在间质性肺病治疗中的地位思考专家讲座.pptx

在间质性肺病治疗中地位思索在间质性肺病治疗中的地位思考第1页病例一：中年女性，41岁。主“因间断胸痛、胸闷2年，发觉肺部阴影5天”于-8-12入院。CT：右侧胸腔积液及肺部阴影。顽固低氧血症。诊疗：1.肺癌 2.肿瘤相关性炎性肌病8月12日醋酸泼尼松龙片 15mg血氧饱和度-8-12长久甲氨蝶呤片 12.5mg qw908月12日甲强龙 40mg、40mg iv8月13日甲强龙 40mg、40mg iv928月14日甲强龙 40mg、40mg iv938月14日丙球 20g ivgtt8月15日甲强龙 80mg、40mg iv+吉非替尼8月16日吉非替尼 250mg po qd+吉非替尼948月16日甲强龙 80mg、40mg iv+吉非替尼958月17日甲强龙 40mg、40mg iv+吉非替尼8月18日甲强龙 40mg iv+吉非替尼958月20日丙球 10g ivgtt+吉非替尼93在间质性肺病治疗中的地位思考第3页病例二：JO-1抗体综合征造成肺间质纤维化 患者许*，女，70岁，因“咳嗽、气短20天，发烧10天”于年6月21日收入呼吸科。辅助检验：CT：双肺多发斑片影，7月6日复查肺部CT示与6月21日相比无显著改进。行CT引导下经皮肺穿刺活检术，活检病理示慢性炎细胞浸润，考虑肺间质性炎症。肌电图示左胫前肌神经源性受损，左腓总神经F波出现率低，左下肢肌神经受损。抗JO-1抗体阳性。诊疗：1.间质性肺炎 2.抗JO-1抗体综合征 3.左侧乳腺癌术后 治疗：提议给予甲泼尼龙琥珀酸钠200mg qd 连用4天，之后改为40mg 应用1月，之后逐步减量，人免疫球蛋白20g 冲击治疗，连用2天，同时应用环磷酰胺 0.6 每七天1次，总共应用6次。出院：患者无发烧，无显著咳嗽、咳痰，活动后气短，较入院时有所减轻。查体：双肺底可闻及velcro啰音，范围较入院时减小在间质性肺病治疗中的地位思考第4页概念 间质性肺疾病（ILD）是以肺泡壁肺泡壁和肺泡腔肺泡腔含有不一样形式和不一样程度炎症炎症和纤维化纤维化为特征性病理改变，以因气体气体交换障碍交换障碍和限制性通气功效障限制性通气功效障碍碍而造成进行性加重呼吸困难为主要临床表现一组弥漫性肺疾病总称。在间质性肺病治疗中的地位思考第5页磨砂玻璃样弥漫性细网状结节样改变广泛间质纤维变常伴多数小空腔（蜂窝肺）病变部位多从双下肺和周围开始IPF胸部X线表现在间质性肺病治疗中的地位思考第6页间质性肺疾病（ILD）弥漫性肺实质病变（DPLD）原因确定的DPLD如：职业、感染、药物等特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎（IIPIIP）特发性肺纤维化特发性肺纤维化/普通普通型型间质性肺炎（间质性肺炎（IPF/UIP)IPF/UIP)IPF之外的IIP脱屑型间质性肺炎（DIP）呼吸性细支气管炎性间质性肺病（RB-ILD）急性间质性肺炎（AIP）隐源性机化性肺炎（COP）非特异性间质性肺炎（NSIP）（暂定）淋巴细胞型间质性肺炎（LIP）肉芽肿性DPLD如：结节病其他类型的DPLD如：肺淋巴管肌瘤病组织细胞增生症X弥漫性肺实质病变（DPLD）分类（ATSERS，）在间质性肺病治疗中的地位思考第7页特征IPFNSIPDIP/RBILDAIPCOPLIP平均年纪574942495550儿童患病无偶有罕见罕见无少见性别男女无差异男女无差异无差异女男起病隐匿亚急性隐匿隐匿急性亚急性慢性杆状指多见少见常见无无无BALF中性粒细胞嗜酸性粒细胞淋巴细胞巨噬细胞中性粒细胞淋巴细胞淋巴细胞HRCT网状影、蜂窝肺、牵张支扩、周围基底和胸膜下斑片磨玻璃影、肺基底、胸膜下对称性