1例慢加急性肝衰竭并发肺栓塞患者的护理.pdf

症严重影响患者预后同时也大大增加了护理的难度 本例患者采用改良负压封闭引流治疗开放性腹部伤口渗液效果显著同时动态观察腹部伤口负压封闭引流效果积极控制感染给予早期营养支持促进肠道功能恢复制定个体化康复指导及功能锻炼方案及时关注患者心理给予创伤性心理应激的干预 患者经治疗 天后好转康复出院参 考 文 献 王革非任建安黎介寿.腹部创伤并发腹腔感染的治疗进展.创伤外科杂志():.李迪琼余红梅潘红英等.多发伤术后并发复杂性肠瘘及中度抑郁患者的护理.护理与康复():.杨平俸雁侯晔慧.微信随访联合改良负压治疗技术在居家慢性伤口延续护理中的效果研究.当代护士(下旬刊)():.中华医学会烧伤外科学分会中华烧伤杂志编辑委员会.负压 封闭引流技术在烧伤外科应用的全国专家共识(版).中华烧伤杂志():.马益敏肖玲傅荣春等.基于舒适管理的经皮肝穿刺胆道引流术后切口渗液的护理效果探讨.介入放射学杂志():.付秀芳张华芳宋志平等.不同管理控制方法在 医院感染管理中的应用现状.当代护士(中旬刊)():.尚昀晛韩雪莉曾巧玲等.例门腔静脉半转位肝移植术后患者并发胆漏及十二指肠漏的护理.中华护理杂志():.翁峰霞徐之鹏卫建华等.早期活动强化策略对 后综合征患者预后的影响.中华急危重症护理杂志():.李鹤翁峰霞何玲英等.床上功能椅的设计及应用.中华护理杂志():.本文编辑:樊 玲 ./.工作单位 江苏省苏州市第五人民医院消化内科苏州作者简介 游心雯女本科主管护师副护士长通信作者 毛怡收稿日期 个案护理 例慢加急性肝衰竭并发肺栓塞患者的护理游心雯 毛怡 摘 要 总结 例慢加急性肝衰竭并发肺栓塞患者的护理过程 护理要点:并发肺栓塞期间做好呼吸支持护理抗凝治疗过程中通过规范抗凝药物护理、做好抗凝治疗期间病情观察及患者的健康教育来落实出血防范措施 由于人工肝治疗后导管相关的深静脉血栓形成容易引起肺栓塞因此通过本病例总结人工肝置管后深静脉血栓预防要点包括加强深静脉血栓风险评估、制定人工肝治疗期间的功能锻炼方案、建立深静脉血栓防控机制以上措施对预防和减少人工肝置管患者出现导管相关血栓形成至关重要 关键词 肝衰竭肺栓塞护理 肝衰竭可由多种病因引起中国肝功能衰竭的主要原因是病毒性乙型肝炎一旦患者进展为肝功能衰竭将导致严重的肝损伤常表现为黄疸、凝血功能障碍、腹水、肝性脑病、肝肾综合征等临床症候群病死率为 目前内科药物对肝衰竭患者治疗效果不佳临床常采用人工肝体外支持系统通过这一机械、理化和生物装置去除各种有害物质暂时取代患者肝脏的一些功能 导管相关性血栓是人工肝治疗的常见并发症之一血栓一旦脱落易发生肺栓塞 肺栓塞后栓子阻塞肺动脉及其分支中断供应肺组织的血流导致肺组织坏死 肺栓塞一旦发生患者往往病情危重易导致呼吸衰竭的发生 肺血栓形成的大部分栓子起源于身体的体循环静脉系统或由心脏产生的血凝块发病率为.病死率为因此积极有效治疗肺栓塞患者尤为重要 年 月本科收治 例慢加急性肝衰竭患者进行人工肝治疗后发生肺栓塞病情危重 对此抗凝治疗期间针对肝衰竭患者落实出血防范措施经过积极治疗和细致护理患者入院后第 天步行出院 本研究对该病例实施的针对性护理措施进行经验总结对预防和减少人工肝股静脉置管患者发生导管相关血栓形成至关重要 现将研究报道如下 临床资料患者男 岁因“乙肝表面抗原阳性 年乏力、纳差、尿黄 周”于 年 月 日在急诊就诊入院 既往有原发性高血压病史 年长期服用苯磺酸氨氯地平和缬沙坦 入院查体:体温.