妊娠期梅毒和HIV专家讲座.pptx

1梅毒梅毒(Syphilis)1.1.病原体：苍白螺旋体病原体：苍白螺旋体慢性全身性传染病慢性全身性传染病 *2.2.依据染病路径分为依据染病路径分为取得性（后天性）梅毒：取得性（后天性）梅毒：95%95%性接触、少数经过性接触、少数经过输血等传输输血等传输 胎传（先天性）梅毒胎传（先天性）梅毒3.3.临床分期及表现临床分期及表现早期梅毒早期梅毒:一、二期，传染性极强一、二期，传染性极强 *晚期梅毒：晚期梅毒：三期梅毒三期梅毒4.4.潜伏梅毒：潜伏梅毒：l早期潜伏梅毒：感染早期潜伏梅毒：感染1 1年内，传染性较强年内，传染性较强 *l晚期潜伏梅毒：传染性较弱晚期潜伏梅毒：传染性较弱1妊娠期梅毒和HIV第1页21.不洁性生活史症状、体征不洁性生活史症状、体征2.试验室检验试验室检验血清学检验血清学检验l 非螺旋体抗原试验非螺旋体抗原试验测抗心拟脂抗体（筛查）测抗心拟脂抗体（筛查）原理：梅毒螺旋体原理：梅毒螺旋体组织损伤组织损伤释放心拟脂释放心拟脂 方法：康、华氏反应；方法：康、华氏反应；RPR l 螺旋体抗原血清试验螺旋体抗原血清试验直接检测抗螺旋体抗体直接检测抗螺旋体抗体 方法：方法：TPHA、TPPA（确诊试验）（确诊试验）直接镜检：一、二期病损表面刮取物直接镜检：一、二期病损表面刮取物涂片涂片姬姬姆萨染色、镀银染色姆萨染色、镀银染色油镜下暗视野观察油镜下暗视野观察梅毒筛查及诊疗梅毒筛查及诊疗2妊娠期梅毒和HIV第2页31.1.注意假阳性及假阴性反应：注意假阳性及假阴性反应：技术性假阳（阴）性技术性假阳（阴）性无重复性无重复性生物学假阳性：生物学假阳性：l疾病：螺旋体疾病、免疫系统疾病（疾病：螺旋体疾病、免疫系统疾病（SLESLE），），感染性疾病感染性疾病l生理：麻醉剂成瘾，妊娠，老年人等生理：麻醉剂成瘾，妊娠，老年人等生物学假阴性：早期硬下疳生物学假阴性：早期硬下疳(2-4(2-4周周)，晚期，晚期2.2.临床怎样判断？临床怎样判断？lRPRRPR阳性阳性TPHATPHA阴性，无临床证据阴性，无临床证据2-42-4周复查有周复查有临床或血清学依据者临床或血清学依据者驱梅治疗驱梅治疗梅毒筛查试验结果判断梅毒筛查试验结果判断3妊娠期梅毒和HIV第3页41.1.梅毒对胎儿影响梅毒对胎儿影响母胎传输：母胎传输：宫内传输：病原体宫内传输：病原体胎盘胎盘胎儿先天梅毒胎儿先天梅毒产时传输：分娩时经过产道传染产时传输：分娩时经过产道传染流产，早产，死产：胎盘血管发生炎性病变流产，早产，死产：胎盘血管发生炎性病变胎盘功效胎盘功效 *2.2.胎儿及新生儿受感染表现胎儿及新生儿受感染表现胎盘表现，胎盘胎盘表现，胎盘:胎儿（重量）胎儿（重量）1:41:4；病理，；病理，脐带有硬化表现脐带有硬化表现新生儿先天梅毒表现新生儿先天梅毒表现 *妊娠期梅毒妊娠期梅毒4妊娠期梅毒和HIV第4页5l我国孕期梅毒发生率约我国孕期梅毒发生率约0.2-0.5%l全员筛查：第一次产检时作梅毒血清学筛查全员筛查：第一次产检时作梅毒血清学筛查l梅毒高危孕妇梅毒高危孕妇高危接触：孕高危接触：孕28-32周及临产前再次筛查周及临产前再次筛查孕孕20周后死胎史者均需要做梅毒血清学筛查周后死胎史者均需要做梅毒血清学筛查l孕前梅毒患者：孕前梅毒患者：曾经血清学阳性：经过非正规抗梅毒治疗，应再曾经血清学阳性：经过非正规抗梅毒治疗，应再作抗梅毒治疗作抗梅毒治疗已经接收正规治疗和随诊，无需再治疗已经接收正规治疗和随诊，无需再治疗对上次治疗和随诊有疑问或此次检验发觉有梅毒对上次治疗和随诊有疑问或此次检验发觉有梅毒活动征象，应再接收一疗程治疗活动征象，应再接收一疗程治疗妊娠期梅毒筛查妊娠期梅毒筛查5妊娠期梅毒和HIV第5页61.1.驱梅治疗标准：驱梅治疗标准：早期、规则、足量早期、规则、足量治疗期及治疗后个月禁止性接触治疗期及治疗后个月禁止性接触血清复发或症状复发血清复发或症状复发加倍治疗、神经梅毒？