围手术期处理专家讲座.pptx

围手术期处理围手术期处理Perioperative managementPerioperative management外科学总论外科学总论围手术期处理第1页 术前准备术前准备术前准备术前准备Preoperative preparationPreoperative preparationPreoperative preparationPreoperative preparation 围手术期处理第2页手术分类：手术分类：1 1择期手术：充分准备（手术迟早不影响治疗择期手术：充分准备（手术迟早不影响治疗 效果）效果）2 2限期手术：一定时间内充分准备（手术迟早限期手术：一定时间内充分准备（手术迟早 可影响治疗效果）可影响治疗效果）3 3急症手术：抓紧时间，重点进行必要准急症手术：抓紧时间，重点进行必要准 备，如脾破裂。备，如脾破裂。争分夺秒争分夺秒围手术期处理第3页（一）普通准备（一）普通准备（一）普通准备（一）普通准备1 1心理准备：心理准备：做病人思想工作，解除负担，做病人思想工作，解除负担，向家眷交代病向家眷交代病 情，治疗方案，可能发生问情，治疗方案，可能发生问题等。题等。2 2生理准备生理准备 （1 1）适应术后改变锻炼：）适应术后改变锻炼：床上大小便锻炼；床上大小便锻炼；练咳嗽、咯痰方法；练咳嗽、咯痰方法；术前术前1 12 2周停顿吸烟周停顿吸烟围手术期处理第4页（2 2 2 2）输血补液准备：）输血补液准备：）输血补液准备：）输血补液准备：血型检定和交叉配合血型检定和交叉配合血型检定和交叉配合血型检定和交叉配合试验（备血）试验（备血）试验（备血）试验（备血）纠正水、电解质代谢、纠正水、电解质代谢、纠正水、电解质代谢、纠正水、电解质代谢、酸碱平衡失调酸碱平衡失调酸碱平衡失调酸碱平衡失调（3 3 3 3）预防感染）预防感染）预防感染）预防感染 手术前应采取各种办手术前应采取各种办手术前应采取各种办手术前应采取各种办法预防感染，应用预防法预防感染，应用预防法预防感染，应用预防法预防感染，应用预防性抗生素性抗生素性抗生素性抗生素（4 4 4 4）热量、蛋白质和维生）热量、蛋白质和维生）热量、蛋白质和维生）热量、蛋白质和维生素素素素围手术期处理第5页（5 5 5 5）胃肠道准）胃肠道准）胃肠道准）胃肠道准(gastrointestinal(gastrointestinal(gastrointestinal(gastrointestinal preparation)preparation)preparation)preparation)术前术前术前术前12h12h12h12h禁食，禁食，禁食，禁食，4 4 4 46h6h6h6h禁水禁水禁水禁水（胃肠道手术病人，手术前（胃肠道手术病人，手术前（胃肠道手术病人，手术前（胃肠道手术病人，手术前1 1 1 12 2 2 2日开始进流食，必要时胃肠减压）。日开始进流食，必要时胃肠减压）。日开始进流食，必要时胃肠减压）。日开始进流食，必要时胃肠减压）。手术前日肥皂水洗肠（结肠手术前日肥皂水洗肠（结肠手术前日肥皂水洗肠（结肠手术前日肥皂水洗肠（结肠手术清洁洗肠、术前三日口服肠手术清洁洗肠、术前三日口服肠手术清洁洗肠、术前三日口服肠手术清洁洗肠、术前三日口服肠道制菌药）。道制菌药）。道制菌药）。道制菌药）。（6 6 6 6）其它：）其它：）其它：）其它：留置尿管：时间长，盆腔手留置尿管：时间长，盆腔手留置尿管：时间长，盆腔手留置尿管：时间长，盆腔手术。术前投镇静剂：确保睡眠。术。术前投镇静剂：确保睡眠。术。术前投镇静剂：确保睡眠。术。术前投镇静剂：确保睡眠。