呼吸衰竭的诊疗和治疗.pptx

呼吸衰竭诊疗与治疗呼吸衰竭的诊疗和治疗第1页概述概述l因为肺内外各种原因引发肺通气和（或）换气功效严重障碍，以至不能进行有效气体交换，在呼吸空气时，产生严重缺氧（或）伴高碳酸血症，从而引发一系列生理功效和代谢混乱临床综合征。呼吸衰竭的诊疗和治疗第2页 病因与分类病因与分类呼吸衰竭伴高碳酸血症（II型）无高碳酸血症（I型）正常肺慢性呼衰急性呼衰病变病镇静剂神经肌肉疾病上气道阻塞COPD哮喘急性发作COPD哮喘急性发作弥漫间质肺病肺炎肺栓塞ARDS心源性肺水肿不足弥漫性呼吸衰竭的诊疗和治疗第3页发病机制发病机制l1.肺泡通气不足l2.换气功效障碍 通气与血流百分比失调 弥散功效障碍 右向左肺内分流l3.氧耗量增加呼吸衰竭的诊疗和治疗第4页缺氧和高碳酸血症对机体影响缺氧和高碳酸血症对机体影响呼吸衰竭的诊疗和治疗第5页临床表现临床表现l1.呼吸困难l2.发绀l3.精神神经症状l4.呼吸系统症状l5.血液循环系统症状l6.消化和泌尿系统症状呼吸衰竭的诊疗和治疗第6页诊疗诊疗l1.病因病史l2.缺氧或高碳酸血症表现l3.血气分析呼吸衰竭的诊疗和治疗第7页血气分析价值血气分析价值l1.客观反应呼吸衰竭性质和程度l2.是诊疗呼吸衰竭金标准l3.有利于指导氧疗、呼吸兴奋剂应用l4.指导机械通气各种参数调整l5.动脉血气分析为必查项目呼吸衰竭的诊疗和治疗第8页l动脉血取样和血气分析适应症l血气分析惯用指标 1.反应体液酸碱状态主要指标：PH值 PaCO2 HCO3 BE呼吸衰竭的诊疗和治疗第9页 2.反应血液氧合状态指标:PaO2 SaO2 氧含量（CaO2）肺泡动脉氧分压差 混合静脉血呼吸衰竭的诊疗和治疗第10页 不一样酸碱失衡类型血气改变 酸碱失衡类型 PH PaCO2 HCO3 BE 呼吸性酸中毒 稍 呼吸性酸中毒代偿 呼吸性碱中毒 稍 呼吸性碱中毒代偿 代谢性酸中毒 代谢性酸中毒代偿 代谢性碱中毒 代谢性碱中毒代偿 呼酸并代酸 呼碱并代碱 呼酸并代碱 呼碱不代酸 呼吸衰竭的诊疗和治疗第11页lPaCO2同时伴HCO3，必为呼酸并代酸lPaCO2同时伴HCO3，必为呼碱并代碱l PaCO2和HCO3 同时升高或降低并PH正常，应考虑混合酸碱失衡l阴离子间隙意义：判断不一样类型代酸和三重三碱失衡呼吸衰竭的诊疗和治疗第12页 呼吸衰竭病情分级及呼吸治疗 项目 轻度 中度 重度 PaCO2 50mmHg 70mmHg 90mmHg PaO2 80mmHg 60 mmHg 40mmHg SaO2（）90 9060 60 意识 清楚 嗜睡、半昏迷 半昏迷昏迷 紫绀 一 呼吸治疗 普通吸氧 控制吸氧 机械通气呼吸衰竭的诊疗和治疗第13页治疗标准治疗标准l1.建立通畅气道l2.氧疗l3.增加有效肺泡通气量，改进高碳酸血症 呼吸兴奋剂合理应用 机械通气应用l4.抗感染治疗l5.纠正酸碱平衡失调和电解质混乱l6.并发症防治l7.营养支持呼吸衰竭的诊疗和治疗第14页建立通畅气道建立通畅气道l1.吸痰、去除机械阻塞l2.化痰排痰l3.支气管扩张剂应用l4.人工气道建立 经鼻、口气管插管 气管切开呼吸衰竭的诊疗和治疗第15页氧疗氧疗l1.氧疗意义l2.氧疗指征l3.氧疗目标l4.氧疗方式：控制性氧疗、高浓度氧吸入、高压氧治疗l5.II型呼吸衰竭患者怎样进行氧疗？呼吸衰竭的诊疗和治疗第16页呼吸兴奋剂合理应用呼吸兴奋剂合理应用l1.呼吸兴奋剂作用 刺激呼吸中枢或周围化学感受器，增加呼吸频率和潮气量，改进通气。耗氧量增加、CO2产生增加l2.惯用呼吸兴奋剂 兴奋呼吸中枢：尼可刹米、洛贝林 兴奋周围化学感受器：doxapram(多沙普仑）、almitrine(阿米脱林）呼吸衰竭的诊疗和治疗第17页l3.