山东省建筑施工现场安全管理资料规程表格.doc

附录A 建设单位施工现场安全管理资料表格
建设单位施工现场安全管理资料文件目录
序号
归档文件名称
归档时间
备注

LJA—A-1
建设工程施工合同
建设单位：
工程名称:
日　　期:
LJA—A-2
地上、地下管线及建（构)筑物
资料移交单
建设单位:
工程名称：
日　　期:
LJA-A-2-1
地上、地下管线及建(构)筑物资料移交单
工程名称

建设单位

施工单位

移交日期

移交内容:

建设单位（章）:
施工单位（章)：
移交人（签章）：
年月日
接受人（签章)：
年月日
监理单位（章)：监理工程师（签字）:
年月日

注：本表由建设单位填写,建设单位、施工单位、监理单位各存一份.
LJA—A-3
安全施工措施备案资料
建设单位:
工程名称:
日　　期：
LJA—A—4
施工许可证
建设单位：
工程名称:
日　　期:
LJA—A-5
安全防护、文明施工措施费用支付证明
建设单位:
工程名称：
日　　期：
LJA-A-5—1
安全防护、文明施工措施费用支付证明
工程名称

支付时间

致（施工单位）
根据有关规定,同意支付安全防护、文明施工措施费用,共计
（大写）
(小写）
附：支付凭证复印件
建设单位（章)：建设单位项目负责人(签字）：年月日
监理单位（章):总监理工程师（签字)：年月日
施工单位（章):施工单位项目负责人（签字）：年月日

注:本表由建设单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
附录B 监理单位施工现场安全管理资料表格
监理单位安全管理资料文件目录
序号
归档文件名称
归档时间
备注

LJA—B—1
专（兼）职监理安全管理人员授权书
监理单位：
工程名称:
日　　期：
LJA—B-1—1
专（兼）职监理安全管理人员授权书
工程名称：编号：
致：（建设单位）
（施工单位）
总监理工程师同意，现授权同志担任本工程专（兼）职监理安全管理人员。
授权内容：
项目监理机构:
总监理工程师（签字）:
日期:
注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
LJA—B—2
工作联系单
监理单位：
工程名称:
日　　期：
LJA—B—2-1
工作联系单
工程名称：编号：
致：
发文单位：
负责人(签字）：
年月日

LJA—B—3
监理通知单
监理单位：
工程名称:
日　　期:
LJA—B—3-1
监理通知单
工程名称：编号:
致：（施工项目经理部）
事由：
内容：
项目监理机构(盖章）
总监理工程师或专业监理工程师（签字）：
年月日

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各1份。
LJA—B-4
监理通知回复单
监理单位：
工程名称:
日　　期：
LJA—B—4—1
监理通知回复单
工程名称:编号:
致：（项目监理机构）
我方接到编号为的《监理通知单》后，已按要求完成相关工作，请予以复查。
附件:需要说明的情况
施工项目经理部(盖章）
项目经理（签字）：
年月日　　　
复查意见:
项目监理机构（盖章）
总监理工程师或专业监理工程师(签字)：
年月日　
注：本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各1份。
LJA-B-5
工程暂停令
监理单位：
工程名称:
日　　期:
LJA-B-5—1
工程暂停令
工程名称：编号：
致：（施工项目经理部）
由于
原因，现通知你方于年月日时起，暂停 ___________部位(工序）施工,并按下述要求做好后续工作.
要求：
项目监理机构(盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年月日
注:本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各1份。
LJA—B-6
监理报告
监理单位：
工程名称：
日　　期：
LJA-B—6—1
监理报告
工程名称：编号：
致：________________________（住房城乡建设主管部门)
由________________________（施工单位)施工的___________________ ____(工程部位），存在安全事故隐患.我方已于年月日发出编号为的《监理通知单》或《工程暂停令》,但施工单位未整改/停工。
特此报告。
附件:监理通知单
工程暂停令
其他
项目监理机构（盖章)
总监理工程师（签字)：
年月日
注:本表一式四份，住房城乡建设主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各1份.
LJA—B-7
工程复工报审表
监理单位：
工程名称：
日　　期：
LJA—B—7-1
工程复工报审表
工程名称：编号：
致：(项目监理机构）
编号为《工程暂停令》所停工的部位(工序），已满足复工条件,我方申请于年月日复工，请予以审批。
附：证明文件资料
施工项目经理部(盖章）
项目经理(签字）:
年月日
审核意见：
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）：
年月日
审批意见：
建设单位（盖章）
建设单位代表(签字）:
年月日
注:本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各1份。
LJA-B-8
安全日志
监理单位：
工程名称：
日　　期:
LJA—B—8—1
安全日志
年月日星期
累计施工天数
天气
情况