突然发烧，月经来潮：手术停突然发烧，月经来潮：手术停突然发烧，月经来潮：手术停突然发烧，月经来潮：手术停围手术期处理第6页（二）特殊准备（二）特殊准备（二）特殊准备（二）特殊准备1 1 1 1营养不良：营养不良：营养不良：营养不良：(malnutrition)(malnutrition)(malnutrition)(malnutrition)给予纠正提升耐受力（贫血、给予纠正提升耐受力（贫血、给予纠正提升耐受力（贫血、给予纠正提升耐受力（贫血、低低低低 蛋白）蛋白）蛋白）蛋白）2 2 2 2脑血管病：脑血管病：脑血管病：脑血管病：(Cerebrovascular disease)(Cerebrovascular disease)(Cerebrovascular disease)(Cerebrovascular disease)围手术期处理第7页3 3 3 3心血管病心血管病心血管病心血管病(cardiovasular disease)(cardiovasular disease)(cardiovasular disease)(cardiovasular disease)心衰：纠正后心衰：纠正后心衰：纠正后心衰：纠正后3 3 3 34 4 4 4周可周可周可周可手术手术手术手术心肌梗塞：在严密监护心肌梗塞：在严密监护心肌梗塞：在严密监护心肌梗塞：在严密监护下（下（下（下（6 6 6 6个月以上无心绞痛个月以上无心绞痛个月以上无心绞痛个月以上无心绞痛发作者）可手术。发作者）可手术。发作者）可手术。发作者）可手术。急性心肌炎：除急症抢急性心肌炎：除急症抢急性心肌炎：除急症抢急性心肌炎：除急症抢救手术外不做手术。救手术外不做手术。救手术外不做手术。救手术外不做手术。冠心病：易心博骤停，冠心病：易心博骤停，冠心病：易心博骤停，冠心病：易心博骤停，需注意。术中监护。需注意。术中监护。需注意。术中监护。需注意。术中监护。围手术期处理第8页注意几点：注意几点：注意几点：注意几点：心脏病治疗中低盐饮食心脏病治疗中低盐饮食心脏病治疗中低盐饮食心脏病治疗中低盐饮食及利尿造成水、电解质及利尿造成水、电解质及利尿造成水、电解质及利尿造成水、电解质平衡失调需纠正。平衡失调需纠正。平衡失调需纠正。平衡失调需纠正。出现心动过速者可用西出现心动过速者可用西出现心动过速者可用西出现心动过速者可用西地兰，过缓者用阿托品。地兰，过缓者用阿托品。地兰，过缓者用阿托品。地兰，过缓者用阿托品。围手术期处理第9页4 4肺功效障碍：肺功效障碍：(pulmonary disease)(pulmonary disease)术前检验肺功，肺功术前检验肺功，肺功有三种：有三种：最大通气量最大通气量在予计值在予计值85%85%以上以上很好；很好；60%60%85%85%较差；较差；60%60%极差。极差。围手术期处理第10页肺功不全尤并感染者不能肺功不全尤并感染者不能肺功不全尤并感染者不能肺功不全尤并感染者不能手术，对这各病人应：手术，对这各病人应：手术，对这各病人应：手术，对这各病人应：停顿吸烟停顿吸烟停顿吸烟停顿吸烟1 1 1 12 2 2 2周，练周，练周，练周，练深呼吸和咳嗽。深呼吸和咳嗽。深呼吸和咳嗽。深呼吸和咳嗽。抗菌素应用，可用雾抗菌素应用，可用雾抗菌素应用，可用雾抗菌素应用，可用雾化吸入。化吸入。化吸入。化吸入。控制哮喘，可用激素。控制哮喘，可用激素。控制哮喘，可用激素。控制哮喘，可用激素。术前（麻前）用药注术前（麻前）用药注术前（麻前）用药注术前（麻前）用药注意，防止抑制呼吸，如意，防止抑制呼吸，如意，防止抑制呼吸，如意，防止抑制呼吸，如 吗啡等。吗啡等。吗啡等。吗啡等。