加倍治疗、神经梅毒？梅毒患者未经治愈应防止受孕梅毒患者未经治愈应防止受孕2.2.妊娠期梅毒治疗方法妊娠期梅毒治疗方法早、晚期梅毒治疗早、晚期梅毒治疗 *妊娠期梅毒治疗妊娠期梅毒治疗 *3.3.妊娠期加强胎儿监护，排除胎儿畸形妊娠期加强胎儿监护，排除胎儿畸形梅毒临床处理梅毒临床处理6妊娠期梅毒和HIV第6页71.1.血清学随访项目：血清学随访项目：TPHATPHA？可终生阳性可终生阳性非螺旋体血清学试验非螺旋体血清学试验2.2.随访频率：随访频率：第第1 1年年:1:1次次/3/3个月个月;第第2-32-3年年:次次/六个月六个月妊娠梅毒：分娩前每个月复查一次妊娠梅毒：分娩前每个月复查一次3.3.转阴速度：早期梅毒经足量规则驱梅治疗后转阴速度：早期梅毒经足量规则驱梅治疗后3 3个月个月RPRRPR抗体滴度下降抗体滴度下降2 2倍倍6 6个月内血清滴度下降个月内血清滴度下降4 4倍倍4.4.转阴时间：一期梅毒在转阴时间：一期梅毒在1 1年以内、二期在年以内、二期在2 2年以内，年以内，晚期梅毒晚期梅毒2 2年后约年后约50%50%仍阳性仍阳性梅毒治疗后随访梅毒治疗后随访7妊娠期梅毒和HIV第7页8梅毒治疗效果判断梅毒治疗效果判断1.1.随访时限：早期梅毒随访时限：早期梅毒22年；晚期梅毒年；晚期梅毒33年年2.2.神经梅毒：随访脑脊液，次神经梅毒：随访脑脊液，次/六个月六个月完全正常完全正常3.3.治愈标准治愈标准：临床治愈临床治愈血清治愈：正规随诊，血清治愈：正规随诊，2 2年无复发、脑脊液阴性年无复发、脑脊液阴性4.4.血清固定血清固定：血清连续在低滴度连续：血清连续在低滴度连续3 3年以上年以上5.5.治疗失败治疗失败：6 6个月内血清滴度下降个月内血清滴度下降4 4倍倍6.6.血清复发依据血清复发依据：由阴性转阳性，滴度升高倍：由阴性转阳性，滴度升高倍妊娠期梅毒和HIV第8页9重复治疗指征和方案重复治疗指征和方案l脑脊液检验正常，符合以下情况需重复治疗：脑脊液检验正常，符合以下情况需重复治疗：1.非螺旋体血清抗体效价上升非螺旋体血清抗体效价上升4倍倍2.最初非螺旋体抗体效价最初非螺旋体抗体效价(1:32)，治疗后，治疗后12-24个月个月抗体滴度未下降抗体滴度未下降4倍倍3.有提醒梅毒进展症状或体征有提醒梅毒进展症状或体征4.妊娠期梅毒治疗后，妊娠期梅毒治疗后，3个月血清反应滴度未下降个月血清反应滴度未下降2个稀释度或上升者个稀释度或上升者l重复治疗方案：重复治疗方案：苄星青霉素苄星青霉素,240万万U,1次次/周周,im,共共3次次妊娠期梅毒和HIV第9页10梅毒孕妇所生新生儿梅毒孕妇所生新生儿随访及治疗随访及治疗1.1.影响围产儿结局原因影响围产儿结局原因 *2.2.新生儿阳性血清学结果判断新生儿阳性血清学结果判断 *3.3.新生儿先天梅毒诊疗新生儿先天梅毒诊疗 *4.4.新生儿先天梅毒治疗方案新生儿先天梅毒治疗方案 *5.5.新生儿其它情况临床追踪及处理新生儿其它情况临床追踪及处理 *10妊娠期梅毒和HIV第10页1111HIV感染感染l联合国艾滋病规划署（联合国艾滋病规划署（UNAIDS）数据：）数据：至至年年8月，中国累计汇报月，中国累计汇报艾滋病病毒感染艾滋病病毒感染者总数者总数为为36.1万人，其中：万人，其中：l艾滋病病人艾滋病病人12.7万，死亡汇报万，死亡汇报6.5万万lHIV致病过程：致病过程：HIV 人体病毒血症人体病毒血症 病毒病毒gP120与与CD4细胞结细胞结合合 HIV-RNA进入细胞（转为进入细胞（转为DNA）1.HIV-DNA与宿主细胞与宿主细胞DNA整合整合长久潜伏长久潜伏2.随细胞随细胞DNA转录，迟缓释放病毒转录，迟缓释放病毒3.