,首次不能超过c m长度,术后对骨端的缺损实施仔细观察,术后d每天短缩长度为mm,直到骨缺损端并未出现外漏情况,等待创面恢复,并根据创面恢复情况进行后续皮瓣修复术.术后常规换药、采用抗生素预防感染,并于术后d行骨延长(每天mm),根据患者耐受情况及血液循环状态,分次进行,尽可能恢复至原来长度.研究组在行I l i z a r o v骨短缩延长及皮瓣修复治疗的基础上辅助使用V S D技术,外固定后创面清洗、消毒,采用一次 性V S D装 置 彻 底 清 除 异 常 分 泌 物 及 坏 死 组 织.I l i z a r o v骨短缩延长治疗后根据伤口大小选择或裁减成适宜大小的负压封闭引流器,使其充分接触整个创面,与正常皮肤缝合固定,采用M膜将V S D、硅胶引流管及正常皮肤覆盖密封.负压维持 k P a,d后创面肉芽组织生长良好,根据骨外漏情况行皮瓣转移修复术;肉芽组织生长不良或较多脓性分泌物,再次清创更换V S D,并对脓性分泌物进行细菌培养及药敏试验,选择敏感抗菌药物治疗.所有患者术后均卧床休养,定期行X线复查,并根据患肢具体情况对外固定支架实施调整.出院后前个月每周定期进行康复治疗,并每个月复诊次,之后每隔个月复查次.观察指标()围手术期临床指标,包括两组患者住院时间、创面愈合时间、骨折愈合时间及术中出血量.()于术前及术后个月、个月采用K o f o e d踝关节评分对两组患者进行评估,满分 分,包括 分功能评分,分疼痛评分,分活动度评分,分数和患者的踝关节功能呈正比.()氧化应激指标.分别取患者手术前及手术后d空腹外周静脉血mL,经 r/m i n离心 m i n取血清,采用B K I 型全自动化学发光免疫分析仪,测定血清醛固酮(a l d o s t e r o n e,A l d)、皮质醇(c o r t i s o l,C o r)、肾上腺素、去甲肾上腺素水平.另取 mL静脉血,采用纤维蛋白原(C l a u s s法)测定试剂盒检测血浆纤维蛋白原定量(f i b r i n o g e n,F i b),总抗氧化能力检测试剂盒(F RA P法)检测总抗氧化能力(t o t a l a n t i o x i d a n t c a p a c i t y,TA C),操作严格按照试剂盒说明书进行.()术后 个月临床疗效评价标准,优:满足以下所有条件,骨折处完全愈合,肢体不等差异c m,局部畸形差异,皮面无渗出、皮瓣修复无异常,K o f o e d踝关节评分 ;良:满足以上中个条件及以下,皮瓣修复无明显异常(坏死),K o f o e d踝关节评分 ;可:满足以上中个条件及以下,皮瓣修复坏死,K o f o e d踝关节评分 ;差:未满足以上任何个条件.优良率(优良)/总例数 .()记录术后 个月并发症发生情况,包括创面感染、愈合延迟、慢性水肿、骨髓炎、畸形愈合、骨不连等.统计学分析采用S P S S 软件对数据进行分析,以实用骨科杂志第 卷,第期,年月(xs)表述符合正态分布的计量资料,多组间比较采用单因素方差分析,检验有意义者两两比较采用L S D t检验;术前术后比较采用配对t检验或重复测量方差分析.用百分比()表述计数资料,采用 检验.P 为差异有统计学意义.结果围手术期临床指标研究组住院时间、骨折愈合时间、创面愈合时间均低于对照组,差异有统计学意义(P),两组术中出血量差异无统计学意义(见表).K o f o e d踝关节评分术后个月、个月,两组患者的K o f o e d踝关节功能评分、疼痛评分、活动度评分均明显高于术前(P),且研究组评分均高于对照组,差异均有统计学意义(P,见表).氧化应激指标术后d,两组患者的A l d、C o r、肾上腺素、去甲肾上腺素、F i b均较术前升高,但研究组手术前后差值均低于对照组;两组TA C均较术前降低,但研究组手术前后差值高于对照组,差异均有统计学意义(P ,见表).临床疗效及并发症发生情况术后研究组的优良率明显高于对照组,并发症总发生率明显低于对照组,差异均有统计学意义(P,见表).