围术期水、电解质平衡失常的诊治.pptx

第三章第三章 围术期水、电解质平衡失常诊治围术期水、电解质平衡失常诊治The diagnosis and treatment of perioperative hydro-electrolytic imbalance 1围术期水、电解质平衡失常的诊治1/47 水、电解质平衡是维持细胞正水、电解质平衡是维持细胞正常代谢、脏器功效、乃至人体生常代谢、脏器功效、乃至人体生命必要条件。临床上，很多疾病命必要条件。临床上，很多疾病都可影响机体维持水、电解质平都可影响机体维持水、电解质平衡调整功效，从而发生各种紊乱。衡调整功效，从而发生各种紊乱。电解质紊乱也可造成病理生理改电解质紊乱也可造成病理生理改变。变。2围术期水、电解质平衡失常的诊治2/47与机体内环境亲密相关四大平衡与机体内环境亲密相关四大平衡水平衡(Water balance)电解质平衡(Electrolytic balance)渗透平衡(Osmotic balance)酸碱平衡(Acid-base balance)3围术期水、电解质平衡失常的诊治3/47主要内容主要内容(main contents)麻醉、手术对水、电解质平衡影响麻醉、手术对水、电解质平衡影响体液治疗基础知识麻醉对水、电解质平衡影响手术创伤对水、电解质平衡影响围术期体液治疗围术期体液治疗围术期体液量平衡失常诊疗围术期电解质平衡失常诊疗体液治疗监测体液治疗监测4围术期水、电解质平衡失常的诊治4/47基础知识基础知识体液含量体液含量：成年男性-60%；成年女性-50%。体液分布体液分布：体液(BF)=细胞内液(ICF)+细胞外液(ECF)；其中，细胞外液(ECF)=组织间液(IFV)+血浆(PV)；见附表1。体液中主要电解质体液中主要电解质：钠Na+，钾K+，氯Cl-，钙Ca+，镁Ma+，碳酸氢根HCO2-，磷P=，以及蛋白质。电解质分布及含量电解质分布及含量：ICF中以K+为主(285mOsm/Kg)；ECF中以Na+为主(270mOsm/Kg)。见附表2。5围术期水、电解质平衡失常的诊治5/47占体重 容量(%)(L)占体重 容量(%)(L)总液量TBW细胞内液ICF细胞外液ECF604020422814细胞间液IFV血浆溶液PV164113成人体液成人体液(body fluid)组成组成6围术期水、电解质平衡失常的诊治6/47分子量ICFmEq/LIFV mEq/L血液mEq/LNa+K+Ca+Mg+Cl-P=HCO3-TPAlb2339.1424.335.53161101400.1504751016142430%或Hct失水，血清钠浓度，血浆、清渗透浓度。易发生休克。（2 2）细胞外液容量正常低钠血症：单纯）细胞外液容量正常低钠血症：单纯水过多所致。血钠浓度、血渗透浓度水过多所致。血钠浓度、血渗透浓度，而尿钠浓度、尿渗透浓度而尿钠浓度、尿渗透浓度。HctHct可无改变。可无改变。（3 3）细胞外液容量增多低钠血症（稀）细胞外液容量增多低钠血症（稀释性释性-dilutional hyponatremia-dilutional hyponatremia）：水）：水钠潴留所致钠潴留所致水潴留水潴留钠潴留。钠潴留。低渗性低钠血症低渗性低钠血症(hypo-osmotic hyponatremia)25围术期水、电解质平衡失常的诊治25/47临床表现临床表现(clinical manifestations)1 1、脱水脱水(dehydration)及低容量血症及低容量血症：皮肤脱水征，低血压，休克等。2 2、神智精神症状神智精神症状：脑细胞脱水、水肿及颅内高压烦躁、谵妄、昏迷等。