妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展专家讲座.pptx

妊娠合并糖尿病诊疗和治疗进展妊娠合并糖尿病诊疗和治疗进展妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第1页ADA年临床推荐更新年临床推荐更新增加增加HbA1c作为糖尿病诊疗标准（作为糖尿病诊疗标准（6.5%）取消了取消了“糖尿病前期糖尿病前期”名称，代之于名称，代之于“糖尿病危险糖尿病危险增高类型增高类型”，包含，包含IFG，IGT，对应增加了，对应增加了HbA1c 5.76.4%人群人群强调强调ADA正与美国产科组织讨论采取国际糖尿病正与美国产科组织讨论采取国际糖尿病与妊娠研究协会（与妊娠研究协会（IADPSG）标准进行妊娠糖尿）标准进行妊娠糖尿病筛查和诊疗。病筛查和诊疗。IADPSG诊疗标准为75g口服葡萄糖耐量（OGTT）中初始血糖5.1 mmol/L，1小时10mmol/L，2小时8.5 mmol/L，其中任意一点血糖值异常即可诊疗为妊娠糖尿病（HAPO）妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第2页内内 容容妊娠合并糖尿病流行病学及危害妊娠合并糖尿病流行病学及危害妊娠糖尿病筛查、诊疗及特点妊娠糖尿病筛查、诊疗及特点妊娠合并糖尿病血糖控制目标及治疗妊娠合并糖尿病血糖控制目标及治疗妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第3页妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病包含妊娠前糖尿病合并妊娠包含妊娠前糖尿病合并妊娠怀孕前已知患有怀孕前已知患有DM妊娠糖尿病妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是是指妊娠期发生或首次发觉不一样程指妊娠期发生或首次发觉不一样程度糖耐量异常度糖耐量异常杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，年9月第一版，p57妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第4页妊娠合并糖尿病发病率妊娠合并糖尿病发病率当前妊娠合并糖尿病人群逐步增加当前妊娠合并糖尿病人群逐步增加在全部妊娠合并糖尿病患者中，妊娠期糖尿病约在全部妊娠合并糖尿病患者中，妊娠期糖尿病约占占80%-90%，孕前已诊疗糖尿病患者约占，孕前已诊疗糖尿病患者约占10-20%杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，年9月第一版，p57,68妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第5页妊娠糖尿病发生种族差异妊娠糖尿病发生种族差异-华裔华裔GDM患病率非常高患病率非常高在排除年纪、肥胖、产次和诊疗标准影响后差异依然存在在排除年纪、肥胖、产次和诊疗标准影响后差异依然存在Pedula KL,et al.Ethn Dis.;19(4):414-419 GDM患病率患病率妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第6页妊娠合并糖尿病对孕妇影响妊娠合并糖尿病对孕妇影响妊娠合并糖尿病对孕妇造成影响与以下原因相关：妊娠合并糖尿病对孕妇造成影响与以下原因相关：糖尿病病情程度糖尿病病情程度孕妇血糖升高出现时间孕妇血糖升高出现时间孕期血糖控制水平孕期血糖控制水平孕期血糖未控制者，孕产妇并发症发生率较高孕期血糖未控制者，孕产妇并发症发生率较高，包含，包含先兆子痫、早产、羊水过多等先兆子痫、早产、羊水过多等杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南,人民卫生出版社,年9月第一版,p74妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第7页妊娠合并糖尿病对后代影响妊娠合并糖尿病对后代影响对胚胎及胎儿影响对新生儿影响孕前糖尿病带来孕前糖尿病带来早期影响早期影响妊娠期糖尿病影响妊娠期糖尿病影响胎儿发育胎儿发育自然流产自然流产胎儿畸形胎儿畸形胎儿发育异常胎儿发育异常巨大胎儿巨大胎儿胎儿肺发育成熟受累胎儿肺发育成熟受累新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征低血糖低血糖低钙血症低钙血症杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.