多发肋骨骨折血气胸护理查房.pptx

多发肋骨骨折血气胸多发肋骨骨折血气胸重症医学科多发肋骨骨折血气胸护理查房第1页基本资料n姓名 魏发全 床位 ICU-12床n性别 男 年纪 63岁 n入院诊疗：双侧多发肋骨骨折、血气胸型呼衰多发肋骨骨折血气胸护理查房第2页病史n现病史：患者 魏发全 男性，63岁 因“胸部被牛顶伤6小时伴胸闷，气憋”于3月19日入院，门诊CT示：左肺尖肺大泡，左侧胸腔积液，双侧部分肋骨骨折，右侧胸背部皮下气肿，右肾囊肿。n既往史：1997年在兰州医院行“阑尾切除术”术后恢复良好。多发肋骨骨折血气胸护理查房第3页查体n查体：神志清 精神差 痛苦病容 入室时nT：36度 nHR：101次/分 nR：22次/分 nBP：100/80mmHg多发肋骨骨折血气胸护理查房第4页专科查体n专科查体：右侧胸壁肿胀，双侧呼吸音减弱，胸廓挤压（+），双肺叩诊呈鼓音，双肺闻及显著湿罗音多发肋骨骨折血气胸护理查房第5页辅助检验n（CT，胸部正侧位）n3月19日：右侧多发性肋骨骨折伴右侧液气胸形成，左侧第8-9肋骨折n3月21日 双侧多发肋骨骨折，右下肺渗出性病变，右下肺膨胀不全待查除外，右肺硬结造，双侧少许胸腔积液n3月23日:右下肺炎症较前吸收，右侧胸腔积液较前降低，治疗后复查n3月25日:右下肺炎症较前吸收，双侧少许胸腔积液较前降低多发肋骨骨折血气胸护理查房第6页初步诊疗n1、急性闭合型胸部损伤n2、双侧多发肋骨骨折n3、右侧血气胸n4、左侧胸腔积液n5、双肺挫伤n6、右侧胸背部皮下积气多发肋骨骨折血气胸护理查房第7页多发肋骨骨折肋骨骨折常见于低4-7肋，因其长而薄，最易于骨折；多发肋骨骨折血气胸护理查房第8页【病因和病理】n1、直接暴力 棍棒打击或车祸撞击等外力直接作用于肋骨发生骨折，n骨折端多向内移位，严重者可穿破胸膜及肺脏，造成气n胸、血胸、或血气胸。n2、传达暴力 塌方、重物挤压、或前后方向暴力冲击等，胸廓受到前n后方向挤压暴力，肋骨弯曲突出发生骨折，或应力集中n部位骨折。骨折部位多位于腋中线附近，呈斜形骨折线n断端向外突出，胸膜刺伤机会较少。n3、混合暴力 直接暴力和传达暴力合并作用结果.n4、肌肉收缩 猛烈咳嗽或打喷嚏，胸部肌肉急剧而强烈收缩，可造成n肋骨发生骨折，这种类型骨折多见于体质虚弱、骨质n疏松患者。多发肋骨骨折血气胸护理查房第9页胸壁软化区反常呼吸运动多根肋骨多处折，或伴有多根肋骨前端肋软骨关节脱位或肋软骨骨折，多根肋骨多处折，或伴有多根肋骨前端肋软骨关节脱位或肋软骨骨折，使该部胸廓失去支持，产生使该部胸廓失去支持，产生浮动胸壁（亦称连枷胸），浮动胸壁（亦称连枷胸），吸气时因胸腔吸气时因胸腔负压增加而向内凹陷，呼气时因胸腔负压减低而向外凸出，恰与正常负压增加而向内凹陷，呼气时因胸腔负压减低而向外凸出，恰与正常呼吸活动相反，故称为呼吸活动相反，故称为反常呼吸反常呼吸多发肋骨骨折血气胸护理查房第10页常见并发症n血胸n气胸多发肋骨骨折血气胸护理查房第11页血气胸血气胸多发肋骨骨折血气胸护理查房第12页定义n因胸部损伤造成胸膜腔内积气积血，称为外伤性血气胸。多因为严重胸部外伤引发胸膜、肺或支气管损伤而发生。多因胸部挤压伤、肋骨骨折、胸部锐器伤所致。外伤性气胸发生率在胸部外伤中仅次于肋骨骨折。肋骨骨折时常发生气胸，多合并血胸。多发肋骨骨折血气胸护理查房第13页胸部脏器损伤出血或血管破裂出血，血液结积于胸膜腔者称为血胸。1、小量血胸（150350ml）无显著胸内压迫症和急性失血症状、中量血胸（3501500ml）有显著失血性休克症状、大量血胸（大于1500ml）有严重失血性休克症状,呼吸困难,缺氧发绀多发肋骨骨折血气胸护理查房第14页分类n依据空气通道状态，胸膜腔压力改变，及对呼吸回流影响程度，将外伤性气胸分为以下三类。