围手术期处理第11页5 5肾疾病肾疾病(renal disease)(renal disease)术前肾功检验，尿素术前肾功检验，尿素氮测定。氮测定。维护好肾血流量和肾维护好肾血流量和肾小球滤过率（纠正贫小球滤过率（纠正贫 血、纠正水电平衡、血、纠正水电平衡、防止用损害肾脏药品防止用损害肾脏药品围手术期处理第12页6.6.6.6.糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病(diabetes mellitus)(diabetes mellitus)(diabetes mellitus)(diabetes mellitus)术前血糖控制在轻度升高术前血糖控制在轻度升高术前血糖控制在轻度升高术前血糖控制在轻度升高状态。状态。状态。状态。尿糖尿糖尿糖尿糖+（防止胰岛素用（防止胰岛素用（防止胰岛素用（防止胰岛素用多发生低血糖或多发生低血糖或多发生低血糖或多发生低血糖或 胰岛素用少发生酸中毒）。胰岛素用少发生酸中毒）。胰岛素用少发生酸中毒）。胰岛素用少发生酸中毒）。术前停用降血糖药及长期术前停用降血糖药及长期术前停用降血糖药及长期术前停用降血糖药及长期有效胰岛素，改用胰有效胰岛素，改用胰有效胰岛素，改用胰有效胰岛素，改用胰 岛素，控制血糖、尿糖。岛素，控制血糖、尿糖。岛素，控制血糖、尿糖。岛素，控制血糖、尿糖。术前防止禁食时间过长术前防止禁食时间过长术前防止禁食时间过长术前防止禁食时间过长防止酮生成。防止酮生成。防止酮生成。防止酮生成。围手术期处理第13页7.凝血障碍凝血障碍凝血酶原时间凝血酶原时间（prothrombin time,PT)，活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,aPTT，血小板计数血小板计数8.下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis)预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢和口服华法林下肢和口服华法林围手术期处理第14页 术后处理术后处理Postoperative management围手术期处理第15页 手术后期从病理生理角度看，是由组织分解手术后期从病理生理角度看，是由组织分解手术后期从病理生理角度看，是由组织分解手术后期从病理生理角度看，是由组织分解期进入组织合成期，由异常代谢转为正常代谢，期进入组织合成期，由异常代谢转为正常代谢，期进入组织合成期，由异常代谢转为正常代谢，期进入组织合成期，由异常代谢转为正常代谢，由氮负平衡转为正平衡过程，最终脂肪积存，由氮负平衡转为正平衡过程，最终脂肪积存，由氮负平衡转为正平衡过程，最终脂肪积存，由氮负平衡转为正平衡过程，最终脂肪积存，体重增加，恢复健康。体重增加，恢复健康。体重增加，恢复健康。体重增加，恢复健康。围手术期处理第16页（一）常规处理（一）常规处理（一）常规处理（一）常规处理1.1.1.1.术后医嘱术后医嘱术后医嘱术后医嘱2.2.2.2.监测监测监测监测3.3.3.3.静脉输液静脉输液静脉输液静脉输液4.4.4.4.管道及引流管道及引流管道及引流管道及引流 围手术期处理第17页（二）生命体征观察：（二）生命体征观察：（二）生命体征观察：（二）生命体征观察：BPBPBPBP、P P P P、R R R R 1 1 1 1大手术、有出血、窒息可能者：大手术、有出血、窒息可能者：大手术、有出血、窒息可能者：大手术、有出血窒息可能者：1010101030303030分分分分 钟测一次钟测一次钟测一次钟测一次 2 2 2 2中小手术：中小手术：中小手术：中小手术：3 3 3 36h6h6h6h测一次测一次测一次测一次（三）其它：（三）其它：（三）其它：（三）其它：1 1 1 1保暖（注意麻醉未醒前易烫伤）保暖（注意麻醉未醒前易烫伤）保暖（注意麻醉未醒前易烫伤）保暖（注意麻醉未醒前易烫伤）2 2 2 2接好各种管接好各种管接好各种管接好各种管 3 3 3 3口腔护理、排痰、便。