、实变及蜂窝肺少见磨玻璃影、网状、结节影、无蜂窝肺弥漫磨玻璃影及实变，牵张支扩及蜂窝肺见于晚期片状实变、小结节、磨玻璃影、轻度支扩、下野及胸膜下、游走复发性磨玻璃影、小叶中心及胸膜下结节、网状影、弥漫性病理学时相不均、新老并存、肺组织、炎症、纤维化和蜂窝样变并存伴成纤维细胞灶时相一致、肺泡壁增厚、不一样程度炎症或纤维化、分布均匀弥漫肺泡、呼吸细支气管腔大量巨噬细胞均匀分布、时相一致、少有纤维化弥漫性肺泡损伤小气道、肺泡腔肉芽组织增生、间质慢性炎症弥漫性肺间质、大量淋巴细胞浸润激素治疗激素治疗反应反应差差 好好好好差差好好好好死亡率6811276213不详完全康复无可能可能无可能可能在间质性肺病治疗中的地位思考第8页在间质性肺病治疗中的地位思考第9页药品治疗-当前IPF尚无确切有效治疗方法糖皮质激素免疫抑制剂硫唑嘌呤环磷酰胺抗纤维化剂秋水仙碱D-青霉胺IFN-IFN-吡非尼酮抗氧化剂谷胱甘肽N-乙酰半胱氨酸其它阻断剂 中性粒细胞粘附因子特定抑制剂纤维生成因子、生长因子 在间质性肺病治疗中的地位思考第10页ATS/ERSIPF共识和中国医学会呼吸病学分会IPF诊疗和治疗指南（草案）推荐治疗方案：推荐治疗方案：糖皮质激素+环磷酰胺或硫唑嘌呤1.糖皮质激素泼尼松每日0.5mg/Kg（理想体重）4w 0.25mg/Kg 8w 0.1250.25mg/Kg 隔日一次2.环磷酰胺2mg/kgd，最大量150mg/d。开始2550mg/d，每714d增加25mg，直至最大量。3.硫唑嘌呤23mg/Kgd，最大量150mg/d开始25 50mg/d，每7 14d增加25mg，直至最大量。在间质性肺病治疗中的地位思考第11页疗程疗程普通治疗3个月后观察疗效，如耐受好，没有并发症及副作用，继续最少6个月以上。已治疗6个月以上病情恶化者，停顿治疗或改用、适用其它药品；稳定或改进者，维持原有治疗。已治疗12个月以上病情恶化者，停顿治疗或改用、适用其它药品；稳定或改进者，维持原有治疗。治疗满18个月以上者，继续治疗应个体化。在间质性肺病治疗中的地位思考第12页疗效判断疗效判断1.反应良好或改进症状减轻，活动能力增强X线胸片或HRCT显示间质病变降低肺功效较长时间保持稳定或改进（TCL、VC、DLCO、PaO2、SaO2 增加）2.反应差或治疗失败症状加重（呼吸困难、咳嗽）X线胸片或HRCT异常影像增多，出现蜂窝肺或肺动脉高压肺功效恶化（TCL、VC、DLCO、PaO2、SaO2降低）在间质性肺病治疗中的地位思考第13页支持对症治疗氧疗治疗咳嗽肺康复治疗治疗胃食管返流、睡眠呼吸障碍、肺动脉高压、冠心病等定时接种疫苗取得和维持理想体重在间质性肺病治疗中的地位思考第14页肺移植肺移植是治疗终末期IPF主要伎俩，可显著改进患者生活质量和存活率。指征 年纪60岁，无其它系统性疾病 治疗反应不佳单肺移植为首选，2年生存率60%80%，5年生存率40%60%。全球肺移植病例中IPF占20%在间质性肺病治疗中的地位思考第15页急性间质性肺炎无特异性治疗伎俩，主要是对症治疗及机械通气。糖皮质激素是惯用药品，不过效果不好。冲击疗法：静脉注射甲强龙5001000mg/d，连续35天，其后改为80120mg/d静脉注射，病情稳定后改为口服。联用免疫抑制剂。