围手术期液体治疗.pptx

围手术期液体治疗临床上手术做得很成功，但术后突发不明原因死亡情况在每个医院都有发生，有时还所以发生医疗纠纷。这种情况不论是患者家眷及临床医生都措手不及。但遗憾是几乎全部病例似乎都归咎于主要器官梗塞，而忽略了患者内环境紊乱问题。围手术期液体治疗1/73内环境细胞外液：组成了体内细胞生活液体环境内环境。细胞外液=血浆+组织液+淋巴液+（脑脊液、关节液、及胃肠分泌液）等。占人体体重20%左右血浆(1/4)+组织液(3/4)。围手术期液体治疗2/73内环境作用：人体摄入各种营养物质和氧气，必须经过细胞外液才能进入细胞，而细胞代谢产物和二氧化碳也都是先排送到细胞外液中，最终排出体外，维持人体正常生命活动基础。术前禁食+术后禁食+术中出血内环境紊乱围手术期液体治疗3/73围手术期液体治疗术前+术中+术后术前普通能够不补液，因为术中有麻醉师要输液。围手术期液体治疗4/73围手术期液体治疗术前补液术前补液：1.一个是儿童一个是儿童，因为小孩体液所占百分比大，但可缓冲能力小。故手术较大情况下术前给点糖，进行适量糖原贮备是必要，2.还有在下午进行手术还有在下午进行手术也有必要进行糖原贮备，因为在下午进行手术禁食时间很长，有医生又不愿意在清晨令患者适量进食，所以糖原消耗较多，同时许多麻醉师又不愿意在术中进行补糖，这么就加重了患者糖异生程度，产生了许多有害物质增加了机体负担，对病情不利。围手术期液体治疗5/73围手术期液体治疗3.糖尿病患者糖尿病患者:糖原贮备更低，所以不论是在上下午手术都应该进行补糖，补糖时一定要在糖液中补糖时一定要在糖液中加胰岛素，加胰岛素，45g糖可加糖可加1u胰岛素。葡萄糖浓度胰岛素。葡萄糖浓度20%。正常人体内成人糖原贮备约正常人体内成人糖原贮备约300400克克，有些器官是必须由葡萄糖提供能量，如：神经细胞和红细胞，天天消耗糖原约天天消耗糖原约100150g。但重病患者。但重病患者进食不佳可使糖原消耗无几。所以术前补糖就必进食不佳可使糖原消耗无几。所以术前补糖就必要了要了。围手术期液体治疗6/73围手术期液体量估算围手术期液体量估算维持性液体治疗量维持性液体治疗量赔偿性液体治疗量赔偿性液体治疗量术前液体损失量术前液体损失量术中液体损失量术中液体损失量额外损失量额外损失量110kg:4ml/kg/hr1120kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr小手术小手术:4ml/kg/hr中手术中手术:6ml/kg/hr大手术大手术:8ml/kg/hr术中出血术中出血1 kcal能量消耗需能量消耗需散失散失1ml水分水分围手术期液体治疗7/73围手术期液体治疗术后补液术后补液标准：先快后慢，先盐后糖，先晶后胶（晶体：胶体=24：1），见尿补钾。围手术期液体治疗8/73围手术期液体治疗维持性液体治疗维持性液体治疗指病人术前因进食障碍或禁食而造成液体丢失，包含隐性失水和显性失水两部分。隐性失水是经过皮肤蒸发和呼吸丢失水分（每1kcal能量消耗0.5ml水分丢失）。显性失水主要是指经过尿液排泄而引发水分丢失。(每1kcal能量消耗0.65ml水份丢失)。内生水：机体每消耗1kcal能量可产生0.15ml水。围手术期液体治疗9/73机体每日能量消耗两种方法：以体重为单位计算方式：010kg为100kcalkgd；1120kg为50kcalkgd；20kg以上为20kcalkgd：以体表面积单位计算1800kcalm2d。围手术期液体治疗10/73举例：60千克病人维持性液体治疗需要量能量消耗：10100+1050+4020=2300(kcal/d)隐性失水：50ml/100kcal2300kcal=1150ml显性失水：65ml/100kcal2300kcal=1495ml氧化内生水：15ml/100kcal2300kcal=345ml维持性液体治疗量维持性液体治疗量115014953452300ml围手术期液体治疗11/73赔偿性液体治疗赔偿性液体治疗赔偿性液体治疗是指对因为疾病、麻醉、手术、出血等原因造成液体丢失进行补充。它包含：术前液体损失量(即禁食禁饮):体重为110kg按4mlkgh，1120kg按2mlkgh，21kg以上按1mlkgh。对于特殊病人还应包含呕吐、腹泻、高热、异常引流量：麻醉和手术丢失量：小手术丢失量为4mlkgh，中等手术为6mlkgh，大手术为8mlkgh：额外丢失量，主要为手术中出血量。围手术期液体治疗12/731.