小儿白血病专题知识讲座专家讲座.pptx

小儿白血病小儿白血病小儿白血病专题知识讲座第1页一、前一、前 言言 白血病是造血系统恶性增生性疾病，白血病是造血系统恶性增生性疾病，是造血干细胞在分化过程中于某一阶段是造血干细胞在分化过程中于某一阶段分化阻滞并恶性增殖疾病。分化阻滞并恶性增殖疾病。小儿白血病专题知识讲座第2页19901992年上海市年上海市15岁以下岁以下儿童恶性肿瘤发病比率儿童恶性肿瘤发病比率类型类型比率（比率（%）类型类型比率比率（%）白血病白血病35.11骨瘤骨瘤3.79中枢神经肿瘤中枢神经肿瘤23.49视网膜母细胞视网膜母细胞瘤瘤1.52淋巴瘤淋巴瘤11.12肝肿瘤肝肿瘤2.28神经母细胞瘤神经母细胞瘤3.79睾丸肿瘤（男）睾丸肿瘤（男）1.72软组织肉瘤软组织肉瘤2.28卵巢肿瘤（女）卵巢肿瘤（女）3.66肾母细胞瘤肾母细胞瘤5.55其它7.34小儿白血病专题知识讲座第3页1990 1994年年19家医院儿童白血病及恶性家医院儿童白血病及恶性肿瘤年纪分布肿瘤年纪分布总数总数25 109/L3胸部胸部X线片示纵隔肿物线片示纵隔肿物1免疫分型为免疫分型为B细胞型细胞型3形态分型为形态分型为L3或糖原染或糖原染色阴性色阴性1免疫分型为免疫分型为T细胞型细胞型2发病年纪10岁1合并中枢神经系统浸润合并中枢神经系统浸润2发病年纪5cm1染色体染色体 t（9，22）改变）改变3淋巴结肿大直径淋巴结肿大直径2.5cm1小儿白血病专题知识讲座第15页 伴伴随随化化疗疗改改进进，许许多多高高危危患患儿儿得得到到了了很很好好生生存存，但但也也有有少少数数标标危危急急淋淋疗疗效效欠欠佳佳，提提醒醒对对化化疗疗敏敏感感性性可可能能是是影影响响预预后后关关键键原原因因，甚甚至至是是相相对对独独立立原原因因，说说明明不不结结合合化化疗疗效效果果监监测测，仅仅靠靠临临床床分分型型来来判判断断预预后后尚尚不不够够完完善善，有有必必要要在在化化疗疗早早期期对对化化疗疗效效果果进进行行监监测测，以以调调整整化化疗疗前前对对预预后后评评定定。当当前将其分为高危、中危、低危三种。前将其分为高危、中危、低危三种。小儿白血病专题知识讲座第16页急性淋巴细胞白血病分型急性淋巴细胞白血病分型中危：（具备其中之一为中危）中危：（具备其中之一为中危）外周血外周血WBC5万，万，10万万 T细胞白血病细胞白血病 起病诱导期已发生起病诱导期已发生CNSL 染色体为低二倍体（染色体为低二倍体（12岁岁小儿白血病专题知识讲座第17页急性淋巴细胞白血病分型急性淋巴细胞白血病分型高危（具备其中之一为高危）高危（具备其中之一为高危）年纪年纪1岁岁 WBC 10万万 早期治疗反应不佳（早期治疗反应不佳（3个时间点中第个时间点中第1、3点）点）染色体核型异常，呈染色体核型异常，呈9:22，4:11 有有MDS转来或继发性白血病转来或继发性白血病小儿白血病专题知识讲座第18页 三、治三、治 疗疗白血病可治愈性白血病可治愈性 白血病是可治愈，这个信念作为儿科医白血病是可治愈，这个信念作为儿科医生一定要树立，儿童白血病是少数可治生一定要树立，儿童白血病是少数可治愈恶性肿瘤中一个，当前认为可治愈恶愈恶性肿瘤中一个，当前认为可治愈恶性肿瘤有：恶性葡萄胎、小细胞肺癌、性肿瘤有：恶性葡萄胎、小细胞肺癌、儿童白血病、淋巴瘤等，这些疾病特点儿童白血病、淋巴瘤等，这些疾病特点除小细胞肺癌外，都发生在生命早期。除小细胞肺癌外，都发生在生命早期。