医疗机构校验申请书(仅做参考).doc

受理编号：鲁卫医申字( )第 号（空） 受理日期： 年 月 日 （空） 医疗机构校验申请书 申请单位： （章） （盖章） 法定代表人 ： （章） （盖章） （重要负责人） 登记号 （填写机构代码号） （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 （空） 中华人民共和国卫生部制
医 疗 机 构 简 况（此页如实填写） 附表14-2 开业日期 年 月 医疗机构名称 登记号（医疗机构代码） 所有制形式 （1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合伙 （5）其他 （6）股份制（7）股份合伙制 （ ） 从属关系 （1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 （4）省辖市区、地辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属 （6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ ） 主管单位名称 服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会＋境外人员 （ ） 医疗机构地址 市 县 号 组织机构代码 邮政编码 联系人 电 话 传 真 姓名 性别 姓名 性别 法 主 出生年月 专业 出生年月 专业 定 要 代 负 职务 职称 职务 职称 表 责 最高学历 最高学历 人 人 身份证号码 身份证号码 占地 建筑 建筑面积中 门诊建 平方米 平方米 平方米 平方米面积 面积 业务用房面积 筑面积 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 牙科诊椅数 备注
医疗机构诊断科目申报表（此页需与副本相应）附表14-3-1 请在□中划“√” 代码 诊断科目 备注 代码 诊断科目 备注 □01. 避免保健科 □05.04 优生学专业 □05.05 生殖健康与不孕症专业 □02. 全科医疗科 □05.06 其他 □03 内科 □06. 妇女保健科 □03.01 呼吸内科专业 □06.01 青春期保健专业 □03.02 消化内科专业 □06.02 围产期保健专业 □03.03 神经内科专业 □06.03 更年期保健专业 □03.04 心血管内科专业 □06.04 妇女心理卫生专业 □03.05 血液内科专业 □06.05 妇女营养专业 □03.06 肾病学专业 □06.06 其他 □03.07 内分泌专业 □03.08 免疫学专业 □07. 儿科 □03.09 变态反映专业 □07.01 新生儿专业 □03.10 老年病专业 □07.02 小儿传染病专业 □03.11 其他 □07.03 小儿消化专业 □07.04 小儿呼吸专业 □04. 外科 □07.05 小儿心脏病专业 □04.01 一般外科专业 □07.06 小儿肾病专业 □04.01.01 肝脏移植项目 □07.07 小儿血液病专业 □04.01.02 胰腺移植项目 □07.08 小儿神经病学专业 □04.01.03 小肠移植项目 □07.09 小儿内分泌专业 □04.02 神经外科专业 □07.10 小儿遗传病专业 □04.03 骨科专业 □07.11 小儿免疫专业 □04.04 泌尿外科专业 □07.12 其他 □04.04.01 肾脏移植项目 □04.05 胸外科专业 □08. 小儿外科 □04.05.01 肺脏移植项目 □08.01 小儿一般外科专业 □04.06 心脏大血管外科专业 □08.02 小儿骨科专业 □04.06.01 心脏移植项目 □08.03 小儿泌尿外科专业 □04.07 烧伤科专业 □08.04 小儿胸心外科专业 □04.08 整形外科专业 □08.05 小儿神经外科专业 □04.09 其他 □08.06 其他 □05. 妇产科 □09. 小朋友保健科 □05.01 妇科专业 □09.01 小朋友生长发育专业 □05.02 产科专业 □09.02 小朋友营养专业 □05.03 计划生育专业 □09.03 小朋友心理卫生专业 □09.04 小朋友五官保健专业