维持性液体治疗量115014953452300ml2.赔偿性液体治疗量（4*10+2*10+1*40）8+6603+出血量+尿量3.液体治疗量：2300/8+1008+6603+出血量+尿量=2647+出血量+尿量举例：60千克病人,术前8小时禁食禁饮，接收3小时中等大小手术围手术期液体治疗13/73术后补液：术中体液丢失：是出血及组织液渗出，等渗体液丢失；是因为切口长时间暴露造成水分挥发，高渗性改变，是全麻下因为气管通气造成肺部不感蒸发加速（不感蒸不感蒸发发是指皮肤有水分渗出而在未变成液滴之前即已蒸发蒸发，或从呼吸道呼出，机体经常感受不到），水分丢失，也是高渗性改变。总体来说术中体液丢失是高渗性，所以许多术后液体未补术中体液丢失是高渗性，所以许多术后液体未补足患者出现较显著口渴足患者出现较显著口渴。故术后总补液标准应该是补给低张力或等张力液术后总补液标准应该是补给低张力或等张力液。围手术期液体治疗14/73老年人补液错误观念，有医师担心老年人心功效等问题认为不可多补液，尽可能少.这是很错误，因为老年人机体缓冲能力弱，假如补液不足或不恰当更轻易出现问题了（如容量不足就血流迟缓，就易发生栓塞等，容量不足或水电失衡更易发生心脏问题，如容量不足心脏就得加强做功）首先就是准确计算补液量，二是输液速度要适当慢，三是尽早进食及口服电解质液等，围手术期液体治疗15/73注意血压血压包含舒张压及收缩压，同时不要忽略了脉压。血压偏低往往表示容量不足，在这里要注意一个在这里要注意一个情况就是收缩压在正常范围，但脉压差偏大也是情况就是收缩压在正常范围，但脉压差偏大也是表示容量不足表示容量不足。假如患者血压基本正常，但患者有显著口渴，说假如患者血压基本正常，但患者有显著口渴，说明高渗性脱水存在了。且胶体缺失不显著，这时明高渗性脱水存在了。且胶体缺失不显著，这时你第一瓶液最好是给葡萄糖了，因葡萄糖降低渗你第一瓶液最好是给葡萄糖了，因葡萄糖降低渗透压比较显著，效果也比较快速，透压比较显著，效果也比较快速，围手术期液体治疗16/73心率也增快就表示确实存在容量不足心率也增快就表示确实存在容量不足，但要注意当心率增快时，而血压偏高时容量过多。尿量：尿量少是很显著血容量不足表现，加紧速度输液。呕吐：病人术后出现很显著恶心甚或呕吐，往往很多医师多认为是因为消化道受刺激所致，给予止吐药品对症治疗，甚至重复找内科会诊无果。我们不要忽略一个机我们不要忽略一个机制，那就是生理上讲制，那就是生理上讲减压反射减压反射，首要症状就是恶，首要症状就是恶心呕吐了，当然这也是血容量不足一个表现之一了，血压可没有太大心呕吐了，当然这也是血容量不足一个表现之一了，血压可没有太大改变，或仅出现脉压增大情况这时可增大输液速度，或调整输液次改变，或仅出现脉压增大情况。这时可增大输液速度，或调整输液次序输入胶体液。序输入胶体液。围手术期液体治疗围手术期液体治疗17/73围手术期液体治疗二质：1。糖，普通指葡萄糖，250300g（5%葡萄糖注射液规格500ml：25g10%葡萄糖注射液规格500ml：50g）2。盐，普通指氯化钠，45g（0.9%氯化钠注射液规格100ml：0.9g，）3。钾，普通指氯化钾，34g（10%氯化钾溶液，规格：10ml：1g。普通10%氯化钾注射液10-15ml加入萄糖注射液500ml)4。普通禁食时间3天内，不用补蛋白质、脂肪。大于3天，天天应补蛋白质，脂肪围手术期液体治疗18/73减轻术后负氮平衡减轻术后负氮平衡氮供给量为氮供给量为0.250.250.30g/kg/day0.30g/kg/day热氮比为：热氮比为：100100150kcal150kcal：1g1g氨基酸普通不作为能量物质来考虑氨基酸普通不作为能量物质来考虑氮源（氨基酸）氮源（氨基酸）围手术期液体治疗19/73氮源（氨基酸）氮源（氨基酸）复方氨基酸18AA：含有合成人体蛋白质所需18种必需和非必需氨基酸，能维持营养不良患者正氮平衡5%和12%5%250ml：12.5g（总氨基酸），含氮量1.975g；12%250ml：30.0g（总氨基酸），4.75g围手术期液体治疗20/73能量密度较高能量密度较高(9kcal/g)(9kcal/g)是较理想术后能源是较理想术后能源有有10%10%、20%20%、30%30%LCTLCT：惯用，预防必需脂肪酸缺乏：惯用，预防必需脂肪酸缺乏MCT/LCTMCT/LCT：肝病、危重病等：肝病、危重病等脂肪乳剂脂肪乳剂围手术期液体治疗21/73术后能量补充术后营养总能量供给普通为术后营养总能量供给普通为3035kcal/kg/day非蛋白热卡非蛋白热卡(NPC)2530kcal/kg/day围手术期液体治疗22/73术后能量补充PN中热量分配中热量分配非蛋白热卡非蛋白热卡(NPC):占占85%碳水化合物（糖）：占碳水化合物（糖）：占NPC50-70%200-300g/d）脂肪（乳化脂肪）：占脂肪（乳化脂肪）：占NPC30-50%（50-100g/d）蛋白质（氨基酸）：蛋白质（氨基酸）：15%（50-80g/d）热氮比：热氮比：100-150kCal：1gN糖脂比：糖脂比：7：35：5围手术期液体治疗23/73围手术期液体治疗注意：1。