年医疗质量科工作总结和计划.doc

医疗质量科工作总结 我院顺利通过江苏省卫生厅三级医院评审，跨入三级医院行列。今年工作方针为不停巩固和扩大三级重点做了如下几方面工作： 医院创立成果，转变工作方式，一、巩固和扩大三级医院创立成果，进行全方位全过程医疗质量管理 1、年初制定医疗质量管理方案，明确今年质量管理目，重要围绕卫生部三级综合医院评审原则实行细则（）规定，通过制定质量管理计划和组织实现，实现医疗质量和安全持续改善。从保证防止医务人员出错误后简朴化个人责任追究管理思维出发，通过制度建设、系统设计、流程再造、资格准入等精细化管理措施和手段，到达持续质量改善。在质量管理中做到四个重点关注：关注并改善系统错误、关注不妥流程并进行流程再造、关注为何会出错而不是重点追究谁出错、关重视点培养人员按制度、规范、原则流程做精细化工作，不停提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，逐渐形成全院共同参与质量与安全管理医院文化。 2、调整、完善医院质量安全管理组织，组织架构和职能分工科学 根据细则规定，调整了医院质量管理组织，设置医疗质量与安全管理委员会，输血管理委员会、医疗技术管理委员会、单病种与临床途径管理委员会；科室质量活动小组改设为科室医疗质量与安全管理小组，增订、修订各委员会和科室质量与安全管理小组职能和工作制度。每季度组织召开各管理委员会组员专题会议，明确各级组织质量管理职能、
工作目、工作计划，定期组织活动，制定并实行对应质量与安全管理工作计划与考核方案。医疗质量科作为医院医疗质量管理重要部门，协助和指导科室质量与安全管理小组共同参与医院医疗质量安全管理。加强科级医疗质量管理与改善组织体系建设，对既有医疗质量活动小组记录进行修订，在8月份制定了《科室医疗质量、安全管理持续改善记录本》，对科室医疗质量持续改善工作进行了形式、内容上规定，规定科室制定医疗质量管理与持续改善方案，制定每月科室质量安全自查计划，明确科室质量与安全小组、质控员、科主任各自工对重点部作职责，规定对专题质控状况进行评价、总结、整改。门、关键环节和微弱环节进行定期检查与评估；定期分析医疗质量评价工作成果；运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实行监控。 3、把握重点部门，加强环节管理 根据不停更新法律法规、规章规范以及有关原则，结合本院实际，制定完善覆盖医疗全过程质量管理规章制度，并及时推陈出新，切实保证医疗质量。对于患者从就诊、入院、诊断、治疗、疗效评价和出院等一系列医疗环节进行精细化管理，制定和完善医疗质量关键环节（如出院、转科、危急重患者管理、围手术期管理、输血、有创诊断操作等）管理原则与措施，加强转诊、转科交接管理。制定合理并科学质量控制指标，对各项管理原则与措施贯彻状况进行定期检查、分析及调控。 4、修订各级各类人员考核体系，强化科级质控管理 今年年初，制定了科室长期化检查表，从病历质量、医疗台账、关键制度执行等十四个方面对科室平常管理制定
了量化原则，规定科主任根据长期化检查表每月对科室管理状况进行检查打分，检查状况上交医疗质量科，我科再进行溯源检查，整个检查得分加入科主任、医师考核体系。通过修订考核体系，深入规范了科主任管理行为，加强了科主任对科室医疗质量、安全管理积极性和责任。上六个月召开科主任会议一次，解读了修订后科主任考核体系，通告科室各项质量指标，对去年经典安全案例进行评析，指出存在缺陷，提出了某些系统改善措施。 5、关键制度常抓不懈，切实提高病历内涵 今年制定了《住院病历质量控制管理暂行规定》、《患者病情评估制度》，同步对围手术期管理、三级医师查房、临床用血审核、会诊、临床检查“危急值”汇报制度等关键制度和病历中医患沟通记录、签字字迹、出院记录、入院记录、初次病程记录、病案首页、新入院三天和手术后三天病历和门诊病历等内容进行了多次专题检查。加强对重点运行病历实时监控：如3、4级手术、住院超过30天病历、输血病历、单病种和临床途径等病历，检查成果及时反馈，督促整改。 从第三季度开始加大了对制度执行力跟踪检查和运行病历网络监控。充足运用信息化手段对入院3天、手术后3天、单病种中心肌梗死、心力衰竭、输血患者进行了病历书写及时性、三级医师查房制度、急救记录等病历文书进行了专题检查；重视制度贯彻，如在公布了《患者病情评估制度》、《有关准时手术开台暂行规定》和《手术安全核查制度》有关替代治疗方案和增长转科沟通记录规定后，立即通过对手术室不定期现场检查、病情评估专题检查、医
