妊娠合并病毒性肝炎专家讲座.pptx

妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并病毒性肝炎第1页n n妊娠期肝脏负担加重妊娠期肝脏负担加重n n正常妊娠正常妊娠-肝脏试验室检验改变肝脏试验室检验改变:n n后期血浆白蛋白可下降后期血浆白蛋白可下降2525，n n碱性磷酸酶、胆固醇、球蛋白、纤维蛋白原碱性磷酸酶、胆固醇、球蛋白、纤维蛋白原等可有所增加等可有所增加n n许多孕妇血清铁水平降低许多孕妇血清铁水平降低n n妊娠期纤维蛋白原及球蛋白在肝脏合成增加妊娠期纤维蛋白原及球蛋白在肝脏合成增加n n肝脏解毒排废功效有所下降。肝脏解毒排废功效有所下降。妊娠合并病毒性肝炎第2页 妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并病毒性肝炎n n病毒性肝炎（病毒性肝炎（viral hepatitisviral hepatitis）可由各种嗜肝病可由各种嗜肝病毒引发，是孕妇并发最常见肝脏疾病，严重危毒引发，是孕妇并发最常见肝脏疾病，严重危害母婴健康。孕妇肝炎发生率约为非孕妇害母婴健康。孕妇肝炎发生率约为非孕妇6 6倍，倍，而暴发性肝炎为非孕妇而暴发性肝炎为非孕妇6666倍。已明确病毒性肝倍。已明确病毒性肝炎病原体有甲型炎病原体有甲型(HAY)(HAY)、乙型、乙型(HBV)(HBV)、丙型、丙型(HCV)(HCV)、T T型型(HDV)(HDV)、戊型、戊型(HEV)(HEV)肝炎病毒，近年肝炎病毒，近年还发觉己型、庚型肝炎病毒，另外巨细胞病毒、还发觉己型、庚型肝炎病毒，另外巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、单纯疱疹病毒、EBEB病毒等也可引发病毒性肝炎。病毒等也可引发病毒性肝炎。病毒性肝炎可经过消化道、体液、母婴路径传病毒性肝炎可经过消化道、体液、母婴路径传输。甲、戊型肝炎以肠道（粪一口）路径传输输。甲、戊型肝炎以肠道（粪一口）路径传输为主，其它型肝炎主要经过输血、注射、皮肤为主，其它型肝炎主要经过输血、注射、皮肤缺损、性接触等肠道外路径感染。孕妇在妊娠缺损、性接触等肠道外路径感染。孕妇在妊娠任何时期都可被感染。任何时期都可被感染。妊娠合并病毒性肝炎第3页病毒性肝炎与妊娠相互影响病毒性肝炎与妊娠相互影响n n妊娠影响肝炎妊娠影响肝炎妊娠影响肝炎妊娠影响肝炎n n营养物质、蛋白质相对下降营养物质、蛋白质相对下降营养物质、蛋白质相对下降营养物质、蛋白质相对下降n n诊治困难，妊娠诊治困难，妊娠诊治困难，妊娠诊治困难，妊娠加重，激素灭活增加，脂肪转运、胆加重，激素灭活增加，脂肪转运、胆加重，激素灭活增加，脂肪转运、胆加重，激素灭活增加，脂肪转运、胆汁排泄下降，汁排泄下降，汁排泄下降，汁排泄下降，n n重症肝炎发病率上升重症肝炎发病率上升重症肝炎发病率上升重症肝炎发病率上升肝脏负担加重，肝脏负担加重，肝脏负担加重，肝脏负担加重，胎儿代谢产物在母亲肝内解毒，肝昏迷发病胎儿代谢产物在母亲肝内解毒，肝昏迷发病胎儿代谢产物在母亲肝内解毒，肝昏迷发病胎儿代谢产物在母亲肝内解毒，肝昏迷发病率率率率上升上升上升上升分娩消耗体力、缺氧、产后失血分娩消耗体力、缺氧、产后失血分娩消耗体力、缺氧、产后失血分娩消耗体力、缺氧、产后失血n n肝炎影响母儿肝炎影响母儿肝炎影响母儿肝炎影响母儿 流产、早产、死胎、死产流产、早产、死胎、死产流产、早产、死胎、死产流产、早产、死胎、死产率上升，率上升，率上升，率上升，胎儿畸形率胎儿畸形率胎儿畸形率胎儿畸形率上升上升上升上升、母婴传输母婴传输母婴传输母婴传输妊娠合并病毒性肝炎第4页【妊娠合并病毒性肝炎诊疗妊娠合并病毒性肝炎诊疗妊娠合并病毒性肝炎诊疗妊娠合并病毒性肝炎诊疗】n n 妊娠期病毒性肝炎诊疗比非孕期困难。妊娠妊娠期病毒性肝炎诊疗比非孕期困难。妊娠合并病毒性肝炎前驱症状和妊娠反应相同，合并病毒性肝炎前驱症状和妊娠反应相同，易被忽略；妊娠晚期因子宫底升高，肝触诊易被忽略；妊娠晚期因子宫底升高，肝触诊困难；尤其是妊娠期可有各种原因引发肝功困难；尤其是妊娠期可有各种原因引发肝功效异常，故不能单凭一项指标即作出诊疗，效异常，故不能单凭一项指标即作出诊疗，应结合病史、临床表现及试验室检验等综合应结合病史、临床表现及试验室检验等综合作出判断。作出判断。妊娠合并病毒性肝炎第5页病史病史病史病史n n有与病毒性肝炎患者亲密接触史，六个月内有与病毒性肝炎患者亲密接触史，六个月内曾接收输血、注射血制品史。不一样病毒性曾接收输血、注射血制品史。