大量病毒同时产生大量病毒同时产生 CD4细胞破裂细胞破裂妊娠期梅毒和HIV第11页免疫损伤机制免疫损伤机制病毒破坏病毒破坏T T（CD4CD4+T T）细胞，大量细胞，大量T T细胞死亡细胞死亡 CD4CD4+细胞缺损和功效障碍细胞缺损和功效障碍当疾病发展到后期出现另一个类型细胞数量降低当疾病发展到后期出现另一个类型细胞数量降低CD8CD8+细胞毒性杀伤细胞细胞毒性杀伤细胞疾病发生以前总是出现疾病发生以前总是出现CD4CD4+细胞数量降低细胞数量降低妊娠期梅毒和HIV第12页HIVHIV感染经典病程感染经典病程1.1.急急性性期期：病病毒毒大大量量复复制制，约约2-32-3个个月月出出现现发发烧烧、咽炎、皮疹等，连续咽炎、皮疹等，连续1-21-2周周2.2.潜潜伏伏期期（6 6月月-2 20 0年年）：病病毒毒以以前前病病毒毒形形式式整整合合于宿主细胞染色体潜伏于宿主细胞染色体潜伏3.3.AIDSAIDS相相关关综综合合征征期期：潜潜伏伏病病毒毒被被激激活活，大大量量繁繁殖殖引引发发免免疫疫损损伤伤，出出现现发发烧烧、消消瘦瘦、慢慢性性腹腹泻泻、全全身身淋淋巴巴结结肿肿大大、PLTPLT降降低低、口口腔腔和和皮皮肤肤真真菌菌感感染等症状染等症状4.4.经典经典AIDSAIDS期期-严重免疫缺点严重免疫缺点妊娠期梅毒和HIV第13页l l三大特点：严重细胞免疫缺点、发生各种致命三大特点：严重细胞免疫缺点、发生各种致命三大特点：严重细胞免疫缺点、发生各种致命三大特点：严重细胞免疫缺点、发生各种致命性机会性感染、各种恶性肿瘤性机会性感染、各种恶性肿瘤性机会性感染、各种恶性肿瘤性机会性感染、各种恶性肿瘤l5 5年死亡率年死亡率90%90%，多在发生临床症状，多在发生临床症状2 2年内死亡年内死亡1.1.机会感染：机会感染：巨巨细细胞胞病病毒毒、白白色色念念珠珠菌菌、卡卡氏氏肺肺孢孢子子虫虫、弓形虫感染弓形虫感染2.2.恶性肿瘤：恶性肿瘤：30%30%KaposiKaposi肉瘤、恶性淋巴瘤肉瘤、恶性淋巴瘤3.3.神经系统异常：脑是神经系统异常：脑是HIVHIV感染主要部位感染主要部位60%60%AIDSAIDS痴呆症，偏瘫、颤动、痴呆痴呆症，偏瘫、颤动、痴呆经典经典AIDSAIDS(致死性艾滋病致死性艾滋病)妊娠期梅毒和HIV第14页HIV感染母婴垂直传输感染母婴垂直传输l5岁以下岁以下HIV感染者感染者90%以上为母婴传输以上为母婴传输无干预下无干预下HIV感染母婴传输率：感染母婴传输率：l发达国家发达国家-15%25%l发展中国家发展中国家-25%35%l重灾区非洲国家高达重灾区非洲国家高达50%l我国我国CDC对云南等对云南等10个地域调查个地域调查-3538%l新生儿新生儿HIV感染特点（与成人比较）：感染特点（与成人比较）：潜伏期短、疾病进展快、死亡率高潜伏期短、疾病进展快、死亡率高15妊娠期梅毒和HIV第15页HIVHIV感染试验室检测方法感染试验室检测方法l惯用抗体检测方法惯用抗体检测方法:初筛：初筛：ELISAELISA（第三代、第四代第三代、第四代）；快速检测）；快速检测 RTRT（金标、硒标（金标、硒标确证：确证：Western BlotWestern Blot、RIBARIBAl惯用病原学检测方法惯用病原学检测方法:核酸检测（核酸检测（cDNAcDNA测定测定-PCR-PCR、RNA-RNA-病毒载量）病毒载量）病毒培养分离病毒培养分离P24P24抗原检测抗原检测l其它相关检测方法其它相关检测方法:CD4/CD8CD4/CD8检测检测妊娠期梅毒和HIV第16页HIV抗体抗体筛查试验筛查试验（高敏感性）（高敏感性）第第2种筛查试验种筛查试验（高特异性）（高特异性）阳性阳性阴性阴性阳性阳性阴性阴性第第3种筛查试剂（高特异性种筛查试剂（高特异性）疑似阳性咨询，提疑似阳性咨询，提议确认试验议确认试验确认试验确认试验阳性阳性阴性阴性阳性阳性阴性阴性不确定