小儿白血病专题知识讲座第19页白血病细胞动力学特点及意义白血病细胞动力学特点及意义 细胞周期：从一次分裂结束到下次分裂细胞周期：从一次分裂结束到下次分裂结束结束 G1期期增殖细胞群增殖细胞群 S期期 M期期 G2期期 暂不增殖细胞群暂不增殖细胞群G0期细胞期细胞小儿白血病专题知识讲座第20页 白白血血病病细细胞胞分分裂裂周周期期比比正正常常细细胞胞长长，许许多多研研究究资资料料汇汇报报为为58天天，而而正正常常骨骨髓髓细细胞胞为为24天天。所所以以当当代代化化疗疗制制订订方方案案就就是是充充分分利利用用白白血血病病细细胞胞比比正正常常细细胞胞增增殖殖迟迟缓缓这这一一特特征征，安安排排疗疗程程间间歇歇，一一旦旦正正常常造造血血恢恢复复，即即行行再再一一次次化化疗疗，杀杀灭灭白白血血病病细细胞胞，使使其其形形成成梯梯形形下下降降趋趋势势，最最终终消消亡亡，癌癌细细胞胞理理论论增增加加和和相相关治疗概念。关治疗概念。小儿白血病专题知识讲座第21页白血病治疗标准白血病治疗标准早期足量、多药联合，髓外白血病预防、个早期足量、多药联合，髓外白血病预防、个体化治疗体化治疗在一定剂量范围内，药品剂量增加在一定剂量范围内，药品剂量增加1倍，对白倍，对白血病细胞杀伤力增加血病细胞杀伤力增加10倍，一个用药充分、倍，一个用药充分、有效一个疗程化疗可杀伤有效一个疗程化疗可杀伤25个对数级白血个对数级白血病细胞。病细胞。初诊时病人白血病细胞占绝大多数，此时大初诊时病人白血病细胞占绝大多数，此时大剂量化疗受到打击主要是白血病细胞。剂量化疗受到打击主要是白血病细胞。最理想药品剂量是在患儿可耐受情况下，尽最理想药品剂量是在患儿可耐受情况下，尽可能用至白血病细胞药效曲线顶部。可能用至白血病细胞药效曲线顶部。小儿白血病专题知识讲座第22页预防耐药性产生。预防耐药性产生。用至骨髓再生低下，严重骨髓再生低下而又用至骨髓再生低下，严重骨髓再生低下而又不危及生命是足量最客观标准，也是有效诱不危及生命是足量最客观标准，也是有效诱导缓解所必要过程，实践证实：化疗后导缓解所必要过程，实践证实：化疗后WBC最低值小于最低值小于0.5109/L比高于比高于0.5109/L其最其最终效果好。终效果好。强化疗效方案尽可能在强化疗效方案尽可能在1年内（尤其是前六个年内（尤其是前六个月）集中使用。月）集中使用。小儿白血病专题知识讲座第23页在每一疗程中，细胞毒药品使用最好不要超在每一疗程中，细胞毒药品使用最好不要超出出10天，普通在天，普通在57天，因为白血病细胞破天，因为白血病细胞破坏大多发生在坏大多发生在7天之内，延长细胞毒药品使用天之内，延长细胞毒药品使用只能阻止正常细胞恢复而加重骨髓衰竭期，只能阻止正常细胞恢复而加重骨髓衰竭期，强化疗最大反应要在停顿治疗后强化疗最大反应要在停顿治疗后710天才出天才出现。现。伴随白血病生存期延长，伴随白血病生存期延长，CNSL发病率显著上发病率显著上升，尤其升，尤其ALL可高达可高达4050%。小儿白血病专题知识讲座第24页治疗方法有：全脑治疗方法有：全脑+全脊髓放疗，效果确切，全脊髓放疗，效果确切，但副作用大；全脑放疗但副作用大；全脑放疗+鞘注鞘注MTX；HD-MTX+鞘注鞘注MTX个体化个体化依据病人体质条件选择治疗方案，如初诊时依据病人体质条件选择治疗方案，如初诊时患儿出血或感染严重，或白细胞数患儿出血或感染严重，或白细胞数100109/L时，可先选择较温和化疗方案，时，可先选择较温和化疗方案，如如VP或或VCP，使病人肿瘤负荷下降，普通情，使病人肿瘤负荷下降，普通情况好转后，再用强烈化疗况好转后，再用强烈化疗。小儿白血病专题知识讲座第25页依据病人经济条件选取治疗方案依据病人经济条件选取治疗方案病人对治疗反应，尤其是对强松试验反应，病人对治疗反应，尤其是对强松试验反应，比诊疗时分型对预后更主要，有研究汇报：比诊疗时分型对预后更主要，有研究汇报：原始原始+幼稚细胞在化疗幼稚细胞在化疗7天后骨髓中天后骨髓中25%只有只有47%。