依据病人合并其它内科疾病，主要如糖尿病，心功效不全，肾病肾功效不全，肝功效不全等，来调整补液量和质。2。依据病人实际病情，对液体需要，容量不足。如低血压，尿量少，等低容量情况。注意改进循环。3。依据化验结果：白蛋白，钠，钾，钙等，缺多少补多少，补到化验复查基本正常。4.禁食大于3天，天天补20脂肪乳250ml。围手术期液体治疗24/735。糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加RI。a：老年人，即使没有糖尿病，也要加RI,按5：1给，因为手术是一个应激，会有胰岛素抵抗血糖升高。b糖尿病病人，依据详细血糖情况。RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。围手术期液体治疗25/73病例病例1女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第3天消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷昨天尿量1500ml，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色液体200mlT38，P80bpm，Bp16/10kPa血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco20mmol/L,Glu6.5mmol/L问题:请制订本病例二十四小时补液方案围手术期液体治疗26/73病例病例1补液方案补液方案 1.生理量ml（其中5%GNS500ml）2.已丧失量:中度等渗性失水45kg4%10001/2=900ml（其中5%GNS450ml）3.额外丧失量：700ml+200ml=900ml胃液、引流液共700ml（其中5%GNS460ml）体温升高1:10%=200ml（其中5%GNS100ml）总液体量：ml+900ml+900ml=3800ml其中5%GNS:500+450+460+100=1510ml1500ml葡萄糖+氨基酸+脂肪乳剂+其它=3800-1500=2300ml围手术期液体治疗27/73总热卡：45kg30=1350kcal葡萄糖：1350kcal60%=810kcal200克其中5%GNS1500ml75克余125克糖可用25%GS300ml+10%GS500ml=800ml脂肪乳剂：1350kcal40%=540kcal60克10%脂肪乳500ml氨基酸：450.25=11.25克氮11.256.25=70克氨基酸7%氨基酸1000ml(10%AAco700ml)病例病例1补液方案补液方案围手术期液体治疗28/73电解质三、电解质1.应该补充等渗含钠液量=（正常值-测量值）体重4普通而言，开始只补充二分之一量，再酌情继续补充2.低钾时应该补充等渗含钾液量=（正常值-测量值）体重0.2普通而言，开始只补充二分之一量，再酌情继续补充3.10%葡萄糖酸钙0.3ml/kg*d输血后常规要补钙10%葡萄糖酸钙4.25%硫酸镁0.2-0.4ml/kg*次（成人4-10ml/次）1-2次/周用5%or.10%GS稀释成1%浓度后迟缓静滴。围手术期液体治疗29/73补钠:普通在Na+40ml/h再补钾（或者儿童6小时内有尿者）（4）每日补钾量不超出15克，普通患儿按每日34mmol/kg补充，缺钾症状显著者可增至46mmol/kg围手术期液体治疗31/73术后输血1.失血量失血量:测红细胞压积法,依据HCT推算出失血量可按下式计算:失血量=（原测得HCT失血后HCT）/原测得HCT体重（kg）7%，HCT正常男性为4050%，女性为3748%。现在认为HCT不低于28%是较安全数值。测血红蛋白法，测定意义同HCT。