咯血的诊断与处理.pptx

咯血诊疗与处理咯血的诊断与处理第1页Hemoptysisn喉部以下呼吸道出血，喉部以下呼吸道出血，经口腔咯出经口腔咯出n能够是痰中带血丝，也能够是痰中带血丝，也能够是较大量咯血能够是较大量咯血n大量咯血：二十四小时大量咯血：二十四小时咯血超出咯血超出100600mlGreekHaima=blood Ptysis=spitting 咯血的诊断与处理第2页n少少 量量 咯咯 血：血：指指24h咯血量不足咯血量不足100ml者。者。n中等量咯血：中等量咯血：指指24h咯血量在咯血量在100600ml。n大大 咯咯 血：血：指指24h咯血量超出咯血量超出600ml，或一次咯血量超出或一次咯血量超出100ml，或天天咯血量或天天咯血量100ml以上连续以上连续37天者。天者。(约占整个咯血约占整个咯血病人病人5，但死亡率高达，但死亡率高达732)咯血的诊断与处理第3页在咯血病人中，其死亡率与单位时间内咯血量相关：600ml咯血的诊断与处理第4页不论是大咯血还是非大咯血n病人可能感到非常恐惧病人可能感到非常恐惧n医生可能感到担心：医生可能感到担心：是否是严重肺部疾病或全身性疾病是否是严重肺部疾病或全身性疾病？咯血的诊断与处理第5页咯血起源n鼻腔n喉腔n消化道n胸部咯血的诊断与处理第6页在确认咯血之前需排除n上呼吸道出血上呼吸道出血n呕血呕血咯血的诊断与处理第7页咯血与呕血判别n判别项目咯血呕血n病史n出血前症状n出血方式n血颜色n血混有物n酸碱反应n柏油样便n出血后痰n性状肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等喉部痒感、胸闷感、咳嗽咯出鲜红泡沫、痰碱性无（如咽下血液时可有）痰中常带血n消化性溃疡、肝硬化等n上腹部不适、恶心、呕吐等n呕出，可为喷射状n棕黑色或暗红色、有时鲜红色n食物残渣、胃液n酸性n有，呕血停顿后仍可连续数天n无痰咯血的诊断与处理第8页血管起源n肺部血液起源于两条独立血液循环系统肺部血液起源于两条独立血液循环系统肺动脉及其分支肺动脉及其分支低压力系统低压力系统供给约供给约95肺组织肺组织血供血供支气管血管系统支气管血管系统起源于主动脉，高压力系起源于主动脉，高压力系统统供给约供给约5肺组织血供肺组织血供主要供给气道和支持组织主要供给气道和支持组织咯血的诊断与处理第9页支气管动脉n对于咯血而言，通常比肺循环更为主要n一侧肺组织由12支支气管动脉供血n通常起源于主动脉（较少起源于肋间动脉）n为气道、淋巴系统、脏层胸膜、部分纵隔器官提供富含养料血供n在一些情况下，支气管循环畸形扭曲，可能成为大咯血原因咯血的诊断与处理第10页n支气管循环血流量通常占整个心输支气管循环血流量通常占整个心输出量出量1 1。n在一些病理（如在一些病理（如TBTB、支扩等）情况支扩等）情况下，其血流量可升至下，其血流量可升至4 4；在原发性；在原发性肺癌可增至肺癌可增至7 7。咯血的诊断与处理第11页n临床咯血临床咯血9090以上来自支气管循环。以上来自支气管循环。n肺循环普通极少引发咯血，除非在肺循环普通极少引发咯血，除非在结核空洞、坏死性肺栓塞等结核空洞、坏死性肺栓塞等咯血的诊断与处理第12页咯血常见病因n气管、支气管疾患气管、支气管疾患急急/慢性支气管炎、支扩、肿瘤、异物、创伤、血管畸形慢性支气管炎、支扩、肿瘤、异物、创伤、血管畸形n肺实质疾患肺实质疾患感染（感染（TBTB、肺炎、脓肿、肺吸虫）、免疫性疾病肺炎、脓肿、肺吸虫）、免疫性疾病n肺血管疾患肺血管疾患肺栓塞、左房高压（二尖瓣疾病）肺栓塞、左房高压（二尖瓣疾病）n其它其它凝血功效异常、子宫内膜异位凝血功效异常、子宫内膜异位咯血的诊断与处理第13页各种原因在咯血中所占比重n国外国外456例患者病因分布：例患者病因分布：（1）结核：）结核：44（201）（2）支气管、肺部炎症：）支气管、肺部炎症：43（197）（3）肺癌：）肺癌：7（32）（4）其它：）其它：5（26）(Michael