口腔护理、排痰、便。口腔护理、排痰、便。口腔护理、排痰、便。围手术期处理第18页（二）卧位（二）卧位 (positioning)全麻未醒：侧卧全麻未醒：侧卧全麻未醒：侧卧全麻未醒：侧卧45454545度。度。度。度。头侧位，去枕。头侧位，去枕。头侧位，去枕。头侧位，去枕。蛛网膜下腔麻（腰麻）：蛛网膜下腔麻（腰麻）：蛛网膜下腔麻（腰麻）：蛛网膜下腔麻（腰麻）：去枕平卧一日。去枕平卧一日。去枕平卧一日。去枕平卧一日。围手术期处理第19页颅脑手术：颅脑手术：15153030度，度，低斜坡卧位。低斜坡卧位。腹部手术：低坡卧位。腹部手术：低坡卧位。休克：头休克：头5 5度，足度，足2020度。度。围手术期处理第20页（三）各种不适处理（三）各种不适处理1.1.疼痛：疼痛：小手术小手术口服止痛片口服止痛片 中、大手术中、大手术杜冷丁，杜冷丁4 46h6h间隔，间隔，1 12 2 次次/日。日。2.2.恶心呕吐恶心呕吐围手术期处理第21页3.3.腹胀：吞咽空气，积存腹胀：吞咽空气，积存过多。过多。1 1术后胃肠功效恢复术后胃肠功效恢复不良：肠管蠕动剂、洗不良：肠管蠕动剂、洗肠肠 2 2术后粘连梗阻：按术后粘连梗阻：按肠梗阻处理肠梗阻处理围手术期处理第22页4.4.呃逆：呃逆：神经中枢或膈神经受刺激神经中枢或膈神经受刺激暂时、轻暂时、轻压眶上缘，镇静剂。压眶上缘，镇静剂。顽固性顽固性注意膈下感染，吻合口残端瘘，注意膈下感染，吻合口残端瘘，如无显著原因，膈神经封闭。如无显著原因，膈神经封闭。围手术期处理第23页5.5.尿潴留：尿潴留会阴手术刺激会阴手术刺激全麻、腰麻后排尿反射全麻、腰麻后排尿反射抑制抑制切口疼痛：膀胱及后尿切口疼痛：膀胱及后尿道括约肌痉挛道括约肌痉挛不习惯床上排尿不习惯床上排尿 平静病人情绪，促进平静病人情绪，促进信心，诱导排尿，可改信心，诱导排尿，可改换体位，对症治疗，热换体位，对症治疗，热敷，必要时导尿。敷，必要时导尿。围手术期处理第24页（四）活动（四）活动 (movement)(movement)标准：标准：早期离床，降低合并早期离床，降低合并症（肺、血栓、尿潴留、症（肺、血栓、尿潴留、腹胀），但依据病人手腹胀），但依据病人手术大小，耐受程度，病术大小，耐受程度，病情轻重而异。情轻重而异。围手术期处理第25页（五）饮食（五）饮食（五）饮食（五）饮食 (diet)(diet)(diet)(diet)非腹部手术：非腹部手术：非腹部手术：非腹部手术：因手术大小，麻醉方法，病人反应而定。因手术大小，麻醉方法，病人反应而定。因手术大小，麻醉方法，病人反应而定。因手术大小，麻醉方法，病人反应而定。小手术：不引发极少引发全身反应者小手术：不引发极少引发全身反应者小手术：不引发极少引发全身反应者小手术：不引发极少引发全身反应者术后即术后即术后即术后即 进食进食进食进食 腰麻及硬膜外腰麻及硬膜外腰麻及硬膜外腰麻及硬膜外33336h6h6h6h可进食可进食可进食可进食 大手术：大手术：大手术：大手术：2 2 2 2 3 3 3 3日后可进食日后可进食日后可进食日后可进食围手术期处理第26页 腹部手术：腹部手术：腹部手术：腹部手术：普通禁食普通禁食普通禁食普通禁食2 2 2 23 3 3 3日日日日，胃肠功效恢复后由少胃肠功效恢复后由少胃肠功效恢复后由少胃肠功效恢复后由少许流质开始渐进食，许流质开始渐进食，许流质开始渐进食，许流质开始渐进食，7 7 7 79 9 9 9天恢复正常饮食。