搜集术中失血污染纱布、薄垫等，清洗后将血水与血块、吸引瓶中血水混匀后用量杯测出总血水量。并测其血红蛋白(Hb)值，算出失血总量。称重法，此法简单易行，即先秤出干纱布重量，再测全部蘸血纱布重量，求其差+负压吸引瓶内血量即为失血量。据血红蛋白法和秤重法求得失血量，不包含手术野蒸发和毛细血管断面在止血过程中形成血栓消耗，这些消耗一样不能参加有效循环，所以测出失血量较实际失血量小，故应增加25%35%。围手术期液体治疗32/73术后输血（1）血红蛋白100g/L，能够不输血。（2）血红蛋白70g/L，应考虑输血。（3）血红蛋白在70100g/L之间，依据患者贫血程度、心肺代偿功效、代谢情况及年纪等原因决定。围手术期液体治疗33/731.输与不输：小于10%出血能够不输。成人500ml以内失血能够不输。10%20%失血依据病人情况而定，即成人失血在500800ml也可不输血。当失血量超出20%，即成人失血超出1000ml大量出血，应及时输血。2.输多少：补足超出20%失血部分。其它量经过3倍液体补足，其中1/3应为胶体溶液。3.输血速度：病房输血普通成人每分钟46ml，老年或心脏病人每分钟约1ml，小儿每分钟为10滴左右。但手术中大量出血时应及时补足所需血量。围手术期液体治疗34/73四、近年来关于输血观点在病人没有严重心血管和呼吸系统疾患，心肺有较强代偿功效情况下，可分别作以下处理：1.失血量达全身血容量20%30%，可输电解质液、代血浆、血浆、白蛋白液及浓缩红细胞；2.失血量大于全身血容量30%，在总蛋白不低于52g/L情况下，除输以上成份外，应输全血；3.失血量达血容量50%时，可加用浓缩白蛋白；4.失血量多于全身血容量80%，除补充以上成份外，还需加输凝血因子，如新鲜冰冻血浆和浓缩血小板以改进凝血机制。围手术期液体治疗35/73谢谢大家聆听未完待续围手术期液体治疗36/73围手术期液体治疗37/73在医院中工作，时常在病床旁发觉许多亲朋挚友爱心与关心，尤其是在外科病房中，琳琅满目标食品堆满桌鸡精、高蛋白奶粉、营养补充品、鸡汤、鱼汤、综合维他命.，再加上老人家殷殷告诫鸭肉、鸭蛋、茄子有毒不可吃！骨科病人不可吃香蕉、豆腐！癌症病人不能吃太好，以免把肿瘤养大了！林林总总，无一不是想对病患提供最正确意见，期盼他早日康复。不过，这些对于手术后饮食与营养观念果真能帮助病患早日康复吗？而各类外科疾病都需要一样“补”来使身体复原吗？围手术期液体治疗38/73该进补吗该进补吗?其实并非每一位手术后病患都需要“进补”，应该视病患疾病种类和手术前后身体情况而定。比如癌症病患在手术后，通常需要给予适度营养支持，如增加热量和蛋白质摄取，以帮助他们恢复体力；若是需要继续做化学治疗或放射线治疗(电疗)，则更需要主动营养补充来建立基础，以加强各类治疗效果，同时降低化疗/电疗副作用产生。骨折病患，若是只有骨折问题而无其它外(创)伤，则只需适度补充营养与热量，若是热量增加太多，可能会造成肥胖问题，反而使病患负担增加，不利于日后复建工作。围手术期液体治疗39/73是否喝鸡汤或鸡精较可补身是否喝鸡汤或鸡精较可补身?对于外科手术病患，多数人经常认为需要吃多一些、好一些，或是要喝些鸡精(汤)、来维持体力或尽快使身体恢复。不过实际上果真如此吗？外科病患在手术后需要“生肌长肉”，而且需要抵抗力来反抗伤口感染。鸡精、鸡汤所含营养成份只有极少许游离胺基酸、脂肪与核甘酸，并无法提供修复身体组织和抗体材料(热量与蛋白质)。或许有许多人在饮用它们之后会以为精神较佳，似乎能恢复“元气”，不过这种“元气”恢复并不能直接使伤口复原，它功效或许在于使病患有较佳精神而增加食欲，间接因为病患顺利进食而取得足够营养，使身体尽速复原。所以能够适度饮用，但以不影响正常进食为限，绝不能够只用鸡汤当正餐，必须同时吃肉喝汤。同时病人若有痛风、血中尿酸过高、高血钾或高血压问题，则必须与营养师或医师讨论之后才能决定能否食用。围手术期液体治疗40/73高蛋白奶粉好吗高蛋白奶粉好吗?坊间有许多标榜高营养高蛋白奶粉，在外科手术病患床边几乎从不缺席，而它们真符合病患需要吗？因为国人营养情况已经有过剩现象，许多人罹患内科慢性疾病或是有潜在性慢性疾病问题，若是在手术后只因为要补充营养，不论其身体情况，一味都给予高蛋白奶粉，反而可能会增加身体负担，不利于手术后复原。因为蛋白质在体内利用同时需要充分热量支持，若是在热量不足情况下，会使蛋白质被燃烧产生热量，不但没有到达补充蛋白质目标，反而因为要排除蛋白质所产生废物而使肝肾负担增加，不利于慢性疾病控制与治疗。