卫生部版《住院病案首页》填写说明.pdf

汇报提纲卜一、病案首页的作用-二、病案首页项目设计原则 三、住院病案首页项目修订说明-附件3-四、住院病案首页部分项目填写说明-附件2 五、启动住院病案首页注意问题医学资料2病案首页的作用1.为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息；2.为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提供 重要数据来源；3.牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证;4.为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况而提供说明和证明。医学资料3病案首页项目设计原则1.可及性：每一项应考虑是否易于采集。2.科学性：每一项目的制定应该有明确的意义（如：删除了确诊日期、诊断符合率等）。3.客观准确性：个量不用或少用需要临床医师 主观判断的指标项目（如：删除了出院情况、入院 时情况）。4.减少临床医师工作量：尽量通过HIS、电子病 历系统采集除基本要求以外的项目，或通过 其他医务人员填写、录入完成采集。医学资料4住院病案首页项目修订说明一附件3卫生部2011版住院病案首页中:1,新修订了 9项2.增加了20项3.删除了 15项4.调整了 5项。医学资料5修订说明（共23类）-附件3 一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称,并增加了“组织机构代码”项目。二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式O 三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。增加了“现住址”及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及统计患者来源等信息。医学资料6修订说明、增加了“入院途径”。五、“病室”修订为“病房”。六、增加了门（急）诊诊断“疾病编码”。七、册IJ除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期”。八、调整“出院诊断”表格，充分利用有限的 版面，增加“其他诊断”的填写空间；删除了 表格中“出院情况”栏目，修订为“入院病情”有关项目；“ICDTO”修订为“疾病编码”O医学资料7修订说明 九、增加了损伤、中毒的“疾病编码”。十、删除了“医院感染名称”。十一、增加了“病理诊断”的填写空间，增加 了“疾病编码”、“病理号”项目。医疗机构 可根据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码”等项目。十二、“药物过敏”增加了“有、无”选项。十三、删除了“HBsAg、“HCV-Ab、“HIV-Ab”o医学资料8修订说明十四、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。十五、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页,并对填写内容进行修改。十六、将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”，删除了“研究生实习医师”签名项 十七、增加了“责任护士”项目，以适应责任 制护理服务示范工程的需要。医学资料9修订说明 十八、对与手术相关的项目进行了修订，并在顺 序上进行了调整，“手术、操作”均修订为“手 术及操作”；增加了“手术级别”项目；对“切 口愈合等级”进行了调整。十九、增加了“离院方式”有关项目。二十、增加了“是否有出院31天内再住院计划”O 二十一、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计 项目。医学资料10修订说明 二十二、删除了“手术、治疗、检查、诊断为 本院第一例、“随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血反应”、“输血品种”等 项目。二十三、对住院费用统计项目进行了调整，统 一标准，便于统计分析。医学资料11住院病案首页部分项目填写说明-附件2 一、基本要求（-）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页 相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍 按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫医发（2001）286号）执行。（二）签名部分可由相应医师、护土、编码员手 写签名或使用可靠的电子签名。（三）凡栏目中有“口”的，应当在“口”内填 写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写医学资料12部分项目填写说明）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICDTO编码执行。（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。医学资料13住院病案首页部分项目填写说明 二、部分项目填写说明“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构 名称，按照医疗机构执业许可证登记的机 构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-20 0 2卫生机构(组织)分类与代码标准填写，代码由8位本体 代码、连字符和1位检验码组成。(XXXXXXXX-X)女口：49381573-3医学资料14部分项目填写说明 医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；全自费；8.其他社会保险；（生育保险、工伤保险、农民工保险等）9.其他。-应当根据患者付费方式在“口”内填写相应阿 拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保 险、农民工保险等。医学资料15部分项目填写说明 健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区 填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者 识别码或暂不填写。“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数O病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性 编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应 当使用同一病案号。我院增加登记号医学资料16部分项目填写说明 年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照 日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实 足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母 为30,分子为不足1个月的天数，如“哈月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。医学资料17部分项目填写说明 从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿 出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一 次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要 求精确到10克。医学资料18部分项目填写说明 出生地：指患者出生时所在地点。籍贯：指患者祖居地或原籍。身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。医学资料19部分项目填写说明 职业：按照国家标准个人基本信息分类与代 码(GB/T2261.4)要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学 生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经 营者、70.无业人员、80.退(离)休人员、90.其他医学资料20部分项目填写说明 婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：L未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应当根 据患者婚姻状态在“口”内填写相应阿拉伯数字。-现住址：指患者来院前近期的常住地址。户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地 填写。