脉搏 次/呼吸 次/血氧饱和度 血压/患者意识清、精神软、乏力明显、皮肤巩膜重度黄染 实验室检查显示:总胆红素./谷丙转氨酶 /谷草转氨酶当代护士 年 月第 卷第 期(中旬刊)/活动度 凝血酶原时间.入院第 天给予一级护理、低脂软食记录 小时尿量进行保肝、降酶、护胃对症治疗 第 天至第 天共进行 次人工肝血浆置换术进行右股深静脉置管术 置管后第 天主诉右下肢疼痛无肿胀、无发红、无发热等表现足背动脉搏动正常测量双侧下肢大、小腿周径相等 双下肢 超显示:深静脉血流通畅 置管后第 天主诉胸闷血氧饱和度维持在 检查血气分析显示为.为.为.胸部 检查显示:右肺动脉见栓子形成及肺动脉分支栓塞诊断为肺栓塞 予以无创呼吸机辅助通气、低分子肝素钙抗凝治疗拔除右股深静脉置管 入院第 天主诉胸闷好转复查血气正常停用无创呼吸机辅助通气予以鼻导管吸氧第 天复查胸部 显示:右肺动脉栓塞未见显示停用低分子肝素钙予以华法林对症治疗第 天病情好转第 天患者步行出院 对患者进行 个月随访恢复良好 护理.并发肺栓塞期间做好呼吸支持护理相关研究报道针对非高危肺栓塞患者目前首选的治疗措施为抗凝治疗但抗凝治疗的有效时间多为 天因此只能通过机械通气或者氧疗方式来纠正患者低氧血症或呼吸衰竭症状 患者在人工肝置管术后第 天主诉胸闷脉氧维持在 急查血气分析诊断为型呼吸衰竭结合影像学检查诊断为肺栓塞 患者存在气体交换受损现象与肺栓塞导致肺泡通气量减少有关治疗上给予无创呼吸机辅助通气维持呼吸稳定做好无创机械通气护理包括如下几个方面()病情观察:观察患者意识、生命体征是否存在缺氧、呼吸困难表现根据动脉血气分析指标遵医嘱调整呼吸机参数 治疗过程中要密切关注患者与呼吸机是否同步避免人机对抗()皮肤护理:选择合适的面罩在患者使用无创呼吸机期间及时对患者的鼻部和面部受压的皮肤进行正确评估使用保护性敷贴防止发生压力性损伤 观察无创呼吸面罩是否贴合患者面部让患者了解压力性损伤发生的原因和危害掌握预防措施和方法给予患者安慰和支持配合治疗及护理()气道管理:关注患者咳嗽咳痰的频率、性质及痰液的性质、量指导患者有效的咳嗽和咳痰方法以保持气道通畅 保持无创呼吸机湿化罐内的温度和湿度并注意患者的气道加湿情况()做好心理护理与健康教育:患者因进行人工肝治疗期间并发了肺栓塞使用无创机械通气治疗产生焦虑、恐惧等不良情绪 因此护理人员对患者做好充分的健康教育讲解无创机械通气的治疗作用和配合方法减轻患者对仪器的陌生感提高治疗依从性可以增加患者克服疾病的信心 通过无创呼吸机辅助通气治疗患者肺通气量增加肺功能得到改善脉氧维持在 无胸闷不适等主诉改成鼻导管方式吸氧 患者使用无创呼吸机期间鼻面部未发生压力性损伤能自主咳嗽、咳痰畅能积极配合治疗.抗凝治疗期间落实出血防范措施在肝功能衰竭中肝细胞广泛受损并且由于促凝血因子和抗凝血因子的合成不足纤维蛋白溶解系统紊乱血小板的免疫功能被破坏加剧了凝血功能障碍 年美国心脏协会/美国心脏病学会华法林治疗指南推荐国际标准化比值的目标值为.提示出血事件增加因此患者存在出血的可能与肝细胞受损导致凝血因子合成不足和使用抗凝剂有关 本例患者在活动度极低的状态下使用抗凝药物期间为预防出血事件发生做好肝衰竭患者的抗凝风险管理尤为重要包括成立抗凝风险管理小组小组成员由科内副主任医师 名、责任护士(护师以上职称)名、护士长 名构成小组成员实施以下抗凝风险管理流程.