当然啰，确实有一些人是能够，也需要利用高蛋白奶粉来补充营养。比如原本就过瘦、癌症或是食欲不佳而无法借普通饮食来取得足够营养病患，营养师也会提议病患使用这类营养补充品。不过营养补充品并非只有高蛋白奶粉而已，当前能够利用口服营养补充品种类繁多，针对不一样情况就有不一样产品可用，以下我们就来看看这些营养补充品。围手术期液体治疗41/73口服营养补充品口服营养补充品口服营养补充品大致上能够区份为完全营养品、单类营养品和特殊营养品。所谓完全营养品，如能全素（、购置产品）等，其中各类营养素量足而均衡，能够替换正餐食用，比如完全无法自行进食而需要插喂食管病患就是使用这类营养品。若是能够自行进食但无法摄取足量营养时，也能够酌量搭配，当点心食用。单类营养品，诸如提供只热量葡萄糖聚合物(如美强生葡怡卡、三多粉怡、益富糖怡等)、提供蛋白质高蛋白奶粉(脱脂奶粉、三多高蛋白93、荷兰营养女神补体素90)，都是属于这类补充品。有时病患饭量小或食欲差，无法使用太多米饭等主食，以致热量摄取不足，这时就能够在流体食物中添加葡萄糖聚合物，以增加热量摄取。它最大好处是能够溶于水，有没有异味(量多时略带甜味)，不会增加食物体积，所以能够大量添加在开水、汤、稀饭等富含水分食物中食用。而高蛋白奶粉，适用对象则是蛋白质摄取不足或蛋白质需求量大人，如癌症、重大创伤、烫伤病患。围手术期液体治疗42/73乳糖不耐症问题乳糖不耐症问题许多国人因为乳糖不耐症问题而无法喝最普遍蛋白质补充品牛奶。这类病患能够改食由乳酸菌发酵制成优酪乳或优格。因为乳糖已被分解，同时因为其中富含发酵而产生额外维生素，再加上乳酸等物质能够促进钙质吸收，使得这类食品不但处理乳糖不耐症问题，也能够提供相当多营养素。便秘与腹泻问题便秘与腹泻问题许多外科病患因为要使用抗生素控制感染，轻易发生肠内菌不平衡而有腹泻问题，停用抗生素是最正确治疗方式，不过为了控制伤口感染问题，通常无法停顿使用。若是医师因为腹泻问题而使用止泻剂，或是因为病人食欲不佳，膳食纤维摄取不足，则又可能发生便秘情形。这两种情形都能够食用先前所提优酪乳，或是适度食用寡糖(不要喝含寡糖饮料，市面上已经有售类似果糖浆寡糖浆)、以及乳酸菌制剂，能够使肠内菌生态逐步恢复正常，改进腹泻与便秘情况，不过仍提议与营养师和医师讨论后再使用为宜。围手术期液体治疗43/73各类外科手术营养照料各类外科手术营养照料因为外科手术种类繁多，在此就仅针对消化道溃疡、痔疮、胆结石等常见手术做些提议。胃溃疡、十二指肠溃疡和胃切除病人在手术后，必须尤其注意食物质地不可太过粗糙和坚硬，早期能够考虑使用流质食物，少许多餐，然后逐步改为固体食物。过去认为溃疡患者能够用牛奶来中和胃酸，但近年来则发觉牛奶只能暂时中和胃酸，以后反而会刺激胃酸分泌，所以在食用牛奶后须注意身体是否有不适症状，若无不适，则能够继续饮用，不然须考虑停顿喝牛奶。这类病患与痔疮病患相同，不要吃辣而刺激性食物，以免加重病情。胆结石手术通常是将胆囊割除，使病人变为“无胆族”，结果会造成对脂肪消化能力变差，轻易腹泻，所以在早期定要降低油脂摄取，在蛋白质食物起源上，要尽可能选取不含油脂或油脂含量少食物，比如脱脂奶、瘦肉、鱼肉(鱼肚含油量高不可选取)、豆腐等食品。同时要降低烹调用油，改用蒸、煮、炖等不用油方式烹调。然后能够伴随身体复原，逐步尝试增加油脂摄取量，不过要以无不适症状及腹泻为前提，大约需要六个月至一年才能恢复靠近普通人饮食。围手术期液体治疗44/73食物禁忌食物禁忌?!吃酱油会使伤口颜色变深，吃海鲜会使伤口发炎、骨科病人吃香蕉和豆腐会影响骨骼复原、而茄子、鸭蛋、鸭肉有毒，最好不要食用！这些是在医院中常见而广为流传说法，甚至当骨折住院病人说它不可吃香蕉和豆腐时，其它非骨科病人也不愿食用这些食物。其实，这些说法并无确实科学依据，并不一定要忌口，只是医疗范围不但是在身体层面，也包含了心理部份，若是您认为不好，就不吃吧！只是别所以而偏食，若是因为禁忌食物太多，造成营养不良，将使病况复原迟缓甚至恶化，那可就糟了！简单将手术后病患营养做了一些介绍，不知您是否已对这类病人营养照料有了概括认识？其实营养师是您生活中最正确顾问，若是您有任何与饮食营养相关问题，先找营养师谈谈，准没错，希望您能够所以而取得适当营养，也拥有健康有活力人生。围手术期液体治疗45/73补钾标准：浓度不宜过大，普通为千分之三，重度低浓度不宜过大，普通为千分之三，重度低钾可达千分之六钾可达千分之六速度不宜过快，普通每分速度不宜过快，普通每分钟钟1520滴滴不宜推注，过快可造成心跳骤不宜推注，过快可造成心跳骤停停无尿不宜补钾无尿不宜补钾除此之外，禁止肌注除此之外，禁止肌注围手术期液体治疗46/731口服或经鼻胃管给予氯化钾，仍被认为是首选给药路径。