适应症 中枢呼吸抑制为主，疗效好：安眠药等抑制呼吸、睡眠呼吸暂停综合征、特发性肺泡低通气综合征 COPD呼吸衰竭：有一定疗效 神经系统、呼吸肌病变：有弊无益 肺炎、肺水肿、ARDS和肺广泛纤维化:换气障碍为主：有弊无益呼吸衰竭的诊疗和治疗第18页l4.应用呼吸兴奋剂注意事项 先保持气道通畅 较大剂量短时间使用 注意副作用呼吸衰竭的诊疗和治疗第19页机械通气合理应用机械通气合理应用l急性呼吸衰竭患者应用l支气管哮喘患者应用l慢性呼吸衰竭患者应用呼吸衰竭的诊疗和治疗第20页l抗感染治疗l病因治疗和对症治疗l营养支持治疗呼吸衰竭的诊疗和治疗第21页急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征l概念 ALI(acute lung injury)/ARDS(acute respiratory distress syndrome):指心源性以外各种肺内外致病原因造成急性进行性呼吸衰竭。其主要病理特征为肺微循环通透性增高而造成肺泡渗出液中富含蛋白质肺水肿及透明膜形成，病理生理改变以肺顺应性降低、肺内分流增加及通气血流百分比失调为主。临床表现为呼吸频数和呼吸窘迫、顽顾性低氧血症。呼吸衰竭的诊疗和治疗第22页l系统性炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS)指机体对不一样原因严重损伤所产生系统性炎症反应，并最少含有以下临床表现中两项：体温 38或36；心率90次/分；呼吸急促、频率20次/分或过渡通气PaCO2 32mmHg；血白细胞计数12109/L或4109/L呼吸衰竭的诊疗和治疗第23页l多器官功效障碍综合征（multiple organs disfunction syndrome,MODS)指机体在遭受急性严重感染、严重创伤、大面积烧伤等突然打击后，同时或先后出现2个或2个以上器官功效障碍，以致在无干预治疗情况下不能维持内环境稳定综合征。肺为这一病理生理过程中最轻易受累器官，表现为急性肺损伤或发展至ARDS.呼吸衰竭的诊疗和治疗第24页lSIRS ALI ARDS MODS MOFl强调ARDS发病为一个动态过程，是一个全身性疾病，不一样阶段不一样表现。lARDS是ALI严重阶段，ALI/ARDS是MODS发生时最早或最常出现器官表现。l可在ALI阶段进行早期治疗，可提升疗效呼吸衰竭的诊疗和治疗第25页发病原因发病原因l肺内原因l肺外原因呼吸衰竭的诊疗和治疗第26页发病机制发病机制l未完全清楚l各种炎症细胞及其释放炎症介质和细胞因子过渡炎症反应肺泡膜损伤、通透性升高和微血栓形成l系统性炎症反应综合征(SIRS)与代偿性炎症反应综合征（compensatory anti-inflammatory response syndrome,CARS)呼吸衰竭的诊疗和治疗第27页主要病理改变主要病理改变l肺广泛充血水肿和肺泡内透明膜形成l分三期：渗出期、增生期和纤维化期呼吸衰竭的诊疗和治疗第28页诊疗关键点诊疗关键点l1.有ALI/ARDS高危原因l2.急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫l3.低氧血症 ALI；PaO2/FiO2300;ARDS；PaO2/FiO2200l4.胸部X线检验两肺浸润阴影l5.PAWP18mmHg或临床排除心源性肺水肿呼吸衰竭的诊疗和治疗第29页治疗治疗l纠正缺氧l机械通气l激素应用l液体管理l营养支持与监护l病因治疗呼吸衰竭的诊疗和治疗第30页预后预后l病死率在4070呼吸衰竭的诊疗和治疗第31页