呼吸衰竭诊断和处理原则.pptx

呼吸衰竭诊疗和处理标准 呼吸衰竭诊断和处理原则第1页 1.1.掌握呼吸衰竭病因、发病机制和病理生理掌握呼吸衰竭病因、发病机制和病理生理 2.2.掌握呼吸衰竭时血气分析改变、酸碱失衡和电解质紊掌握呼吸衰竭时血气分析改变、酸碱失衡和电解质紊乱意义乱意义 3.3.掌握慢性呼吸衰竭临床表现和处理标准掌握慢性呼吸衰竭临床表现和处理标准目标和要求呼吸衰竭诊断和处理原则第2页主要内容 概述 病因 发病机制 临床表现 诊疗标准 治疗 呼吸衰竭诊断和处理原则第3页 各种原因引发肺通气和（或）换气功效严重障碍，以致于不能进行有效气体交换，造成缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引发一系列生理功效和代谢紊乱临床综合征 客观指标：海平面大气压下、静息状态、呼吸空气条件下，PaO250mmHg定 义概 述呼吸衰竭诊断和处理原则第4页（一）按动脉血气分类：型：PaO260mmHg 型：PaO250mmHg（二）按发病缓急分类：急性、慢性（三）按病变部位分类：中枢性、周围性分 类呼吸衰竭诊断和处理原则第5页（一）气道阻塞性疾病 气管支气管痉挛、炎症、肿瘤、异物通气不足、气体分布不均匀 PaO2 PaCO2病 因呼吸衰竭诊断和处理原则第6页（二）肺组织病变 肺炎、重症肺结核、肺气肿、肺水肿、ARDS（acult respiratory distress syndrome）肺容量、通气量、有效弥散面积、V/Q 失调 PaO2或/和 PaCO2（三）肺血管疾病 肺血管栓塞、毛细血管瘤、肺梗死 肺动静脉样分流 PaO2呼吸衰竭诊断和处理原则第7页（四）胸廓病变 气胸、胸腔积液、外伤 通气降低 PaO2（五）神经中枢及其传导系统和呼吸肌疾患 脑血管病变、脑炎、脊髓灰质炎等 呼吸中枢抑制、呼吸动力下降 通气不足 PaO2呼吸衰竭诊断和处理原则第8页发病机制发病机制一一 缺氧、缺氧、COCO2 2潴留发生机制潴留发生机制1、通气不足，常产生型呼衰正常人肺泡通气量4L/min，PaCO2=0.863VCO2/VA 呼吸衰竭诊断和处理原则第9页呼吸衰竭诊断和处理原则第10页肺泡通气量(L/min)PaCO2PaO2PaCO2PaO2呼吸衰竭诊断和处理原则第11页2 2、弥散障碍，常产生、弥散障碍，常产生I I型呼衰型呼衰 正常弥散量（正常弥散量（DLDL）：）：35ml/mmHg35ml/mmHgminmin 影响原因：弥散面积、肺泡膜厚度、通透性、气体和影响原因：弥散面积、肺泡膜厚度、通透性、气体和血液接触时间、气体弥散能力、气体分压差等血液接触时间、气体弥散能力、气体分压差等 CO CO2 2弥散速度为弥散速度为O O2 22121倍倍呼吸衰竭诊断和处理原则第12页 气体弥散量取决于肺泡膜两侧气体分压差肺泡面积与厚度气体弥散常数血液与肺泡接触时间弥散速度弥散速度 气体分压气体分压 溶解度溶解度 肺泡呼吸面积肺泡呼吸面积弥散膜厚度弥散膜厚度呼吸衰竭诊断和处理原则第13页3 3、通气血流（、通气血流（V/QV/Q）百分比失调，常产生）百分比失调，常产生I I型呼衰型呼衰 正常正常V/Q=0.8V/Q=0.8 V/Q A-V V/Q A-V样分流（真性、功效性）样分流（真性、功效性）V/Q V/Q 无效腔效应无效腔效应4 4、肺、肺A-VA-V样分流，常产生样分流，常产生I I型呼衰型呼衰 肺泡萎陷，水肿，实变肺泡萎陷，水肿，实变 