呼吸系统疾病与麻醉.pptx

呼吸系统疾病患者术前评定及处理上海市中山医院麻醉科 薛张纲呼吸系统疾病与麻醉第1页术前呼吸功效评定意义n术后呼吸系统并发症（PPCs）是影响预后主要原因之一n对术前患有呼吸系统疾病行胸部或上腹部手术患者应正确评价呼吸功效，制订办法，尽可能给予改进。呼吸系统疾病与麻醉第2页PPCs病理生理机制n肺容量降低n气体交换障碍n呼吸中枢对呼吸控制减弱n膈肌功效受损n肺保护机制减弱呼吸系统疾病与麻醉第3页影响术后肺功效原因呼吸系统疾病与麻醉第4页影响术后肺功效患者原因患者原因n内源性原因：比较稳定，不过不易在短时间内改进n年纪、性别、肥胖和已经存在呼吸系统病理状态n外源性原因：可在短时间内纠正或改进n吸烟、感染、可控制心脏疾病呼吸系统疾病与麻醉第5页术前已经存在病理生理状态n限制性通气功效障碍限制性通气功效障碍nrestrictive ventilatory defects,RVDsn阻塞性通气功效障碍阻塞性通气功效障碍nobstructive ventilatory defects,OVDs呼吸系统疾病与麻醉第6页限制性通气功效障碍n内源性：功效性肺泡及呼吸膜增厚n肺泡膜蛋白沉积和肺纤维化等n外源性：有效肺泡容积下降n脊柱或胸廓畸形呼吸系统疾病与麻醉第7页阻塞性通气功效障碍n占呼吸系统疾病患者大多数n以肺泡萎陷障碍为特征n主要病理生理改变：气流速度减慢，阻滞气体流通，致通气/血流百分比失调呼吸系统疾病与麻醉第8页阻塞性通气功效障碍n慢阻肺（COPD）：小气道炎症，局部水肿，痰液增多且排出障碍n肺气肿：肺泡膜弹性丧失，结构破坏，发生小气道提前闭合n哮喘：为发作性，以增强细支气管哮鸣音为特征呼吸系统疾病与麻醉第9页影响术后肺功效手术原因n手术部位：从小到大依次为浅表或远端肢体，下腹部，上腹部，头部及颈部，心血管手术和剖胸手术。n其它原因：体位、切口位置、切口两侧组织损伤程度、创口清洁程度、是否急诊手术及手术时间。呼吸系统疾病与麻醉第10页影响术后肺功效麻醉原因n局部麻醉和神经阻滞较为安全n椎管内麻醉和全身麻醉对PPCs发生都有影响呼吸系统疾病与麻醉第11页椎管内麻醉对呼吸功效影响n蛛网膜下腔阻滞：可降低腹部及胸廓肌肉功效，使呼吸主要依赖膈肌n硬膜外麻醉：含有一样危险性，但较脊麻安全，可控性更强n如发生全脊麻影响巨大。呼吸系统疾病与麻醉第12页n如合并使用大剂量阿片类药品或镇静剂将同时抑制神经肌肉功效和呼吸中枢n对肺功效减退或有潜在困难气道患者，与全麻相比无优越之处，全麻可有效控制通气，安全控制气道椎管内麻醉对呼吸功效影响呼吸系统疾病与麻醉第13页椎管内麻醉对呼吸功效影响n对一些含有高危原因患者，硬膜外麻醉及术后硬膜外镇痛可降低因呼吸功效不全造成气管插管及所以引发感染发生率n腹主动脉手术和下肢血管手术，倘若术后无硬膜外镇痛，则联合麻醉或硬膜外麻醉对PPCs发生与全麻无显著差异呼吸系统疾病与麻醉第14页全身麻醉对呼吸功效影响n使功效残气量（FRC）降低10%，用力肺活量（FVC）降低20%，可致小气道萎陷n抑制气管粘膜表面纤毛功效，增加感染可能n使V/C百分比失调，增加肺泡动脉氧分压差n残余麻醉药品可造成麻醉后低通气呼吸系统疾病与麻醉第15页全身麻醉影响n其它原因n术前用药中麻醉性镇痛药、安定药、有组胺释放作用肌松药、用硫喷妥钠诱导n残余挥发性麻醉药可抑制颈动脉体烟碱及毒蕈碱位点，降低低氧对呼吸中枢刺激全身麻醉对呼吸功效影响呼吸系统疾病与麻醉第16页术前术中术后COPD全麻和腰麻术后疼痛高碳酸血症外科手术时间4hn术后镇静过分吸烟术中使用潘库溴铵ASA 2级心、胸手术并发上呼吸道感染 上腹部切口肥胖上腹部直切口n年纪 70岁呼吸系统疾病与麻醉第17页PPCs定义至今还未统一n术后SaO2 90%，呼吸频率 50 mmHgn伴有喘鸣或喉痉挛或其它需要人工维持气道通畅情况。