人民卫生出版社 年9月第一版，p68,101,252妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第8页糖尿病对孕妇和后代影响：恶性循环糖尿病对孕妇和后代影响：恶性循环杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.人民卫生出版社 年9月第一版,p265孕妇孕妇糖尿病糖尿病/肥胖肥胖后代后代糖尿病糖尿病/肥胖肥胖孕妇孕妇糖尿病糖尿病/肥胖肥胖后代后代糖尿病糖尿病/肥胖肥胖 一级预防！一级预防！肥胖或患有糖尿病母亲所生女儿（发生肥胖或糖尿病风险增加）也可能在生育肥胖或患有糖尿病母亲所生女儿（发生肥胖或糖尿病风险增加）也可能在生育年纪发生糖尿病，进而影响到其下一代，最终造成恶性循环年纪发生糖尿病，进而影响到其下一代，最终造成恶性循环妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第9页内内 容容妊娠合并糖尿病流行病学及危害妊娠合并糖尿病流行病学及危害妊娠糖尿病筛查、诊疗及特点妊娠糖尿病筛查、诊疗及特点妊娠合并糖尿病血糖控制目标及治疗妊娠合并糖尿病血糖控制目标及治疗妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第10页 ADA指南：指南：GDM筛查诊疗流程筛查诊疗流程ADA.Diabetes Care.;33(suppl 1):s11-s61 首次产检首次产检评定糖尿病危险原因评定糖尿病危险原因存在高危原因存在高危原因无高危原因无高危原因但非低危人群但非低危人群确定妊娠时进行确定妊娠时进行糖尿病筛查糖尿病筛查孕孕2428周周GDM筛查筛查未诊为糖尿病未诊为糖尿病50g GCT试验试验100g OGTT试验试验GDM诊疗成立诊疗成立高危原因：高危原因：重度肥胖重度肥胖GDM史、巨大儿史史、巨大儿史出现糖尿出现糖尿诊为诊为PCOS2型糖尿病家族史型糖尿病家族史满足以下全部条件：满足以下全部条件：年纪年纪30岁岁孕前体重超出正常孕前体重超出正常GDM高发种族高发种族糖尿病家族史糖尿病家族史糖耐量异常史糖耐量异常史不明原因死胎、死产、流不明原因死胎、死产、流 产史、巨大儿、尤其是有肩产史、巨大儿、尤其是有肩 难产史、胎儿畸形或羊水过难产史、胎儿畸形或羊水过 多史、过去有子痫前期病史、多史、过去有子痫前期病史、GDM史史妊娠期发觉胎儿过大、羊水妊娠期发觉胎儿过大羊水 过多、子痫前期过多、子痫前期外阴瘙痒伴重复念珠菌感染外阴瘙痒伴重复念珠菌感染严重感染史严重感染史出现糖尿出现糖尿肥胖肥胖早孕期空腹尿糖阳性者早孕期空腹尿糖阳性者两步法两步法一步法一步法75g OGTT试验试验ADA标准：标准：FPG5.3mmol/L(95mg/dl)1h PPG10.0mmol/L(180mg/dl)2h PPG8.6mmol/L(155mg/dl)或或IADPSG标准：标准：FPG 5.1mmol/L(92mg/dl)1h PPG 10.0mmol/L(180mg/dl)2h PPG 8.5mmol/L(153mg/dl)50g GCT试验试验75g OGTT试验试验筛查值筛查值11.1mmol/L(200mg/dl)异常异常检测检测FPGFPG5.8mmol/L(105mg/dl)FPG36孕周（周）孕周（周）胰岛素量（单位）胰岛素量（单位）糖尿病孕妇孕期胰岛素应用糖尿病孕妇孕期胰岛素应用胰岛素量（单位）胰岛素量（单位）孕前孕前4-88-1212-1616-20 20-24 24-28 28-32 32-3636孕周（周）孕周（周）孕前使用胰岛素患者孕期胰岛素应用孕前使用胰岛素患者孕期胰岛素应用孕前孕前4-88-1212-16 16-20 20-24 24-28 28-32 32-3636孕周（周）孕周（周）胰岛素量（单位）胰岛素量（单位）孕前未用胰岛素患者孕期胰岛素应用孕前未用胰岛素患者孕期胰岛素应用妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第27页关注妊娠期间低血糖关注妊娠期间低血糖低血糖是无合并症糖尿病患者妊娠时最常见危险，低血糖是无合并症糖尿病患者妊娠时最常见危险，重度低血糖发生率可高达重度低血糖发生率可高达40%重度低血糖多发生于妊娠前半期（重度低血糖多发生于妊娠前半期（Type 1DM)妊娠期间重度低血糖对母亲及胎儿均含有严重不妊娠期间重度低血糖对母亲及胎儿均含有严重不良影响良影响Kahn C.R.