若分流量若分流量30%30%，吸氧亦难以纠正，吸氧亦难以纠正呼吸衰竭诊断和处理原则第14页维持正常气体（O2、CO2)交换，肺泡通气和血流灌注百分比（V/Q)必须协调呼吸衰竭诊断和处理原则第15页呼吸衰竭诊断和处理原则第16页5、氧耗量 缺氧缺氧 加重加重发烧寒颤 抽搐 呼吸困难机体耗氧量呼吸衰竭诊断和处理原则第17页肺泡通气量L/min肺泡氧分压（kPa）肺泡氧分压（kPa）不一样氧耗量时肺泡通气量与肺泡氧分压关系呼吸衰竭诊断和处理原则第18页二 缺氧、二氧化碳潴留对机体影响 PaO2 急性：断O2 1020s，抽搐、昏迷；45min不可逆损害 逐步缺氧：轻 PaO2 5060mmHg 注意力、定向力、智力 中 PaO2 4050mmHg 恍惚、谵妄 重 PaO2 30mmHg 昏迷 20mmHg 数分钟脑细胞不可逆损伤（一）（一）缺O2和CO2潴留对中枢神经影响呼吸衰竭诊断和处理原则第19页PaCOPaCO2 2 轻：脑兴奋性轻：脑兴奋性、抑制皮质活动、抑制皮质活动 中：皮质下层刺激中：皮质下层刺激、皮质兴奋、皮质兴奋 兴奋、烦躁不安兴奋、烦躁不安 重：皮质抑制、重：皮质抑制、COCO2 2麻醉麻醉COCO2 2麻醉（麻醉（肺性脑病）肺性脑病）型呼吸衰竭型呼吸衰竭 各种神经、精神症状各种神经、精神症状 早期兴奋、失眠早期兴奋、失眠 与低氧、高二氧化碳和酸中毒相关与低氧、高二氧化碳和酸中毒相关呼吸衰竭诊断和处理原则第20页PaO2 PaCO2 脑血管扩张、血流量 重：脑水肿，压迫脑血管 脑组织缺氧加重呼吸衰竭诊断和处理原则第21页PaOPaO2 2 PaCO PaCO2 2 型型HR 心搏量 BP吸入O2浓度15%HR 8%HR1倍SaO2 85%CO 75%CO1倍HR CO 脑、冠脉、皮下毛细血管和静脉扩张，肾、脾、肌肉血管收缩肺动脉收缩肺循环阻力肺动脉压（二）缺（二）缺（二）缺（二）缺O O O O2 2 2 2对心血管、循环影响对心血管、循环影响对心血管、循环影响对心血管、循环影响呼吸衰竭诊断和处理原则第22页呼吸衰竭诊断和处理原则第23页PaO2颈动脉窦、主动脉体化学感受器反射刺激通气缓：反射迟钝，通气量增加远少于急性PaCO2急性：通气量。吸入气CO21%，通气量1倍；CO24%通气量2倍；CO212%，呼吸中枢抑制。慢性：通气量：呼吸中枢、周围感受器反射迟钝pH无显著改变原发病气道阻力，通气能力，呼吸肌动力衰竭呼吸：呼吸衰竭诊断和处理原则第24页PaO2间接作用间接作用+PaO260mmhg颈颈A体、主体、主A体体 化感器化感器 +呼吸中枢呼吸中枢+呼吸深快呼吸深快呼吸中枢呼吸中枢 呼吸浅慢、不规则呼吸浅慢、不规则（中枢性呼吸中枢性呼吸）直接作用直接作用 PaO230mmhg普通缺氧，间接作用直接作用普通缺氧，间接作用直接作用严重缺氧，直接作用间接作用严重缺氧，直接作用间接作用缺氧对呼吸影响缺氧对呼吸影响呼吸衰竭诊断和处理原则第25页PaCO2直接直接和和间接间接作用于呼吸中枢作用于呼吸中枢 +呼吸深快呼吸深快呼吸中枢呼吸中枢 呼吸浅慢、不规则呼吸浅慢、不规则（中枢性呼吸中枢性呼吸）过高过高(PaCO280mmHg)轻度轻度PaCOPaCO2 2升高对呼吸影响升高对呼吸影响呼吸衰竭诊断和处理原则第26页PaO2肝细胞受损 ALT肾血流量、滤过、尿量、Na排出量PaO265mmHg，pH，肾血管痉挛，尿量，HCO3-、Na+再吸收(四)肝、肾、造血系统呼吸衰竭诊断和处理原则第27页(五)酸碱电解质PaO2代酸 