呼吸系统疾病与麻醉第18页潜在能够增加PPCs原因手术部位胸腔或靠近膈肌手术时机急诊手术或限期手术手术时间 3小时n病员普通情况有伴随疾病心脏情况近期内心梗、慢性心衰和肺心病肺部情况有阻塞性或限制性肺病n年纪 70岁吸烟史戒烟时间 2级呼吸系统疾病与麻醉第19页各原因对PPCs发生率影响n上腹部手术PPCs发生率增加1倍n长久吸烟及COPD患者增加2倍n膈肌周围手术与PPCs发生亲密相关，多伴有麻醉和手术造成限制性通气功效障碍呼吸系统疾病与麻醉第20页常见PPCsn感染：肺炎、支气管炎n因为 FRC及TLC下降，肺内分流增加，肺泡动脉氧分压差增大n病人为代偿胸廓顺应性下降采取浅快呼吸方式，而易造成呼吸肌疲劳、局部肺不张和小气道萎陷，影响咳嗽排痰n吸入咽喉部分泌物和胃肠内容物呼吸系统疾病与麻醉第21页常见PPCsn肺不张n支气管痉挛n心原性或非心原性肺水肿n肺栓塞n长时间留置气管导管这些并发症不一定与患者术前肺功效有直接联络呼吸系统疾病与麻醉第22页呼吸系统疾病与麻醉第23页术前肺功效评定目标n判断患者呼吸系统病理状态，区分呼吸功效障碍性质n判断呼吸系统功效在手术与麻醉前可能取得多大程度改进n制订围术期改进呼吸功效治疗计划呼吸系统疾病与麻醉第24页术前肺功效评定方法要求n临床对呼吸功效评定方法要求n简便n客观n便于医患双方共同掌握n能够预示结局呼吸系统疾病与麻醉第25页肺功效评定步骤n病史与体检 占明确主导地位nASA 1 2级患者，假如活动耐量好，则无必要进行心肺功效筛选试验n胸部平片n呼吸功效检验呼吸系统疾病与麻醉第26页病史与体检n病史n现病史n既往史：住院、手术、用药情况、麻醉史、围术期情况n体检n可较早发觉异常体征，与病史相结合可对患者呼吸功效有初步了解，指导深入检验。呼吸系统疾病与麻醉第27页X线胸部平片和CT检验n最惯用肺部检验伎俩之一n在胸片出现异常表现之前已经有显著症状和体征，对治疗方案影响不大n对肺部、心血管疾病、恶性肿瘤患者、吸烟史超出20年、有治疗史者作为常规呼吸系统疾病与麻醉第28页呼吸功效可被分为三个相互联络而又相互独立部分 心肺贮备功效心肺贮备功效肺实质功效肺实质功效呼吸动力学呼吸动力学呼吸系统疾病与麻醉第29页呼吸动力学呼吸系统疾病与麻醉第30页术前肺功效检验适应证i.年纪70岁ii.肥胖病人iii.胸部手术iv.上腹部手术v.吸烟史vi.任何肺部疾病史Tisi GM,et al.Am Rev Resp Dis.1968;119:293-312呼吸系统疾病与麻醉第31页呼吸系统疾病与麻醉第32页肺量计（spirometry）测定参数Four CapacitiesFour volumesTLCTVVCIRVICERVFRCRV呼吸系统疾病与麻醉第33页利用肺量计能够测定用力肺活量n用力肺活量（FVC）n第一秒用力呼气量（FEV1）n一秒率（FEV1/FVC%）n最大呼气中期流速（MMEF）n流速-容量环（FVL）n分钟最大通气量（MVV）呼吸系统疾病与麻醉第34页用力肺活量测定原理呼吸系统疾病与麻醉第35页静态肺功效呼吸动力学参数n有许多呼吸动力学参数与PPCS相关 FEV1，FEV1%，FVC，MVV，RV/TLCn上述参数通常以占预计值百分数表示n预计值则以年纪、性别、身高校正后得出呼吸系统疾病与麻醉第36页用力肺活量（FVC）及时间肺活量（FEV1）n对开胸手术及肺叶切除术预测价值最大n比较使用支气管舒张剂前后FVC及FEV1，能有效地反应肺功效可改进程度n对上腹部手术其价值不如年纪、体重、切口位置、手术时间等原因呼吸系统疾病与麻醉第37页分钟最大通气量（MVV）nMVV小于预测值50%，PPCs发生率和死亡率大大增加，n是阻塞性、限制性通气功效障碍、肌力、营养情况等综合原因反应，对肺叶或全肺切除术预测比FVC和FEV1/FVC更敏感。