医疗机构诊断科目申报表 附表14-3-2 请在□中划“√” 代码 诊断科目 备注 代码 诊断科目 备注 □09.05 小朋友康复专业 □14.03 美容皮肤科 □09.06 其他 □14.04 美容中医科 □10. 眼科 □15. 精神科 □11. 耳鼻咽喉科 □15.01 精神病专业 □11.01 耳科专业 □15.02 精神卫生专业 □11.02 鼻科专业 □15.03 药物依赖专业 □11.03 咽喉科专业 □15.04 精神康复专业 □11.04 其他 □15.05 社区防治专业 □15.06 临床心理专业 □12. 口腔科 □15.07 司法精神专业 □12.01 牙体牙髓病专业 □15.08 其他 □12.02 牙周病专业 □12.03 口腔粘膜病专业 □16. 传染科 □12.04 小朋友口腔专业 □16.01 肠道传染病专业 □12.05 口腔颌面外科专业 □16.02 呼吸道传染病专业 □12.06 口腔修复专业 □16.03 肝炎专业 □12.07 口腔正畸专业 □16.04 虫媒传染病专业 □12.08 口腔种植专业 □16.05 动物源性传染病专业 □12.09 口腔麻醉专业 □16.06 蠕虫病专业 □12.10 口腔颌面医学影像专业 □16.07 其他 □12.11 口腔病理专业 □12.12 避免口腔专业 □17. 结核病科 □12.13 其他 □18. 地方病科 □19. 肿瘤科 □13. 皮肤科 □20. 急诊医学科 □13.01 皮肤病专业 □21. 康复医学科 □13.02 性传播疾病专业 □22. 运动医学科 □13.03 其他 □23. 职业病科 □14. 医疗美容科 □23.01 职业中毒专业 □14.01 美容外科 □23.02 尘肺专业 □14.02 美容牙科
医疗机构诊断科目申报表附表14-3-3 请在□中划“√” 代码 诊断科目 备注 代码 诊断科目 备注 □23.03 放射病专业 □50. 中医科 □23.04 物理因素损伤专业 □50.01 内科专业 □23.05 职业健康监护专业 □50.02 外科专业 □23.06 其他 □50.03 妇产科专业 □50.04 儿科专业 □24. 临终关怀科 □50.05 皮肤科专业 □25. 特种医学与军事医学科 □50.06 眼科专业 □26. 麻醉科 □50.07 耳鼻咽喉科专业 □27. 疼痛科 □50.08 口腔科专业 □28. 重症医学科 □50.09 肿瘤科专业 □50.10 骨伤科专业 □30. 医学检查科 □50.11 肛肠科专业 □30.01 临床体液，血液专业 □50.12 老年病科专业 □30.02 临床微生物学专业 □50.13 针灸科专业 □30.03 临床化学检查专业 □50.14 推拿科专业 □30.04 临床免疫、血清学专业 □50.15 康复医学专业 □30.05 临床细胞分子遗传学专业 □50.16 急诊科专业 □30.06 其他 □50.17 避免保健科专业 □50.18 其他 □31. 病理科 □51. 民族医学科 □32. 医学影像科 □51.01 维吾尔医学 □32.01 X线诊断科专业 □51.02 藏医学 □32.02 CT诊断专业 □51.03 蒙医学 □32.03 磁共振成像诊断专业 □51.04 彝医学 □32.04 核医学专业 □51.05 傣医学 □32.05 超声诊断专业 □51.0 其他 □32.06 心电诊断专业 □32.07 脑电及脑血流图诊断专业 □52. 中西医结合科 □32.08 神经肌肉电图专业 □32.09 介入放射学专业 无编码已核定，以及特殊医疗技术项目： □32.10 放射治疗专业 □32.11 其他
人 员 情 况（一）（根据人员状况如实填写） 附表14-4-1 其中卫生 其他技术 行政后勤 职工总数： 技术人员数： 人员数： 人员数： 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 助理医师 中医 医生 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 住院西医师 助理医师 西医 医生 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士 中药 人员 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士 西药 人员 主任检查师 副主任检查师 主管检查师 检查师 检查士 检查 人员 护理 主任护师 护士 护理员 副主任护师 主管护师 护师 人员 技士 副主任技师 主管技师 技师 放射技 主任技师 术人员 技士 副主任技师 主管技师 技师 口腔技 主任技师 术人员 其中： 其中：营养其他技师 助产士 其他技士 中西医结合医师 营养士 师 其他卫技人员 其他初级 其中： 一技之长 其他中医 卫技人员 中医学徒 实习研究员 副研究员 研究 研究员 助理研究员 人员 副专家 讲师 助教 教学 专家 人员