产生能量，无氧代谢能量转换效率为氧化代谢1/4钠泵功效障碍K+出，Na+、H+进 乳酸，无机磷（氧化磷酸化过程抑制）PaCO2急性：对pH影响大pH：HCO3-/H2CO3肾 13天，肺 数小时HCO3-CI-（二者相加常数）呼吸衰竭诊断和处理原则第28页（一）呼吸困难：最早出现症状表现为节律、频率、幅度改变中枢性：潮式、间歇式、抽咽样慢阻肺：辅助呼吸肌参加、呼气延长浅快浅慢、潮式临床表现呼吸衰竭诊断和处理原则第29页（二）发绀：缺氧经典症状SaO2100mmHg，可保持日常生活 pH7.3 急性：精神症状显著呼吸衰竭诊断和处理原则第31页（四）血液循环系统 PaO2+PaCO2HR CO Bp肺动脉压右心衰竭 PaCO2：皮肤温暖多汗、头痛 PaO2 酸中毒心肌损害Bp 心律失常 心脏停搏（五）消化与泌尿系统症状 ALTBUN胃肠道黏膜充血、水肿、应激性溃疡 消化出血呼吸衰竭诊断和处理原则第32页 基础疾病+症状+体征+血气分析 诊疗主要依靠血气分析 型呼衰：单纯PaO260mmHg 型呼衰：PaO250mmHg 氧合指数PaO2/FiO297%诊疗标准呼吸衰竭诊断和处理原则第33页（三）PaCO2 物理溶解于血液中CO2分子所产生压力，正常3545 mmHg（四）pH值 正常血液中氢离子浓度负对数。正常7.357.45 代偿性呼吸性酸中毒：PaCO2 pH7.35 失偿性呼吸性酸中毒：PaCO2 pH60mmHg或SaO290%前提下，尽可能降低吸氧浓度高浓度吸氧 给氧浓度 50%低浓度吸氧 给氧浓度 30%，FiO250%，不能纠正呼吸衰竭诊断和处理原则第38页原因：a.中枢化学感受器对CO2反应减低，靠低氧对颈动脉窦主动脉体刺激b.高浓度O2 SaO2正常 肺上部血流灌注不足VD/VT相对肺泡通气c.氧离曲线d.吸入不一样浓度氧，肺泡氧分压与肺泡通气量关系从陡直到平坦2、型呼衰：通气功效障碍 标准：低浓度给氧PaO2PaCO2高浓度O2低浓度O2PaO221mmHgPaCO210h/d）呼吸衰竭诊断和处理原则第40页1、合理使用呼吸兴奋剂 a.机制 呼吸频率 呼吸兴奋剂 呼吸中枢 潮气量 氧耗量，CO2生成 （三）增加通气量、降低CO2潴留呼吸衰竭诊断和处理原则第41页b.适应证 效果好中枢抑制 权衡应用支气管肺疾患，呼吸肌疲劳 无效呼吸肌病变，间质纤维化，肺水肿，肺炎c.注意 应用同时：减轻呼吸道机械负荷 提升吸氧浓度 可配合机械通气 惯用药品：尼可剂米（可拉明）呼吸衰竭诊断和处理原则第42页2、机械通气 a.神清，轻中度呼衰无创鼻面罩 b.病情重不能配合，昏迷人工气道 c.需长久机械通气气管切开呼吸衰竭诊断和处理原则第43页1、呼吸性酸中毒 最常见失衡类型 治疗：改进通气，不宜补碱2、呼酸+代酸 低O2 血容量不足 乳酸产生 肾功效损害 酸性代谢产物排泄 改进通气量，适量补碱（pH7.25）3、呼酸+代碱 医源性为多：CO2排出过快、补碱、利尿 治疗：补氯、补钾、促进肾脏排出HCO3-（四）纠正酸碱失衡和电解质紊乱呼吸衰竭诊断和处理原则第44页（五）抗感染 感染 呼衰，慢阻肺肺心病感染表现特殊性 治疗：引流通畅，广谱高效抗生素（六）合并症治疗 肺心病，右心功效不全，消化道出血，休克，多器 官功效衰竭（七）营养支持 呼吸功效，摄入不足，发烧痰 阻呼吸衰竭诊断和处理原则第45页思索题1.呼吸衰竭分为哪两型？两型发病机制有何异同？2.试述慢性呼吸衰竭处理标准。呼吸衰竭诊断和处理原则第46页