不一样病毒性肝炎有不一样潜伏期，甲型肝炎为肝炎有不一样潜伏期，甲型肝炎为2 27 7周周（平均（平均3030日）；乙型肝炎为日）；乙型肝炎为1.51.55 5个月（平个月（平均均6060日）；丙型肝炎为日）；丙型肝炎为2 22626周（平均周（平均7.47.4周）周）；丁型肝炎为；丁型肝炎为4 42020周；戊型肝炎为周；戊型肝炎为2 28 8周周（平均（平均6 6周）。妊娠合并病毒性肝炎第6页临床表现临床表现临床表现临床表现n n 主要表现为消化道症状，如纳差、厌油、恶主要表现为消化道症状，如纳差、厌油、恶心、呕吐、腹胀、肝区疼痛、肝脾肿大等，心、呕吐、腹胀、肝区疼痛、肝脾肿大等，也有患者表现为流感样症状，如低热、头晕、也有患者表现为流感样症状，如低热、头晕、全身乏力、关节肌肉痛等。无黄疸型肝炎者全身乏力、关节肌肉痛等。无黄疸型肝炎者症状轻，易被忽略；黄疸型肝炎常先有厌食、症状轻，易被忽略；黄疸型肝炎常先有厌食、恶心、呕吐、腹胀、右肋痛，然后出现尿黄、恶心、呕吐、腹胀、右肋痛，然后出现尿黄、巩膜及皮肤黄染，妊娠早、中期可触及肿大巩膜及皮肤黄染，妊娠早、中期可触及肿大肝脏，肝区有触痛、肝脏，肝区有触痛、“叩击痛。妊娠晚期因叩击痛。妊娠晚期因子宫底升高，肝触诊较困难。子宫底升高，肝触诊较困难。妊娠合并病毒性肝炎第7页试验室检验试验室检验试验室检验试验室检验n n血常规：急性期白细胞计数正常或稍低，淋血常规：急性期白细胞计数正常或稍低，淋巴细胞相对增多，偶见异常淋巴细胞。急性巴细胞相对增多，偶见异常淋巴细胞。急性重症肝炎则白细胞总数及中性粒细胞百分比重症肝炎则白细胞总数及中性粒细胞百分比均可显著增加，合并均可显著增加，合并DICDIC时血小板急骤降低。时血小板急骤降低。n n肝功效试验：血清谷丙转氨酶（肝功效试验：血清谷丙转氨酶（ALTALT）和谷草）和谷草转氨酶（转氨酶（ASTAST）升高，血清胆红素在）升高，血清胆红素在1 7umo11 7umo1L L以上，尿胆原及尿胆红素阳性。以上，尿胆原及尿胆红素阳性。妊娠合并病毒性肝炎第8页试验室检验试验室检验试验室检验试验室检验（3 3）血清肝炎病毒抗原抗体系统检验：血清肝炎病毒抗原抗体系统检验：n n抗抗HAVHAV一一IgMIgM阳性，提醒阳性，提醒HAVHAV急性感染。急性感染。n n抗抗HAVHAV一一IgGIgG阳性，提醒阳性，提醒HAVHAV感染后长久或终生存在。感染后长久或终生存在。n nHBsAgHBsAg阳性，提醒当前感染阳性，提醒当前感染HBVHBV，见于乙型肝炎患者或病，见于乙型肝炎患者或病毒携带者。毒携带者。n n抗抗HBsHBs阳性，提醒过去曾感染过阳性，提醒过去曾感染过HBVHBV为保护性抗体，表示为保护性抗体，表示机体取得了免疫力。机体取得了免疫力。n n抗抗HBcHBc阳性，提醒患者体内阳性，提醒患者体内HBVHBV正在复制、增殖，多处于正在复制、增殖，多处于HBVHBV感染期。感染期。n nHBeAgHBeAg阳性，提醒血液中存在大量阳性，提醒血液中存在大量HBVIHBVI传染性较强，传染性较强，转为慢性肝炎者较多。转为慢性肝炎者较多。妊娠合并病毒性肝炎第9页试验室检验试验室检验试验室检验试验室检验n n抗抗HBeHBe阳性，提醒阳性，提醒HBVHBV感染恢复期，传染性较低，病情趋感染恢复期，传染性较低，病情趋于稳定。于稳定。n nHBV DNAHBV DNA阳性，提醒阳性，提醒HBVHBV复制，有传染性。复制，有传染性。n n抗抗HCVHCV阳性、血清或肝组织阳性、血清或肝组织HCV RNAHCV RNA阳性，提醒阳性，提醒HCVHCV感感染。染。n n抗抗HDV-IgMHDV-IgM阳性、血清或肝组织阳性、血清或肝组织HDV RNAHDV RNA阳性，提醒阳性，提醒HDVHDV感染。感染。n n抗抗HEV-IgMHEV-IgM阳性、阳性、HEV RNAHEV RNA阳性或粪便中免疫电镜找到阳性或粪便中免疫电镜找到HEV,HEV,提醒提醒HEVHEV感染。感染。n n己型肝炎标识：当前缺乏特异诊疗方法。己型肝炎标识：当前缺乏特异诊疗方法。n n庚型肝炎标志：在排除了甲型、乙型、丙型、丁型、戊庚型肝炎标志：在排除了甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎后，型肝炎后，n n可可PCRPCR法检验测定法检验测定HGV-RNAHGV-RNA，阳性结果是，阳性结果是HGVHGV感染可靠感染可靠标志。标志。