n闭合性气胸 n开放性气胸 n张力性气胸 多发肋骨骨折血气胸护理查房第15页n闭合性气胸：多并发于肋骨骨折，因为肋骨断端刺破肺，空气进入胸膜腔所致。或胸壁或肺伤口，当空气进入胸膜腔后，伤口快速闭合，空气不再进入。胸膜腔压力仍低于大气压。伤侧肺部分压缩，健肺可代偿功效，故对呼吸回流影响可较轻 多发肋骨骨折血气胸护理查房第16页n开放性气胸：多因刀刃、锐器、弹片或火器等造成胸部穿透伤。胸壁或肺伤口较大，伤道自由沟通，胸膜腔与外界相通。胸膜腔压力等于大气压。伤侧肺萎缩，伤侧胸膜腔压力高于健侧，使纵隔向健侧移位健肺亦有不一样程度压缩 多发肋骨骨折血气胸护理查房第17页n张力性气胸胸壁、肺或支气管伤口呈单向活瓣样，吸气时活瓣开放，空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，空气不能从胸膜腔排出，所以伴随呼吸，致使伤侧胸膜腔内气体不停增加，胸膜腔压力不停提升，使胸膜腔压力高于大气压。伤侧肺完全压缩，纵隔推向健侧，使健侧肺也受压，通气量大大降低。因为纵隔移位，胸膜腔压力增高，使腔静脉扭曲，造成回心血量和心搏出量降低，引发呼吸回流衰竭 多发肋骨骨折血气胸护理查房第18页连枷胸 n多根、多处肋骨骨折，尤其是前侧胸肋骨骨折时，局部胸壁因失去完整肋骨支撑面软化，可出现反常呼吸运动，又称连枷胸，表现为吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外凸。若软化区范围大，呼吸时双侧胸腔内压力不均衡，则可至纵膈左右扑动，影响换气和静脉血回流，造成体内缺氧和二氧化碳滞留，重者发生呼吸和循环衰竭。多发肋骨骨折血气胸护理查房第19页临床表现临床表现n闭合性气胸：小量气胸、肺压缩小于，可无显著症状。肺压缩大于，可有胸闷、气短或呼吸困难等症状。体征：肺压缩小于，可无显著体征。肺压缩大于，伤侧 呼吸运动减弱，气管、心浊音界向健侧 移位。伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失。当合并血气胸时，上方叩诊鼓音，下方叩诊浊音。多发肋骨骨折血气胸护理查房第20页临床表现临床表现n开放性气胸：气急、心悸和呼吸困难，甚至紫绀或休克。体征：呼吸急促，胸壁有开放性伤口，并可听到空气随呼吸自由出入胸膜腔吮吸声。气管、心浊音界移向健侧。伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失。多发肋骨骨折血气胸护理查房第21页临床表现临床表现n张力性气胸：呼吸极度困难，进行性加重，紫绀甚至休克。体征：烦燥不安，紫绀，甚至昏迷。颈静脉、四肢静脉怒张，伤侧胸部饱满，肋间增宽，呼吸运动减弱，可有皮下气肿。气管、心浊音界向健侧 显著移位。伤侧胸部叩诊高度鼓音，呼吸音消失。多发肋骨骨折血气胸护理查房第22页辅助检验n1.胸腔穿刺测压是判定气胸种类简易而可靠方法。在胸腔穿刺时，假如注射器针栓被吸入，为闭合性气胸；如针栓不动，为开放性气胸；如针栓退出为张力性气胸；n2.胸部线检验可了解气胸量大小、肺萎陷压缩程度、有没有其它合并症及纵隔移位程度。气胸在直立位原胸片显示胸膜腔有游离气体，在壁胸膜与肺之间见无肺纹理空气带。气胸伴有血胸，在直立位线片中可见到液平。小量气胸在平卧位线片中，可不显示气胸，而在立位呼气末时，线片中气胸最轻易显示。多发肋骨骨折血气胸护理查房第23页治疗标准治疗标准n.闭合性气胸：如肺压缩小于，无显著症状者，可不予处理，勉励病人作膨肺动作，积气周后可自行吸收。若肺压缩大于，先自患侧二肋锁骨中线行胸腔穿刺抽气。如抽气后，症状一度减轻但很快又加重，应行胸腔闭式引流。应用抗生素预防感染。多发肋骨骨折血气胸护理查房第24页治疗标准治疗标准n应马上用抢救包或灭菌纱布，在病人呼气末封闭胸壁伤口，再用绷带或胶布包扎固定，使之变为闭合性气胸。