在间质性肺病治疗中的地位思考第16页 ATS/ERS/JRS/ALAT 指南治疗提议强烈反对以下药品用于IPF治疗：单用糖皮质激素（）秋水仙碱（）环孢素A（）联合糖皮质激素及免疫调整治疗（）干扰素1b（）波生坦（）内皮素受体拮抗药依那西普（）TNF-R拮抗剂（代表证据质量，：弱强）在间质性肺病治疗中的地位思考第17页 ATS/ERS/JRS/ALAT 指南治疗提议微弱反对以下药品用于IPF治疗（即这些治疗不应该用于大部分患者，但少数病人能够尝试）联合使用乙酰半胱氨酸、硫唑嘌呤、强松（）乙酰半胱氨酸（）抗凝药品（）吡非尼酮（）对于IPF患者以及临床静息状态下显著低氧血症进行连续氧疗推荐为strong（）对于适当患者行肺移植治疗提议为STRONG（）对于IPF引发呼吸衰竭采取机械通气提议为WEAK，即机械通气不应在大部分IPF患者中使用，但对于小部分患者是一个合理选择（）对于IPF病人，肺部康复治疗提议推荐为WEAK，即大部分人使用，小部分采取肺部康复治疗并非一个合理选择。（）在间质性肺病治疗中的地位思考第18页 ATS/ERS/JRS/ALAT 指南治疗提议对于IPF急性加重使用糖皮质激素提议为WEAK，即大部分IPF急性加重病人应使用糖皮质激素，但对于少部分病人不是合理选择。（）对于IPF合并肺高压病人不进行治疗提议为WEAK，即大部分IPF引发肺高压病人不应该治疗，但小部分病人进行治疗是一个合理选择。（）对于IPF病人胃食管反流治疗提议为WEAK，即大部分IPF合并胃食管反流应该进行治疗，但对于少部分病人不治疗是合理选择。（）在间质性肺病治疗中的地位思考第19页结论糖皮质激素应用在稳定时应该和环磷酰胺适用，不宜单用。急性期主要为控制症状。假如合并肿瘤或者风湿疾病，应该首先治疗原发疾病。此时用药目标和方案应按照治疗原发疾病考虑。此次文件综述主要起源于国内外IPF指南，排除其它间质性肺疾病（ILD）（比如，家庭或职业环境暴露相关ILD，结缔组织疾病相关ILD，和药品毒性相关ILD）。治疗标准以IPF为主，继发于肿瘤和风湿疾病肺间质纤维化治疗需要先治疗原发疾病，而肺间质纤维化对症处理为主。在间质性肺病治疗中的地位思考第20页常见继发性间质性肺病肺肿瘤性病变肺肿瘤性病变免疫相关：结缔组织病肺部表免疫相关：结缔组织病肺部表现、结节病、肺血管炎等现、结节病、肺血管炎等治疗标准：手术化疗放疗靶向制剂结节病：激素单用有效：一线。细胞毒药品及免疫调整剂：二线。甲氨蝶呤、羟氯喹、硫唑嘌。肺血管炎：单用激素（早期轻症）激素+环磷酰胺（活动性等等）激素冲击（危及生命）结缔组织病肺部表现NSAIDs、雷公藤、硫唑嘌呤等激素：对早期间质性肺炎和胸腔积液疗效很好，对肺间质纤维化疗效差。只是减轻症状。例一：肺癌合并肺部阴影，顽固性低血氧例二：Jo-1综合征在间质性肺病治疗中的地位思考第21页参考文件ATS/ERS/JRS/ALAT Committee on Idiopathic Pulmonary Fibrosis.An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Statement:Idiopathic Pulmonary Fibrosis:Evidence-based Guidelines for Diagnosis and Management.Am J Respir Crit Care Med,;183:788824特发性肺(间质)纤维化诊疗和治疗指南(草案).中华医学会呼吸病学分会,年4月American Thoracic Society.Idiopathic pulmonary fibrosis:diagnosis and treatment.International consensus statement.American Thoracic Society(ATS),and the European Respiratory Society(ERS).Am J Respir Crit Care Med.;161:646-664.蔡后荣.实用间质性肺疾病.人民卫生出版社.在间质性肺病治疗中的地位思考第22页在间质性肺病治疗中的地位思考第23页