妊娠合并病毒性肝炎第10页影像学检验影像学检验影像学检验影像学检验n nB B型超声、型超声、CTCT对于急性脂肪肝、肝坏死、肝对于急性脂肪肝、肝坏死、肝硬化、胆道疾病、肝内外占位性病变及肝脏硬化、胆道疾病、肝内外占位性病变及肝脏大小有诊疗价值。大小有诊疗价值。妊娠合并病毒性肝炎第11页【妊娠合并重症肝炎诊疗妊娠合并重症肝炎诊疗妊娠合并重症肝炎诊疗妊娠合并重症肝炎诊疗】n n妊娠期孕妇病毒性肝炎临床表现较严重，尤其是妊娠妊娠期孕妇病毒性肝炎临床表现较严重，尤其是妊娠合并黄疸型肝炎者，轻易引发产后大出血，其病死率合并黄疸型肝炎者，轻易引发产后大出血，其病死率可高达可高达7070，n n特点：特点：n n严重消化道症状：表现为极度食欲减退，频繁呕吐，严重消化道症状：表现为极度食欲减退，频繁呕吐，腹胀鼓肠。腹胀鼓肠。n n黄疸快速加深，血清胆红素黄疸快速加深，血清胆红素171umol171umolL(10mg/L(10mg/dl)dl)或每日升高或每日升高17umol17umolL(lmgL(lmgdl)dl)n n肝脏进行性缩小，其原因为肝细胞大量丧失和自溶，肝脏进行性缩小，其原因为肝细胞大量丧失和自溶，肝脏萎缩，肝浊音界缩小，严重者可出现肝臭，腹水。肝脏萎缩，肝浊音界缩小，严重者可出现肝臭，腹水。妊娠合并病毒性肝炎第12页【妊娠合并重症肝炎诊疗妊娠合并重症肝炎诊疗妊娠合并重症肝炎诊疗妊娠合并重症肝炎诊疗】n n肝功效严重受损，凝血酶原时间超出正常肝功效严重受损，凝血酶原时间超出正常1.51.5倍，部分患者发生倍，部分患者发生DICDIC，出现全身出血倾向。，出现全身出血倾向。胆酶分离，白球蛋白倒置。胆酶分离，白球蛋白倒置。n n不一样程度肝性脑病表现，如烦躁不安、嗜不一样程度肝性脑病表现，如烦躁不安、嗜睡、神志不清、昏迷、扑冀样震颤等。睡、神志不清、昏迷、扑冀样震颤等。n n肝肾综合征，出现尿少、氮质血症、急性肾肝肾综合征，出现尿少、氮质血症、急性肾功效衰竭功效衰竭n n血清肝炎病毒抗原抗体系统检验阳性血清肝炎病毒抗原抗体系统检验阳性妊娠合并病毒性肝炎第13页【妊娠合并病毒性肝炎判别诊疗妊娠合并病毒性肝炎判别诊疗妊娠合并病毒性肝炎判别诊疗妊娠合并病毒性肝炎判别诊疗】n n妊娠剧吐妊娠剧吐妊娠剧吐妊娠剧吐n n妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征n n妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝n n妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症n n药品性肝炎药品性肝炎药品性肝炎药品性肝炎妊娠合并病毒性肝炎第14页妊娠剧吐妊娠剧吐妊娠剧吐妊娠剧吐 相同点：相同点：相同点：相同点：n n均可表现为孕期消化道症状，包含食欲减退、均可表现为孕期消化道症状，包含食欲减退、恶心、呕吐。恶心、呕吐。n n试验室检验可出现血胆红素和转氨酶升高。试验室检验可出现血胆红素和转氨酶升高。妊娠合并病毒性肝炎第15页妊娠剧吐妊娠剧吐妊娠剧吐妊娠剧吐 判别点：判别点：判别点：判别点：n n妊娠剧吐多见于年轻初孕妇，普通停经妊娠剧吐多见于年轻初孕妇，普通停经6 6周左右周左右出现恶心和呕吐，开始时为晨吐，病情发展后呕出现恶心和呕吐，开始时为晨吐，病情发展后呕吐频繁并不再限于晨间，在孕吐频繁并不再限于晨间，在孕8 8周左右到达高峰，周左右到达高峰，病程普通仅限于早孕期。病毒性肝炎消化道症状病程普通仅限于早孕期。病毒性肝炎消化道症状可发生在妊娠任何时间，食欲减退显著，恶心、可发生在妊娠任何时间，食欲减退显著，恶心、呕吐相对较轻，伴有腹胀、肝区疼痛、乏力、畏呕吐相对较轻，伴有腹胀、肝区疼痛、乏力、畏寒、发烧，部分患者有尿色深黄、皮肤巩膜黄染，寒、发烧，部分患者有尿色深黄、皮肤巩膜黄染，孕早、中期可触及肿大肝脏，肝区有扣击痛。孕早、中期可触及肿大肝脏，肝区有扣击痛。妊娠合并病毒性肝炎第16页妊娠剧吐妊娠剧吐妊娠剧吐妊娠剧吐判别点：判别点：判别点：判别点：n n肝炎病毒抗原抗体血清学标志物检验在病毒肝炎病毒抗原抗体血清学标志物检验在病毒性肝炎有阳性发觉，单纯妊娠剧吐者无阳性性肝炎有阳性发觉，单纯妊娠剧吐者无阳性病毒学检验发觉。病毒学检验发觉。n n妊娠剧吐尿常规检验尿比重增加，尿酮体阳妊娠剧吐尿常规检验尿比重增加，尿酮体阳性，经治疗后快速恢复正常。性，经治疗后快速恢复正常。n n妊娠剧吐临床表现在补充分够水分和营养物妊娠剧吐临床表现在补充分够水分和营养物质，纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调后即快质，纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调后即快速好转，肝功效检验可完全恢复正常。