当病情基本稳定后，尽早作清创缝合，安放胸腔闭式引流。如胸腔内脏器有严重损伤，应尽早剖胸探查处理。失血多者应输血，常规给予抗生素和。多发肋骨骨折血气胸护理查房第25页治疗标准治疗标准n张力性气胸：应紧急处理，马上减压，在伤侧锁骨中线第二肋间插管作胸腔闭式引流。在现场抢救，可用粗针头从伤侧锁骨中线第二肋间（肋骨上缘）刺入胸腔，使气体排出，用消毒橡皮管连接水封瓶使其连续排气。但这粗针头应及时更换成胸腔引流管引流，以防肺膨胀后损伤肺脏。n如引流管不停排出大量气体，要考虑为气管或支气管断裂之可能，作深入检验处理。n合并血胸者，应行下胸部闭式引流术或作对应处理。引流位置：普通于腋中线和腋后线之间第6 8肋间插管引流。多发肋骨骨折血气胸护理查房第26页胸腔闭式引流术观察及护理胸腔闭式引流术观察及护理n胸腔闭式引流是以重力引流为原理，目标是引流出胸膜腔内积气积液，重建胸膜腔内负压，维持纵隔正常位置，促进肺复张，同时还利于观察胸膜腔内活动性出血。若护理不妥，极易造成致命危险，所以做好胸腔闭式引流管观察及护理非常主要。多发肋骨骨折血气胸护理查房第27页胸腔闭式引流管安放位置：n积气：因为气体多向上聚集，宜在锁骨中线第二肋间插管作胸腔闭式引流。积液：液体密度大汇聚在胸膜腔下部，普通于腋中线和腋后线之间第6 8肋间插管引流。属于高风险导管。多发肋骨骨折血气胸护理查房第28页妥善固定：n将留有足够长引流管固定在床缘上，以免翻身、牵拉发生引流口疼痛或引流管脱出，在搬运病人时须将引流管用双钳夹管，预防发生引流管衔接处滑脱，气体返流；下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封，引流瓶不可倒置，也不可高于胸部，必须保持引流瓶在引流部位以下、直立，普通应安放在低于胸膜腔60cm位置，以免液体逆流入胸膜腔。多发肋骨骨折血气胸护理查房第29页 确保有效引流：n亲密观察水封管中液面波动情况是引流管护理主要内容之一，检验引流是否通畅最有效方法是观察引流管是否继续排气排液，以及长玻璃管水柱随呼吸上下波动约4cm6cm，表示引流管通畅。n挤捏引流管 n咳嗽有利引流 n体位引流 多发肋骨骨折血气胸护理查房第30页 亲密观察统计引流液量和形状：n正常情况下引流液开始为血性或引流管有较多气泡逸出，以后逐步降低或引流液转为淡红色乃至血清样，损伤性血气胸病人行胸腔闭式引流术后，开始引流出1000ml1500ml血液或随即每小时引流量达200ml300ml，颜色为鲜红色或暗红色，性质转为粘稠，易凝为进行性血胸，若伴有越来越多气泡逸出，表示有肺裂伤或支气管裂伤可能，若病人出现寒战、高热、头晕、头痛等全身中毒症状，引流出血性浑浊液体，提醒血胸已继发感染，形成脓胸，出现上述情况应马上汇报医生并做好配合处理。多发肋骨骨折血气胸护理查房第31页 发觉异常及时处理：n水封瓶破裂或连接部位脱节，应马上用血管钳夹闭引流管或用手将其折叠后捏紧，勿使漏气，并马上更换新无菌引流装置，若引流管脱落，应马上用手捏压伤口，消毒后用无菌敷料封闭，汇报医生及时处理，决不可私自将脱出引流管再插入胸膜腔内，以免造成污染或损伤，玻璃管水柱随呼吸无波动，病人出现气急、呼吸困难，引流管无折叠、扭曲和受压，表示引流管被血凝块堵塞，失去引流作用，马上挤压引流管或用无菌等渗盐水冲洗。多发肋骨骨折血气胸护理查房第32页 拔管护理：n24h48h内水柱停顿波动，无气液体排出，或24h引流量少于50ml，经X线片检验肺膨胀良好，已无残腔，即可拔除引流管。帮助医生拔管时，嘱病人深吸气后屏气，快速拔除引流管，马上用凡士林纱布和无菌纱布覆盖引流伤口，然后用胶布固定，或收紧结扎预留在引流管切口出缝线，以防气体进入胸腔，拔管后注意观察病人呼吸情况及置管处有没有渗血、出血、皮下气肿等，如有上述情况及时处理。