依据药敏试验选择治疗方案研究仍在试验中。依据药敏试验选择治疗方案研究仍在试验中。小儿白血病专题知识讲座第26页详细方案详细方案诱导缓解：诱导缓解：VDLP巩固治疗：巩固治疗：CAT 早期强化：早期强化：维持维持 加强加强 强化强化维持维持 小儿白血病专题知识讲座第27页实实践践证证实实，儿儿童童白白血血病病化化学学治治疗疗是是一一个个系系统统工工程程，实实施施规规范范系系统统化化化化疗疗方方案案是是提提升升白白血血病化疗效果关键。病化疗效果关键。小儿白血病专题知识讲座第28页ALL化疗方案化疗方案高危（高危（HR-ALL）诱导缓诱导缓解解VDS 3mg/m24次次 1/周周 IVIDA 10mg/m23次次 1/天天 VDL-ASP 8000-1000C/m210次次 1/隔日隔日 IM或或VDPred 60mg/m228天天 PO巩固治巩固治疗疗CTX 800mg/m2 1次次 VDAar-C 2克克/m24次次 2/日日 VD6-AP 75mg/m27天天 1/日日 PO小儿白血病专题知识讲座第29页高危（高危（HR-ALL）髓外髓外防治防治MTX 5克克/m23次次 1/10天天6MP 50mg/m27天天 1/日日 PO鞘注鞘注 3次次 1/10天天早期早期强化强化VDS 3mg/m22次次 1/周周 IVIDA 10mg/2次次 1/周周 VDL-ASP 6000-10000u/m28次次 2次次/3天天 IM或或VDDex 6mg/m214天天 PO早期早期强化强化VM 26 200mg/m23次次 第第1，4，7天天VD或（或（VP16）（）（300mg/m23次次 同上）同上）Ara-C 300mg/m23次次 同上）同上）小儿白血病专题知识讲座第30页维持强化治疗方案维持强化治疗方案HR-ALL维持维持治疗治疗年每年每年第年第3个月个月COAD：CTX 600mg/m2 VD dlVCR 1.5mg/m2 IV dlAra-C 100mg/m2d d1-5Dex 6mg/m2d dl-z第第6个月个月VDLD：VDS 3mg/m22次次 1/周周 IV 第第1、8天天IDA 10mg/m22次次 1/周周 VD 第第1、8天天L-ASP 600010000u/m28次次 2次次/3天天 IM或或VDDex 6mg/m214天天 PO小儿白血病专题知识讲座第31页第第9月月COAD同上同上第第12月月VP16+Ara-CVM26 200mg/m23次次 第第1、4、7天天或或(VP16)30mg/m23次次 第第1、4、7天天 VDHDMTX每每12周一次周一次三联鞘注三联鞘注与与HPMTX同时进行同时进行小儿白血病专题知识讲座第32页HDMTX每每12周一次周一次三联鞘注三联鞘注与与HPMTX同时进行同时进行终止治疗前终止治疗前VDLD一疗程一疗程总疗程总疗程男男女女4年年3.5年年小儿白血病专题知识讲座第33页四、急性白血病疗效标准四、急性白血病疗效标准完全缓解（完全缓解（Complete remission CR):临临床床无无白白血血病病细细胞胞浸浸润润所所致致症症状状和和体体征征，生生活活正常或靠近正常。正常或靠近正常。血血象象：Hb 100克克/L（男男），或或 90克克/L（女女及及儿儿童童），中中性性粒粒细细胞胞绝绝对对值值 1.5109/L，血血小小板板 100109/L，外外周周血血白白细细胞胞分分类类中中无无白白血病细胞。血病细胞。骨骨髓髓象象：原原始始细细胞胞加加幼幼稚稚细细胞胞 5%，红红细细胞胞系和巨核细胞系正常。系和巨核细胞系正常。