规范抗凝药物精准护理参考关于抗凝剂皮下注射治疗的专家共识建立抗凝剂的标准化皮下注射程序包括评估、物品准备、操作流程、评价、终末处理、注意事项 方面其中操作流程细化为以下几点:注射前是否排气、注射部位轮换、注射体位、注射部位、注射角度、注射前是否抽回血、注射速度与拔针、注射后是否按压、注射后是否热敷理疗 将此流程在科内对护士进行培训后对每一位护士进行考核考核通过后护士方可为患者执行操作 患者因长期用药注射部位须轮换通过循证、科学查找文献设计腹部注射轮换定位卡轮换注射定位卡将腹部分为左右两侧编号均为 共计 个注射点 注射前将定位卡上脐部正向对准患者的脐孔按箭头顺序依次选择相应的编号点进行消毒注射 注射后将定位卡贴在患者的床边夹上并在每次注射前进行参考注射后登记向患者解释不要丢失、弄脏或弄湿定位卡 同时建立低分子肝素钙皮下注射巡视记录单对患者每次的注射部位、注射部位的局部皮肤情况、有无出血部位等方面进行记录以便早期发现患者的用药不良反应 通过实施以上措施来实现抗凝剂安全注射的规范化及标准化患者在注射低分子肝素期间腹部注射部位未发生皮下出血.抗凝治疗期间病情观察华法林是长期抗.凝治疗的常见口服药物使用时需要监测国际标准化比值 药物疗效还受多种药物和食物影响其治疗剂量范围窄即使很小剂量的变化也可能导致血栓或出血的发生 因此在用药过程中密切观察患者颅内出血的迹象以及血尿、关节渗血、血肿和头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪等表现观察有无牙龈、皮肤和黏膜出血以及是否有瘀斑和瘀点等抗凝不良反应 此外在治疗过程中应定期检查患者的肝肾功能、生化、血液常规、凝血常规、尿常规、粪常规的实验室检查结果观察患者有无胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难加重的现象以防止新发栓塞 患者在服用华法林期间国际标准化比值一度高达.活动度一度降低到.凝血酶原时间高达.伴有少量牙龈出血遵医嘱及时调整华法林用药后患者出血症状停止指标较前改善之后的抗凝治疗期间未再出现出血症状.患者健康教育 在抗凝治疗期间加强患者的健康教育制作华法林服药注意事项及低分子肝素皮下注射注意事项温馨提示卡悬挂于患者病房内时刻提醒患者用药期间的注意事项 指导患者禁止在低分子肝素钙皮下注射部位进行热敷、物理治疗或用力摩擦避免毛细血管破裂出血并注意患者腹部注射部位是否有硬结、瘀斑、疼痛 在服用华法林药物期间指导患者不能擅自停药特别是用药期间饮食要相对稳定富含维生素 的食物如菠菜、生菜、卷心菜、白菜、猪肝和西红柿等会减弱华法林的抗凝作用而大蒜、芒果、木瓜等食物会增加华法林的抗凝作用.开展人工肝股静脉置管后深静脉血栓预防与护理.基础护理 患者置管后指导患者抬高置管侧肢体 不能在置管侧肢体进行输液等操作保持病房安静、舒适、整洁的环境注意保暖利于下肢静脉回流保持置管侧局部皮肤干燥、清洁每天检查置管处周围的皮肤是否有发红和肿胀对局部伤口进行消毒并更换敷料.病情观察由于下肢深静脉血栓形成最常见于下肢单侧肿胀因此护士在患者置管后每天测量和比较两个下肢的外周直径 首次测量由人工肝室护士完成双侧大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上 和髌骨下缘以下 双侧下肢周径差 具有临床意义测量时用记号笔在测量尺的上下边缘沿着皮肤画线作为标记而后由责任护士每次在同一位置进行测量对比密切观察患者是否有循环障碍症状如疼痛、皮肤发绀、皮肤温度升高、足背动脉减弱等.