速好转，肝功效检验可完全恢复正常。妊娠合并病毒性肝炎第17页妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征 相同点：相同点：n n妊娠高血压综合征以妊娠期全身小动脉痉挛妊娠高血压综合征以妊娠期全身小动脉痉挛为病理基础，可累及身体各个脏器。重度妊为病理基础，可累及身体各个脏器。重度妊高症和先兆子痫常有恶心、呕吐等消化道症高症和先兆子痫常有恶心、呕吐等消化道症状。状。n n有肝功效损害，表现为血清转氨酶、胆红素有肝功效损害，表现为血清转氨酶、胆红素升高，并可出现肝脏肿大，肝区疼痛。升高，并可出现肝脏肿大，肝区疼痛。HELLPHELLP综合征者能够黄疸、肝酶升高、血小板降低综合征者能够黄疸、肝酶升高、血小板降低为主要表现，尤其轻易与病毒性肝炎混同。为主要表现，尤其轻易与病毒性肝炎混同。妊娠合并病毒性肝炎第18页妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征 判别点：判别点：n n妊高征发生在妊娠妊高征发生在妊娠2020周以后，患者血压升高周以后，患者血压升高(140/90mmHg)(140/90mmHg)伴有蛋白尿和程度不一样水肿，发展到伴有蛋白尿和程度不一样水肿，发展到先兆子痫时有显著头痛、眼花、视物含糊等表现。先兆子痫时有显著头痛、眼花、视物含糊等表现。n n妊高征患者血液检验有血粘度增高和血液浓缩表现；尿妊高征患者血液检验有血粘度增高和血液浓缩表现；尿常规检验尿蛋白阳性并与疾病严重程度相关；常规检验尿蛋白阳性并与疾病严重程度相关；HELLPHELLP综综合征以溶血、肝酶升高和血小板降低为三大特征。合征以溶血、肝酶升高和血小板降低为三大特征。n n妊高征孕妇眼底检验视网膜动静脉管径比值可由正常时妊高征孕妇眼底检验视网膜动静脉管径比值可由正常时2 2：3 3变为变为1:2,1:31:2,1:3甚至甚至1 1：4 4，动脉反光增强，可有絮状渗，动脉反光增强，可有絮状渗出，严重者视网膜水肿、出血。出，严重者视网膜水肿、出血。n n肝炎病毒抗原抗体血清学标志物检验在病毒性肝炎有阳肝炎病毒抗原抗体血清学标志物检验在病毒性肝炎有阳性发觉，单纯妊高征者无阳性病毒学检验发觉。性发觉，单纯妊高征者无阳性病毒学检验发觉。妊娠合并病毒性肝炎第19页妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝 相同点：相同点：n n妊娠急性脂肪肝早期可仅有恶心、呕吐、腹妊娠急性脂肪肝早期可仅有恶心、呕吐、腹胀等消化道症状，可有肝区疼痛黄疸。胀等消化道症状，可有肝区疼痛黄疸。n n未及时治疗病情进展快速，出现凝血功效障未及时治疗病情进展快速，出现凝血功效障碍、血小板降低、低血糖，继续发展出现碍、血小板降低、低血糖，继续发展出现DIC,DIC,意识障碍、肝昏迷等表现。血转氨酶中意识障碍、肝昏迷等表现。血转氨酶中重度升高，血胆红素升高。肝脏缩小。与暴重度升高，血胆红素升高。肝脏缩小。与暴发性肝炎表现相同。发性肝炎表现相同。妊娠合并病毒性肝炎第20页妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝 判别点：判别点：n n妊娠急性脂肪肝发生在妊娠晚期，未及时处理妊娠急性脂肪肝发生在妊娠晚期，未及时处理1 12 2周周后病情快速恶化，出现少尿、后病情快速恶化，出现少尿、DIC,.DIC,.肝肾衰竭，肝性脑肝肾衰竭，肝性脑病、昏迷和休克予及时终止妊娠加强支持治疗病情病、昏迷和休克予及时终止妊娠加强支持治疗病情可好转，肝脏病变能完全恢复正常。重症肝炎终止妊可好转，肝脏病变能完全恢复正常。重症肝炎终止妊娠后病情常不能好转。娠后病情常不能好转。n n妊娠急性脂肪肝试验室检验白细胞计数显著增高，血妊娠急性脂肪肝试验室检验白细胞计数显著增高，血小板降低；凝血酶原时间延长；小板降低；凝血酶原时间延长；ALTALT轻到中度升高，轻到中度升高，ASTAST升高更显著；血胆红素升高快速，以直接胆红素为升高更显著；血胆红素升高快速，以直接胆红素为主，但尿胆红素阴性；连续严重低血糖是妊娠急性脂主，但尿胆红素阴性；连续严重低血糖是妊娠急性脂肪肝一个显著特征。肪肝一个显著特征。妊娠合并病毒性肝炎第21页妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝 判别点：判别点：判别点：判别点：n nB B超可见肝脏缩小，肝区弥散密度增高区，呈超可见肝脏缩小，肝区弥散密度增高区，呈雪花状强弱不均。