最高温度℃
风向:
施工部位

最低温度℃
风力：
施工现场安全生产管理情况:
安全事故隐患防范情况:
项目监理机构监理记录：
专（兼）职安全管理人员(签字)：
LJA-B-9
安全巡视记录
监理单位：
工程名称:
日　　期：
LJA—B-9-1
安全巡视记录
工程名称：编号：
巡视相关内容

施工单位

巡视时间

巡视部位施工情况:
1、前期条件、施工方法、材料准备、人员准备、机械准备情况描述。
2、安全措施落实情况。
3、施工过程中的巡视节点简介。
4、施工完成后的判定.
发现的问题及处理情况：
应注明所发现问题的产生原因、处理过程及处理结果.
专（兼）职安全管理人员（签字）：
年月日
注：本表一式一份,项目监理机构留存.
LJA-B—10
安全例行检查记录
监理单位：
工程名称：
日　　期：
LJA-B—10—1
安全例行检查记录
工程名称：编号：
检查
项目
检查内容
施工
安全
生产
管理
情况

安全
设施
配备
情况

重点
需关
注的
安全
隐患

前期
问题
整改
情况

专（兼）职安全
管理人员

检查时间
年月日
LJA-B-11
本月施工安全生产管理工作评析
监理单位：
工程名称：
日　　期：
LJA—B—11—1
本月施工安全生产管理工作评析
本月施工安全生产管理工作情况登记
本月安全检查次数
次
发出《监理通知单》（安全控制类)
份
工程施工安全生产管理工作简析（文字或图表)
施工单位安全生产管理状况：
监理单位履行监理安全责任情况：

下月施工安全生产管理工作展望和目标
专（兼)职安全管理人员（签字）:
年月日

附录C 施工单位施工现场安全管理资料表格
施工单位施工现场安全管理资料文件目录
序号
归档文件名称
归档时间
备注

LJA—C1
基本管理资料
1、企业安全生产管理制度
2、主管部门下发的有关文件
3、法律、法规、规章和规范性文件
4、安全技术标准
5、收、发文件记录
LJA-C1—1
收、发文记录
施工单位:
工程名称：
日　　期：
专职安全生产管理人员（章）:
- 161 -

LJA-C1—1—1
收文记录表
序号
收文日期
来文单位
文件编号
文件标题
份数
收件人
备注

LJA-C1-1-2
发文记录表
序号
发文日期
收文单位
文件编号
文件标题
份数
收件人
备注

LJA—C2
安全生产管理机构、安全生产责任制
及目标管理
1、工程概况表
2、工程项目安全生产管理机构
（1）施工总承包单位安全生产管理机构
（2)劳务分包单位安全生产管理机构
(3）专业承包单位安全生产管理机构
3、施工资质与安全生产许可证
（1）施工总承包单位施工资质与安全生产许可证
（2）劳务分包单位施工资质与安全生产许可证
（3）专业承包单位施工资质与安全生产许可证
4、安全生产考核合格证书
（1）施工总承包单位管理人员安全生产考核合格证书

