中深度镇静管理规程.doc

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题目：中深度镇静治疗工作规程
编号：MA-71(02）
颁布部门
医务部
审核日期
2012年4月20日
批准人
夏慧敏
首次发布日期
2012年5月18日
回顾/修改日期
2012年6月14日
生效日期
2012年7月9日
1．目的
实行医疗行为规范化管理，确保医疗工作正常进行.
2．标准
2.1人员资格要求:
2.1.1 医生资格要求：为病人提供中深度镇静治疗的医疗服务人员必须具备镇静治疗的技能，掌握中深度镇静治疗过程中监控及生命支持技术，能正确处理并发症及使用镇静拮抗剂。我院规定为病人提供中深度镇静治疗的医生必须是具有执业医师资格的麻醉医生及经医院授权的ICU病区医生,且ICU医生只允许进行中度镇静治疗。对儿童病人的中深度镇静治疗的麻醉医生及ICU医生要有儿科中深度镇静治疗的授权，且ICU医生也只允许进行儿童病人的中度镇静治疗。
2.1.2 恢复室护士资格要求:具有护士执业证及注册证，掌握镇静治疗过程中监护及生命支持技术，能处理简单的并发症,且经护理部资格认定的本院护士。护理部对具有恢复室工作资格的护士每年至少组织一次恢复室工作能力的培训及考核，考核结果要有记录.
2。2 中深度镇静的地点：
手术室、妇科门诊及病房手术室、门诊手术室、内窥镜检查室、ICU病区、介入手术室、门诊镇静苏醒室。因病情，需要在上述地点以外实施中深度镇静治疗时，必须上报医务部，医务部负责审核其必要性及安全性,只有获得医务部同意后方可执行,且人员资格、物品的配备、镇静的程序、镇静后的复苏等工作要严格按照此规程的要求执行.
2.3 物品的配备：中深度镇静治疗时必须配备或准备有：多功能监护仪（心电图、血压、血氧饱和度）、氧气、吸引器、口咽通气管、简易呼吸器、听诊器、喉镜、气管导管、牙垫、吸痰管和常用的抢救药品（抢救车）。镇静对象为儿童时，需有符合儿童镇静治疗要求的设备。
2.4 镇静药物：ICU医生一般只允许使用咪唑安定等中度镇静剂.
2.5 术前准备：
2.5.1 对于非急诊病例,主管医生根据患者情况和麻醉方法，决定术前禁食时间:
①小儿检查前一日及检查当日嘱患儿少食少喝.
②成人患者禁食8小时，禁水4小时以上.
2.5。2 当未按要求禁食或急诊时，须权衡镇静深浅的利弊，选择能达到有效镇静的最低剂量；对急症患者，给镇静药前，须保护气道(插管),防止误吸。
2.5.3 根据要求建立有效的静脉通道，备氧。
2.5。4 由具有资质的专业人员完成术前评估并记录.具体包括以下内容:
⑴病史和体检；⑵术前诊断;⑶禁食状况；⑷过敏史；⑸过去给镇静药时发生的不良反应史；⑹张口度；⑺心、肺、气道情况⑻“美国麻醉医师协会”身体状况分级；⑼拟用镇静方法和药物；⑽与患者／家属讨论麻醉风险、利弊及镇静／麻醉选择，签镇静同意书。
正式麻醉前对患者进行再次评估。
2.6 术中监护要求：
2。6.1 由专门的经中深度镇（MDS）监护培训后获得相应资格的人员对患者进行持续的监护，监护人员须能识别相关并发症。由专人监护处于深度镇静的患者时，不得兼任其他工作；当监护中度镇静患者时，监护人员可以协助一些次要的工作.
2。6。2 对所有处于中度镇静的患者，应全程监护其脉搏和血氧饱和度，根据不同的麻醉分级按照标准予以监护并记录.
2.6.3 所有实行镇静后的患者，持续监测脉搏血氧饱和度和心率，15分钟监测一次血压，15分钟记录一次生命体征；如患儿病情发生变化，则随时记录以上监测结果；必要时完善心电图,呼吸等全部监测，随时记录结果。
2.6。4 记录所有参与诊疗操作的人员。
2.6.5 使用镇静药前，要对患者进行镇静前的Aldetet 评分。
2.7 复苏监护要求：
2.7。1 患者镇静后须由拥有CPR证书或可维持气道通畅的人员转运和持续监护。
2。7.2 复苏评估应于检查结束后5分钟内开始，并记录以下内容：
①生命体征，包括氧饱和度和意识水平;
②任何意外情况或镇静后并发症及这些情况相应的处理措施；
③责任护士签名和麻醉医生签名及签名时间。
27.3 根据患者病情进行镇静后评估，并至少每15分钟记录一次.
2。7。4 用PACU评分标准对患者进行评分,评分9分或9分以上或评分大于或等于镇静前评分,且呼吸平稳者可转至门诊观察室或病房,参照PACU评分标准见本制度三之规定。
2.7.5 最后一次静脉给药后至少监护30分钟或最后一次肌注或口服镇静药后至少监护60分钟。
2。8 质量改进：收集中度及深度镇静患者麻醉结果的资料，集中分析,不断改进质量。
2。9 ASA身体状况分级
2。9。1 定义:ASA身体状况分级是由“美国麻醉医师协会”设计的用来描述患者全身状况的一个分级系统。它用来评估患者是否适合作镇静和／或麻醉。需请麻醉科会诊的术前患者，由麻醉医生对患者进行ASA分级，并记录在术前麻醉评估记录单。作镇静镇痛诊疗操作的患者，由临床医生在操作前对患者进行ASA分级，并记录在“广州市妇女儿童医疗中心镇静镇痛记录单”;如患者的ASA分级大于或等于3级，则须考虑请麻醉医师会诊。
2。9.2 分级标准：
分级