L,et al.Crit Care Med 1985;13-443):438咯血的诊断与处理第14页n国内国内917例患者病因分布：例患者病因分布：（1）支气管、肺部炎症：）支气管、肺部炎症：44.1%（2）肺癌：）肺癌：34.6%（3）肺结核：）肺结核：8.2%（4）支扩：）支扩：4.4%咯血的诊断与处理第15页n国内另一组国内另一组5488例患者病因分例患者病因分布布(1)恶性肿瘤：恶性肿瘤：44.6%(2)支气管、肺部炎症：支气管、肺部炎症：35.3%(3)肺结核：肺结核：5.8%(4)支扩：支扩：4.3%咯血的诊断与处理第16页n在大咯血病人中：在大咯血病人中：1.支扩：支扩：30 2.肺癌：肺癌：20 3.肺结核：肺结核：1520咯血的诊断与处理第17页诊疗与评定n出血量出血量n最初二十四小时内咯血超出最初二十四小时内咯血超出3050ml病人死亡风险显著增加，应病人死亡风险显著增加，应该给予收入院深入评定该给予收入院深入评定Johnson JL,Postgraduate Medicine,112;4:101-8咯血的诊断与处理第18页临床表现特点咯血的诊断与处理第19页联 想青少年咯血？青少年咯血？40岁以上连续痰中带血？岁以上连续痰中带血？幼年患过麻疹、肺炎、百日咳，而后幼年患过麻疹、肺炎、百日咳，而后有重复咳嗽、咯痰、咯血？有重复咳嗽、咯痰、咯血？有生吃螃蟹或喇咕史者？有生吃螃蟹或喇咕史者？与月经周期相关咯血？与月经周期相关咯血？咯血的诊断与处理第20页咯血伴随症状n发烧：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等。n胸痛：肺炎、肺梗塞、肺癌、肺结核n呛咳：肺癌、支原体肺炎n脓痰：支扩、肺脓肿、肺结核空洞等n皮肤粘膜出血咯血的诊断与处理第21页痰痰 中中 带带 血肺癌、肺结核、慢支、肺炎、血肺癌、肺结核、慢支、肺炎、支气管结核、结石支气管结核、结石少少 量量 咯咯 血肺结核、肺脓肿。血肺结核、肺脓肿。中等量咯血肺结核、支扩、二尖瓣狭窄中等量咯血肺结核、支扩、二尖瓣狭窄大大 咯咯 血支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤血支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤咯血量咯血的诊断与处理第22页颜色和性状n鲜红鲜红：肺结核、支扩、支气管结核等：肺结核、支扩、支气管结核等n铁锈色铁锈色：肺炎球菌肺炎、肺吸虫病、：肺炎球菌肺炎、肺吸虫病、肺泡出血肺泡出血n砖红色胶冻样砖红色胶冻样：肺炎杆菌肺炎：肺炎杆菌肺炎n暗红色暗红色：二狭肺淤血：二狭肺淤血n浆液性粉红色泡沫样浆液性粉红色泡沫样：左心衰肺水肿：左心衰肺水肿n粘稠暗红色粘稠暗红色：肺梗塞：肺梗塞咯血的诊断与处理第23页各种辅助检验在咯血诊疗判别断诊中作用 咯血的诊断与处理第24页1.1.血液学检验血液学检验2.2.痰液检验痰液检验3.3.胸部胸部X X线检验：线检验：胸部胸部X X光片：多个体位投照光片：多个体位投照,前弓位、点前弓位、点 片及断层片。片及断层片。胸部胸部CTCT检验：便于发觉隐蔽小病灶，检验：便于发觉隐蔽小病灶，在评价支扩方面已基本在评价支扩方面已基本 取代了支气管造影。