雪花状强弱不均。n n肝脏活检组织学检验，肝小叶结构基本正常，肝脏活检组织学检验，肝小叶结构基本正常，中央区肝细胞内充满小脂肪空泡呈蜂窝状，中央区肝细胞内充满小脂肪空泡呈蜂窝状，肝细胞脂肪变性暴发性肝炎肝脏组织学检肝细胞脂肪变性暴发性肝炎肝脏组织学检验大片肝细胞小叶坏死。验大片肝细胞小叶坏死。n n肝炎病毒抗原抗体血清学标志物检验在病毒肝炎病毒抗原抗体血清学标志物检验在病毒性肝炎有阳性发觉，单纯妊娠急性脂肪肝患性肝炎有阳性发觉，单纯妊娠急性脂肪肝患者无阳性病毒学检验发觉。者无阳性病毒学检验发觉。妊娠合并病毒性肝炎第22页妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症 相同点：相同点：n n少数妊娠肝内胆汁淤积症孕妇有恶心、呕吐等消化道症状，能够有轻度黄疸。妊娠合并病毒性肝炎第23页妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症 判别关键点：判别关键点：n n多发生在妊娠晚期。主要表现为皮肤搔痒，多发生在妊娠晚期。主要表现为皮肤搔痒，以四肢为重，不伴有皮损。终止妊娠后症状以四肢为重，不伴有皮损。终止妊娠后症状即消失。即消失。n n试验室检验妊娠肝内胆汁淤积症患者特征性试验室检验妊娠肝内胆汁淤积症患者特征性改变是血清总胆酸升高，甘胆酸升高较鹅脱改变是血清总胆酸升高，甘胆酸升高较鹅脱氧胆酸增高更多更早；血转氨酶表现为轻度、氧胆酸增高更多更早；血转氨酶表现为轻度、中度增高或不增高，总胆红素升高，普通不中度增高或不增高，总胆红素升高，普通不超出超出8mg/dl8mg/dl，呈阻塞性黄疽表现；血脂升高，呈阻塞性黄疽表现；血脂升高并与疾病严重程度相一致；肝炎病毒抗原抗并与疾病严重程度相一致；肝炎病毒抗原抗体血清学标志物检验阴性体血清学标志物检验阴性 妊娠合并病毒性肝炎第24页药品性肝炎药品性肝炎药品性肝炎药品性肝炎 相同点：相同点：n n 孕妇轻易发生药品性肝炎，表现为转氨酶升高和黄疸。妊娠合并病毒性肝炎第25页药品性肝炎药品性肝炎药品性肝炎药品性肝炎 判别点：判别点：n n药品性肝损患者都有用药史而无病毒性肝炎药品性肝损患者都有用药史而无病毒性肝炎接触史，妊娠期易引发肝损害药品有氯丙漆、接触史，妊娠期易引发肝损害药品有氯丙漆、巴比妥类镇静药、三氯乙烯、氟烷等麻醉药、巴比妥类镇静药、三氯乙烯、氟烷等麻醉药、红霉素、四环素、异烟胼、利福平等。红霉素、四环素、异烟胼、利福平等。n n用药后很快出现黄疸和肝损，常伴有皮疹、用药后很快出现黄疸和肝损，常伴有皮疹、皮肤瘙痒、蛋白尿、关节酸痛、嗜酸性粒细皮肤瘙痒、蛋白尿、关节酸痛、嗜酸性粒细胞增多等过敏表现消化道症状较轻，转氨胞增多等过敏表现消化道症状较轻，转氨酶轻度升高，停药后多可恢复正常，肝炎病酶轻度升高，停药后多可恢复正常，肝炎病毒抗原抗体血清学标志物检验阴性。毒抗原抗体血清学标志物检验阴性。妊娠合并病毒性肝炎第26页【妊娠合并病毒性肝炎治疗妊娠合并病毒性肝炎治疗妊娠合并病毒性肝炎治疗妊娠合并病毒性肝炎治疗】n n普通采取综合疗法，治疗标准以适当休息，合理饮食及辅助用物。妊娠合并病毒性肝炎第27页【妊娠合并病毒性肝炎治疗妊娠合并病毒性肝炎治疗妊娠合并病毒性肝炎治疗妊娠合并病毒性肝炎治疗】普通处理：普通处理：n n注意休息，加强营养，给予高蛋白、低脂肪注意休息，加强营养，给予高蛋白、低脂肪饮食。饮食。n n卧床休息能使出入肝脏血比站立时最少增加卧床休息能使出入肝脏血比站立时最少增加4040，有利肝脏恢复。同时卧床休息不但降，有利肝脏恢复。同时卧床休息不但降低体力和热能消耗，而且降低活动后糖原过低体力和热能消耗，而且降低活动后糖原过多分解、蛋白质分解以及乳酸形成所造成肝多分解、蛋白质分解以及乳酸形成所造成肝脏负担加重。饮食宜清淡易消化，少食多餐，脏负担加重。饮食宜清淡易消化，少食多餐，确保水分供给，以利于排尿和减轻黄疸。禁确保水分供给，以利于排尿和减轻黄疸。禁用对肝功效有损害药品。用对肝功效有损害药品。妊娠合并病毒性肝炎第28页【妊娠合并病毒性肝炎治疗妊娠合并病毒性肝炎治疗妊娠合并病毒性肝炎治疗妊娠合并病毒性肝炎治疗】保肝治疗：保肝治疗：n n天天静脉给予高渗葡萄糖液，加胰高糖素及天天静脉给予高渗葡萄糖液，加胰高糖素及胰岛素以促进糖原增加及肝细胞增生。天天胰岛素以促进糖原增加及肝细胞增生。天天给予大量维生素，如维生素给予大量维生素，如维生素B B族、维生素族、维生素C,E,C,E,K K等，对促进肝细胞再生有一定作用。