呼吸系统疾病与麻醉第38页预测开胸术后并发症最有意义单项指标是术后预计FEV1%（PPO-FEV1%），计算公式以下：PPO-FEV1%=术前FEV1%（1-切除功效性肺组织所占百分数）Celli BR.Med Clinics of N America.1993;77:309-325呼吸系统疾病与麻醉第39页n预计功效性肺组织百分比方法是将两肺分为42段，右肺上中下叶各有6、4、12段，左肺上下叶各有10段呼吸系统疾病与麻醉第40页当前为大家所接收确保肺叶切除术后长久存活最低标准为nFEV1%50%，nPPO-FEV1%40%nPaCO2 50mmHg 呼吸系统疾病与麻醉第41页nHolden等研究表明（肺叶切除术）nFEV1 1.60 L或FEV1%45%和PPO-FEV1%40%患者术后并发症率及死亡率均显著升高nPPO-FEV1%40%患者术后没有或只有轻微呼吸系统并发症n严重PPCS只见于PPO-FEV1%40%患者呼吸系统疾病与麻醉第42页Nakahara等发觉nPPO-FEV1%40%，术后呼吸系并发症少，严重并发症多见于PPO-FEV1%40%nPPO-FEV1%45mmHg患者术后死亡率升高n若手术将解除PaCO2升高原因，则PaCO2不能成为预测PPCs指标n总之动脉血气分析对开胸手术或肺叶切除术患者可提供较有价值肺功效评定呼吸系统疾病与麻醉第47页n血气分析n以往把PaO245 mmHg作为禁忌肺切除术界值n但当前仍有低于该条件下成功进行肺癌切除甚至肺减容术报道 呼吸系统疾病与麻醉第48页一氧化碳弥散率DLCOn目标：确定气体弥散经过肺泡-毛细血管膜速率n衡量气体交换量最有效指标n与肺泡-毛细血管膜总有效面积相关 n无创，测试简单，多数肺功效室用0.3%CO和10%氦混合气体吸入呼吸系统疾病与麻醉第49页DLCO是有效预计肺切除术后并发症指标校正后DLCO值亦可用来计算肺切除术后预计值，计算方法同ppoFEV1%ppoDLCO 40%预计值通常预示着较高术后心肺系统并发症预测效能很大程度上与ppoFEV1%是相独立Ferguson MK,et al.J Thor Cardiovasc Surg 1995.109:275-283呼吸系统疾病与麻醉第50页图示图示ppo-FEV1%和和ppo-Dlco对术后预计死亡率影响。垂直纵坐标为预对术后预计死亡率影响。垂直纵坐标为预计死亡率计死亡率呼吸系统疾病与麻醉第51页肺功效评定中最终也是最主要是心肺综合功效评定 呼吸系统疾病与麻醉第52页n呼吸动力学和肺实质功效评定只反应了肺组织对氧供影响n术前肺功效评定目标在于了解机体是否有足够氧供贮备，来应付手术创伤造成氧需求增加和最大氧供水平下降这一矛盾。n慢性呼吸功效不全患者单靠呼吸动力学和肺实质功效检验无法了解患者氧供贮备呼吸系统疾病与麻醉第53页n患者氧供贮备需要经过心肺联合运动试验来评定呼吸系统疾病与麻醉第54页n在严密监护条件下，让患者在可控外载负荷下运动n检测患者运动时氧耗量（VO2）、二氧化碳产生量（VCO2）、分钟通气量（VE）等n以患者运动时最大氧耗量VO2max及无氧阈（AT）表示患者活动耐量，以评定患者心肺贮备功效心肺联合运动试验呼吸系统疾病与麻醉第55页n当患者运动到达极限时，其氧耗量VO2不再随功率上升而发生改变，此时VO2称为VO2maxn临床上考虑到安全原因，只让患者作亚极量运动，运动终止时VO2称VO2peak VO2peak VO2maxVO2W呼吸系统疾病与麻醉第56页n无氧阈（AT）是指出现由无氧代谢补充有氧代谢供能时刻，通常以此时作功水平或氧耗量表示n 无氧阈（AT）确实认现已由电脑完成 （V-slope法）呼吸系统疾病与麻醉第57页无氧阈界定n乳酸法n通气法当前通用方法n近红外线法呼吸系统疾病与麻醉第58页最大氧耗量（VO2max）是预测肺切除术后结局最有效指标nWalsh等发觉：等发觉：n高危患者中（高危患者中（FEV141%）VO2max15ml/kg/min围术期死亡率为围术期死亡率为0nVO2max20ml/kg/min，仅有仅有1/10有呼有呼吸系并发症吸系并发症Ann Thorac Surg 