小儿白血病专题知识讲座第34页部分缓解（部分缓解（Partial remission PR)：骨髓中原始细胞加幼稚细胞骨髓中原始细胞加幼稚细胞5%，但，但 20%，或临床、血象中有一项未达完成缓解标准，或临床、血象中有一项未达完成缓解标准者。者。未缓解（未缓解（non remission NR):指骨髓象，血象及临床指骨髓象，血象及临床3项均未到达上述标项均未到达上述标准者。准者。连续完全缓解（连续完全缓解（Continuous complete remission,CCR):指从治疗后完全缓解之日起计算，其间无指从治疗后完全缓解之日起计算，其间无白血病复发达白血病复发达35年以上者。年以上者。小儿白血病专题知识讲座第35页长久存活长久存活 自急性白血病确诊之日起，存活时间（包自急性白血病确诊之日起，存活时间（包含无病或带病生存）达含无病或带病生存）达5年或年或5年以上者。年以上者。临床治愈临床治愈 指停顿化学治疗指停顿化学治疗5年或无病生存达年或无病生存达10年者。年者。白血病复发白血病复发 治疗到达治疗到达CR后，又发生以下三项之一者称后，又发生以下三项之一者称为复发为复发 小儿白血病专题知识讲座第36页 骨髓原始细胞加幼稚细胞骨髓原始细胞加幼稚细胞5%但但 20%，经，经过有效抗白血病治疗一个疗程仍未能到达骨过有效抗白血病治疗一个疗程仍未能到达骨髓完全缓解标准者；髓完全缓解标准者；骨髓原始细胞加幼稚细胞骨髓原始细胞加幼稚细胞20%者者 骨髓外白血病细胞浸润者骨髓外白血病细胞浸润者小儿白血病专题知识讲座第37页五、化疗期间常规检验五、化疗期间常规检验每七天系统体检一次，包含生命体征每七天系统体检一次，包含生命体征（心率、呼吸、血压）、体重、口腔、（心率、呼吸、血压）、体重、口腔、肛周粘膜及睾丸，骨髓抑制期更需天天肛周粘膜及睾丸，骨髓抑制期更需天天观察皮肤、粘膜出血点、瘀斑及粘膜溃观察皮肤、粘膜出血点、瘀斑及粘膜溃疡情况。疡情况。每七天两次血常规检验，骨髓抑制期天每七天两次血常规检验，骨髓抑制期天天复查。天复查。小儿白血病专题知识讲座第38页ALL初治患儿化疗第初治患儿化疗第7天及第天及第4周末行骨髓穿周末行骨髓穿刺了解缓解情况，以后每次强化治疗前复查刺了解缓解情况，以后每次强化治疗前复查骨穿，腰穿。骨穿，腰穿。体温体温 38.5 连续连续2小时不退者需做血培养小时不退者需做血培养应用蒽环类药品前后观察心脏体征、监测心应用蒽环类药品前后观察心脏体征、监测心电图；骨髓抑制期出现呼吸道症状者需拍胸电图；骨髓抑制期出现呼吸道症状者需拍胸片（必要时片（必要时CT），以了解病变性质，及早发），以了解病变性质，及早发觉一些机会性感染灶。觉一些机会性感染灶。小儿白血病专题知识讲座第39页应用应用MTX、Aase、NVT等肝损害药品时每等肝损害药品时每七天复查肝、肾功效。七天复查肝、肾功效。应用应用Aase前必须做过敏试验，用药期间应前必须做过敏试验，用药期间应低脂饮食，当出现腹痛等可疑症状应及时检低脂饮食，当出现腹痛等可疑症状应及时检验血、尿淀粉酶。验血、尿淀粉酶。诱导治疗期间几乎每个患儿都会程度不一样诱导治疗期间几乎每个患儿都会程度不一样地出现治疗相关毒性反应。普通认为，中性地出现治疗相关毒性反应。普通认为，中性粒细胞降低粒细胞降低38）则应停药并主动抗感染。）则应停药并主动抗感染。小儿白血病专题知识讲座第40页有12成白血病较难治且易复发 当前仍有10%20%难治和复发患者。尤其是急性粒细胞性白血病化疗效果不满意，所以近年来北京儿童医院开展了造血干细胞移植，并尤其针对中国当前多为独生儿女国情特点，开展了父母半相合及脐血干细胞移植，拯救了那些无望患儿。小儿白血病专题知识讲座第41页小儿白血病专题知识讲座第42页