等，对促进肝细胞再生有一定作用。1.61.6一一二磷酸果糖（二磷酸果糖（FDPFDP）为高能量细胞促进剂，）为高能量细胞促进剂，每日每日5 5loglog静脉滴注。门冬氨酸钾镁注射液，静脉滴注。门冬氨酸钾镁注射液，因含钾离子，在尿少、肝肾综合症、高钾血因含钾离子，在尿少、肝肾综合症、高钾血症时慎用。最近有应用促肝细胞生长因子，症时慎用。最近有应用促肝细胞生长因子，以促进肝细胞以促进肝细胞DNADNA合成，加速肝组织修复。合成，加速肝组织修复。妊娠合并病毒性肝炎第29页【妊娠合并病毒性肝炎治疗妊娠合并病毒性肝炎治疗妊娠合并病毒性肝炎治疗妊娠合并病毒性肝炎治疗】中草药：中草药：中草药：中草药：n n中药以舒肝理气，清热解毒，健脾利湿和活中药以舒肝理气，清热解毒，健脾利湿和活血化瘀为主。有改进肝功效及临床症状作用。血化瘀为主。有改进肝功效及临床症状作用。可用茵陈篙汤加减。联苯双脂、精制垂盆草、可用茵陈篙汤加减。联苯双脂、精制垂盆草、肝炎灵等降酶效果很好。肝炎灵等降酶效果很好。妊娠合并病毒性肝炎第30页【妊娠合并病毒性肝炎治疗妊娠合并病毒性肝炎治疗妊娠合并病毒性肝炎治疗妊娠合并病毒性肝炎治疗】治疗病情稳定后可行人工流产。对妊娠中、晚期患者，多不主张终止妊娠，因为创伤和出血均可增加肝脏负担，应进行主动保守治疗，待足月后引产或等候自然分娩。n n产科处理产科处理产科处理产科处理:n n妊娠期：妊娠早期经主动妊娠期：妊娠早期经主动妊娠合并病毒性肝炎第31页【妊娠合并病毒性肝炎治疗妊娠合并病毒性肝炎治疗妊娠合并病毒性肝炎治疗妊娠合并病毒性肝炎治疗】分娩期与产褥期分娩期与产褥期n n分娩方式：病情较轻，宫颈条件好，无剖宫产分娩方式：病情较轻，宫颈条件好，无剖宫产指征，预计产程进展顺利者，可经阴道试产；指征，预计产程进展顺利者，可经阴道试产；病情较重，宫颈条件差，胎儿较大，预计产程病情较重，宫颈条件差，胎儿较大，预计产程长；阴道分娩困难，可剖宫产结束分娩。长；阴道分娩困难，可剖宫产结束分娩。n n预防出血：产前应用止血药品，凡有凝血功效预防出血：产前应用止血药品，凡有凝血功效障碍者应在临产前给予纠正，可输新鲜全血或障碍者应在临产前给予纠正，可输新鲜全血或血浆，给予纤维蛋白原；胎儿前肩娩出后，应血浆，给予纤维蛋白原；胎儿前肩娩出后，应马上注射宫缩剂以降低产后出血；注意预防产马上注射宫缩剂以降低产后出血；注意预防产伤和胎盘残留手术前或产前伤和胎盘残留手术前或产前4 4小时应停用肝素。小时应停用肝素。妊娠合并病毒性肝炎第32页【妊娠合并病毒性肝炎治疗妊娠合并病毒性肝炎治疗妊娠合并病毒性肝炎治疗妊娠合并病毒性肝炎治疗】n n预防感染：选取对肝脏损害小广谱抗生素预预防感染：选取对肝脏损害小广谱抗生素预防和治疗感染，产时严格消毒，无菌操作。防和治疗感染，产时严格消毒，无菌操作。n n分娩处理：严密观察产程进展，应尽可能缩分娩处理：严密观察产程进展，应尽可能缩短第二产程，宫口开全后可行阴道助产短第二产程，宫口开全后可行阴道助产（产钳术或胎头吸引术）结束分娩。剖宫产（产钳术或胎头吸引术）结束分娩。剖宫产手术创面应严密止血。手术创面应严密止血。n n对于不宜哺乳者，回奶时忌用对肝有损害雌对于不宜哺乳者，回奶时忌用对肝有损害雌激素，可用生麦芽煎服或用芒硝外敷乳房退激素，可用生麦芽煎服或用芒硝外敷乳房退奶。奶。妊娠合并病毒性肝炎第33页【妊娠期合并重症肝炎治疗妊娠期合并重症肝炎治疗妊娠期合并重症肝炎治疗妊娠期合并重症肝炎治疗】普通治疗：普通治疗：普通治疗：普通治疗：n n绝对卧床休息绝对卧床休息.严格消毒隔离，预防交叉及继发感染。饮食严格消毒隔离，预防交叉及继发感染。饮食以清淡低脂流质为主，宜进低蛋白饮食，蛋以清淡低脂流质为主，宜进低蛋白饮食，蛋白质白质20g/d20g/d对昏迷病人应予鼻饲，注意观察对昏迷病人应予鼻饲，注意观察有没有出血情况，并给予皮肤、口腔护理，有没有出血情况，并给予皮肤、口腔护理，防止褥疮及呼吸道感染防止褥疮及呼吸道感染。妊娠合并病毒性肝炎第34页【妊娠期合并重症肝炎治疗妊娠期合并重症肝炎治疗妊娠期合并重症肝炎治疗妊娠期合并重症肝炎治疗】n n保护肝脏：（1 1）胰高糖素一胰岛素疗法：此法能作）胰高糖素一胰岛素疗法：此法能作用于肝细胞受体，开启肝内用于肝细胞受体，开启肝内DNADNA合成，促进合成，促进肝细胞再生和预防肝细胞坏死。惯用剂量为肝细胞再生和预防肝细胞坏死。惯用剂量为每日胰高糖素每日胰高糖素lmg,lmg,正规胰岛素正规胰岛素6 612u12u加入加入1010葡萄糖葡萄糖500ml500ml中滴注，中滴注，2 23 3周为一疗程。