患沟通记录专题检查、医疗总值班检查、行政查房等方式及时发现问题，发放《医疗质量检查反馈单》，检查范围广，包括了所有科室和诊断组，深入加强和临床医师沟通，保证制度有效贯彻。此外，扩大对某些环节监督指导范围，如：对血液净化病历、病理检查申请单、医技检查汇报单及时黏贴、归档等质量进行了初次检查。 二、紧紧围绕以“电子病历”为关键信息化建设，加强环节质控 今年医疗质量科人员有所减少，但对于质量、安全管理规定却在不停提高，因此我部充足运用信息化手段，不停开发研究各环节质控程序，提高质控效率，详细做法有： 1、对既有构造化电子病历进行调整，建立全院各级医师不一样质控平台。 按《江苏省电子病历基本规范》中各级医师权限划分和时限设定原则规定，设臵审查、修改权限和时限： 住院医师可执行病历书写（录入）、浏览、修改等操作；主治医师可执行病历书写（录入）、浏览、修改、病历质量控制等操作；副主任、主任医师可执行病历书写（录入）、浏览、修改、病历质量控制、管理、封存归档等操作；医务、病案管理部门可执行病历管理、浏览、封存、解封、质量监控等操作。 2、狠抓时限监控 只有及时完毕病历书写，才能保证病历真实性，保证病历质量。我科根据病历书写基本规范时限规定，重新对“入出院记录、病程记录、手术记录”等几乎所有病历文书设定完毕时限点，并实行监控。院级质控平台有实时信息，每周
行政查房时将监控信息反馈给有关科室督促整改，并纳入科主任、医师考核体系。 3、会诊管理信息化 上六个月实行科间会诊信息化管理，采用了电子会诊单实时传送，通过门户系统平台告知会诊医师参与会诊，并运用护理平台督促医师会诊，从而有效防止了原有纸质会诊单转送过程中存在遗失、以及科室之间互相推诿弊端，也利于医务部门监管、记录。大大提高了会诊效率，提高了病人满意度。 4、住院超过30天患者提醒 根据三级医院规定，住院超过30天患者要进行分析评价。门户系统自动计算患者住院天数，筛选出住院天数超过30天病历，自动跳出分析评价界面，及时总结评价，制定合理继续诊断计划。 5、网络监控科室质量安全活动 从今年8月份开始对科室质量与安全管理小组记录进行网络审阅，检查记录及时性、规范性，提出指导提议，进行电子答复，及时提醒科室完善，同步进行培训，逐渐提高质控人员质量管理技能。 6、初步完毕医疗质量管理数据库建设 根据医疗管理PDCA循环规定，对于检查要有计划、有跟踪、有改善，我科在年终初步建成了医疗质量数据库，依托该库，此后可以建立科室、诊断组和医师医疗质量档案，在此后医疗质量监管中可以愈加有放矢，更有针对性。 三、深入规范医疗技术管理 今年成立了医疗技术管理委员会，加强对医院各项技术监
管。对医院原有有关技术制度进行了修订，深入贯彻了分级分类管理，重新制定了《江阴市人民医院医疗技术准入管理制度》、《江阴市人民医院手术分级管理制度》、《江阴市人民医院新技术、新项目准入制度》，《麻醉技术分级授权管理制度》，调整了《高风险医疗技术目录》，增长了医院一般医疗技术目录，使得技术分级管理愈加细化，有操作性。对于消化内科ERCP技术、呼吸内科四级纤维内镜技术按照手术规定进行管理。深入规范了手术有关制度，修订、完善了《江阴市人民医院非计划再次手术管理制度》、《江阴市人民医院有关准时手术开台暂行规定》和《江阴市人民医院手术安全核查制度》。 对我院一、二类医疗技术继续加强医疗技术临床应用管理。今年1月和8月，迎接了江苏省江苏省卫生厅对我院四级妇科内镜技术、基因扩增技术、全身麻醉技术等七项项二类技术临床应用能力现场审核，四级妇科内镜技术、基因扩增技术、全身麻醉技术、神经阻滞技术、纤维支气管镜技术等5项获得了准入资格，全盆腔脏器切除术和高压氧技术因人员资责问题暂未予通过。