2静脉补钾浓度、速度和每日总量：2.1氯化钾静脉给药浓度：20-40mEq/L；2.2氯化钾静脉给药速度：60mEq/L或速度20mEq/hour时，应连续监测心电图，并每2小时测一次血清钾。4注意观察低钾血症和高钾血症临床表现：4.1低钾血症：K+3.5mEq/L；a轻度低钾：K+3.0-3.5mEq/L；b中度低钾：K+2.5-3.0mEq/L。恶心，呕吐，肌无力，易激怒，嗜睡，抑郁；c重度低钾：K+5.5mEq/L。四肢麻木无力，刺痛感，房室阻滞，QRS增宽超出25%。5监测关键点：5.1一旦发生以下情况，马上停顿输入含钾液体并汇报医生：a病人血K+5.5mEq/L；b病人出现高钾血症临床表现。5.2每隔2小时检验外周静脉穿刺点有没有液体渗出。5.3氯化钾静脉滴注后，常发生血栓性静脉炎，尤其是在输注速率过快或浓度过高情况下更易发生。一旦怀疑发生血栓性静脉炎，应停顿滴注并局部热敷。5.4假如病人主诉注射部位疼痛严重，应告诉医生，减慢滴速或降低浓度。：10%KCL15ml=20mEq，10%KCL30ml=40mEqmEq/L(mg/L)X原子价/分子量毫克当量(mEq)表示某物质和1mg氢化学活性或化协力相当量.1mg氢,23mg钠,39mg钾,20mg钙和35mg氯都是1mEq.围手术期液体治疗48/73手术后能量供给应满足基础代谢、活动及应激原因等能量消耗。其需要量可按下式计算：能量（维持体重，kcal）=BMR活动系数应激系数BMR（男）=66.6+13.7W+5H-6.8ABMR（女）=665.1+9.56W+1.85H-4.6AW=体重（kg），H=身高（cm），A=年纪（岁）活动系数:卧床为1.2，轻度劳动为1.3应激系数:外科小手术为1.01.1，大手术为1.11.3上述公式计算所得能量可维持体重，恢复体重，需按下式计算：能量（取得体重，kcal）=维持体重能量（kcal）+1000kcal围手术期液体治疗49/73蛋白质含量应占总能量20%，其中50%应为动物蛋白，碳水化合物供给量占总能量65%，脂肪15%。围手术期液体治疗50/73成年人每日需要热量与氮量也可粗略地按体重计算。正常状态下所需热量为105125kj(2530kcal)/kg蛋白质为1.01.5g/kg热氮比为522627kj(125150kcal)1g对严重应激状态下危重病人供给过多热量是有害，应增加氮量，降低热量，降低热氮比率，应用标准是：支持底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合组成；降低葡萄糖负荷，40%非蛋白热量由脂肪乳剂供给；每日蛋白质供给增至23g/kg；每日提供非蛋白热量与氮比率不超出418kj(100kcal):1g。围手术期液体治疗51/73高热能、高蛋白饮食高热能、高蛋白饮食不论手术大小，均可造成热能消耗，因而患者必须增加热能供给。蛋白质是更新和修补创伤组织原料。因术后伤面渗出蛋白质及术手分解代谢增加，假如不注意蛋白质摄取，就会引发血容量降低，血浆蛋白降低，伤口愈合能力减弱，免疫功效下降现象。所以，术后一定要供给高热能、高蛋白饮食。补充分够碳水化合物补充分够碳水化合物补充分够碳水化台物：碳水化合物是热能主要起源，占总热能6070；假如术后不注意碳水化合物摄入，则饮食蛋白质可作为热能被消耗掉，对患者康复不利。另外，碳水化合物易于消化吸收，对术后消化功效欠佳者尤为适宜。维生素和矿物质不可缺维生素和矿物质不可缺维生素和矿物质不可缺：维生素与创伤及手术伤口愈合有亲密关系。营养情况良好患者，术后水溶性维生素比正常需要量要大23倍，而脂溶性维生素供给无需太多。维生素是合成胶原蛋白原料，伤口愈合所必需。B族维生素与碳水化合物代谢有亲密关系，对伤口愈合有极大影响。骨折患者应适当补充维生素D，以促进钙、磷代谢，有利于骨折愈合。矿物质是维持正常生理机能和代谢不可缺乏物质。手术会使尿氮丢失，一些元素排出量增加，因而术后及康复期患者应尤其注意补充矿物质。围手术期液体治疗52/73日常活動體力來自醣類和脂肪所產生熱量。蛋白質是人體生長發育與新陳代謝必須原料。維生素與礦物質能够調節生理作用。围手术期液体治疗53/73围手术期液体治疗54/73围手术期液体治疗55/73围手术期液体治疗56/73围手术期液体治疗57/73围手术期液体治疗58/73食物種類繁多，要怎麼選擇才能獲得均衡營養呢？