人工肝股静脉导管护理制定人工肝置管维护流程包括评估、物品准备、消毒方法、检查管路通畅性、肝素封管等多方面并拍摄人工肝置管维护视频提供科内护士学习 每日对人工肝置管进行维护及早发现有无血栓形成.健康教育告知患者进行股静脉置管后易发生深静脉血栓的原因和可能产生的后果 发生深静脉血栓可能出现的症状有:肢体突然肿胀、疼痛软组织张力增高皮肤温度升高查体患者下肢呈凹陷性水肿、小腿后侧和/或大腿内侧股三角区及患侧腘窝有压痛同时做好患者的心理护理针对性地评估患者的心理状态解决患者问题增强患者预防深静脉血栓的自信心多巡视、多关心患者人工肝治疗可能引起多种并发症其中非生物型人工肝治疗常见的并发症为导管相关性深静脉血栓 在给患者进行人工肝股静脉置管时静脉穿刺会造成内膜损伤而肝衰竭患者表现为精神萎靡、极度乏力导致下肢活动减少并且一次人工肝治疗过程持续 此过程中患者下肢一直处于固定姿势其血液循环受到影响又因进食少等原因使得机体处于血液高凝状态 以上各种原因符合导管静脉血栓形成的三大因素:静脉血流淤滞、血管损伤和高凝状态 本例患者的肺栓塞栓子被排除来源于心脏 相关研究报道肺栓塞栓子主要来自下肢的深静脉血栓形成 下肢的近端静脉血栓形成具有更大的临床意义以上的急性肺栓塞来自近端静脉包括腘静脉、股静脉、髂静脉 下肢的血栓在患者卧床后起床活动或用力排便时脱落随血液循环进入肺动脉进而形成肺栓塞.预防导管相关性深静脉血栓再形成的护理护士长组织开展科室护理人员深静脉血栓相关知识培训由责任护士讲解预防深静脉血栓的目的、意义及相关内容为患者建立一般资料表、客观指标记录表等 责任护士按照以下护理内容为患者实施相应的护理措施、对早期功能锻炼方案进行指导与协助重点评估患者对预防血栓相关内容的掌握情况 最后由护士长对以下护理措施的实施质量进行监督.加强深静脉血栓风险评估 早期筛查人工肝股静脉置管出现导管相关血栓形成对预测患者并发肺栓塞的风险尤为重要 基于 风险评估模型的静脉血栓栓塞危险因素包括年龄为 岁的患者、卧床时间 的患者、卧床的内科患者、下肢水肿患者、进行大手术患者(手术时间)根据 风险评估表可知进行股静脉置管的患者为深静脉血栓高危患者每班护士应做好交接工作在床头给予醒目标识提示从而起到警示作用当代护士 年 月第 卷第 期(中旬刊)静脉血栓的预防重于治疗护士应强化预防意识在临床工作中加强深静脉血栓预防工作的落实 因此正确地应用风险评估表是为患者提供准确预防措施的基础针对使用的 风险评估表由护士长在科内进行培训统一标准确保评估的一致性及准确性.制定早期功能锻炼方案 相关研究认为踝泵运动可以促进血液循环、消除肿胀、活动小腿肌肉、增强肌肉力量、避免肌肉萎缩有效防止下肢深静脉血栓形成 早期功能锻炼方案不仅包括置管后的运动还应包括患者置管前的指导及进行人工肝治疗期间的协助运动 置管前通过责任护士示范、病房内悬挂步骤图等方式教会患者踝泵运动做法置管后由人工肝室护士帮助患者按摩腿部肌肉由肢体远端向近端按摩保持下肢血流通畅治疗结束返回病房后开始进行踝泵运动 为了正确指导患者进行踝泵运动提高健康教育效果在纸质版宣教材料基础上科室还制作了踝泵运动口令视频 视频内容参照相关学者的研究汇总出踝泵运动的要点包括运动体位、运动时间、运动方式等多方面内容 在患者置管后将宣教视频播放给患者观看总结为“脚尖向后勾十秒不能少脚背向前屈十秒不嫌多环绕来两次正好是一组要想腿脚好十分四次是最少”句话使患者掌握正确的功能锻炼方法轻松预防血栓 置管后第 天患者一般情况良好、生命体征平稳协助患者下床活动循序渐进直至拔管 护士长及责任组长每日检查患者运动情况包括运动步骤、持续时间等发现不正确之处及时予以纠正 制定人工肝治疗患者早期功能锻炼方案既保证了患者活动的安全性又确保了该方案的可操作性.