标 准

举 例

麻醉合适性

I

正常健康

完全适合

II

有轻度的系统疾病

活动轻度受限的心脏病，原发性高血压，糖尿病，贫血，肥胖,慢性气管炎等

适合

III

有严重系统疾病,日常活动受限，但尚未丧失工作能力
活动受限的心脏疾病和慢性肺部疾病，难以控制的高血压，有心血管并发症的糖尿病,心绞痛,心梗等

风险增加一需权衡利弊
IV

有严重系统疾病，已丧失工作能力,且经常面临生命危险
充血性心衰，不稳定性心绞痛，严重的肺部疾病和肝／肾疾病
麻醉和手术风险很大
V

不论手术与否，生命难以维持24小时的濒死患者
腹主动脉瘤破裂，重型颅脑损伤，大面积肺栓塞等

极差
2.10 PACU评分标准
2.10。1定义:PACU评分是一种用来判断麻醉后或镇静后患者能否转门诊观察室(ASU）或病房的方法。
2。10。2 该标准包含以下5个方面的评估：
观察指标/评分

O

1

2

肌力

无肢体活动

能活动两个肢体和有限的抬头
能活动四肢与抬头

呼吸

需辅助呼吸

能保持呼吸道通畅

能正常地呼吸与咳嗽

循环(与镇静前相比)

BP〉±50ramHg

BP±20—50mmHg

BP<±20 ITII'［1Hg

Sp02

辅助吸氧下＜90％

辅助吸氧下>90%

吸入空气时〉92％

神志

无任何反应

嗜睡

清醒，对刺激有反应

2。11 镇静后转出标准和程序
2.11.1 镇静后患者转至镇静恢复室后，继续观察呼吸、循环、氧饱和度、意识及按指令活动，根据麻醉镇静后出院前评分标准(Aldrete评分)进行评分，大于或等于9分或大于或等于镇静前评分即为符合出室或出院标准:
观察指标／评分