（2)劳务分包单位管理人员安全生产考核合格证书
（3）专业承包单位管理人员安全生产考核合格证书
5、特种作业人员操作资格证书
6、安全生产、文明施工协议
7、管理人员花名册及管理人员上岗证
8、安全生产管理目标及责任分解
9、安全生产责任制与责任目标考核记录
LJA-C2-1
工程概况表
施工单位:
工程名称：
日　　期：
专职安全生产管理人员（章）:
LJA—C2—1—1
工程概况表
工程名称

建筑面积
（㎡）

工程造价
(万元）

结构类型

层数

开工日期

计划竣工日期

建设单位

项目负责人及联系方式

勘察单位

项目负责人及联系方式

设计单位

项目负责人及联系方式

监理单位

总监理工程师及联系方式

施工单位

项目负责人及联系方式

备注

LJA—C2-2
工程项目安全生产管理机构
施工单位：
工程名称：
日　　期：
专职安全生产管理人员（章）:
LJA—C2—2-1
施工总承包单位工程项目安全生产管理网络
注:各岗位名称可结合实际情况予以调整。
LJA—C2—2—2
劳务分包单位工程项目安全生产管理网络
注：各岗位名称可结合实际情况予以调整.
LJA—C2-2—3
专业承包单位工程项目安全生产管理网络
注：各岗位名称可结合实际情况予以调整。

LJA-C2-3
建筑业企业资质证书与安全生产许可证
施工单位：
工程名称：
日　　期:
专职安全生产管理人员(章)：
LJA—C2—4
安全生产考核合格证书
施工单位：
工程名称：
日　　期：
专职安全生产管理人员（章）:
LJA—C2—4-1
施工总承包单位管理人员
安全生产考核合格证书
LJA—C2-4-2
专业承包单位管理人员
安全生产考核合格证书
LJA—C2-4—3
劳务分包单位管理人员
安全生产考核合格证书
LJA—C2—5
特种作业人员操作资格证书
施工单位：
工程名称：
日　　期：
专职安全生产管理人员（章）：
LJA—C2—5—1
特种作业人员花名册
工程名称：年月日
序号
姓名
性别
工种
（职务）
证件编号
发证机关
发证时间
有效期截止时间
备注

项目负责人(签字）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　填表人(签字）：

LJA—C2-5—2
特种作业人员证件管理
施工单位:
工程名称：
日　　期：
专职安全生产管理人员（章）:
LJA—C2—6
安全生产、文明施工协议
施工单位：
工程名称:
日　　期:
专职安全生产管理人员(章）：
LJA—C2—7
管理人员花名册及管理人员上岗证
施工单位：
工程名称：
日　　期：
专职安全生产管理人员(章）：
LJA—C2-7—1
管理人员花名册
工程名称：年　月　日
序号
姓名
性别
年龄
职务
证件名称
证件编号
发证
时间
复审
时间
从事本岗位起始时间

项目负责人（签字）：填表人（签字)：
LJA—C2—8
安全生产管理目标
及责任分解
施工单位：
工程名称：
日　　期：
专职安全生产管理人员（章）:
LJA-C2-8—1
安全生产管理目标及责任分解示意图

LJA—C2—9
安全生产责任制与
责任目标考核记录
施工单位：
工程名称:
日　　期:
专职安全生产管理人员(章）:
LJA—C2-9-1
月份安全生产责任制与责任目标考核记录
部门／岗位：
被考核人：
考核日期:
考核项目
考核内容
扣分标准
分值
扣减分数
实得分数

合计
100

考核结果

备注：190分以上为优秀，80分以上90分以下为良好,70分以上80分以下为合格,70分以下为不合格.（“以上”含本数,“以下”不含本数。）2、考核项目根据实际自行设定.3、考核单位与被考核部门（人)各一份.
LJA—C3
施工组织设计与专项施工方案
1、施工组织设计
2、专项施工方案
3、专项施工方案专家论证审查报告
LJA-C3-1
施工组织设计
施工单位：
工程名称：
日　　期：
专职安全生产管理人员（章)：
LJA—C3—2
专项施工方案
施工单位：
工程名称：
日　　期：
专职安全生产管理人员（章）:
LJA—C3-2-1
专项施工方案审核表
工程名称