營養專食物種類繁多，要怎麼選擇才能獲得均衡營養呢？營養專家建議我們，以少油、少鹽、少糖、少油炸飲食原則家建議我們，以少油、少鹽、少糖、少油炸飲食原則,防防止以下高脂肪飲食：止以下高脂肪飲食：平時應少吃高脂肪飲食如肥肉、五花肉、肉燥、香腸、油酥類點心及高油脂零食等脂肪含量高食物。日常也應少吃內臟和蛋黃、魚卵等膽固醇含量高食物。烹調時應儘量少用油，且多用蒸、煮、煎、炒代替油炸方式可減少油脂用量。烹調應少用鹽及含有高量食鹽或鈉調味品，如：味精、醬油及各式調味醬；並少吃醃漬品及調味濃重零食或加工食品。糖除了提供熱量外幾乎不含其它營養素，應儘量減少食用。通常中西式糕餅不僅多糖也多油，更應節制食用。围手术期液体治疗59/73防止垃圾食物防止垃圾食物,垃圾食物不僅沒有營養也轻易發胖垃圾食物不僅沒有營養也轻易發胖所謂垃圾食物，指是沒有均衡營養素，除了提供熱量價值外，營養濃度非常低食物，這些食物不僅沒有營養也轻易發胖，對身體沒有好處。常見垃圾食物有下面幾類：1)麵食類：像普通泡麵、點心麵之類食品。2)速食類：像漢堡、熱狗、義大利肉餅、薯條等。3)糕餅類：蛋糕、小西點、餅乾等。4)飲料類：含糖飲料、碳酸飲料、奶茶等。5)零食類：糖果、餅乾、米果、口香糖、洋芋片、海苔、蜜餞、魷魚絲、肉類加工品等。以儿童常吃垃圾零食來說，1包31mg小包餅乾類零食約含有130卡熱量；12個裝小泡芙有175卡熱量；1包點心麵有179卡熱量，每吃1包就相當於吃了1碗六、七分滿白飯熱量；而甜蛋糕，如1片100mg奶油蛋糕就有高達400卡以上熱量。假如儿童沒有節制地吃進這些高熱量食物，過剩熱量就十分令人擔憂。围手术期液体治疗60/73围手术期液体治疗61/73一、概述（一）本文看懂本文后临床医生可到达水平：能快速诊疗心内科绝大部分心电图主要问题，并做出对应处理；能看一眼心电监护机上图形就大约判断ECG危重程度。（二）阅读前须懂几个基本问题：1、各波形意义（1）P波：代表心房除极过程：故P波异经常是代表心房问题，比如一个COPD患者II导联P波振幅0.25mv，诊疗右房肥大。（2）PR间期：不等于PR段，而=P波+PR段。代表心房除极开始至心室开始除极，故其时间延长可见于房室传导阻滞。（3）QRS波群：心室除极全过程。正常QRS波群大家有目共赌，若出现宽大畸形QRS波群，常代表心室出问题。如室早表现为提前出现宽大畸形QRS波，而作为房早，只要不伴室内差传，QRS形态是正常。心脏泵血靠就是心室，而QRS波就是心室活动表现，心房出问题不会马上出人命，但心室会，一份ECG若连异常QRS波都找不到，说明心跳已经停顿了。（4）ST-T：心室复极全过程：故其异常亦多为心室问题。其临床地位极高，但其改变特异性欠佳。（5）QT间期：整个心室活动过程。主要看QTc间期，即校正后QT间期，因心率慢QT间期必长，为使各种心率下QT间期含有可比性，故产生QTc间期=QT间期/（根号R-R），其中R-R单位为S，普通只能由看电脑打出或查表取得，或靠感觉），QTc间期才是有意义值。本文来自：2、作为非心电图专科医生，若从生理学原理上去研究心电图，结果定是痛不欲生，一无所获。临床医生只要能看懂这是一个什么图，危不危重，就够了。3、心电图诊疗二个注意点：（1）一份ECG有几个诊疗时，次序是有一定考究，未查到明确标准，但必定是心律一定写第一位，如窦性心律、房性心律、房颤，而电轴左右偏写第二位，其它标准不详。（2）ECG诊疗内容分为三类：A类：多指解剖、病理生理诊疗：主要有各房室肥大、心肌梗死、缺血、冠脉供血不足、各电解质紊乱等，必须依赖临床资料。比如对一个异常Q波+ST段弓背型抬高+T波改变经典心梗ECG，患者无胸痛胸闷等病史，普通是不能诊疗心梗，心电图汇报完全能够卑劣地写：异常Q波、ST-T改变，请结合临床，但这种汇报外科医生看得懂吗？若负责任一点，能够写考虑急性心梗可能，请结合临床；单靠ECG普通是不够资格直接认为心梗（病理生理诊疗）。再比如对于一份左室高电压ECG，若有高血压或其它可致左室大病史，可直接诊疗“左室肥大”（解剖诊疗），但若无，只能诊疗“左室高电压”（无临床意义）。如此等等。B类：单看心电图不须病史就能直接诊疗，各类心律失常是主力，比如房颤、预激综合征、三度房室传导阻滞，只看图便可，不须任何病史。转自：右脑记忆方法除上述二者外其它情形，比如ST-T改变，如心脏顺钟向转位，如电轴左偏。4、看图方法：对于危重病人，必定是要求看一眼马上看出主要问题，其它小问题先不理；而普通情况下看图，要求从头到尾，从P波到T波一个个看，看时间、振幅、形态有没有异常，从I导联到V6导联一个不漏地看。