多发肋骨骨折血气胸护理查房第33页辅助检验多发肋骨骨折血气胸护理查房第34页辅 助 检 查 WBC(3.5-9.5)109/L中性粒细胞百分率%（40-75）红细胞（4.3-5.8）血小板（70-300）钾（3.5-5.3）钠（137-147）氯（99-110）3月19日25.4223.255.241113月22日10.399.573.84574.0713298.03月24日11.9710.753.72723.6213296.43月26日14.5413.053.961133.57144107.23月28日12.6511.163.821534.1谷草转氨酶（9-50）2124谷丙转氨酶（9-50）1723血红蛋白（15-40）122118127122多发肋骨骨折血气胸护理查房第35页呼吸机条件 模式模式参数参数 Fio2Fio2（%）F(F(次次/分分)PiPi（cmH2ocmH2o）PEEP(cmH2oPEEP(cmH2o)第第1 1天天A/CA/C5050141412126 6第第2 2天天A/CA/C5050121210106 6第第3 3天天A/CA/C5050121214145 5第第4 4天天A/CA/C5050121214148 8第第5 5天天A/CA/C4545121212128 8第第6 6天天A/CA/C6060121213138 8第第9 9天天SPONTSPONT505012126 6多发肋骨骨折血气胸护理查房第36页护理诊疗/问题n气体交换受损 与肺挫伤、血气胸、胸部伤口疼痛等相关n体液不足 与损伤、失血过多相关n疼痛 与骨折、胸部组织结构破坏、损伤、手术相关n躯体移动障碍 与躯体受伤、休克、组织结构破坏或猛烈疼痛相关n潜在并发症：血管及内脏损伤、出血、窒息、感染、肺不张、废用综合征等多发肋骨骨折血气胸护理查房第37页护理办法-气体交换受损n体位：病情允许后取半卧位，以使膈肌下降，有利呼吸。n保持呼吸道通畅，及时吸除分泌物及呕吐物等。n及时建立人工气道，机械通气+高频吸氧，天天进行有效评定及时拔除插管。n加强观察：生命体征、SPO2、呼吸频率、节律及幅度，有没有气促、发绀、缺氧、呼吸困难等情况。n及时处理出现反常呼吸，可先用棉垫加压包扎，有条件马上行胸腔闭式引流，以促进患侧肺复张。n做好引流管护理多发肋骨骨折血气胸护理查房第38页护理办法-体液不足n尽快开放静脉通路，及时补液，必要时补充血容量及白蛋白。n纠正酸碱平衡失调，及时监测血气改变，依据结果进行对应处理。n观察病情改变：定时监测生命体征，SPO2、CVP、意识、尿量、进出量等改变。n及时观察胸腔闭式引流液量、色、性状，异常显著是及时汇报医生，及时做出处理n做好相关辅助检验，主动处理原发病，必要时做好术前准备。多发肋骨骨折血气胸护理查房第39页护理办法-疼痛n病情允许下，保持舒适体位。翻身时注意动作轻柔。n遵医嘱合理应用镇静镇痛药品，如：芬太尼、力月西等减轻病人痛苦。n当病人咳嗽咳痰时，帮助或指导病人用双手按压患侧，以减轻咳嗽时疼痛。多发肋骨骨折血气胸护理查房第40页护理办法-躯体移动障碍 n保持病人舒适体位。帮助翻身拍背，每2小时1次。n做好生活护理：口腔护理天天3次，大小便后及时清洁肛周及会阴。n病人躁动时，适当使用床栏、约束带，以防坠床。n补充分够水分，多食纤维素丰富食物，以预防便秘。多发肋骨骨折血气胸护理查房第41页护理办法-潜在并发症n合理足量使用抗菌药品，并保持药品有效浓度。n指导和帮助病人咳嗽、咳痰，排除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。n亲密观察体温、局部伤口和全身情况改变。n引流管护理过程中应严格执行无菌操作，保持引流通畅，以防继发感染。多发肋骨骨折血气胸护理查房第42页谢谢！多发肋骨骨折血气胸护理查房第43页