工程地点

开、竣工日期

建筑面积
m2
工程造价

结构类型

层数高度/建筑物跨度
m
设计单位

建设单位

监理单位

编制人

项目负责人

项目技术负责人

参加会审人员签字
单位
施工技术部门
安全部门
质量部门
设备部门
工会
签名

审
核
结
论
企业技术负责人(签字)：（公章）
年　　月　　日
监
理
单
位
意
见
总监理工程师（签字)：
（盖章）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
建
设
单
位
意
见

项目负责人(签字)：
（盖章）
年　　月　　日
注:此表适用于总承包单位专项施工方案审核。
LJA—C3-2-2
专项施工方案审核表
工程名称

工程地点

开、竣工日期

建筑面积
m2
工程造价

结构类型

层数高度/建筑物跨度
m
设计单位

建设单位

监理单位

编制人

项目负责人

项目技术负责人

参加会审人员签字
单位
施工技术部门
安全部门
质量部门
设备部门
工会
签名

专业承包单位审核
结论
企业技术负责人(签字）：（公章)
年　　月　　日
总承包单位意见
企业技术负责人（签字):（公章）
年　　月　　日
监
理
单
位
意
见
总监理工程师（签字)：
（盖章）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
建
设
单
位
意
见
项目负责人(签字)：
（盖章）
年　　月　　日
注：此表用于专业承包单位专项施工方案审核.
LJA-C3-3
专项施工方案专家论证审查报告
施工单位：
工程名称：
日　　期：
专职安全生产管理人员（章)：
LJA-C3—3—1
专项施工方案专家论证审查报告
工程名称

工程地址

结构类型
/层数

建筑面积
m2

建设单位

设计单位

施工单位

监理单位

专项施工方案名称

论证会
时间
年月日
论证会
地点

专家论证意见

专家论证结论

专家组成员签字
年月日
注：专家论证意见内容较多时，可增加附页。
LJA-C4
安全技术交底
分部（分项)工程安全技术交底
(1)基础工程
（2)主体工程
（3）屋面工程
(4)装饰工程
（5）门窗工程
（6）脚手架工程
(7）模板工程
（8）水暖工程
（9）通风工程
(10）电气安装工程
(11）防火工程
（12）临时用电工程
(13）起重机械
（14）起重吊装
（15)季节性施工
（16）其它工程
LJA—C4-1
安全技术交底
施工单位：
工程名称：
日　　期：
专职安全生产管理人员（章）：
LJA—C4—1—1
单位工程
名称

施工单位

日期

施工部位

施工内容

安
全
技
术
交
底
内
容

总承包单位有关技术人员签名

总承包单位专职安全生产管理人员签名

分包单位工程项目相关技术人员签名

安全技术交底
注:本表一式两份.
LJA—C4—1—2
单位工程
名称

施工单位

日期

施工部位

施工内容

安
全
技
术
交
底

内
容

分包单位工程项目相关技术人员签名

分包单位专职安全生产管理人员签名

施工作业班组长签名

安全技术交底
注:本表一式两份.
LJA-C4-1-3
单位工程
名称

施工单位

日期

施工部位

施工内容

安
全
技
术
交
底
内
容

施工作业班组长签名

分包单位专职安全生产管理人员签名

作业人员签名

安全技术交底
注：本表一式两份。
LJA—C4—2
起重机械安拆、使用
安全技术交底
施工单位:
工程名称:
日　　期：
专职安全生产管理人员（章):
LJA-C4-2—1
安装（拆卸）安全技术交底
单位工程
名称