表两组围手术期临床指标比较(xs)组别住院时间(d)创面愈合时间(d)骨折愈合时间(月)术中出血量(mL)对照组 研究组 t值 P值 表两组手术前后患者K o f o e d踝关节评分比较(xs,分)组别功能评分术前术后个月术后 个月疼痛评分术前术后个月术后 个月活动度评分术前术后个月术后 个月对照组 )研究组 )F值 P值 注:)与术前比较,P ;)与术后个月比较,P 表两组手术前后患者氧化应激指标水平比较(xs)组别A L D(U/L)术前术后d差值C o r(g/L)术前术后d差值肾上腺素(n m o l/L)术前术后d差值对照组 研究组 t值 P值 组别去甲肾上腺素(n m o l/L)术前术后d差值F i b(g/L)术前术后d差值TA C(k U/L)术前术后d差值对照组 研究组 t值 P值 表两组术后临床疗效及并发症发生情况比较 例()组别n临床疗效优良可差优良率并发症创面感染 愈合延迟 慢性水肿骨髓炎畸形愈合骨不连总发生率对照组 ()()()()()()()()()()()研究组 ()()()()()()()()()()()值 P值 J o u r n a l o fP r a c t i c a lO r t h o p a e d i c sV o l ,N o,A u g 典型病例 岁男性患者,因“交通意外左腿胫腓骨骨折伴软组织缺损”入院.术前诊断左腿胫腓骨G u s t i l oA型骨折,行I l i z a r o v骨短缩皮瓣修复术V S D治疗,术后个月取出外固定支架,复查伤口恢复良好,胫腓骨骨折复位良好.手术前后影像学资料见图.图坏死皮肤清除后大体照示软组织伴骨外露图术前X线片示左腿胫腓骨G u s t i l oA型骨折图术中X线片示I l i z a r o v外固定骨缩短延长术图术后个月外观照示伤口恢复良好图术 后个 月X线片示胫腓骨骨折复位良好讨论胫腓骨是支撑人体重力的关键骨,胫腓骨开放性骨折合并软组织缺损属于临床急症创伤,若未及时治疗易发生严重的并发症,影响患者的生活质量及身心健康.现阶段临床针对胫腓骨骨折的治疗多采用I l i z a r o v技术,其能有效促进骨折愈合.其中I l i z a r o v骨短缩延长技术在不对患者机体造成损伤的同时,可促进患者的骨骼成长,更有利于患者后续的康复治疗,降低手术治疗对患者生活质量的影响.而对于严重软组织缺损的胫腓骨骨折患者,皮瓣修复可有效降低创口开放性感染,从而降低术后严重并发生症发生率.但是皮瓣修复会在一定程度上延长创面修复的时间,因此在这两种方法的基础上联合其他治疗手段成为胫腓骨骨折治疗的趋势.本研究结果显示,与单纯使用I l i z a r o v骨短缩延长及皮瓣修复治疗的患者相比,辅助加用V S D治疗的患者的住院时间、骨折愈合时间和创面愈合时间均明显减少.也有研究显示,V S D属于负压创面治疗技术,其主要通过术前和术后引流对开放性创伤进行更全面的清创,加速创面血液循环,促进血管生成,刺激肉芽组织生长,并对脓液进行充分引流,从而缓解患者患肢水肿,减轻污染,抑制细菌生长,降低感染发生风险 .因此,采用V S D治疗胫腓骨骨折具有一定的临床意义.本研究结果显示,术后个月、个月两组患者K o f o e d踝关节评分均较术前升高,且研究组评分高于对照组,提示联合V S D可促进患者患肢功能恢复.分析原因为,V S D可有效改善创面微循环、消除局部水肿,从而防止患者踝关节因压迫、缺血等引起并发症;同时V S D利用高分子材料封闭手术创面,可有效防止术后患肢发生交叉感染和创面污染,并使炎性分泌物在负压作用下附着材料表面,避免局部渗液聚集,从 而 有 效 保 持 创 面 基 底 清 洁,抑 制 细 菌 生 长 繁殖 .本研究结果显示,对照组临床优良率为 ,总并发症发生率为 ,其中愈合延迟发生概率 、创面感染和慢性水肿发生率均为,提示I l i z a r o v骨短缩延长及皮瓣修复治疗胫腓骨骨折合并软组织挫伤患者存在愈合延迟、创面感染等并发症发生风险.而研究组临床优良率明显高于对照组,并发症发生率低于对照组,这提示V S D辅助治疗比单纯I l i z a r o v骨短缩延长及皮瓣修复在临床疗效和术后并发症方面更具优势.关于胫腓骨骨折的分子机制,其主要涉及氧化应激反应.本研究分析了与胫腓骨骨折氧化应激相关的关键分子,发现与对照组相比,V S D辅助治疗的患者体内A l d、C o r、肾上腺素、去甲肾上腺素、F i b水平明显升高,TA C水平明显降低.分析其原因,可能与V S D可降低骨折创伤内压力压迫胫腓骨神经,以及自体皮瓣修复降低创伤开放面积,从而降低机体炎症水平及患者肾上腺素、去甲肾上腺素水平有关.前期研究显示C o r是肾上腺在应激反应时产生的一类激素,是临床常用的应激反应指标,外科术后炎性期水平呈上升趋势,可在机体炎症状态下维持血压稳定、控制过度发炎情况.肾上腺素、去甲肾上腺素均可反映患者机体应激水实用骨科杂志第 卷,第期,年月平,在感知疼痛和手术后水平升高,其水平增高可增强皮肤黏膜收缩 作 用,使 患 者 血 压 升 高、血 流 加 速,影 响 创 伤 愈合.A l d主要起调节机体水电解质平衡作用,促进钾排除,其应激水平升高可引起血压升高、肾功能异常等.F i b是血液中含量最高的凝血因子,手术治疗后F i b会出现不同程度的升高来阻止过度出血,介导血小板和内皮细胞扩散,促进组织血运重建;同时F i b也是一种急性反应蛋白,在血浆中起抗氧化防御作用.TA C是一类反映机体抗氧化能力的指标,代表机体抗氧化防御体系的整体状态;其与多种疾病的发生和发展密切相关,李玉斌等 研究发现四肢长骨骨折愈合良好的患者TA C水平更高.