等著,潘长玉等译.Joslin糖尿病学（第14版）.,1079妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第28页可用于妊娠胰岛素种类及特点可用于妊娠胰岛素种类及特点胰岛素类型胰岛素类型起效时间起效时间最大浓度时间最大浓度时间作用连续时间短效人胰岛素短效人胰岛素1 30 分钟分钟1.53.5 小时小时78 小时小时中效人胰岛素中效人胰岛素NPH21.5 小时小时412 小时小时 24 小时小时预混人胰岛素预混人胰岛素30R/50R3 30 分钟分钟28 小时小时 24 小时小时速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物门冬胰岛素门冬胰岛素41020 分钟分钟13 小时小时35 小时小时1.诺和灵 R产品说明书 2.诺和灵 N产品说明书 3.诺和灵 30R/50R产品说明书 4.诺和锐 产品说明书妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第29页人胰岛素作用时间与生理性胰岛素分泌曲线不匹配，人胰岛素作用时间与生理性胰岛素分泌曲线不匹配，不能有效控制餐后血糖，低血糖发生率高不能有效控制餐后血糖，低血糖发生率高Mudaliar SR,et al.Diabetes Care 1999;22:1501-1506短效人胰岛素：短效人胰岛素：起效较慢起效较慢作用时间长作用时间长餐后血糖餐后血糖控制不佳控制不佳注射时间注射时间依从性差依从性差4短效人胰岛素：较长作用时间短效人胰岛素：较长作用时间4增加低血糖危险增加低血糖危险4妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第30页短效人胰岛素须餐前短效人胰岛素须餐前30分钟注射，使用不方便分钟注射，使用不方便Overrann H,et alDiabetes Res Clin Prac 1999;43:137-142妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第31页中国卫生部中国卫生部妊娠糖尿病诊疗治疗规范妊娠糖尿病诊疗治疗规范诺和锐诺和锐是唯一被推荐用于妊娠合并糖尿病速效胰岛素类似物是唯一被推荐用于妊娠合并糖尿病速效胰岛素类似物妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第32页1型糖尿病妊娠患者中，诺和锐更加好地控制餐后血糖，低血糖发生少1型糖尿病患者，N=322Mathiesen E R,et al.Diabetes Care.;30(4):771-776餐后血糖增加值差值餐后血糖增加值差值(诺和锐诺和锐-人胰岛素人胰岛素)(mmol/L)P=0.0030-0.50-1.00孕12周孕36周-0.25-0.75-0.75-0.40P=0.044-1.09重度低血糖发生率（事件重度低血糖发生率（事件/年）年）00.51.01.52.02.5P=0.362P=0.096P=0.66028%52%15%全天夜间白天妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第34页诺和锐治疗：足月产百分比更高Lloyd A et al.Curr Med Res Opin;25:599605妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第35页诺和锐治疗：不良妊娠结局发生率低Elisabeth R,et al.Diabetes Care.;30(4):771-7766.6%4.3%12.18.9%79.4%87.3%成功分娩成功分娩夭折夭折先天畸形先天畸形9080706050403020100妊娠结局（妊娠结局（%）诺和锐 n=157人胰岛素 n=165妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第36页治疗治疗抗体抗体抗体水平抗体水平中位数中位数*（%）基线基线孕孕36周周改变IAsp+NPHIAsp特异性抗体特异性抗体0.30.2-0.1HI特异性抗体特异性抗体-0.1-0.10.0交叉抗体交叉抗体6.93.7-2.2HI+NPHIAsp特异性抗体特异性抗体0.30.3-0.1HI特异性抗体特异性抗体-0.10.00.0交叉抗体交叉抗体8.64.1-2.797名妊娠或者准备妊娠名妊娠或者准备妊娠T1DM妇女。妇女。*表示：放射性结合抗体相对百分比表示：放射性结合抗体相对百分比诺和锐诺和锐与人胰岛素相比：与人胰岛素相比：胰岛素抗体水胰岛素抗体水平相同平相同 McCance DR,et al.Diabetologia.Nov;51(11):2141-3.妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第37页IAsp+NPH（n=13）HI+NPH（n=16）诺和锐诺和锐（pmol/l）00人胰岛素人胰岛素（pmol/l）67.5286.5数据为中位数数据为中位数没有证据支持诺和锐能够经过胎盘屏障没有证据支持诺和锐能够经过胎盘屏障诺和锐诺和锐治疗：不经过胎盘屏障治疗：不经过胎盘屏障McCance DR,et al.Diabetologia.Nov;51(11):2141-3.妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第38页诺和锐用于GDM降糖作用更加好P=0.003血糖改变（mmol/L）Pettitt DJ,et al.Diabet Med.;24:11291135GDM，n=27试验期间无重度低血糖发生诺和锐人胰岛素R-1.09-0.540-0.4-0.8-1.2妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第40页诺和锐用于GDM胰岛素抗体水平相同交叉抗体（%结合）诺和锐人胰岛素2.1%6.4%D.J.Pettitt.et al.Diabet Med.;24:1129113502468GDM，n=27妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第41页诺和锐餐时注射，灵活方便Brunner GA.Diabete Med;17(5):371-375平均血糖水平（平均血糖水平（mmol/L）1514131211109876-30 0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 时间（分钟）时间（分钟）人胰岛素餐前15分钟诺和锐餐后15分钟诺和锐餐前即刻 妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第42页分子安全性分子安全性促有丝分裂和遗传毒性必促有丝分裂和遗传毒性必须最少与人胰岛素一样须最少与人胰岛素一样代谢安全性代谢安全性低血糖风险必须等于或低低血糖风险必须等于或低于人胰岛素于人胰岛素诺和锐不但含有良好代谢安全性，更含有良好分子安全性妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第43页在胰岛素受体上在胰岛素受体上作用连续时间作用连续时间与与IGF-I受体亲受体亲和力和力胰岛素胰岛素代谢效应代谢效应（比如：葡萄糖摄取）（比如：葡萄糖摄取）促有丝分裂效应促有丝分裂效应 （比如：细胞增殖）（比如：细胞增殖）分子安全性是由什么决定？胰岛素受体胰岛素受体IGF-I受体受体妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第44页86152667831620418地特胰地特胰岛素素818192门冬胰冬胰岛素素641100100100人胰人胰岛素素胰胰胰胰岛岛素受体素受体素受体素受体亲亲和力和力和力和力胰胰胰胰岛岛素受体素受体素受体素受体分离速率分离速率分离速率分离速率IGF-IIGF-I受体受体受体受体亲亲和力和力和力和力甘精胰甘精胰岛素素10084赖脯胰脯胰岛素素110.9580.97.51001IGF-IR/IRIGF-IR/IR亲亲和力和力和力和力 比比比比值值促有促有促有促有丝丝分裂分裂分裂分裂 潜力潜力潜力潜力1.9156P Kurtzhals P,et al.Diabetes;49:9991005门冬胰岛素和地特胰岛素IGF-1受体亲和力与人胰岛素相同或更低妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第45页2.01.51.00.500 nM 1.5 nM优泌乐牛胰岛素短效人胰岛素来得时诺和平诺和锐 vs 人胰岛素 vs 牛胰岛素,p0.05n=20增殖倍数(与对照组相比)Shukla et al.Endocrine-Related Cancer;16:42941在乳腺癌细胞系中，在乳腺癌细胞系中，诺和锐诺和锐和诺和平和诺和平促增殖作用与人胰岛素一致促增殖作用与人胰岛素一致 妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第46页总总 结结妊娠合并糖尿病发生率逐年上升，对孕妇和胎儿产生很多不良影响妊娠合并糖尿病发生率逐年上升，对孕妇和胎儿产生很多不良影响应重视提升对孕期糖尿病筛查、诊疗和处理应重视提升对孕期糖尿病筛查、诊疗和处理妊娠期血糖特点：餐前血糖正常或偏低，餐后血糖升高妊娠期血糖特点：餐前血糖正常或偏低，餐后血糖升高速效胰岛素类似物克服人胰岛素不足速效胰岛素类似物克服人胰岛素不足诺和锐诺和锐是唯一经是唯一经SFDA同意用于妊娠合并糖尿病治疗胰岛素类似物同意用于妊娠合并糖尿病治疗胰岛素类似物诺和锐诺和锐快速安全降糖，母婴更多获益快速安全降糖，母婴更多获益妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第47页谢谢 谢谢!妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第48页