工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址O医学资料21部分项目填写说明联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照 家庭关系代码国家标准(GB/T4761)填写：，一、偶孙弟 L卜 1、兄虬女，4.孙子、孙女或外孙子，6.祖父母或外祖父母，7.8/9.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙 子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”,并可附加说明，如：同事。医学资料22部分项目填写说明入院途径：指患者收治入院的来源:1.本院急诊2.门诊3.其他医疗机构4.其他途径医学资料23部分项目填写说明-转科科别：如果超过一次以上的转科，用“一”转接表示。-实际住院天数：入院日与出院日只计算一天,例如：2011年6月12日入院,2011年6月15日 出院，计住院天数为3天。门（急）诊诊断：诊断名称 门（急）诊诊断疾病编码：ICDT0编码医学资料24部分项目填写说明 出院诊断：（其中疾病编码是指ICDTO编码）包括：主要诊断（1条）+其他诊断（可填22条）主要诊断：强调是导致患者本次住院就医主要原因的疾病 一般应该符合“危害健康最大、消耗资源最多、住院时间最长”外科主要诊断一般与主要手术相对应产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾 病医学资料25部分项目填写说明 其他诊断:-包括住院时并存的（合并症）、住院后发生的（并发症）、或是影响所接受的治疗和/或住 院时间的情况 由于删除了“医院感染名称（住院病案首页项目修订说明第十项），一般应该把“医院感 染名称”填在其他诊断医学资料26部分项目填写说明 入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出 院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相 应的阿拉伯数字。医学资料27部分项目填写说明 1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经铝靶、针 吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理 亦诊断为乳腺癌。2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未 确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺 肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确 定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤医学资料28部分项目填写说明 3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性 肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏 期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确 此诊断。4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应 本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期 心肌梗死。医学资料29部分项目填写说明损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因 及引起中毒的物质。如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。应尽量详细填写，不可以笼统填写车祸、外伤。应当填写损伤、中 毒的标准编码。损伤、中毒的标准编码：详见I CD-10第二十章（疾病和死亡的外因V01-Y98）V 01.191 行人与脚踏车碰撞的交通事故V 02.191 两轮或三轮摩托与行人碰撞的交通事故V 03.191 行人与小型机动车碰撞的交通事故V 04.191 行人与大型机动车碰撞的交通事故V 04.192 行人与公共汽车碰撞的交通事故医学资料30部分项目填写说明 病理诊断：病理诊断名称疾病编码：肿瘤形态学编码-M编码M807200/3 非 角化的 大细胞鳞状细胞癌M807201/3 非角化的鳞软细胞癌M807202/3 非角化的大细胞表皮样癌M807300/3 非角化的小细胞鳞状细胞癌 病理号：指本院病理科检查所用的病理标本编号,外院病理科完成的病理检查，不填此项。填写“_55o 注：外院病理结果，应在本次住院首页中填写；连续多次住院（如：化疗、放疗），仅第一次住 院填写即可。医学资料31部分项目填写说明 药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程 中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体 药物，如有，应填写具体过敏药物。如：青霉素。注：印制首页（应以红色字体突出药物过敏）机打首页（应以加粗字体突出药物过敏）死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明 确死亡原因。非死亡患者应当在“口”内填写“二医学资料32部分项目填写说明 血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患 者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.0；4.AB；5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行 血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh”根 据患者血型检查结果填写。医学资料33部分项目填写说明 签名：医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师 指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技 术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由 病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲 自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医 师代签。研究生：已取得执业资质-住院医师未取得执业资质-实习医师质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师 质控日期：由质控医师填写。医学资料34部分项目填写说明 责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负 责本患者整体护理的责任护士 注：推荐填写出院当天或前日负责本患者的护 士姓名-质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士-注：推荐填写最终负责该病案质量的护士姓名,多数医院为主班护士医学资料35部分项目填写说明 手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住 院的主要手术和操作编码。-手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括 诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格 中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作 名称。医学资料36部分项目填写说明 手术级别：指按照医疗技术临床应用管理办法（卫医 政发2009）18号）要求，建立手术分级管理制度。根据 风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级 别对应的阿拉伯数字：（目前根据各省市具体要求执行，待卫生部下发手术分级标准后，执行统一标准）1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术 难度低的普通手术；2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度 一般、有一定技术难度的手术；3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难 度较大的手术；4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大 的重大手术。