周为一疗程。（2 2）纠正低蛋白血症：每日或隔日输入）纠正低蛋白血症：每日或隔日输入人体白蛋白。它能直接被机体利用，降低体人体白蛋白。它能直接被机体利用，降低体内原有蛋白质消耗，从而减轻肝细胞负担，内原有蛋白质消耗，从而减轻肝细胞负担，有利于预防肝细胞坏死和低蛋白血症，促进有利于预防肝细胞坏死和低蛋白血症，促进肝细胞再生。肝细胞再生。妊娠合并病毒性肝炎第35页【妊娠期合并重症肝炎治疗妊娠期合并重症肝炎治疗妊娠期合并重症肝炎治疗妊娠期合并重症肝炎治疗】（3 3）新鲜血浆：有促进肝细胞再生作用，）新鲜血浆：有促进肝细胞再生作用，同时含有各种凝血因子及一些免疫因子。同时含有各种凝血因子及一些免疫因子。（4 4）门冬氨酸钾镁注射液：可促进肝细胞）门冬氨酸钾镁注射液：可促进肝细胞再生，降低高胆红素血症，使黄疸消退。每再生，降低高胆红素血症，使黄疸消退。每日日400m1400m1溶于溶于1%1%葡萄糖溶液内迟缓静脉滴注。葡萄糖溶液内迟缓静脉滴注。肝肾综合征、尿少、高钾血症时慎用。肝肾综合征、尿少、高钾血症时慎用。（5 5）促肝细胞生长素：）促肝细胞生长素：80801 00mg1 00mg加入加入1010葡萄糖液葡萄糖液100m1100m1中静脉滴注。能刺激肝细中静脉滴注。能刺激肝细胞胞DNADNA合成，促进肝细胞再生。据报道，用合成，促进肝细胞再生。据报道，用后可显著降低病死率。后可显著降低病死率。妊娠合并病毒性肝炎第36页【妊娠期合并重症肝炎治疗妊娠期合并重症肝炎治疗妊娠期合并重症肝炎治疗妊娠期合并重症肝炎治疗】n n预防和治疗肝昏迷预防和治疗肝昏迷预防和治疗肝昏迷预防和治疗肝昏迷 （1 1）降低氨生成和吸收：禁止或降低食物中蛋白）降低氨生成和吸收：禁止或降低食物中蛋白质含量，并给予大量维生素。保持大便通畅，降低氨质含量，并给予大量维生素。保持大便通畅，降低氨及毒素吸收。口服新霉素或甲硝唑，以抑制肠道细菌及毒素吸收。口服新霉素或甲硝唑，以抑制肠道细菌生长，降低游离氨及其它毒素形成。酸化肠道以降低生长，降低游离氨及其它毒素形成。酸化肠道以降低氨吸收，可口服乳果糖氨吸收，可口服乳果糖1 Omg,1 Omg,一日一日3 3次，或用米醋次，或用米醋30m130m1加生理盐水加生理盐水6060100m1100m1保留灌肠。保留灌肠。（2 2）脱氨药品：偏于碱中毒时，可选取精氨酸每）脱氨药品：偏于碱中毒时，可选取精氨酸每日日10102 0mg2 0mg加入葡萄糖液中静脉滴注；偏于酸中毒加入葡萄糖液中静脉滴注；偏于酸中毒时，可用乙酰谷酰胺，每日静滴时，可用乙酰谷酰胺，每日静滴1g1g，此药易经过血脑，此药易经过血脑屏障，含有神经传递体和载体作用，有降低脑内氨作屏障，含有神经传递体和载体作用，有降低脑内氨作用，无水钠潴留副作用。用，无水钠潴留副作用。妊娠合并病毒性肝炎第37页【妊娠期合并重症肝炎治疗妊娠期合并重症肝炎治疗妊娠期合并重症肝炎治疗妊娠期合并重症肝炎治疗】（3 3）补充支链氨基酸：近年认为肝昏迷常）补充支链氨基酸：近年认为肝昏迷常有支链氨基酸与芳香氨基酸百分比失调，可有支链氨基酸与芳香氨基酸百分比失调，可从正常时从正常时3 33 35 5下降至下降至2 2以下。支链氨基酸以下。支链氨基酸250ml250ml加等量葡萄糖液静滴，每日加等量葡萄糖液静滴，每日2 2次，次，7 7天天为一疗程，可获一定效果为一疗程，可获一定效果妊娠合并病毒性肝炎第38页【妊娠期合并重症肝炎治疗妊娠期合并重症肝炎治疗妊娠期合并重症肝炎治疗妊娠期合并重症肝炎治疗】n n 防治肝肾综合症防治肝肾综合症 关键在于主动治疗原发病，维持足够血容量和正常尿量。当出现少尿或无尿时在补足血容量后，可给予多巴胺或立其丁扩张肾动脉，也可用较大剂量利尿剂（呋塞米，丁胺脲等）。有肾功效衰竭时，及时血液透析。妊娠合并病毒性肝炎第39页【妊娠期合并重症肝炎治疗妊娠期合并重症肝炎治疗妊娠期合并重症肝炎治疗妊娠期合并重症肝炎治疗】n n预防和治疗预防和治疗预防和治疗预防和治疗DICDIC 应以补充新鲜血及凝血因子为主。还可静应以补充新鲜血及凝血因子为主。还可静脉注射维生素脉注射维生素K110K11020mg20mg，每日，每日2 2次。出现次。出现DICDIC时，不可贸然使用肝素，可在亲密临床及时，不可贸然使用肝素，可在亲密临床及试验室检测下并同时输入新鲜血血制品以补充试验室检测下并同时输入新鲜血血制品以补充凝血因子时，才能采取小剂量肝素治疗，普通凝血因子时，才能采取小剂量肝素治疗，普通仅用仅用25mg25mg肝素加入肝素加入 200m1 200m1液体中静滴，或液体中静滴，或2 2 5mg5mg肝素加肝素加200m1200m1新鲜血中静滴。