O

1

2

呼吸

呼吸暂停
呼吸困难、过度呼吸或阻塞性呼吸
自主深呼吸
循环

心率改变在术前基础值的50%及50％以上或更严重

血压和脉搏波动在术前基础值的20—40%

心率改变在术前基础值的20％以内

氧饱和度

补充纯氧后脉搏血氧饱和度＜92%

补充纯氧后脉搏血氧饱和度＞92%
呼吸室内空气条件下脉搏血氧饱和度＞92％

意识

无反应
对呼吸姓名有反应

完全清醒

按指令活动

不能活动

两个肢体可活动

所有肢体均可活动

2.11。2 返回病房或出院流程
①病人清醒后，恢复室护士通知麻醉医生进行评估,达到镇静前基础评分标准后,由麻醉医生决定将病人转出镇静恢复室/镇静治疗室进入休息室、转入病房或离院.
②麻醉医生确认患者能安全地离院在门诊病历本上盖章并签字。
③护士给予患者镇静后宣教并记录.
④给出院患者联系电话，以便在有任何不适时及时联系。
⑤儿童患者须在成年家属护送下才能回家。
⑥教育患者镇静后24小时内不得开车。
⑦对不符合出院标准的患者应有相应的处理办法，并由医生记录在病历中。
3．定义
3。1 浅镇静:通过用药达到的一种状态。患者情绪安静，对语言指令作出正常反应，认知功能和协调能力受影响，但呼吸和循环功能不受影响。
3。2 中度镇静：一种由药物引起的意识轻度抑制状态。轻拍额部呼唤有相应反应,自主通气足够,心血管功能通常保持正常,气道保持通畅.
3。3 深度镇静：一种由药物引起的意识中度抑制状态.不容易唤醒,对反复或疼痛刺激有相应反应，通气功能降低,可能需要人工维持气道，自主通气可能不足,但心血管功能通常是正常的。
3。4 麻醉：此期患者所有感觉功能丧失,肌力松弛，各种保护性反射消失,呼吸功能严重受损，循环功能亦受影响,需辅助控制呼吸并使用液体和药物维持循环功能的稳定.
4。 相关文件
4.1 《心肺复苏抢救管理规程》
4。2 《患者知情同意操作规程》
4。3 《麻醉科主任岗位职责》
4.4 《麻醉科工作制度》
4.5 《高风险病人医疗服务规程》
4。6 《镇静治疗前评估、知情同意、治疗记录单》
4.7 《麻醉科管理规程》
4。8 《心电监护仪操作规程》
附件1中深度镇静医护工作流程
患儿到达镇静室
麻醉医生：
对患儿进行镇静前评估
制定镇静计划
知情告知，签署同意书
护士：
测量和记录基础生命体征
遵照麻醉医生医嘱喂药
监护并记录患儿镇静中体征
麻醉医生或护士：
评估镇静深度，达到镇静深度后转运至相应检查室，并优先安排进行检查
心脏彩超、神经诱发电位、MRI、CT检查的患儿可直接进行检查
眼科检查，耳鼻喉科检查的患儿入睡后，电话告知相应检查科室，然后在护士陪同下由家长抱送（10kg以下）或用轮椅（10kg以下或家长有残疾）报送至检查室，转运过程中连续监测患儿血氧饱和度*
镇静室护士与检查室护士交班（一般情况、用药情况，入睡时间，生命体征），检查过程中由检查室的护士记录患儿生命体征（心率、氧饱和度、血压），每15分钟一次
眼科检查，耳鼻喉科检查的患儿检查结束后，检查室护士电话通知镇静室接患儿回镇静室复苏，并与镇静室护士交接班（交接班与运送要求同上*）
患儿回到复苏室后镇静室护士监测患儿生命体征（15分钟一次）并记录，评估患儿复苏情况
心脏彩超、神经诱发电位、MRI、CT检查的患儿可完成检查后直接回到镇静室复苏
镇静室护士评估患儿达到离室要求（Alderete评分≥9分），请麻醉医生再评估并签字确认，向患儿家属交代离室后注意事项，准予离室

附件2
门诊患者开单、缴费
住院患者持申请单
是
签署镇静治疗同意书
否
麻醉医生评估是否满足
由麻醉医生和功能检查科室医生协商改期检查时间并告知病人
1. 严重肝肾功能不全
2. 间歇性雪卟啉病
3. 气道条件不适合
麻醉医生评估符合离开标准
1、 Aldrete评分≥9分
2、 神志清楚
3、 血压脉搏平稳
4、 气道通畅、反射恢复
5、 无并发症
是
离院或回病房
在护理指导下给患者喂药
否
检查结束回门诊镇静室复苏
门诊相应检查室的护士台报到
1． 门诊患者缴费成功或住院医生开医嘱后，药物直接到达门诊镇静室
2． 患者及家属不直接接触药品

到门诊镇静室
患者入睡后通知护理或麻醉医生评估镇静深度
达到镇静深度由护士带去检查
未达到镇静深度配合医生进行补救给药