3 3、水肿及高容量血症水肿及高容量血症(edema,over-hydration)：组织水肿、血压增高、CVP等。4 4、缺钾表现缺钾表现：缺钠时，可交换钾。26围术期水、电解质平衡失常的诊治26/47脱水程度脱水程度症状症状体征体征试验室检验缺水量缺水量轻度轻度口渴眼球稍凹尿重、少约23%中度中度口渴乏力皮肤干燥眼球凹陷体位性低血压尿重、少，血PCV、NPN升高约46%重度重度精神症状：烦躁、嗜睡显著皮干眼凹，血压下降，甚而休克尿少或无，血Hct、NPN升高，BE、pH降低8%以上脱水程度评定脱水程度评定(Evaluation)27围术期水、电解质平衡失常的诊治27/47诊疗与判别诊疗诊疗与判别诊疗1 1 步骤步骤(Steps)（1）判断严重程度及病因复杂性。（2）找出或排除常见原因。（3）考虑特殊原因(SIAHD)。2 2 可检测可检测A 血浆电解质、尿素、肌酐；B 血糖；C 血浆渗量、渗量间隙；D 尿钠及渗量；E 血浆皮质醇；F 血清蛋白；G 血清脂质；H 体重(qd)；I 血浆ADH。28围术期水、电解质平衡失常的诊治28/473 3、治疗、治疗(treatment)（1 1）低容性低钠血症应予等渗钠液治疗。）低容性低钠血症应予等渗钠液治疗。补钠量（补钠量（mmolmmol）=（140-140-实测值实测值NaNa+）体重（体重（KgKg）0.20.2；（；（1 1克克NaCl=17mmolNaCl=17mmolNaNa+）。）。（2 2）正常容量性低钠血症需等渗钠液治）正常容量性低钠血症需等渗钠液治疗。必要时利尿。疗。必要时利尿。（3 3）高容性低钠血症应予利尿排水。对）高容性低钠血症应予利尿排水。对有脑水肿及神经症状，血钠有脑水肿及神经症状，血钠 110110 115115 mmol/Lmmol/L，血浆渗透浓度，血浆渗透浓度240240 250 mmol/L250 mmol/L时，需高渗钠液快速纠正。时，需高渗钠液快速纠正。29围术期水、电解质平衡失常的诊治29/474 4、注意事项、注意事项（1）恢复和维持细胞外液容量正常是救治重点。（2）计算所得补钠量仅作参考，需边补边测，以测定补（个体化）。（3）严重低钠血症（110115 mmol/L）或有神经症状者，一律按急症处理、补钠，应将血钠提升到120125 mmol/L或神经症状改进为止。（4）注意血液动力学监测，以防肺水肿。30围术期水、电解质平衡失常的诊治30/47（二）（二）高钠血症高钠血症（hypernatremia）：指血清钠浓度145mmol/L。1 1、病因、病理生理：、病因、病理生理：可分为（1）细胞外液容量降低高钠血症细胞外液容量降低高钠血症：或称低渗液丢失型高渗性脱水。失水失钠；（2）细胞外液容量正常高钠血症细胞外液容量正常高钠血症：或称纯水丢失型高渗性脱水；（3）细胞外液容量增多高钠血症细胞外液容量增多高钠血症：盐中毒、医源性（钠过负荷）、钠潴留等。2 2、临床表现、临床表现（1）口渴口渴：早期突出症状，细胞内脱水主要标志。（2）尿量降低尿量降低。（3）恶心、呕吐、体温、肌无力、肌电异常。（4）晚期可出现周围循环衰竭循环衰竭。（5）神经症状神经症状：嗜睡、乏力、烦躁；激动、震颤、动作协调性、腱反射亢进、肌张力；抽搐、惊厥、昏迷及死亡。3 3、诊疗、诊疗 可依据病史、症状、体征及化验检验等作出诊疗及判别诊疗。4、治疗、治疗（1）低容高钠：）低容高钠：标准：纠正病因；扩容、补水以纠正高渗状态。需水量（L）=0.6(或0.5)体重(Kg)(1-140mmol/L/实测钠mmol/L)。