外科病人的营养支持专家讲座.pptx

外科病人营养支持外科病人的营养支持第1页三大营养物质介绍三大营养物质介绍 （一）蛋白质与氨基酸（一）蛋白质与氨基酸 氨基酸是蛋白质基本单位，分氨基酸是蛋白质基本单位，分EAA和和NEAA两类。两类。条件必需氨基酸：属于条件必需氨基酸：属于NEAA，包含谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸、半包含谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸、半胱氨酸等。胱氨酸等。谷氨酰胺：谷氨酰胺：是小肠粘膜、淋巴细胞、胰腺腺泡细是小肠粘膜、淋巴细胞、胰腺腺泡细 胞能源物质，胞能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。机体缺乏为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。机体缺乏Gln可造成小肠、可造成小肠、胰腺萎缩，胰腺萎缩，肠屏障功效减退及细菌移位。创伤、应激时易发生肠屏障功效减退及细菌移位。创伤、应激时易发生Gln缺乏。缺乏。精氨酸：精氨酸：刺激胰岛素和生长激素释放，促进刺激胰岛素和生长激素释放，促进蛋白质合成。精氨酸还是淋巴细胞、巨嗜细胞及参加伤口愈合细胞等很好蛋白质合成。精氨酸还是淋巴细胞、巨嗜细胞及参加伤口愈合细胞等很好能源。能源。支链氨基酸（支链氨基酸（BCAA）：属于）：属于EAA，包含亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸。包含亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸。应激状态，应激状态，BCAA成为肌肉能源物质，需补充。成为肌肉能源物质，需补充。（二）葡萄糖与脂肪乳双能源系统（二）葡萄糖与脂肪乳双能源系统外科病人的营养支持第2页应激病人代谢改变能量代谢改变：严重创伤、感染病人能量代谢需求增加30%左右；择期手术增加约10%；烧伤病人可增加50-100%。蛋白质和氨基酸代谢改变：骨骼肌大量分解；肝脏尿素合成增加，从尿液中大量排出，形成负氮平衡；严重创伤感染后低蛋白血症本质是炎症介质介导肝细胞功效不全。碳水化合物代谢改变：*胰岛素抵抗 *糖异生增加 *糖无氧酵解增加 *葡萄糖氧化利用降低脂类代谢改变：脂肪分解显著增加外科病人的营养支持第3页应激时代谢异常机制自主神经递质儿茶酚胺改变 对代谢直接作用肝糖原分解、糖异生、肌肉糖原分解、刺激脂肪细胞分解，刺激肝脏酮体生成 对代谢间接作用影响其它激素分泌来实现内分泌改变 胰岛素分泌降低；糖皮质激素、胰高血糖素和肾上腺素分泌增多，后三者被认为与高血糖、高代谢以及脂肪和蛋白质分解等代谢改变相关。炎性免疫介质改变 *TNF代谢效应刺激升糖激素分泌/高甘油三脂血症/蛋白质分解 *IL-1代谢效应糖异生、无氧酵解增加/脂质弱于TNF/肌肉蛋白质分解增加/低锌、低镁血症 *IL-6代谢效应对碳水化合物基本无直接影响/脂质同前/蛋白质同TNF 外科病人的营养支持第4页 营养支持适应症1当病人经口摄食无法满足他们营养需要时，就必须进行营养支持2当需要进行营养支持时，必须首先考虑采取肠内营养路径，其次才是肠外营养3在实施营养支持时，当病人胃肠道丧失功效时或肠内营养因一些原因无法实施时，以及仅经过经口摄食和肠内营养路径，病人仍无法取得足够营养时，需要使用肠外营养4当病人无法进食或进食不足以及预计病人无法进食或进食不足时间达7-14天时，必须开始对病人实施营养支持外科病人的营养支持第5页营养支持目标纠正营养物异常代谢提供合理营养底物，尽可能降低组织分解，预防和减轻营养不良经过特殊营养物质营养支持来调整机体炎症免疫反应，增强肠道黏膜屏障功效，降低内毒素和细菌移位，预防肠源性感染，预防MODS。