天恢复正常饮食。天恢复正常饮食。天恢复正常饮食。围手术期处理第27页（六）缝线拆除（六）缝线拆除（六）缝线拆除（六）缝线拆除（一）拆除缝线时间：（一）拆除缝线时间：（一）拆除缝线时间：（一）拆除缝线时间：1 1 1 1头、面、颈：头、面、颈：头、面、颈：头、面、颈：4 4 4 45 5 5 5天天天天 2 2 2 2下腹、会阴：下腹、会阴：下腹、会阴：下腹、会阴：6 6 6 67 7 7 7天天天天 3 3 3 3胸、背、上腹、臀：胸、背、上腹、臀：胸、背、上腹、臀：胸、背、上腹、臀：7 7 7 79 9 9 9天天天天 4 4 4 4四肢：四肢：四肢：四肢：1010101012121212天天天天 5 5 5 5减张缝线：减张缝线：减张缝线：减张缝线：14141414天天天天 年老、营养不良者可延年老、营养不良者可延年老、营养不良者可延年老、营养不良者可延迟折线时间。迟折线时间。迟折线时间。迟折线时间。围手术期处理第28页切口分类：切口分类：切口分类：切口分类：清洁切口清洁切口清洁切口清洁切口“”“”“”“”：甲：甲：甲：甲状腺状腺状腺状腺可能污染切口可能污染切口可能污染切口可能污染切口“”“”“”“”：胃：胃：胃：胃污染切口污染切口污染切口污染切口“”“”“”“”：阑：阑：阑：阑尾穿孔、肠坏死尾穿孔、肠坏死尾穿孔、肠坏死尾穿孔、肠坏死围手术期处理第29页愈合分级：愈合分级：甲级愈合甲级愈合“甲甲”乙级愈合乙级愈合“乙乙”丙级愈合丙级愈合“丙丙”围手术期处理第30页术后并发症防治术后并发症防治prevention of postoperative prevention of postoperative complicationscomplications 围手术期处理第31页（一）术后出血（一）术后出血（一）术后出血（一）术后出血(hemorrhage)(hemorrhage)(hemorrhage)(hemorrhage)（二）术后发烧与低体温（二）术后发烧与低体温（二）术后发烧与低体温（二）术后发烧与低体温1.1.1.1.发烧发烧发烧发烧(fever)(fever)(fever)(fever)非感染性发烧：手术时间非感染性发烧：手术时间非感染性发烧：手术时间非感染性发烧：手术时间长，广泛组织损伤，术中输长，广泛组织损伤，术中输长，广泛组织损伤，术中输长，广泛组织损伤，术中输血，药品过敏，麻醉剂引发血，药品过敏，麻醉剂引发血，药品过敏，麻醉剂引发血，药品过敏，麻醉剂引发肝中毒肝中毒肝中毒肝中毒 感染性发烧：伤口及深部感染性发烧：伤口及深部感染性发烧：伤口及深部感染性发烧：伤口及深部组织感染，肺膨胀不全，肺组织感染，肺膨胀不全，肺组织感染，肺膨胀不全，肺组织感染，肺膨胀不全，肺炎，尿路感染，静脉炎炎，尿路感染，静脉炎炎，尿路感染，静脉炎炎，尿路感染，静脉炎2.2.2.2.低体温（低体温（低体温（低体温（hypothermia)hypothermia)hypothermia)hypothermia)围手术期处理第32页（三）术后感染（三）术后感染（三）术后感染（三）术后感染(infection)(infection)(infection)(infection)1.1.1.1.伤口感染：伤口感染：伤口感染：伤口感染：(wound infection)(wound infection)(wound infection)(wound infection)临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：1 11 1发生于术后发生于术后发生于术后发生于术后3 33 34 44 4天天天天2 22 2切口疼痛加重，红、肿、硬结。