侧颈低领切口在甲状腺手术中的临床研究.pdf

四川医学 年 月第 卷(第 期).绵阳市卫生健康委员会科研项目(编号:)通信作者:.:./.论著侧颈低领切口在甲状腺手术中的临床研究朱中建何 蓉赵凌凌(.四川省科学城医院四川 绵阳.绵阳肿瘤医院四川 绵阳)【摘要】目的 探讨采用侧颈低领切口行单侧甲状腺切除的临床疗效 方法 选取四川省科学城医院 年 月至 年 月收治的 例行单侧甲状腺肿瘤切除术患者随机分为对照组 例和试验组 例对照组采用传统低领弧形切口(胸骨切迹上方约 )手术试验组采用侧颈低领切口对比两组患者术中情况(手术时间、喉上神经显露情况)、术后情况(拔管时间、术后外观满意度评分)、并发症情况(肢体麻木、声音嘶哑、声调变低)分析采用侧颈低领切口行单侧甲状腺切除的临床疗效 结果两组患者在手术时间、拔管时间、术后并发症等方面差异无统计学意义()试验组喉上神经显露率较对照组高差异有统计学意义()试验组术后外观满意度评分明显高于对照组差异有统计学意义().().(型交叉点距离甲状腺上极 之内 型喉上神经在甲状腺上极背面下行一段后转而走向内侧支配环甲肌 术后外观满意度评分总分为 分根据患者的自身感受进行评分 肢体麻木判断以患者主观感受为主 声音嘶哑、音调变低分短暂性和长期性短暂性为 个月以内长期性为超过 个月结果以患者的主观感受并结合喉镜检查及两名经验丰富的甲状腺外科医师共同判定 统计学方法:采用 软件进行数据分析术后外观满意度评分、手术时间、拔管时间、年龄等计量资料采用 检验术中喉上神经外支暴露情况、术后并发症等计数资料采用 检验以 )有可比性见表 表 两组患者临床病理特征对比临床病理特征试验组()对照组()/性别()男女年龄(岁)病理类型()良性恶性肿瘤大小()注:良性包括滤泡性腺瘤、结节性甲状腺肿等恶性为乳头状和滤泡状癌为多个肿瘤者以最大肿瘤直径计算 术中术后情况:两组患者手术时间比较差异无统计学意义()术后拔管时间、肢体麻木、声音嘶哑和声调变低等并发症的发生率差异均无统计学意义()试验组术后外观满意度评分明显高于对照组差异有统计学意义()见表 试验组术后切口及效果见图、图 术后切口图 术后效果表 术中术后情况对比术中术后情况试验组()对照组()/手术时间()拔管时间()外观满意度评分 肢体麻木()是否声音嘶哑()短暂性永久性否声调变低()是否 术中喉上神经显露情况:试验组中喉上神经外支显露率为 其中 型 例 型 例 型 例对照组中喉上神经外支显露率为 其中 型 例 型 例 型 例试验组喉上神经外支显露率高于对照组差异有统计学意义()见表 四川医学 年 月第 卷(第 期).表 两组患者喉上神经显露情况对比喉上神经 型 型 型未显露显露率试验组 对照组 讨 论随着外科手术的迅速发展甲状腺手术的安全性和术后疗效得到极大提高 外科医生们逐渐将注意力转移到患者术后美观上来各种入路的腔镜手术、机器人手术等应运而生尽管使术后美容效果得到改善但与其相关的并发症如皮肤损伤(如瘀斑、医源性穿孔、皮瓣缺血、皮肤肿瘤种植、术后感觉异常等)、气管穿孔、颏神经损伤、高碳酸血症、皮下气肿甚至气体栓塞等的发生率也明显增加对初学者尤其如此 此外不同入路的腔镜手术各有优缺点如经胸和经腋窝入路受限于 区淋巴结的清扫、经口腔前庭入路增加术后感染风险以及学习曲线相对较长、术中神经监测等设备要求诸多因素限制了其在基层医院的开展本研究采用的侧方切口肌间沟入路方法易掌握手术安 全 性 高 手 术 时 间 方 面 