先补等渗盐液或胶体。纠正低容可用低渗液。（2）正常容量高钠：）正常容量高钠：以补充低渗液和水分为主。（3）高容高钠：）高容高钠：以排钠利尿为主，同时补水，但不宜过快。31围术期水、电解质平衡失常的诊治31/47（三）（三）低钾血症低钾血症（hypokalemia）：指血清钾浓度3.5mmol/L。轻度3-3.4;中度2.5-2.9；重度2.5。1 1、病因、病因：p重新分布所致：重新分布所致：(1)碱中毒；(2)低钾性周期性麻痹；(3)蛋白质合成增加；(4)胰岛素作用。p缺钾综合征：缺钾综合征：(1)摄入不足；(2)排出过多；(3)经胃肠道丢失；(4)镁缺乏、经皮肤失钾。2 2、病理生理、病理生理（1）心血管系统：低钾心肌兴奋性、心肌损害、血管平滑肌麻痹。ECG改变。（2）神经肌肉系统：低钾中枢、外周神经及肌肉兴奋性异常。（3）消化系统：低钾胃肠平滑肌无力、麻痹。（4）泌尿系统：低钾肾尿浓缩功效障碍、肾血流肾、肾小球滤过率、肾损害（失钾性肾病）。（5）代谢：低钾胰岛素分泌、醛固酮分泌。3 3、临床表现、临床表现（1 1）心血管系统：）心血管系统：心律失常、心电图异常，甚至室颤或心脏停搏于收缩期。（2 2）神经肌肉系统：轻者）神经肌肉系统：轻者神萎、迟钝、定向力；进进一步一步嗜睡木僵状、迟缓性肌肉麻痹、肌无力、腱反射迟钝或消失；重者重者软瘫、呼吸肌麻痹。肌张力、腱反射是判断低钾程度临床指标。（3 3）消化系统：）消化系统：厌食、腹胀，甚至麻痹性肠梗阻。（4 4）泌尿系统：）泌尿系统：多尿、低比重尿等。（5 5）代谢：）代谢：高血糖、负氮平衡、低氯性代碱。4 4、治疗、治疗（1 1）治疗原发病。）治疗原发病。（2 2）补钾：）补钾：首选KCl。应注意：监测血钾q24h；达到3.5 mmol/L，应停顿或迟缓补充；合并酸中毒者，应先补后纠；大剂量补钾仍不能纠正时，应查明是否有碱中毒或低镁并给予纠正；同时有低钙者，补钾后可出现手足抽搐、痉挛，应补钙；钾进入细胞迟缓；尽早改静补为口补；如无缺钠应少补或不补钠；静补浓度应在4060 mmol/L以内；速度应均匀，不宜超出1020 mmol/h。32围术期水、电解质平衡失常的诊治32/47（四）（四）高钾血症高钾血症（hyperkalemia）：指血钾5.5mmol/L。但体内总含钾量并不一定过多。1 1、病因、病因（1 1）钾潴留：）钾潴留：如摄入过多，罕见；排钾降低，常见；肾小管泌钾功效缺点；盐皮质激素缺乏；保钾利尿剂大量、长久使用。（2 2）钾再分布：）钾再分布：如严重酸中毒；缺氧；高钾性周期性麻痹；组织、细胞大量损伤和破坏。细胞内钾向细胞外转移。2 2、病理生理、病理生理（1)1)心血管系统：心血管系统：高钾抑制心肌。ECG异常。（2 2）神经肌肉系统：）神经肌肉系统：高钾兴奋性异常。（3 3）消化系统：）消化系统：高钾乙酰胆碱释放胃肠平滑肌运动增强或痉挛。3 3、临床表现、临床表现（1 1）心血管系统：）心血管系统：心律失常、心缩无力、心电图异常（T波高尖），甚至心脏停搏于舒张期。（2 2）神经肌肉系统：）神经肌肉系统：乏力、手足感觉异常、肌肉酸痛、迟钝、下肢腱反射消失、松弛性软瘫。（3 3）消化系统：）消化系统：恶心、呕吐、腹痛等。33围术期水、电解质平衡失常的诊治33/474 4、治疗标准、治疗标准(therapeutic rules)为 马上停顿钾摄入，找出病因并治疗之。如血钾过高，需降钾降钾或抗钾抗钾治疗。降钾降钾或抗钾抗钾治疗方法主要有：（1）静滴胰岛素糖液，或有酸中毒时静滴碳酸氢钠，促进钾从细胞外转移到细胞内。（2）加速排出，可用排钾利尿剂，阳离子交换树脂，透析疗法等。