故必须牢背惯用正常值才能谈看图。其实须牢背最主要其实就几个：P波时间应120ms，若延长和或成双峰，要注意有没有左房肥大，II导振幅应200，注意是否各类房室传导阻滞，若120，看看有没有预激综合征；QRS波应200ms惯用以判断是完全性还是不完全性束支阻滞。还有QTc间期，正常是500ms，要看是否QT间期延长综合征、电解质紊乱等。围手术期液体治疗62/73二、危重心电图临床医生懂看危重ECG是当务之急！不是每个科都自己做心电图，但每个科都能够有心电监护机，尤其是外科医生一定要注意了！当没文化医生面对一个危重病人心电监护上连续性室速而不懂，还假装表情凝重地分析着心电监护内容，请你马上脱下白狼衣，弃医从演，以免危害人间！但你看懂本文后，就能够继续做医生了。转自：右脑记忆方法临床所见，笔者认为，危重ECG主要以下五大类A：急性心梗对于有高危原因（如老年人、冠心病、高血压、DM、高血脂等）患者不能用其它原因解释胸闷/胸痛/心悸/上腹痛/甚至左肩背痛均应查ECG以判别急性心梗。临床诊疗急性心梗主要依靠三个标准：（1）上述症状连续，尤其是连续猛烈胸痛（2）ECG有心梗表现且动态改变（3）心肌坏死标志物升高。废话一下：心肌坏死标志物其实主要指肌钙蛋白（+肌红查一个￥300左右），特异性极高，只要高，基本确定有心肌坏死（但并非100%是心梗所致坏死，能够是其它原因所致心肌损伤如心脏介入手术损伤，如不稳定型心绞痛可微量升高，正常3倍心梗意义较确定），肌红、CKMB也很有价值，但特异性不如肌钙；其它心肌酶如CK、LDH特异性欠佳，仅参考。另外，标志物出现需要时间，2小时以上不等，有时肌钙不高可能是未出现，注意复查。上述三个条件只要符合二个，临床基本诊疗急性心梗了。临床医生要知道，实际上ECG诊疗心梗价值是毕竟有限，因为一些仅有（1）+（3）表现而ECG无很显著改变病人，CAG（冠脉造影）表明他是严重冠脉病变甚至某支完全闭塞，心梗很严重。故，不要以ECG轻易诊疗或排除急性心梗。转自：右脑记忆方法临床还将心梗分为ST段抬高型心梗（STEMI）和非ST段抬高型心梗（NSTEMI），因临床最常见，致心源性休克、急性肺水肿、死亡心梗主要是ECG很经典STEMI，这里只讲它。经典急性心梗ECG：（1）病理性Q波（2）ST段显著抬高尤其是弓背型（3）T波改变（倒置或与ST融合成单向曲线）。若出现如此经典ECG，且是相邻二个以上导联出现，心里（仅是心里）便可想：这个病人急性心梗跑不掉了。而若仅有ST段很显著抬高，亦要注意心梗可能，可能较早期病理Q未出现，须动态查ECG。但若只有相邻二个以上病理Q而ST-T无改变，普通认为是陈旧心梗。废话一下：病理性Q波（异常Q波），不是很多人都懂：（1）时间=0.04S（2）振幅=同导1/4R波。除了aVR和III导，以后你只要看到符合其中一项，你就能够当众大声说：它是病理Q！须注意是：（1）III、aVR和V1正常亦可如此，而且实际上aVR经常就是QS。（2）临床常见一些rS图与QS波有点难分辨，尤其是干扰较大时，普通前面只有有一点点尖尖r波，我们就说它是有小r，暂不认为它是病理Q，难以分辨时，主要看ST段，若无抬高，不属危重ECG，最多陈旧心梗。（3）另有标准（并非诊疗学）认为：时间=0.03S、振幅=1mm、Q波上有切迹，符合之一即为病理Q。本文来自：心梗定位有主要临床意义：（1）不一样部位、范围心梗危重程度及愈后不一样（2）我们平时诊疗心梗不可能只写“急性心肌梗死”，这么显得很没水平，正确应该是“急性广泛前壁心梗”等。不过莘莘学子看了什么“前间壁”、什么“高侧壁”可能很反感，实际上解剖学也没有这些概念。没相关系，现在就能懂了。若看内科学表就死定了，要看是下面这二张图。实际上临床最常心梗部位是：（1）广泛前壁（前降支供血）（2）下壁（右冠或盘旋支供血）（3）前壁（前降支供血）（4）前间壁（前降支供血）。其它XX壁就先不论了。左上图包括六轴系统，嫩娃不需知道为何这么画，只要看了就行了。图示：II、III、aVF最靠下面，所以当上述三导有表现时，为下壁心梗。左下列图包括我们做心电图部位。只要依据各导在体表位置就可判断了。如图：V1-V5都出现在胸廓前面，故其有表现时，是广泛前壁心梗；若只有V3-V5就是前壁；对应，若V7-V9（做心电图时部位在背后），则是正后壁心梗；V1若再靠右一些，就是18导联里右室了，所以V1、V2、V3是间隔在左右室之间，若其有