根据检查状况，积极整改，安排人员参与有关培训，等待复审。分别于6月份 和11月份向江苏省医院协会提交了乳房再造技术、神经血管介入、外周血管介入、综合介入等4项技术准入申报材料。 四、稳步推进单病种和临床途径管理 我院自7月开始进行临床途径管理试点工作，制定了《江阴市人民医院临床途径管理试点工作方案》，成立了临床途径管理试点工作领导小组、专家指导组、质控管理组、科室实行小组等各级组织，制定了临床途径管理工作制度，试点工作从7月开始至12月结束。今年医院成立了单病种
和临床途径管理委员会、临床途径指导评价小组，由杨惠光院长任主任，分管副院长张华任副主任，医疗、护理、医技、药学各部门职责明确，将临床途径和单病种质量管理工作纳入临床诊断行为，加强医疗质量管理重要内容。 目前医院共有17个科室、25个病种开展了临床途径工作，获得了一定成效。 单病种质量管理方面，今年逐渐将卫生部单病种过程质量进行信息化管理，制定了各项心肌梗死、心力衰竭、髋、膝关节臵换术、小区获得性肺炎等四个单病种质量管理措施评价，进行实时监测。 五、重视全员质量安全培训实效 对新获得处方权人员进行“处方管理措施等药事法规培训”，组织全院临床医生进行“新版电子病案首页培训”。第二季度开始，医师“三基”培训工作由医务部扎口负责。为了备战江苏省三级医院急诊“三基”考试，6月份组织了全院所有执业医师急诊“三基”考试。7月开始组织临床医师进行影像知识培训。由医院影像科医师分专科对临床医师进行培训，培训共分两次四个批次，讲课内容为胸部、循环系统、头面部影像、肝脏、盆腔、泌尿和生殖系统。在医院内网上开设影像专栏，运用某些疑难、经典案例，加强专科医师读片培训，构建临床医师和影像医师互动平台，增强质量培训实际效果。 六、临床用血管理水平明显提高 今年调整了输血管理委员会人员构成，包括医务部、临床重要科室、院内感染管理、护理、输血、检查、麻醉等专业有关人员。重视制度建设，根据卫生部新出台《医疗机构临床用血管理措施》等最新部门规章以及有关原则，结合本院实际，制定
完善覆盖医疗全过程质量管理规章制度，并及时推陈出新，将输血和输血科做为医务部质量控制关键环节和关键部门，完善、修改、增补了包括临床用血申请分级管理制度、临床用血评价及公告制度、紧急输血管理制度、配合性输血、紧急大量输血、非同型输血、控制输血严重危害预案等管理原则与技术规范措施，制定合理、科学质量控制指标，对各项管理原则与措施贯彻状况进行定期检查、分析及调控。进行精细化管理。同步将输血全过程管理加入到医疗关键制度管理中，把输血管理作为专题内容进行检查和考核，纳入行政业务查房常规内容，输血科、医疗质量科联合不定期专题检查，如“临床用血审核制度”，“输血病历”“输血申请单”等专题检查、对临床合理用血、安全用血质量进行评价、分析，对检查中发现问题进行了集中反馈及考核，指导、督促科室和个人对合理用血进行评价，按照制度和流程规范执行，限期整改，通过一系列检查督导，各项制度得到了有效贯彻，输血病历质量较此前有了明显提高。 七、辐射安全管理规范有序 按江苏省环境保护厅规定，完毕医院核技术项目年度监测和年度评估汇报工作。新建DSA和扩建CT项目完毕了竣工监测，并顺利通过了江苏省环境保护厅现场验收；完毕了《辐射安全许可证》延续申领工作。按江苏省卫生厅规定，新建DSA和扩建CT项目完毕了江苏省疾控中心职业病危害控效评价检查工作，完毕了《放射诊断许可证》校验和延续工作。配合基建科和器械科积极进行我院核医学科 八、高质量完毕上级部门检查和其他常规工作。 （1）上级检查：我们把上级检查作为质量改善良好契机，做到以查促改。今年接受省级行政部门检查有： 在4月和5月接受了江苏省卫生厅组织“三级医院医疗