（3）钙剂可反抗高钾对心脏病理作用，能有效改进心肌兴奋性、收缩性和心功效。34围术期水、电解质平衡失常的诊治34/47 体液治疗监测监测目标目标在于动态动态观察体液状态及其改变，以指导治疗并为调整改疗方案提供依据。1 1、普通监测、普通监测（1 1）体重：）体重：是反应水平衡良好指标。（2 2）临床表现：）临床表现：如皮肤弹性、黏膜润度等。2 2、生命体征及血流动力学监测、生命体征及血流动力学监测包含（1 1）血压：）血压：围术期常与血容量相关。（2 2）HRHR：血容量不足是心率增快常见原因。（3 3）CVPCVP和和PCWPPCWP：CVP反应右心前负荷，正常值5-10cmH2O。PCWPPCWP：反应左心前负荷，正常值10-18 cmH2O。（4 4）尿量及比重：）尿量及比重：脱水时常有少尿、高比重尿。3 3、试验室检验、试验室检验（1 1）HctHct、HbHb浓度：浓度：脱水时增加，水过多时降低。（2 2）血电解质：）血电解质：可反应电解质及水合状态和改变。（3 3）计算）计算AGAG：正常值约11mmol/L。大量难测阴离子产生时增加，低蛋白血症时降低。（4 4）渗透浓度监测：）渗透浓度监测：见第四章。35围术期水、电解质平衡失常的诊治35/47NIBP、IBP、CVP、Urine output36围术期水、电解质平衡失常的诊治36/47Swan-Ganz 漂浮导管漂浮导管-有创血流动力学监测有创血流动力学监测37围术期水、电解质平衡失常的诊治37/47高科技伎俩是我们感官延伸高科技伎俩是我们感官延伸手术室内检测设备手术室内检测设备38围术期水、电解质平衡失常的诊治38/47便携式生化检测仪便携式生化检测仪 i-STAT39围术期水、电解质平衡失常的诊治39/47结语结语熟悉麻醉、手术影响水、电解质平衡各熟悉麻醉、手术影响水、电解质平衡各种原因和路径有利于正确实施体液治疗。种原因和路径有利于正确实施体液治疗。正确防治围术期水、电解质平衡失常对正确防治围术期水、电解质平衡失常对于维护机体内环境稳定及确保病人安全于维护机体内环境稳定及确保病人安全含有主要意义。含有主要意义。体液治疗及纠正水、电解质平衡紊乱时体液治疗及纠正水、电解质平衡紊乱时应注意个体化。应注意个体化。40围术期水、电解质平衡失常的诊治40/47课后思索题课后思索题麻醉、手术怎样影响病人水、电解质平麻醉、手术怎样影响病人水、电解质平衡？衡？术中体液需要量主要包含那几个方面？术中体液需要量主要包含那几个方面？术后体液需要量主要包含那几个方面？术后体液需要量主要包含那几个方面？围手术期怎样实施体液治疗围手术期怎样实施体液治疗?常见电解质紊乱病因、病理及治疗。常见电解质紊乱病因、病理及治疗。体液治疗期间监测内容及目标是什么？体液治疗期间监测内容及目标是什么？41围术期水、电解质平衡失常的诊治41/47 学无止境学无止境 to learn 关爱生命关爱生命 to love 自强不息自强不息 to progress“Knowing is not enough;we must applyKnowing is not enough;we must apply Willing is not enough;we must do”Willing is not enough;we must do”-Goethe-Goethe 学以致用学以致用学以致用学以致用 贵在实践贵在实践贵在实践贵在实践42围术期水、电解质平衡失常的诊治42/47不了解先进不了解先进 就不知道什么叫落后就不知道什么叫落后 43围术期水、电解质平衡失常的诊治43/47