建立多学科、多团队的深静脉血栓防控机制 由医务科牵头联合本院重症医学科、超声科、呼吸科、肝病科 大科室对本科此次发生的高危肺栓塞病例进行深入的分析讨论落实整改相关措施由信息科协助建立电子医嘱信息系统提醒当责任护士在医院护理系统中评估患者深静脉血栓评分 分时管床医生进入医嘱系统后会显示该患者深静脉血栓高危预警的弹窗提醒医生密切关注患者病情对患者进行综合评估后采取相应的深静脉血栓预防措施通过实施以上护理措施后患者未出现新发深静脉血栓双下肢无疼痛表现无胸闷不适主诉生命体征平稳住院第 天患者步行出院 对患者进行 个月随访恢复良好 小结本例患者因急性肝衰竭进行人工肝血浆置换术后并发肺栓塞病情危重治疗和护理难度大 肺栓塞发病凶险确诊后必须及时采取相应的治疗措施重点加强呼吸支持和抗凝治疗 患者因肝衰竭出现凝血功能障碍抗凝治疗期间为落实预防出血措施成立抗凝风险管理小组对患者实施精准用药护理同时鼓励患者共同参与实现了安全、有效、经济的药物治疗有效规避抗凝治疗的风险减少了抗凝治疗的并发症提高了护理质量 人工肝治疗后易引起导管相关性深静脉血栓形成从而引发肺栓塞因此临床护士更应注意患者血栓栓塞的风险对接受人工肝治疗的患者进行血栓形成的风险评估 护士能正确评估和有效识别患者深静脉血栓发生的高危因素是预防深静脉血栓形成的基础 早期功能锻炼方案包括人工肝置管前、治疗时、置管后确保了患者早期运动的安全性及可操作性有效预防深静脉血栓 医、护、患三方共同加以重视借助信息化平台通过建立深静脉血栓防控机制及早识别血栓高危人群 根据评估结果对患者的个体化情况予以正确、及时、有效的预防措施以避免血栓形成防止肺栓塞的发生参 考 文 献 齐小秋王宇.全国人群乙型病毒性肝炎血清流行病学调查报告.北京:人民卫生出版社:.中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组李兰娟等.肝衰竭诊治指南(年版).现代医药卫生():.陈红叶俊茂徐敏芬等.种临时血管通路建立方法在人工肝治疗中的效果比较.护理学报():.苏瑾代华平班承钧等.间质性肺疾病并呼吸衰竭原因及机械通气治疗价值.中华医学杂志():.张诚.间质性肺疾病合并呼吸衰竭相关因素及机械通气治疗价值.中国医药指南():.陈艳.间质性肺疾病并呼吸衰竭原因及机械通气治疗价值分析.健康之路():.姬玉昆宋淑清王文颖等.次大面积肺血栓栓塞症的不同治疗方法临床观察.现代中西医结合杂志():.中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组.非生物型人工肝治疗肝衰竭指南(年版).中华临床感染病杂志():.耿强郭丹杰.岁以上老年患者口服华法林抗凝的安全性探讨.中西医结合心脑血管病杂志():.李燕莫伟葛静萍.抗凝剂皮下注射护理规范专家共识.介入放射学杂志():.匡霞叶显元胡迪.腹部注射定位轮换图在低分子肝素皮下注射中的应用.安徽医药():.朱剑萍赵蕊.