施工单位

日期

设备编号

设备型号

生产厂家

安
全
技
术
交
底
内
容

总承包单位有关技术人员签名

总承包单位专职安全生产管理人员签名

分包单位工程项目相关技术人员签名

安装拆卸单位名称:
注：本表适用于塔机、物料提升机和施工升降机等起重机械。
LJA—C4-2-2
安装（拆卸）安全技术交底
单位工程
名称

施工单位

日期

设备编号

设备型号

生产厂家

安
全
技
术
交
底
内
容

分包单位工程项目相关技术人员签名

分包单位专职安全生产管理人员签名

施工作业班组长签名

安装拆卸单位名称:
注：本表适用于塔机、物料提升机和施工升降机等起重机械.
LJA-C4—2-3
安装（拆卸）安全技术交底
单位工程
名称

施工单位

日期

设备编号

设备型号

生产厂家

安
全
技
术
交
底
内
容

施工作业班组长签名

分包单位专职安全生产管理人员签名

作业人员签名

安装拆卸单位名称：
注：本表适用于塔机、物料提升机和施工升降机等起重机械。
LJA—C5
安　全　检　查
1、隐患整改通知书与报告书
2、安全检查评分表(JGJ59)
3、建筑施工企业及项目部领导施工现场值班带班交接班记录
4、有关主管部门、企业内部的安全检查记录
LJA-C5—1
隐患整改通知书与报告书
施工单位:
工程名称：
日　　期:
专职安全生产管理人员（章）：

LJA— C5-1-1
隐患整改通知书
编号：
施工单位

工程名称

送达时间

工程地点

存在
隐患

整改期限

被查单位意见
负责人(签字）：
年月日
检查单位意见
检查单位（章）:负责人（签字):
年　　月　　日
注：1、检查单位、被检查单位各留存1份；
2、整改后写出隐患整改报告书，报检查单位。
LJA- C5—1—2
隐患整改报告书
报告单位（章):　原隐患整改通知书编号：
工程名称

工程地点

整
改
情
况
被查单位负责人（签字）:
年月日
复查情况
被查单位复查人（签字)：
年月日
检查单位意见
检查单位（章）：负责人（签字）：
年　　月　　日
注：1、附原隐患整改通知书；
2、整改情况要有整改人、整改时间、整改措施等内容。
LJA-C5—2
安全检查评分表
（JGJ59)
施工单位：
工程名称：
日　　期：
专职安全生产管理人员(章）：
LJA-C5—3
建筑施工企业及项目部领导施工现场
值班带班交接班记录
施工单位：
工程名称：
日　　期:
专职安全生产管理人员（章)：
LJA-C5—3—1
建筑施工企业及项目部领导施工现场
值班带班交接班记录表
单位名称/工程项目

时间

班次

带班人

职务

带班工作情况

存在问题和需注意事项
现场问题整改：
班组长签认:
接
班
人
签
字

注：1.本表可印制成记录本,以方便现场随身携带。
2. 记录本封面需有施工单位名称、记录本编号栏目，并加盖单位公章.
LJA—C5-4
有关主管部门、企业内部的安全检查记录
施工单位：
工程名称：
日　　期：
专职安全生产管理人员（章）：
LJA—C6
安　全　教　育
1、安全教育培训花名册
2、安全教育档案
LJA—C6-1
安全教育培训花名册
施工单位：
工程名称：
日　　期：
专职安全生产管理人员（章）：
LJA-C6—1-1
安全教育培训花名册
年　　月　　日
序号
姓名
性别
入场时间
工种
岗位证书编号
档案编号

LJA-C6—2
安全教育档案
施工单位：
工程名称：
日　　期：
专职安全生产管理人员（章）：
LJA—C6—2-1
档案编号:

XXX身份证复印件

企业名称：
姓名:入场时间：班组（岗位）：
档案编号:

XXX身份证复印件

企业名称：
姓名:入场时间：班组（岗位）：
LJA—C6—2-2
项目
新入场工人三级安全教育记录
序号

教　育　内　容
时间
授课人
课时
上岗意见及
负责人签字
1
一级教育

负责人(签字）：
年　月日
受教育班组人员（签字）:
年月日
2
二级教育

负责人（签字）:
年　月　日
受教育班组人员（签字)：
年月日
3
三级教育

负责人（签字)：
年　月日
受教育班组人员（签字）：
年月日
注:一级教育为施工总承包单位,二级教育为专业承包单位或劳务分包单位,三级教育为班组.
LJA-C6—2-3
特种作业人员安全教育记录
项目
年月

班组

工种

教　育　内　容
授课人
课时
授课地点

受教育班组人员（签字）：
年月日
LJA—C6—2-4
安全教育记录
项目
年月　

教　育　内　容
授课人
课时
授课地点

受教育人员(签字）:
年月日
注:本表适用于转场、换岗、“四新”、季节性、节假日前后的安全教育。
LJA—C6—2—5
班前安全教育活动记录
班组名称:
班前安全教育活动内容
日期
班组长签名
备注

LJA—C7
应急救援与事故处理
1、重大危险源管理
2、生产安全事故应急救援预案
3、应急救援培训和演练记录
4、事故报告
5、事故调查处理资料
6、工伤保险
LJA—C7—1
重大危险源管理
施工单位:
工程名称：
日　　期：
专职安全生产管理人员（章)：
LJA—C7-1—1
建筑施工现场重大危险源目录
序号
分部分项
工程
危险部位及内容
1
土石方开挖
工程
开挖深度3m及以上的基坑（沟、槽）的土方开挖工程
地质条件和周围环境复杂的基坑（沟、槽）的土方开挖工程
2
基坑支护
工程
开挖深度3m及以上的基坑（沟、槽）的土方开挖工程
地质条件和周边环境复杂的基坑(沟、槽）支护工程
3
基坑降水
工程
需要采取人工降低水位，且开挖深度3m及以上的基坑工程
需要采取人工降低水位，且地质条件和周边环境复杂的基坑工程
4
模板工程及
支撑体系
工具式模板工程,包括滑模、爬模、飞模、大模板等
搭设高度5m及以上的；搭设跨度10m及以上的；施工总荷载10kN/m2及以上的;集中线荷载15kN/m及以上的；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无结构可连接的
用于钢结构安装等满堂承重支撑系统工程
5
脚手架工程
高度24米以上的落地式钢管脚手架；附着升降脚手架；悬挑式脚手架；高处作业吊篮；自制卸料平台、移动操作平台;新型及异型脚手架
6
起重吊装工程
采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10kN及以上的起重吊装工程
采用起重机械设备进行安装的工程
7
起重机械设备拆装工程
塔式起重机的安装、拆卸、顶升
施工升降机的安装、拆卸
物料提升机的安装、拆卸
8
拆除工程
建筑物、构筑物拆除工程;采用爆破拆除的工程
9
其他危险性
较大的工程
挡土墙工程
地下暗挖、隧道、顶管施工及水下作业工程
人工挖扩孔桩工程
水上桩基工程
建筑幕墙安装工程
预应力结构张拉工程
钢结构及网架工程
索膜结构安装工程
外墙保温工程（消防安全)
临时房屋安装工程
采用新技术、新工艺、新材料,新设备可能影响工程质量和施工安全，尚无技术标准的分部分项工程,以及其他需要编制专项方案的工程
LJA—C7-1-2
重大危险源辨识表
序号
危险部位及内容
潜在危害/风险
可能导致
何种事故
伤害后果
控制措施

注：控制措施：a—制定目标、指标和管理方案; b-制定专项方案；
c—执行管理规划和程序; d-制定应急预案;
e—教育和培训； f—加强现场监督检查。
LJA-C7—1—3
重大危险源管理台账
填报单位(盖章）：
序号
重大危险源名称
作业、施工阶段
是否编制专项施工方案
是否编制专项应急预案
是否给作业人员进行安全技术交底
是否有书面检查验收记录
是否经技术负责人审核
是否经监理单位总监审核
变更与消除
备注