1994；58：704呼吸系统疾病与麻醉第59页nppoVO2max10ml/kg/min，为肺切为肺切除绝对禁忌除绝对禁忌nBollinger等等 研究表明：研究表明：ppoVO2max10ml/kg/min患者术患者术后后100%死亡死亡呼吸系统疾病与麻醉第60页当前共识n运动试验判定开胸手术指征界值（来自于临床流行病学资料）nVO2max20 ml/kg/min 均可耐受开胸手术nVO2max10 ml/kg/min 开胸手术绝对禁忌证nVO2max 11 15 ml/kg/min，则手术后系统并发症发生率增加 呼吸系统疾病与麻醉第61页Older等研究等研究AT与老年患者开胸手术后心血管系统并与老年患者开胸手术后心血管系统并发症关系发症关系 Chest,1999;116:355呼吸系统疾病与麻醉第62页呼吸系统疾病与麻醉第63页呼吸系统疾病与麻醉第64页心肺联合运动试验绝对禁忌证i.近期内静息心电图出现显著改变，提醒心肌梗死或其它急性心脏事件ii.近期内并发急性心肌梗死（除非病情稳定，同时不伴有心绞痛）iii.不稳定心绞痛iv.还未控制室性心律失常v.房性心律失常还未得到控制，且引发心功效异常vi.度房室传导阻滞，未安装起搏器呼吸系统疾病与麻醉第65页心肺联合运动试验绝对禁忌证vii.急性充血性心衰viii.严重主动脉瓣狭窄ix.可疑或已经有主动脉夹层分离x.活动性或可疑心肌炎和心包炎xi.血栓性静脉炎或心内血栓形成xii.近期内体循环或肺循环栓塞xiii.急性感染xiv.显著精神萎靡，抑制呼吸系统疾病与麻醉第66页寻找替换运动试验简易方法寻找替换运动试验简易方法呼吸系统疾病与麻醉第67页6分钟登楼试验n能登四个以上楼面，术后并发症率及病死率显著降低（患者按本身步幅行进，但不能停顿，通常定义一层为20阶梯，每阶梯高6英寸）n登楼不足两层则被认为是一个高危原因呼吸系统疾病与麻醉第68页6-分钟步行试验分钟步行试验n与VO2max极好相关性n 步行距离英尺与VO2max15ml/kg/min及运动过程中SpO2下降亲密相关呼吸系统疾病与麻醉第69页nHolden等研究表明：6分钟内步行1000英尺或攀楼44阶可作为能否胜任肺手术界限n其预测肺手术后长久生存（大于90天）敏感度达100%，阳性预测值达85-91%，阴性预测值达80-100%呼吸系统疾病与麻醉第70页nOlsen等试验得出最大氧耗量（VO2max）与所能攀楼阶梯数计算公式：VO2max=5.8体重（Kg）+151+10.1功率（W）；功率（W）=阶梯高度（M）攀楼速度（阶梯数/分钟）体重（Kg）0.1635登楼过程中是非匀速，操作性？呼吸系统疾病与麻醉第71页简易运动试验应用与局限n简易运动试验界值范围大，操作规范困难，尚无法替换标准心肺联合运动试验作为决定性检验方法。nBrunelli提出应该将攀楼试验作为先于静态肺功效检验伎俩，凡一次登高14m以上患者无需进行其它心肺功效检验即可进行手术。攀楼高度14m，尤其是攀楼高度12m，应对患者氧供系统进行仔细评定。呼吸系统疾病与麻醉第72页非常规肺功效检验呼吸系统疾病与麻醉第73页通气-灌注闪烁摄影技术n评定所切肺组织功效情况检验是肺通气-灌注扫描n假如所切肺组织无功效或功效较小，那么对应术后肺功效所受影响就较小n对于准备行全肺切除或PPO-FEV140%患者十分有用呼吸系统疾病与麻醉第74页病变肺与余肺质地相仿病变肺与余肺质地相仿病变肺较余肺质地好病变肺较余肺质地好病变肺无功效病变肺无功效病变肺病变肺V/Q严重失调严重失调呼吸系统疾病与麻醉第75页病例n黄，男 68 岁n重复咳嗽咳痰，痰中带血nCT提醒右上肺MTn平素有慢支、肺气肿病史n活动量可，登5楼无气促呼吸系统疾病与麻醉第76页呼吸系统疾病与麻醉第77页肺功效检验结果VC 3750mlVC%88%RV 3450mlRV/TLC 47%Vmax 3.8L/sDLCO%76%MVV 78498mlMMV%65%FEV1 2240mlFEV1/FVC 63%Ph 7.430PaCO2 40.4PaO2 81HCO3 27.2呼吸系统疾病与麻醉第78页依据肺功效汇报能够取得结论n轻度阻塞性通气障碍n右上肺根治术能够胜任呼吸系统疾病与麻醉第79页呼吸系统疾病与麻醉第80页呼吸动力学参数动态描记图n流速-容量环n压力-容量环n压力-流速环了解气道梗阻、呼气道异常改变呼吸系统疾病与麻醉第81页呼吸系统疾病与麻醉第82页其它检验n单侧肺功效可预测肺叶切除范围。