人 员 情 况（二）（根据人员状况如实填写） 附表14-4-2 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 中医师 助理医师 西医师 助理医师 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 中药师 中药士 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 管 西药师 西药士 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 理 护师 护 士 主任护师 副主任护师 主管护师 人 技师 技 士 主任技师 副主任技师 主管技师 员 中级 初级 其中：高级 其他技术人员 无职称人员 工程 高级工程师 工程师 技术员 助理工程师 技术 人员 财会 高级会计师 会计师 会计员 助理睬计师 人员 中级职称： 其他 高级职称： 康复治疗 人员 工人： 人 员： 乡村医生 村卫生员：
仪 器 设 备 情 况 附表14-5 名 称 数量 名 称 数量 (1)伽玛刀 （12）腹腔镜(手术用) （13）碎石机 (2)核磁共振成像仪(MRI) 大 （14）彩色多普勒成像仪 (3)全身CT 型 （15）自动生化分析仪(10(4)头部CT 万元以上) 仪 (5)钴一60治疗机 （16）血液透析机 器 (6)加速器 （17）环氧乙烷消毒设备 设 (7)500mA X光机 （18）PET 备 (8)800mA X光机 （19）X刀 (9)100mA以上X光机 （20）超高速CT(UFCT) （21）眼科准分子激光治疗(10)r一照相机 仪 (11)体外循环机 普 通 设 备 注：一般设备栏如不够，请自行另附页。
一般设备名称 数量 一般设备名称 数量
上一年度业务工作概况 （根据人员状况如实填写） 附表146 门诊诊断 急诊诊断 平均开放 实际占用 实际开放 入院人次 出院人数 人次 人次 床位数 总床日数 总床日数 服 务 出院者占用床位周转 出院者平均床位使用率家庭病床出诊人次 量 总床日数 次数 住院日 （％） （张） 国家拨款 业务 业务 专项 集资 捐款 贷款 其他 收入 补贴 补贴 收入 常常性拨款 专款 来源 (万元) 挂号费 门诊收 药物费 检查费 手术费 诊断费 其 他 入分类 (万元) 床位费 诊断费 其 他 药物费 检查费 手术费 住院收 入分类 万元） 人员开支 药 品 设 备 消耗品大型仪维修 其他 支出 奖金 离退休人购 置 购 置 购买 器折旧 基本工资 补贴 员经费 (万元) 平均每一门诊诊断人次医疗费(元) 平均每一出院者住院医疗费(元) 出院者平均每天住院医疗费(元) 计算机 口门诊病人管理 口住院病人管理 口病案首页管理 口医疗记录 口病房医嘱管理 口药物管理 口营养膳食管理 口科研项目管理 应用 口后勤管理 口财务管理 口人事管理 口其他
提交材料及上级主管部门意见、校验人员意见 附表14-7 1、《医疗机构执业许可证》副本及复印件（需盖章）； 2、校验期内年度工作总结； 申请校验登记 3、各科室卫生技术人员名录； 提交材料 4、技术人员身份证复印件及执业证书复印件（需盖章）； 5、医疗技术人员健康体检表。 医疗机构申 （法人需签字，填写年月日）请校验意见 法定代表人（签字） 年 月 日 （卫生室校验，卫生院需填写） 上级主管部 门签订意见 年 月 日 经现场审核，该医疗机构符合《医疗机构管理条 例》及其实行细则、《医疗机构基本原则》有关规定，准予执业。 审查（调查核算） 人员意见 （空） 签字： 年 月 日
校 验 结 论 登 记 事 项 附表14-8 （此页空） 医疗机构名称： 年度校验 校验日期： 年 月 日 校验成果（划√）： 合格（ ）暂缓（ ）暂缓至 年 月 日 暂缓因素： 1. 不符合《医疗机构基本原则》 2. 评审不合格 3. 未参与评审 4. 为内部职工服务旳医疗机构未经批准擅自对社会开放 5. 发布非法医疗广告 6. 使用未经核准旳名称 7. 限期改正期间 8. 违背《条例》、《细则》和《卫生部实行〈医疗机构管理条例〉措施》 其他条款 校验机关 （章） 经办人 （签名） 主管领导意见： 签字： 年 月 日 局长核批： 签字： 年 月 日 备注：
医疗机构校验归档、公示状况 附表14-9 （此页空） 档案号 校验日期 医疗机构名称 办理人签字： 日期： 受理人签字： 日期： 登记文献证件、资料 归档状况 档案管理人员签字： 年 月 日 医疗机构校验公示 刊登状况记录 记录人签字： 年 月 日 备 注

附件1 医疗机构业务科室与诊断科目、床位、执业人员数 关系相应表 （此页如实填写） 副主任其他卫科室 床位 医师以相应诊断科目 医师数 护士数 生技术（病区） (牙椅) 上职称人员 人数 注：1.检查科、药剂科卫生技术人员更改为检查师、检查士或药师、药士； 2.医师、护士填报已获得执业证书人员数； 3.相应诊断科目相应填写执业许可证登记旳诊断科目，具体到二级诊断科目。
附件2 各科室卫生技术人员名录 （此页如实填写） 所在科室 姓名 职称 职务 执业证书编号 注册地点 执业范畴 注：技师、药师、检查师不填注册状况。