取代了支气管造影。咯血的诊断与处理第25页 4 4支气管镜检验：支气管镜检验：对病因诊疗不清，疗效不佳，主张咯血对病因诊疗不清，疗效不佳，主张咯血期间及早施行。期间及早施行。依据：依据：更准确地明确更准确地明确出血部位出血部位。可显著提升咯血病因诊疗正确率。可显著提升咯血病因诊疗正确率。为治疗方法选择和实施提供依据为治疗方法选择和实施提供依据 （如手术，动脉栓塞术等）。（如手术，动脉栓塞术等）。可直接对出血部位进行可直接对出血部位进行局部止血局部止血。咯血的诊断与处理第26页5 5支气管造影：支气管造影：当前主要用于：当前主要用于：证实不足支扩（包含隔离肺叶）存在；证实不足支扩（包含隔离肺叶）存在；为排除拟行外科手术治疗不足支扩病为排除拟行外科手术治疗不足支扩病人存在更广泛病变。人存在更广泛病变。咯血的诊断与处理第27页6 6血管造影栓塞术：血管造影栓塞术：1)(1)选择性支气管动脉造影选择性支气管动脉造影(2)(2)肺动脉造影肺动脉造影栓塞止血成功率大于栓塞止血成功率大于8585尤其是在无手术指针弥散行肺疾病患者尤其是在无手术指针弥散行肺疾病患者咯血的诊断与处理第28页血管造影栓塞术缺点n急性并发症 不慎栓塞肾动脉 伤口问题n远期并发症 1020患者612月内再出血 不全栓塞、再通、侧支循环咯血的诊断与处理第29页7.7.同位素扫描：同位素扫描：出血停顿后行通气出血停顿后行通气/灌注扫描明灌注扫描明确肺栓塞。确肺栓塞。咯血的诊断与处理第30页评定基本评定n病史n体格检验n必要胸片咯血的诊断与处理第31页主要病史特点n年纪n吸烟史n咯血病程n是否伴随急支炎或慢支急发情况n寻找上气道或消化道出血证据咯血的诊断与处理第32页n小量咯血且胸片正常或无局灶病变患者中约有3-6%为肺癌n高危原因 年纪大于40岁 年吸烟量大于40包 男性 咯血时间大于1周咯血的诊断与处理第33页其它检验依据特殊临床情况选择n红细胞比积n尿常规n肾功效n凝血功效n痰液病原学和细胞学检验咯血的诊断与处理第34页深入检验n患者有以上肿瘤高危原因n咯血症状不似支气管炎nCT或支气管镜检验咯血的诊断与处理第35页小量中量咯血n胸部X片n胸部CTn支气管镜n痰液查结核和细胞学检验n尿常规和肾功效（肺肾综合症）n凝血功效n本身免疫抗体咯血的诊断与处理第36页n尽管经过全方面深入检验，仍有约3040咯血病因不明n不明原因咯血患者，经过6月亲密观察和评定，远期预后很好咯血的诊断与处理第37页咯血急诊处理标准n依据咯血轻重和咯血连续时间，因人施治n初始治疗集中在ABC复苏n同时监测心脏、动脉血氧、血压n建立通畅静脉通路n气道控制 大部分死亡是因为血块吸入气道引发窒息和缺氧所致咯血的诊断与处理第38页咯血急诊处理n必要检验n患侧卧位：活动性大咯血患者应保持侧卧位，患侧朝下，降低肺内出血灶血液流入对侧n必需吸氧：使血氧饱和度在95以上n严密监护n必要镇静、镇咳咯血的诊断与处理第39页咯血急诊处理n纠正凝血功效障碍：新鲜血浆2U，血小板降低者应予血小板n气道管理与通气支持 对连续性咯血、呼吸功效不停恶化患者应行气管插管，内径最少8mm，或使用双腔导管，便于积血抽吸，防止气道堵塞n循环支持：对低血压病人应输注晶体液咯血的诊断与处理第40页脑垂体后叶素n垂体后叶素有“内科止血钳”之称，无禁忌症应首先使用n56u加生理盐水稀释后静脉注射，10u加生理盐水或25%葡萄糖水20-30ml，迟缓静注（10-15分钟注完），而后20u加5%葡萄糖水500ml静注维持治疗，总量以不超出天天40u为宜。n禁忌症：高血压、冠心病、孕妇、对该药过敏。