填报人（签字）:填报日期：年月日

LJA-C7-2
生产安全事故应急救援预案
施工单位：
工程名称：
日　　期：
专职安全生产管理人员（章）:
LJA—C7—3
应急救援培训和演练记录
施工单位：
工程名称：
日　　期：
专职安全生产管理人员（章)：
LJA—C7—3—1
应急救援培训记录
工程名称:
培训时间

培训地点

培训课时

主讲人

计划人数

实到人数

培训对象

培训目的

培训内容

培训人员:

培训记录（可另附页):

填表人（签字）：年月日
LJA—C7—3—2
应急救援演练记录
预案名称

演练地点

组织单位/部门

总指挥

演练时间

参加单位/部门

演练
过程
描述

存在问题
和改进措施

演练效果
评价

预案适宜性充分性评审
□全部能够执行   □执行过程不够顺利   □明显不适宜□完全满足应急要求   □基本满足需要完善   □不充分，必须修改
填表人(签字)：年月日
LJA-C7—4
事故报告
施工单位:
工程名称:
日　　期：
专职安全生产管理人员（章）:
LJA-C7—4—1
事故简要信息报送表
填报单位（盖章）：
填报人员（签字)：联系电话:填报时间：
事故编号：
发生时间:
发生地点：
事故类型：□高处坠落□物体打击□起重伤害□坍塌
□触电□机械伤害□车辆伤害□中毒和窒息
□火灾和爆炸□其他类型，具体是:
死亡人数（人）:
重伤人数（人):
事故简要经过（200字内）：
事故初步原因（200字内）：
工程项目名称:
建设单位名称：
项目负责人：
施工总承包单位名称：
法定代表人：
项目经理:
施工专业承包单位名称：
法定代表人：
项目负责人：
监理单位名称:
法定代表人:
项目总监：
注：发生生产安全事故,应在1小时内上报住房城乡建设主管部门.
LJA—C7—5
事故调查处理资料
施工单位：
工程名称:
日　　期：
专职安全生产管理人员（章)：
LJA-C7—6
工伤保险
施工单位：
工程名称：
日　　期：
专职安全生产管理人员（章）：
LJA-C7—6-1
保险单及发票一览表
工程名称

工程地点

建筑面积m2

保险合同编号

发票号码

合同生效日

合同期满日

附件：（保险单及发票复印件)
LJA—C8
安全投入
1、安全防护、文明施工措施费用拨付证明
2、安全防护、文明施工措施费用计划/实际投入统计表
3、安全防护用具、机械设备备案登记表及备案证明
LJA-C8—1
安全防护、文明施工措施费用
拨付证明
施工单位:
工程名称:
日　　期：
专职安全生产管理人员（章）：
LJA-C8-2
安全防护、文明施工措施费用
计划/实际投入统计表
施工单位:
工程名称:
日　　期：
专职安全生产管理人员（章）：
LJA-C8-2-1
安全防护、文明施工措施费用投入计划表
工程名称(章）：年月日
序号
施工阶段

投入项目
资金
备注
1
基础阶段

2
结构1∕2阶段

3
结构封顶阶段

4
装修阶段

工程总造价：提取资金：计划资金：
项目负责人（签字）:项目安全负责人（签字）：
LJA—C8—2—2
安全防护、文明施工措施费用实际投入统计表
序号
工程名称
投入项目名称
资金(元）
购置时间
发票号
备注

工程造价：投入资金总计：投入比例:

LJA—C8-3
安全防护用具、机械设备
备案登记表及备案证明
施工单位:
工程名称：
日　　期：
专职安全生产管理人员(章)：
LJA—C8—3-1
安全防护用具、机械设备备案登记表
序号
名称
规格型号
数量
生产厂家
供货单位
备案编号
进场时间
备注