因此,本研究证实V S D可有效改善患者术后机体氧化应激反应,而降低自由基在机体内产生的负面作用.综上所述,采用V S D辅助I l i z a r o v骨短缩延长及皮瓣修复治疗开放性胫腓骨骨折伴软组织缺损具有理想的临床疗效,可加速创伤愈合、改善氧化应激水平及恢复踝关节功能.但需注意术后V S D的创口清洁、生物透性膜需紧贴创口和皮肤、防止漏气发生以及负压控制在 mmH g,以保证炎性组织液及坏死组织被吸出.参考文献:李颖,杨俊生,杨智伟,等牵引式外固定支架治疗胫腓骨骨折伴筋膜间隔综合征的疗效J中华创伤杂志,():乔建阳,翟伟皮瓣转移术联合I i z a r o v外固定术治疗G u s t i l o型胫腓骨骨折的疗效观察J实用临床医药杂志,():符克杨,庄焕雄,张新统负压封闭引流与单侧多功能外固定支架治疗开放性胫腓骨骨折的疗效及对应激反应相关因子水平的影响J解放军预防医学杂志,():徐朝健,田志,冯毅,等 G u s t i l o 型开放性胫腓骨骨折创面细菌分布特征及其治疗策略J中国骨与关节损伤杂志,():雷哲,赵亮亮踝关节骨折手术治疗后影响踝关节功能的影响因素分析J安徽医学,():贺杰,任洪峰,李欢乐,等新型三维外固定架系统联合内固定治疗G u s t i l o型胫腓骨开放性骨折的疗效分析J生物骨科材料与临床研究,():邵锋,吴俊涛,王天刚,等外固定术、封闭负压引流联合皮瓣和皮片移植治疗胫腓骨开放性骨折合并软组织缺损疗效观察J新乡医学院学报,():黎立,何云,司裕,等I l i z a r o v骨短缩延长技术与皮瓣修复术联合治疗开放性胫腓骨骨折并局部大面积欠组织缺损J山东医药,():李晓亮,张大泉,李开智,等I l i z a r o v技术联合皮瓣修复治疗胫腓骨骨折合并软组织缺损的临床价值J解放军医药杂志,():;阮传江,韩玉虎,石兴磊,等负压引流技术对下肢开放损伤创面修复的效果J现代科学仪器,():W a n gZ,L i uT,C h e n gY,e ta l T i b i a ln a i l c o m b i n e dw i t hv a c u u ms e a l i n gd r a i n a g ef o rg u s t i l og r a d eBo p e nt i b i a l f r a c t u r e s:Ap a t i e n t s e r i e sJJF o o tA n k l eS u r g,():罗明华,杨华,吕志华,等负压封闭引流对胫腓骨开放性骨折术后感染患者微循环和T h/T h 的影响J中华医院感染学杂志,():D u a n H,H e Y,Z h a n g H,e ta l V a c u u m s e a l i n gd r a i n a g ew i t hi n s t i l l a t i o ni nt h et r e a t m e n to fn e c r o t i s i n gs o f t t i s s u ei n f e c t i o n:Ar e t r o s p e c t i v ea n a l y s i sJJW o u n dC a r e,():宋少波,倪立峰,陶守君,等不同麻醉方式对老年开胸手术患者麻醉苏醒期苏醒质量及应激状态的影响J浙江医学,():陈栋,朱峰,龚杰,等改良S t o p p a术治疗骨盆髋臼骨折围术期指标及术后血清应激指标观察J实用临床医药杂志,():徐尚军,万磊,王新蕊,等氢吗啡酮在胸腔镜手术患者中的镇痛效果及对术后应激反应的影响J中国临床医生杂志,():张永超,黄金承,张新安,等纤维蛋白原与血小板检测在骨折内固定术后感染诊断中的意义J中国骨与关节损伤杂志,():蔡金玉,钟海燕,杨璐丹,等不同部位创伤骨折患者D 二聚体、纤维蛋白原水平的临床意义分析J蚌埠医学院学报,():李玉斌,薛凯不同内固定方式对四肢长骨骨折不愈合患者氧化应激水平、骨代谢的影响J中国医师杂志,():收稿日期:作者简介:孙庆禄(),男,主治医师,河北省沧州中西医结合医院骨科,s u n q i n g l u c o m.J o u r n a l o fP r a c t i c a lO r t h o p a e d i c sV o l ,N o,A u g