注射过程中出现头疼，面色苍白、出汗、胸闷、心悸、恶心、腹部不适，血压升高，应减慢注射速度，仍无好转，停顿注射咯血的诊断与处理第41页普鲁卡因n扩血管药、扩血管、降低肺动脉压，降低回心血量，降低肺循环压力（将低肺血容量）。躯体血管扩张，是肺内血流向四肢，躯干起到“内放血”作用，且可和垂体后叶素联应用。n50-100mg加入5%葡萄糖40ml迟缓静推，150-300mg加5%葡萄糖500ml静滴维持n这类扩血管药还有酚妥拉明、酚苄明、阿托品、654-2，心痛定、消心痛、硝酸甘油等均可使用n应用普鲁卡因，注意皮试咯血的诊断与处理第42页糖皮质激素n非特异性“抗炎”作用（抗病理上充血、水肿、渗出等），使血管张力增加，降低毛细血管通透性，降低渗出，降低肝素水平，缩短凝血时间，对肺炎和肺结核等咯血可应用，效果好n有些人主张短期（3-5天）用较大剂量，有些人主张普通剂量强松30mg/日1-2w一疗程，但一定注意强有效抗痨、抗炎对因治疗咯血的诊断与处理第43页纠正凝血障碍药品n鱼精蛋白注射液50加入25%葡萄糖40ml迟缓静推，每日1-2次，连续使用不超出72h，为肝素拮抗剂，使之快速失效，加速凝血n6-氨基乙酸4-6g加入生理盐水100ml或5%葡萄糖中，15-30分钟滴完，以后1g/h维持12-二十四小时或更长;还有维生素k类、安络血、维生素c、止血环酸、止血敏等咯血的诊断与处理第44页支气管镜检验治疗n短期内止血效果不佳，外伤后怀疑气管短期内止血效果不佳，外伤后怀疑气管破裂，肺切除后再出血，准备行支气管破裂，肺切除后再出血，准备行支气管动脉栓塞者，可在出血期间实施纤支镜动脉栓塞者，可在出血期间实施纤支镜检验。检验。n可尽快了解出血部位，实施局部止血，可尽快了解出血部位，实施局部止血，可给凝血酶、副肾素、立止血局部止血，可给凝血酶、副肾素、立止血局部止血，操作中注意及时清理气道，吸氧、检测操作中注意及时清理气道，吸氧、检测生命体征生命体征咯血的诊断与处理第45页紧急外科手术n适应症：出血部位明确，内科综合治疗无效，有窒息危险。1、咯血量大于600ml/12小时；2、一次咯血量200ml,24小时内重复发生3、曾有大咯血窒息史n禁忌症：1、有全身出血倾向；2、肺癌晚期 3、二尖瓣狭窄 4、心肺功效不全 5、出血部位不明确咯血的诊断与处理第46页咯血窒息抢救咯血窒息原因：咯血窒息原因：n大量咯血阻塞呼吸道；大量咯血阻塞呼吸道；n体体弱弱、咳咳嗽嗽无无力力、咳咳嗽嗽反反射射功功效效差差、无无力力将血液咯出；将血液咯出；n患者极度担心，诱发喉头痉挛患者极度担心，诱发喉头痉挛咯血窒息前症状咯血窒息前症状 胸闷、气憋唇甲紫胸闷、气憋唇甲紫、面色苍白、冷汗淋、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安、喉头噜噜作响漓、烦躁不安、喉头噜噜作响咯血的诊断与处理第47页n体位引流：体位引流：将患者取头低脚高45俯卧位、拍背、快速排出积血，头部下垂、面孔上举，尽快清理口腔积血，取出假牙。n气管插管：气管插管：将有侧孔粗鼻导管插入气管内，边进边抽吸，动作要轻巧快速，深度普通24-27cm将血液吸出，直至窒息缓解。n支气管镜吸引：支气管镜吸引：采取硬质气管镜插入气管内吸引，纤维支气管镜不易采取内径细、管壁软、易被阻塞。注意大咯血时不易用支气管镜n必要时输血必要时输血n出现休克时：出现休克时：抗休克治疗紧急抢救办法紧急抢救办法咯血的诊断与处理第48页咯血住院指针n大咯血n咯血量不大，但原发病可能引发近期大咯血n需要进行支气管镜检验n诊疗明确结核n需要外科手术咯血的诊断与处理第49页