n肺动脉导管n阻断拟切除肺叶肺动脉，如患者能耐受由此产生肺动脉高压和低氧血症，则可胜任手术n阻断后PaO2应不低于45mmHg，肺动脉压不高于35mmHg。呼吸系统疾病与麻醉第83页男性和女性，年纪 7970 79 55 697565 75 55 647970 79 55 6940岁0分1分2分3分FEV1 （预计值预计值%）7560 75 50 597260 72 50 597560 75 50 5960%预计值预计值)n正常肺功效0 1(MMEF 7n重度阻塞性功效障碍呼吸系统疾病与麻醉第86页吸入支气管扩张药后评分n检验1分2分3分FEV1n改进7 10%n改进1015%15%FVCn改进1015%15%-Peak flown改进1015%15%-呼吸系统疾病与麻醉第87页吸入支气管扩张药效果评价Pointsn肺功效评价 4n对支气管扩张药有良好反应呼吸系统疾病与麻醉第88页术后中度发生PPCs危险指标nFVC 预计值50%nFEV1 预计值50%nDLco 预计值50%nFEV1/FVC 预计值70%nMVV 预计值50%或50L/min呼吸系统疾病与麻醉第89页术后高度发生PPCs危险指标nFVC 15 ml/kgnFEV1 1 LnFEV1/FVC 35%nFEF25%75%10ml/kg/minVO2peak900ml和VO2AT/BW10ml/kg/min与术后PPCs发生是否进行logistic回归分析 呼吸系统疾病与麻醉第125页logistic回归分析结果呼吸系统疾病与麻醉第126页讨论n从本组临床研究静态肺功效资料看，假如按照国内公认标准，本组中多数病例不宜手术治疗呼吸系统疾病与麻醉第127页n比较公认确保术后存活静态肺功效标准为n术前FEV150%预计值n肺叶切除后ppoFEV140%预计值nPaCO250mmHgn按照现有临床标准来筛选病人，可能使相当一部分手术指征强烈，尚具备手术条件患者失去最正确治疗机会呼吸系统疾病与麻醉第128页n但按照国外运动试验判定手术指征标准，19例VO2peak10ml/min/kg均进行了手术治疗，在精心术前准备和主动术后管理下，均顺利渡过围术期，无一例死亡n表明VO2peak10ml/kg/min在判定中重度COPD患者手术条件上含有很强指导意义呼吸系统疾病与麻醉第129页n本临床研究结果，PPCs发生率为15.8，但统计学结果并没有找到静态肺功效指标与术后PPCs独立关系 n原因分析：心肺功效最终包括是氧供问题，而从静态肺功效指标上看极难看出他们之间直接联络，而且静态肺功效检测忽略了心脏在氧供中代偿原因呼吸系统疾病与麻醉第130页n心肺联合运动试验直接反应了机体氧供贮备能力，兼顾心肺功效，尤其是试验中参数无氧阈(AT)，它是界定机体是否发生系统性缺氧标志nAT在到达亚极量运动之前就出现，因而VO2AT受患者主观原因影响小，客观性好，有较强可比性呼吸系统疾病与麻醉第131页n本临床研究发觉 VO2AT/BW1呼吸系统疾病与麻醉第143页详细办法n提升无氧阈水平n吸氧n保持气道通畅n腹式呼吸n术前体能训练n机械辅助通气呼吸系统疾病与麻醉第144页n降低VO2anytimen降低创伤应激（最正确手术方案，良好镇痛和心理慰藉）n机械辅助通气n降低无须要护理操作n纤支镜适时介入，降低无效咳嗽n改顿餐饮食为连续胃肠饮食或肠内外混合饮食呼吸系统疾病与麻醉第145页