华法林药效的影响因素.临床药物治疗杂志():.周玉杰杨士伟.美国胸科医师协会第九版抗栓治疗及血栓预防指南静脉血栓栓塞性疾病最新进展.中国医学前沿杂志(电子版)():.杜捷夫雷永红杨光等.单中心医疗机构 年肺栓塞发病的回顾性分析.中华危重病急救医学():.张毅赵卉刘云峰等.下肢深静脉血栓形成后发生肺栓塞的危险因素分析.临床肺科杂志():.():.刘娜娜宋维王翠霞.踝泵运动在下肢深静脉血栓患者恢复中的应用.当代护士(下旬刊)():.俞洁欧梦仙王军等.踝泵运动预防术后下肢深静脉血栓形成的应用现状.中国护理管理():.本文编辑:樊 玲 ./.工作单位 东部战区总医院儿科 南京 作者简介 宋尚川女本科主管护师通信作者 贾丽丽收稿日期 护理管理“”融合目视化管理在新型冠状病毒感染疫情期间儿科病房中的应用宋尚川 贾丽丽 曹梦蝶 摘 要 目的 探讨“”融合目视化管理在新型冠状病毒感染疫情期间儿科病房中的应用价值 方法 年 月 日 年 月 日采用常规病区管理方法 年 月 日 年 月 日 个月内采用“”融合目视化管理比较实施“”融合目视化管理前后的患儿家长手卫生依从性、患儿及家属口罩佩戴执行率及正确率、患儿家长满意度、病区护理质量 结果 实施“”融合目视化管理后患儿家长手卫生依从性、患儿及家属口罩佩戴执行率及正确率、患儿家长满意度、病区护理质量均提高(.)结论“”融合目视化管理能有效提高患儿家长防控意识提升患儿家长满意度及病区护理质量 关键词“”管理目视化管理新型冠状病毒感染患儿家长手卫生依从性患儿家长满意度护理质量“”管理源于 包括:整理()、清洁()、整顿()、素 养()、清 扫()起初是在日本应用于企业的管理 演化到现在增加了安全()这一项即“”管理 目视管理亦称为“看得见的管理”在“”管理中应用目视管理可达到事半功倍的效果 年 月 日我国国家卫生健康委员会将新型冠状病毒感染纳入中华人民共和国传染病防治法规定的乙类传染病并采取甲类传染病的预防、控制措施 本科是儿童肾病诊疗中心长期随访研究表明儿童 进展为终末期肾病()后病死率将显著增加 本科监护室收治的患者病情重、年龄小且疫情期间实施无陪护管理科室护理人员偏年轻化物品及药品存放混乱可能增加护理安全隐患 因此为保证疫情期间患儿的治疗及护理安全本科采用“”融合目视化管理取得了较好效果现将研究报道如下 对象与方法.研究对象 采用便利抽样法选取东部战区总医院儿科 年 月 日 年 月 日开展“”融合目视化管理前后(年 月 日 年 月 日及 年 月 日 月 日)的各 例患儿家长为研究对象(疫情期间每间病房只收治 名患儿且每位患儿只有 名家长陪护)纳入标准:()患儿家长有初中及以上文化水平()对本研究知情且签署知情同意书 排除标准:()存在认知功能障碍()同时参与其他研究.研究方法实施前组采用常规病房管理方法开展各项护理工作遇到问题及时反馈给当班护理组长并在科室微信群里讨论查阅相关文献梳理存在问题护士长带领学习 实施后组采用“”融合目视化管理具体如下.疫情防控的“”目视化管理()根据疫情防控要求将本科室划分为医疗区及办公区设置工作人员、患儿及家属通道污物通道不同通道用不同颜色箭头表示尤其是入口及出口避免交叉感染()制作七步洗手法图及提示语“疫情防控从自身做起从规范洗手做起”并贴于每个洗手池及病房门口随时提醒患儿及家长做好手卫生勤洗手重要性仅次于戴口罩()每床配备体温表及听当代护士 年 月第 卷第 期(中旬刊)