医学资料37部分项目填写说明一切口愈合等级切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口有手术，但体表无切口I类切口1/甲无菌切口/切口愈合良好1/乙无菌切口/切口愈合欠佳1/丙无菌切口/切口化脓1/其他无菌切口/出院时切口愈合情况不确定n类切口n/甲沾染切口/切口愈合良好U/乙沾染切口/切口愈合欠佳n/丙沾染切口/切口化脓口/其他沾染切口/出院时切口愈合情况不确定in类切口UI/甲感染切口/切口愈合良好UI/乙感染切口/切口欠佳UI/丙感染切口/切口化脓口/其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等，如：TURPo2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚未明确 的状态。注：目前仍按UI类切口，根据情况再研究确定何时启用IV类切口医学资料38部分项目填写说明麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉 伯数字。主要包括：1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医 嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患 者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入 医疗机构的名称。3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医 疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务 机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况 如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区 卫生服务机构/乡镇卫生院名称。医学资料39部分项目填写说明4,非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离 院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求 出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非 医嘱离院。病历中应有相关记录，患者本人或关系人应该签 字。5.死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。医学资料40部分项目填写说明 是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要 的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填 写目的，如：某些明确分期的二次手术、化疗 等。医学资料41部分项目填写说明 颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院 前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏 迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。医学资料42部分项目填写说明 住院费用：（卫生部归财司根据最新统计要求制定）已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新 农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”O 注：如信息系统可以提供费用清单，推荐保留“总费用”和“自付金额”10个费用类型，24项费用。医学资料43部分项目填写说明 住院费用共包括以下10个费用类型：（24项）1.综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目 发生的费用。（1）一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。（2）一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。（3）护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理 费用。（4）其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使 用费、尸体料理费等。医学资料44部分项目填写说明 2.诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用(1)病理诊断费：患者住院期间进行病理学有关检查 项目费用。(2)实验室诊断费：患者住院期间进行各项实验室检 验费用。(3)影像学诊断费：患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振检查、B超检查、核素扫描、PET等影像学 检查费用。(4)临床诊断项目费：临床科室开展的其他用于诊断 的各种检查项目费用。包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费用。医学资料45部分项目填写说明 3.治疗类：（1）非手术治疗项目费：临床利用无创手段进 行治疗的项目产生的费用。包括高压氧舱、血 液净化、精神治疗、临床物理治疗等。临床物 理治疗指临床利用光、电、热等外界物理因素 进行治疗的项目产生的费用，如放射治疗、放 射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费 用。（2）手术治疗费：临床利用有创手段进行治疗 的项目产生的费用。包括麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。医学资料46部分项目填写说明 4.康复类：对患者进行康复治疗产生的费用。包 括康复评定和治疗。5.中医类：利用中医手段进行治疗产生的费用。医学资料47部分项目填写说明 6.西药类：包括有机化学药品、无机化学药品 和生物制品费用。（1）西药费：患者住院期间使用西药所产生的 费用。（2）抗菌药物费用：患者住院期间使用抗菌药 物所产生的费用，包含于“西药费”中。医学资料48部分项目填写说明 7.中药类：包括中成药和中草药费用。（1）中成药费：患者住院期间使用中成药所产 生的费用。中成药是以中草药为原料，经制剂 加工制成各种不同剂型的中药制品。（2）中草药费：患者住院期间使用中草药所产 生的费用。中草药主要由植物药（根、茎、叶、果）、动物药（内脏、皮、骨、器官等）和 矿物药组成。医学资料49部分项目填写说明 8.血液和血液制品类：(1)血费：患者住院期间使用临床用血所产生的费用，包 括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用。医疗机构对患者临床用血的收费包括血站供应价格、配 血费和储血费。(2)白蛋白类制品费：患者住院期间使用白蛋白的费用。(3)球蛋白类制品费：患者住院期间使用球蛋白的费用。(4)凝血因子类制品费：患者住院期间使用凝血因子的费 用。(5)细胞因子类制品费：患者住院期间使用细胞因子的费 用。医学资料50部分项目填写说明-9.耗材类：当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材 o按照医疗服务项目所属类别对一次性医用耗材进行分类（1）检查用一次性医用材料费：患者住院期间检查检验所 使用的一次性医用材料费用。（诊断操作项目中使用的耗 材）（2）治疗用一次性医用材料费：患者住院期间治疗所使用 的一次性医用材料费用。（除“手术、治疗操作”外的其 他治疗和康复项目（包括“非手术治疗”、“临床物理治 疗”、“康复”、“中医治疗”）中使用的耗材）（3）手术用一次性医用材料费：患者住院期间进行手术、介入操作时所使用的一次性医用材料费用。（手术、治 疗操作项目中使用的耗材）医学资料51部分项目填写说明 10.其他类：其他费：患者住院期间未能归入以上各类的费 用总和。医学资料52住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求-（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政 部门结合医院级别类别增加具体项目。注：根据此要求精神，卫生部医政司制定的全国统一 的住院病案首页项目不允许删改，各省市只能在此基 础上添加部分项目。我院结合抗菌药物的使用情况，设计为：-是否使用抗菌药物：口 1.是2.否-目的：口 1.治疗2.预防 注：首页整体风格（特别是首页正面）不允许随意改 动，可视具体情况微调。医学资料53启动住院病案首页注意问题 启动时间：2012年1月1 口 医院决定自12月31 口（周六）19:0 0-24:0 0对新旧版病案 首页进行切换，同时住院病历版式由B5改为A4纸张。届 时，科教信息部工作人员将到科室进行系统调试，请各科 室做好配合工作，并提前到保管室领取A4打印纸。原有住 院病人可仍使用B5纸，新住院病人除手写医嘱外必须用 A4纸打印。如果使用过程中出现质量问题或技术问题，可分别反映到 医疗部或科教信息部。联系人员及电话：医 疗部：王天民 8192018,13563622951 科教信息部：李 刚8192013,13780817803医学资料54