质量专题检查”、重症医学科专题检查和明查暗访。检查从病历质量、单病种新版电子病案首页执行、处方质量、三合重症医学科建设等方面进行检查，共检查理”规范执行状况和内、外、妇、ICU科室50份病历。检查成果住院病历甲级率94%，门诊病历合格率94%，处方合格率99%，所有检查指标达标，得到了检查组肯定。同步也指出了病历质量存在某些缺陷。根据专家意见我科立即进行了汇总分析，及时反馈给临床各科室，同步提出整改措施，包括病历模板修改，病历质控措施改善等。 在7月接受了江苏省卫生厅组织“临床用血专题检查”，检查组组员从医院输血管理各项制度建设、用血过程管理、临床用血评价、输血科建设等多方面进行检查，一致认为医院建立了较为完备规章制度，对于临床用血过程进行了无缝化衔接，做到了安全、有效、科学管理，在全省三级医院用血专题检查中名列前茅。 （2）开始完毕卫生部医疗质量监测系统上报 自今年7月份起，按卫生部规定，对我院医疗质量各项指标进行上报，内容包括：住院死亡类、住院重返类、医院感染、手术并发症、患者安全、合理用药、医院管理等七大类。在上报过程中，不停完善医院信息记录功能，不停发现医院在医疗质量管理中“短板”，有针对性进行改善。如上报过程中发现我院对“ICU重返、出院30天患者重返”等指标未进行过有效监测有和管理，从而协助质量管理人员指明此后管理重点和方向，不停持续改善。 （3）常规工作： 每月对27个专科准时完毕省质控平台上报，在今年5
月开始增长了康复医学科质控上报；对进行专家专科门诊调整工作，根据三级医院规定和患者需求，广泛动员，开设41个全日制专家门诊，有效提高门诊服务能力，一定程度上缓和了“看专家难”问题； 根据抗菌药物专题整改方案和去年医院整改效果状况，与科主任签订抗菌药物使用责任状；考试合格人员注册及处方权完毕了限认定工作。完毕专科专家门诊停诊协调工作20人次； 共参与行政查房23次，组织死亡病历讨论22次。12月到5月共抽查归档病历1056份，运行病历4320份，其中发现重大缺陷1处，大缺陷256处，小缺陷441处，考核扣款48950元，检查表扬了81份优秀病历。
医疗质量科工作思绪 1、以三级医院评审原则为根据，初步建立医疗质量管理体系 （1）医疗质量控制基本框架：制度管理、流程管理、绩效管理 制度管理是提供质量考核根据，也是临床工作准则；流程管理是重点，对制度执行检查、监督，发现医疗质量多种环节局限性，进行改善和提高；绩效管理指科室质量控制、安全管理各项信息数据：除外常规质量数据如好转率、床日数、危重患者数等，还包括合理用药、合理用血、临床途径、单病种管理、手术并发症、非计划再次手术、ICU重返、出院30天内重返、医院感染、急危重症管理、病历质量（运行、终末）、患者满意度等多种指标成果综合体现。 2、积极开展临床途径、单病种管理 根据卫生部《有关十二五”期间推进临床途径管理工作指导意见》，将临床途径、单病种管理作为推进医院医疗质量持续改善重点项目，作为规范临床诊断行为重要内容，做到部门协调机制完善，沟通顺畅。制定工作方案，在全院范围内全面推进临床途径工作，明确实行病种目录，规范文本制定，履行知情同意有关制度和程序，增强医护人员临床途径效果评价和记录分析能力，不停优化途径实行流程。 3、细化质控信息管理 我院作为江苏省省级质控对象，目前有27个病种按月进行质控指标上报。要按照《江苏省省级质控对象所在单位参与质控工作考核原则（试行）》规定，对我院
质控工作进行精细化管理，重点要完善有关规章制度；真正发挥院、科两级质量管理组织作用；督导有关质控科室对照纠偏，对纠偏项目进行追踪监控，加强同省级质控中心联络，接受指导；切实把省级质控工作作为提高医疗质量有效途径。 4、重视记录学指标评价和医疗质量安全管理中作用 以三级医院评审规定“重点病种”、“重点手术”医疗质量与安全监测指标进行质量管理评价。 5、深入规范医疗技术管理 深入贯彻医疗技术分级、分类管理，健全手术、麻醉、介入、腔镜等高风险技术授权考核组织和考核程序，对医疗技术各级权限进行动态管理。 6、继续健全电子病历在医疗质量管理中功能，不停开发环节质控程序。如制定运行病历检查、考核原则；病历电子质控打分；对医师交接班本进行电子化管理；建立医师医疗质量管理档案等等。 十一月二十九日