切口疼痛加重，红、肿、硬结。切口疼痛加重，红、肿、硬结。切口疼痛加重，红、肿、硬结。3 3 3 3体温升高体温升高体温升高体温升高病史：病史：病史：病史：1 1 1 1细菌污染细菌污染细菌污染细菌污染2 2 2 2异物、血肿异物、血肿异物、血肿异物、血肿3 3 3 3局部及全身抵抗力抵下局部及全身抵抗力抵下局部及全身抵抗力抵下局部及全身抵抗力抵下围手术期处理第33页预防：预防：1 1严格无菌操作严格无菌操作 2 2操作精细，彻底止血，毁灭死腔。操作精细，彻底止血，毁灭死腔。3 3提升病人抵抗力，及时纠正贫血、提升病人抵抗力，及时纠正贫血、低蛋白。低蛋白。4 4感染及污染创口彻底冲洗放置引流感染及污染创口彻底冲洗放置引流 5 5普通不用预防性抗菌素普通不用预防性抗菌素治疗：治疗：1 1早期早期理疗、封闭理疗、封闭 2 2脓肿脓肿拆线、彻底引流拆线、彻底引流围手术期处理第34页2.2.2.2.肺不张、肺炎肺不张、肺炎肺不张、肺炎肺不张、肺炎(pneumonia)(pneumonia)(pneumonia)(pneumonia)多发于老年人，胸腹部大手术后尤有吸烟史多发于老年人，胸腹部大手术后尤有吸烟史多发于老年人，胸腹部大手术后尤有吸烟史多发于老年人，胸腹部大手术后尤有吸烟史或既往有慢性咳嗽（呼吸道感染）病史者，术后或既往有慢性咳嗽（呼吸道感染）病史者，术后或既往有慢性咳嗽（呼吸道感染）病史者，术后或既往有慢性咳嗽（呼吸道感染）病史者，术后肺泡、气管分泌物堆积肺泡、气管分泌物堆积肺泡、气管分泌物堆积肺泡、气管分泌物堆积+咳痰不利咳痰不利咳痰不利咳痰不利肺不张、肺不张、肺不张、肺不张、肺感染。肺感染。肺感染。肺感染。围手术期处理第35页临床表现临床表现术后早期发烧术后早期发烧呼吸、心率变快呼吸、心率变快限局性湿罗音，管状呼限局性湿罗音，管状呼吸音等，或呼吸音减弱。吸音等，或呼吸音减弱。WBCWBC胸透胸透围手术期处理第36页预预 防：防：1 1术前深呼吸锻炼术前深呼吸锻炼 2 2术前术前1 12 2周停顿吸烟周停顿吸烟 3 3帮助咳痰帮助咳痰 4 4预防术后呕吐物吸入预防术后呕吐物吸入治治 疗：疗：1 1帮助咳痰帮助咳痰 2 2蒸气吸入稀释痰蒸气吸入稀释痰 3 3必要时气管切开必要时气管切开围手术期处理第37页3.3.腹腔脓肿和腹膜炎腹腔脓肿和腹膜炎(abdominal abscess)(abdominal abscess)发烧、腹痛、腹部触发烧、腹痛、腹部触痛及白细胞增加，痛及白细胞增加，B B超超或或CTCT4.4.尿路感染尿路感染尿频、尿急、尿痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难，尿液检验，排尿困难，尿液检验，尿培养尿培养5.5.真菌感染真菌感染围手术期处理第38页（四）切口裂开：（四）切口裂开：原因：原因：1 1营养不良，组织愈合能营养不良，组织愈合能力低。力低。2 2术后腹压增高：腹胀、术后腹压增高：腹胀、咳嗽。咳嗽。3 3缝合技术不佳（缝合时缝合技术不佳（缝合时腹膜撕裂、结不紧）腹膜撕裂、结不紧）围手术期处理第39页预防：预防：1 1术前纠正贫血、低蛋白、营养不良。术前纠正贫血、低蛋白、营养不良。2 2及时处理腹胀、咳嗽等。及时处理腹胀、咳嗽等。3 3提升缝合技术提升缝合技术治疗：治疗：在无菌条件下缝合（多用银丝）在无菌条件下缝合（多用银丝）围手术期处理第40页围手术期处理第41页