经过特殊营养物质营养支持促进创伤愈合外科病人的营养支持第6页营养支持时机血流动力学稳定水、电解质、渗透压和酸碱平衡紊乱基本纠正高血糖、高血脂和高氮质血症基本控制无出血倾向 尽早营养支持外科病人的营养支持第7页营养支持方案能量供给氮量供给 (0.2-0.25g/Kg*d)碳水化合物供给 (4-5g/Kg；100-150ml，应减慢或停顿输注，并及时处理 必要时选取渗透压低营养液，以后逐步过分到全量，输注速度也逐步增加外科病人的营养支持第16页 误吸发生后处理1 马上停顿肠内营养，吸净胃内容物2 马上吸出气管内液体或食物颗粒3 勉励病人咳出气管内颗粒4 若有较大颗粒进入气管，应马上行气管镜检验，去除全部食物颗粒5 静脉输入白蛋白消除肺水肿6 适当应用抗生素治疗肺内感染7 必要时机械通气治疗外科病人的营养支持第17页 肠外营养（静脉营养）营养物质选择和输注外科病人的营养支持第18页营养物质选择碳水化合物*葡萄糖：主要能量起源，最符合生理，需补充胰岛素*果糖：果糖是葡萄糖异构体，在血液中转化为肝糖原较葡萄糖快速，无需胰岛素参加*甘油：大量输入可能造成肾衰*麦芽糖：由两个葡萄糖分子组成，对正常人和糖尿病病人胰岛素水平无影响，且可改进脂肪酸代谢，不影响肝肾功效。外科病人的营养支持第19页脂肪 含热量高，能提供人体必需脂肪酸和甘油三脂，无利尿作用，不从尿液和粪便中丢失。长链甘油三脂：含必需脂肪酸；需依赖肝脏肉毒碱；中链甘油三脂：不依赖肉毒碱，氧化快而完全；不含必需脂肪酸；升酮作用高于长链甘油三脂外科病人的营养支持第20页氨基酸平衡氨基酸液：含有组织中各种氨基酸，且在配方上尽可能与人体各氨 基酸百分比相同。特殊氨基酸液：肝病用氨基酸 肾病用氨基酸特殊氨基酸应用外科病人的营养支持第21页维生素电解质微量元素水外科病人的营养支持第22页全肠外营养输注中心静脉和周围静脉重力输注和输液泵输注连续输注法和循环输注法外科病人的营养支持第23页肠外营养并发症及其防治外科病人的营养支持第24页 中心静脉置管相关 并发症外科病人的营养支持第25页*空气栓塞*导管头端异位*静脉血栓、静脉炎*气胸、血胸、胸导管损伤*心律失常外科病人的营养支持第26页 感染并发症外科病人的营养支持第27页 是指营养支持期间出现出现排除其它原因寒战、高热，拔除导管后症状减轻或消除，导管尖端标本细菌培养与周围静脉血培养结果相一致外科病人的营养支持第28页 代谢并发症外科病人的营养支持第29页 *糖代谢异常高血糖：原因：快速输入高浓度葡萄糖 胰岛素分泌不足 应激，胰岛素抵抗 存在高糖原因 预防：注意糖尿病及胰腺病史 逐步增加葡萄糖输注速度 定时检测血糖 应激时适当降低糖百分比、增 加普通胰岛素外科病人的营养支持第30页低血糖：多因为在输注高浓度葡萄糖时，内 生胰岛素连续高分泌，突然停顿输 入高浓度葡萄糖时会出现低血糖。预防方法：预防输液系统突然中止，及时调整胰岛素用量 停顿TPN时，应逐步减量外科病人的营养支持第31页*氨基酸代谢异常：疾病情况下血浆氨基酸谱改变，造成输入氨基酸不平衡。*脂肪代谢异常：输入过快、过多造成高脂血症；输入过快可诱发心肌缺血 长久输入引发：肝肿大、黄疸等外科病人的营养支持第32页 TPN淤胆外科病人的营养支持第33页*影响原因：原发病（感染、回肠疾病竟）禁食状态 营养液中非蛋白热量过多外科病人的营养支持第34页*预防与治疗办法促进胆囊收缩改进营养液配方循环输注S-腺苷-L-蛋氨酸输入手术外科病人的营养支持第35页