等报道腔镜单侧腺叶切除为()()等平均为 而本研究中试验组平均手术时间为()用时更短外观满意度上侧颈低领切口远离中央瘢痕区术后瘢痕不明显且切口易于遮挡患者满意度明显高于对照组传统切口术后美容效果确切喉返神经及甲状旁腺保护是甲状腺手术永恒的话题损伤后所带来的声音改变甚至窒息、低钙血症等给患者生活带来极大痛苦 据报道甲状腺切除术中短暂性喉返神经损伤率约 永久性喉返神经损伤率约 术后发生短暂性甲状旁腺功能减退者约 永久性甲状旁腺功能减退者约 本研究中所有患者均在直视下完整保护喉返神经术后声音嘶哑发生率为 经营养神经、发声训练等对症治疗后均恢复正常(最长恢复时间 个月)两组患者声音嘶哑发生率相当差异无统计学意义 甲状旁腺误切、缺血等是引起术后甲旁减的主要原因主要表现为低钙血症、双手及面部等部位皮肤麻木严重者甚至出现“爪形手”、全身肌肉抽搐等本研究中两组患者发生甲旁减的比例相当 所有患者给予补钙治疗后症状均于 周左右缓解无永久性甲旁减发生可能与入组患者均只行单侧甲状腺手术有关喉上神经外支损伤是甲状腺手术的常见并发症其导致的术后声调变低给患者生活带来诸多不便 等根据喉上神经与甲状腺上动脉交叉点位置的不同将其分为、三型其中、型极易在传统规避结扎甲状腺上动脉的方法中受到损伤据报道其损伤率约为 目前美国甲状腺医师协会最新指南建议术中直视下解剖暴露喉上神经以避免其损伤但 等的研究表明约有 的喉上神经外支走形于咽下缩肌深面术中不易找到 等的荟萃分析显示在不采用术中神经检测仪的情况下喉上神经的显露率为 不等即便在借助术中神经监测的情况下其显露率也只有 因胸骨甲状肌和胸骨舌骨肌的遮挡传统切口经颈白线入路显露喉上神经相对不易术中多以规避为主即在环甲间隙分离甲状腺上动脉后紧贴甲状腺上极分支结扎 本研究中试验组喉上神经外支显露率 明显高于对照组 差异有统计学意义 在所有显露的喉上神经中、型占比 术中极易损伤 实践证明试验组经侧方肌间沟入路能够更好的显露甲状腺上极特别对于巨大肿瘤且上极位置较高者(达甲状软骨上缘)该入路能极大降低术中因上极暴露不佳而导致的喉上神经损伤、出血及肿瘤残留等风险然而试验组经胸锁乳突肌与颈前带状肌入路理论上可能损伤颈袢颈前带状肌支 颈袢由第 颈神经前支的纤维构成其位于颈动脉鞘表面颈袢上根沿颈内动脉及颈总动脉浅面下行下根沿颈内静脉浅四川医学 年 月第 卷(第 期).面下行上下根在肩胛舌骨肌中间腱上缘处合成颈袢发支支配肩胛舌骨肌上下腹、胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌 研究中试验组术中需将颈前带状肌与胸锁乳突肌分离开过程中可能损伤颈袢分支从而导致颈前带状肌萎缩但因随访时间过短仍需进一步随访研究证实综上所述侧颈低领切口在单侧甲状腺肿瘤切除术中的安全性与传统切口相当在上极巨大肿瘤的暴露及喉上神经外支显露方面有明显优势且术后切口美观度和患者满意度较传统切口明显改善 与腔镜手术相比其手术路径短、术后并发症更少、手术时间更短、治疗费用更低、技术易掌握、设备要求低等优势凸显 因此值得在临床中推广尤其对尚不具备开展腔镜甲状腺手术条件的基层医院更是不错的选择参考文献:中华人民共和国国家卫生健康委员会.甲状腺癌诊疗规范(年版).中华普通外科学文献(电子版)():.:.():.():.:.():.:.():.:.():.():.():.:.():.:.()():.():.:.():.:.():.:.():.:.():.:.():.():.(收稿时间:)