产前新鲜血中静滴。产前4 4小时小时至产后至产后1212小时内不宜使用肝素，不然将造成或小时内不宜使用肝素，不然将造成或加重难以控制出血和血肿形成。加重难以控制出血和血肿形成。妊娠合并病毒性肝炎第40页【妊娠期合并重症肝炎治疗妊娠期合并重症肝炎治疗妊娠期合并重症肝炎治疗妊娠期合并重症肝炎治疗】n n产科处理产科处理 重症肝炎孕妇病情危重，需主动治疗。重症肝炎孕妇病情危重，需主动治疗。妊娠早期待病情好转后施行人工流产。妊娠妊娠早期待病情好转后施行人工流产。妊娠中、晚期如经治疗后病情继续恶化，则应尽中、晚期如经治疗后病情继续恶化，则应尽快终止妊娠。应在补充凝血因子、血小板及快终止妊娠。应在补充凝血因子、血小板及纠正低蛋白血症情况下，选择最快分娩方式纠正低蛋白血症情况下，选择最快分娩方式终止妊娠。，当前倾向于剖宫产方式终止妊终止妊娠。，当前倾向于剖宫产方式终止妊娠术中、术后防止使用任何镇静剂。娠术中、术后防止使用任何镇静剂。妊娠合并病毒性肝炎第41页【病毒性肝炎母婴传输病毒性肝炎母婴传输病毒性肝炎母婴传输病毒性肝炎母婴传输】n n其传输情况因病毒类型不一样而有所不一样。甲型肝炎病毒甲型肝炎病毒(HAV)(HAV)：为嗜肝RNA病毒，主要经粪一口路径传输。HAV不会经胎盘感染胎儿，仅在分娩期前后产妇患HAV病毒血症时，对胎儿有威胁。【】妊娠合并病毒性肝炎第42页【病毒性肝炎母婴传输病毒性肝炎母婴传输病毒性肝炎母婴传输病毒性肝炎母婴传输】乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒(HBV)(HBV)：为嗜肝为嗜肝DNADNA病毒。外层含表病毒。外层含表面抗原面抗原(HbeAg)(HbeAg)，内层含关键抗原（，内层含关键抗原（HBcAgHBcAg）及关键）及关键相关抗原（相关抗原（HBeAgHBeAg即即e e抗原）。抗原）。HBVHBV母婴传输方式为母婴传输方式为主要传输路径，包含：主要传输路径，包含：子宫内经胎盘传输；子宫内经胎盘传输；分分娩时经软产道接触母血及羊水传输；娩时经软产道接触母血及羊水传输；产后接触母产后接触母亲唾液或母乳传输。亲唾液或母乳传输。n n HBV HBV母婴传输报道资料：母婴传输报道资料：妊娠晚期患急性乙型妊娠晚期患急性乙型肝炎者，约肝炎者，约7070 胎儿被感染；妊娠中期患急性肝胎儿被感染；妊娠中期患急性肝炎者胎儿感染率为炎者胎儿感染率为2525；妊娠早期患急；妊娠早期患急 性肝炎者性肝炎者胎儿无一例感染。胎儿无一例感染。围生期感染婴儿，围生期感染婴儿，85859090转为慢性转为慢性 病毒携带者。病毒携带者。孕妇孕妇HBsAgHBsAg阳性，其新生阳性，其新生儿约半数为阳性。儿约半数为阳性。孕妇孕妇HBeAgHBeAg阳性，胎儿大多数阳性，胎儿大多数受感染。受感染。妊娠合并病毒性肝炎第43页【病毒性肝炎母婴传输病毒性肝炎母婴传输病毒性肝炎母婴传输病毒性肝炎母婴传输】n n丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒(HCV)(HCV)：属：属RNARNA病毒，存在母婴传病毒，存在母婴传输。输。HCVHCV感染后易造成慢性肝炎，最终发展为肝感染后易造成慢性肝炎，最终发展为肝硬化和肝痛。硬化和肝痛。n n丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒(HDV)(HDV)：是一个缺点性负链：是一个缺点性负链RNARNA病病毒。需同时有乙肝病毒感染，此点为必备条件。毒。需同时有乙肝病毒感染，此点为必备条件。母婴传输较少见，可与母婴传输较少见，可与HBVHBV同时感染或在乙型肝同时感染或在乙型肝炎基础上重合感染。炎基础上重合感染。n n戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒(HEV)(HEV)：为：为RNARNA病毒。其传输路径病毒。其传输路径及临床表现类似甲型肝炎，但孕妇易感且易为重及临床表现类似甲型肝炎，但孕妇易感且易为重症，死亡率较高。国内某省戊肝流行期，重症孕症，死亡率较高。国内某省戊肝流行期，重症孕妇为非孕妇妇为非孕妇6 6倍。戊肝患者总死亡率为倍。戊肝患者总死亡率为5 52 2，其中孕妇占其中孕妇占70708080。对戊肝母婴传输研究较。对戊肝母婴传输研究较少，还未发觉母婴传输病例。少，还未发觉母婴传输病例。妊娠合并病毒性肝炎第44页【妊娠合并病毒性肝炎预防妊娠合并病毒性肝炎预防妊娠合并病毒性肝