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2018欧洲晕厥诊治指南发布！

3月19日，欧洲心脏病学会（ESC）颁布了新版晕厥诊断和管理指南。2001年ESC发布了第一版晕厥指南并于2004年和2009年进行了修订；2015年，专家组认为有足够的新数据来更新指南，再次启动了指南修订。新版指南以患者为导向，重点在于治疗，旨在降低晕厥复发风险和减少威胁生命的后果。
更新要点总结
与2009版指南相比，新版指南删除了多项 III 类建议，并调整了一些建议的推荐等级，同时提出了许多新的建议和治疗观念，详见图1。图1 2018版晕厥指南中的更新点注释：OH，体位性低血压；POTS，姿势体位性心动过速综合征；PPS，心因性假性晕厥ARVC：致心律失常性右室心肌病；SVT，室上性心动过速；VT，室性心动过速；HCM，肥厚型心肌病；CSM，颈动脉窦按摩；PCM，身体反压动作；ICD，植入式心脏复律除颤器；ILR：植入式心电事件记录仪；SNRT：窦房结恢复时间；LVEF，左心室射血分数；EPS，电生理检查；AA，抗心律失常；SU，晕厥单元；ED，急诊室
晕厥的概念和分类
晕厥定义为脑灌注不足导致的短暂性意识丧失（TLOC），特征为起病迅速、持续时间短和可以自行完全恢复。表1 晕厥的分类
晕厥的评估和诊断
图2 新版指南对晕厥相关概念的更新和修订
晕厥的初始评估要明确下面四个关键问题：（1）事件是TLOC吗？（2）如果是TLOC，是否为晕厥？（3）如果怀疑晕厥，是否有明确的病因学诊断？（4）有无提示心血管事件或死亡高危的证据？
图3 晕厥的初始评估和风险分层流程图
在急诊室对TLOC的评估需回答下面三个关键问题：（1）是否存在可以识别的严重潜在病因？（2）如果原因不确定，出现严重后果的风险有多大？（3）患者是否应该住院？
图4 因TLOC怀疑晕厥的患者在急诊室的管理和风险分层
所有患者都应进行完整的病史采集、体格检查（包括立位血压）和标准心电图检查。怀疑心律失常性晕厥时，应对高危患者进行心电监护。如果患者既往有心脏病或有提示结构性心脏病或心源性疾病的数据时，需进行超声心动图检查。年龄＞40岁、晕厥原因不明或者存在反射性原因时，进行颈动脉窦按摩。怀疑反射性或直立性原因时，进行倾斜试验。
如有必要，进行血液检测。例如，怀疑出血时检测血细胞比容和细胞计数，怀疑缺氧时进行氧饱和度检测和血气分析，怀疑心肌缺血时检测肌钙蛋白，怀疑肺栓塞时检测D-二聚体。
表2 初步评估中提示晕厥诊断的临床特征
对于严重的复发性不明原因晕厥患者，需进行长程心电监测。这些患者一般具有以下特征：（1）临床或心电图特征提示心律失常性晕厥；（2）在一段时间内发生晕厥的可能性很大；（3）如果找到晕厥原因，可能从特定治疗中获益。
对于不明原因的晕厥或双支阻滞（可能发生高度房室传导）患者，进行电生理检查。对于运动中或运动后不久发生晕厥的患者，进行运动负荷试验。怀疑神经源性OH的患者，考虑基本的自主神经功能测试（Valsalva动作和深呼吸测试）和ABPM。怀疑TLOC为非晕厥原因时，考虑在家中或医院里视频录像。
晕厥的管理和治疗
晕厥治疗的总体框架是基于风险分层进行干预并尽可能确定晕厥的具体机制。预防晕厥复发的效果在很大程度上取决于晕厥的机制而不是它的病因。通常，预防复发的治疗方法和基础疾病的治疗方法存在不同。对于心源性猝死高危的患者，应仔细评估患者的风险。即使是没有特定的治疗，晕厥复发通常在医学评估之后自发减少。一般情况下，1～2年内，低于50%的患者会发生晕厥。图6 晕厥治疗的总体框架注释：ARVC致心律失常性右心室心肌病；CAD，冠状动脉疾病；DCM，扩张型心肌病；HCM，肥厚型心肌病；ICD，植入式心脏复律除颤器；LQTS，长QT综合征；SCD，心源性猝死
对于所有反射性晕厥和OH患者，要跟患者解释诊断和复发风险，进行安抚，并就如何避免诱因给出建议。这些措施是治疗的基础，对减少复发有重要影响。
对于严重的反射性晕厥患者，需根据临床特征选择一种或多种特异性治疗方法：（1）低血压的年轻患者，可予米多君或氟氢可的松；（2）有前驱症状的年轻患者，推荐身体反压动作，如有需要进行倾斜训练；（3）无或短暂前驱症状的部分患者，采取ILR指导的管理策略；（4）停止或减弱老年高血压患者的降压治疗，目标收缩压为140 mmHg；（5）主要为心脏抑制原因的老年患者，植入心脏起搏器。
对于OH患者，根据严重程度选择一种或多种特异性治疗方法：（1）生活方式教育；（2）充足的水和盐摄入；（3）停止/减弱降压治疗；（4）身体反压动作；（5）腹带或弹力袜；（6）睡眠时抬高头部；（7）米多君或氟氢可的松。
确保所有心源性晕厥患者接受特定的心律失常和/或潜在疾病的治疗。不明原因晕厥、SCD高危的患者，评估ICD植入的获益和风险。如果患者不适用于上述情况或治疗失败，需重新评估和诊断并考虑其他治疗方法。指南提出的建议是基于最佳科学证据，但临床中需要根据患者情况进行个体化管理。
文献索引：2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope: The Task Force for the diagnosis and management of syncope of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal, 2018.