不确定3个月后个月后再次确认试验再次确认试验出具出具“HIV抗体阳性抗体阳性”汇报汇报提供咨询、指导、随访提供咨询、指导、随访出具出具“HIV抗体阴性抗体阴性”汇报汇报知情同意选择妊娠结局知情同意选择妊娠结局检测前咨询，知情同意检测前咨询，知情同意对孕妇进行对孕妇进行HIV检测策略（常规）检测策略（常规）常规孕期保健常规孕期保健妊娠期梅毒和HIV第17页婴儿婴儿12个月进行个月进行HIV抗体筛查试验抗体筛查试验阴性阴性阳性阳性用另一个筛查试剂再次检测用另一个筛查试剂再次检测阴性阴性阳性阳性排除儿童感染排除儿童感染常规儿童保健常规儿童保健18个月时：个月时：再进行再进行HIV抗体筛查试验抗体筛查试验对父母检测前咨询，知情同意对父母检测前咨询，知情同意对对HIV感染产妇分娩婴儿感染产妇分娩婴儿HIV检测策略检测策略妊娠期梅毒和HIV第18页 影响母儿垂直传输原因影响母儿垂直传输原因l孕期母体原因：病情程度、营养情况孕期母体原因：病情程度、营养情况CD4+细胞数细胞数病毒载量病毒载量妊娠合并症：胎盘损伤、绒毛膜炎妊娠合并症：胎盘损伤、绒毛膜炎l产时原因：产时原因：胎膜早破、产程延长、分娩方式、侵袭性操作胎膜早破、产程延长、分娩方式、侵袭性操作l产后：喂养方式产后：喂养方式lHIV基因型：基因型：HIV-1垂直传输率高于垂直传输率高于HIV-2l婴儿遗传免疫原因婴儿遗传免疫原因妊娠期梅毒和HIV第19页阻断母婴垂直传输办法阻断母婴垂直传输办法1.1.药品干预：抗逆转录酶病毒治疗（药品干预：抗逆转录酶病毒治疗（ARTART）母亲母亲ARTART、新生儿、新生儿ARTART2.2.产时干预产时干预提议终止妊娠，在妊娠提议终止妊娠，在妊娠3838周未临产前剖宫周未临产前剖宫产；若孕产；若孕3636周血病毒未检测到周血病毒未检测到阴道分娩阴道分娩防止阴道分娩、会阴侧切术、助产等防止阴道分娩、会阴侧切术、助产等胎膜早破或临产早期出现胎膜破裂，应主胎膜早破或临产早期出现胎膜破裂，应主动处理，缩短产程动处理，缩短产程3.3.人工喂养人工喂养妊娠期梅毒和HIV第20页Vertical transmission of HIV15-35%1%Antenatal screenMaternal ARTNeonatal ARTC.sectionNo breastfeeding妊娠期梅毒和HIV第21页Duration of Ruptured Membranesa meta-analysis from 15 studiesThe International perinatal HIV Group.AIDS;15:357-368hours%Transmission妊娠期梅毒和HIV第22页C.S.-Evidence to datelMetanalysis of 15 cohort studies（NEJM 1999）Transmission rate 8.2%Elect.C.STransmission rate 16.7%all other modeslEuropean Mode of Delivery（Lancet1999）All received ARTTransmission rate 0.8%Elect.CSTransmission rate 4.3%vaginal deliverylFrench perinatal cohortn=902，JAMA 1998）All received ARTTransmission rate 0.8%Elect.CSTransmission rate 6.6%vaginal delivery妊娠期梅毒和HIV第23页Nduati R,et al.JAMA;283:1167-1174Transmission Rate(%)Breast fedCompliance:96%Mortality:24.4%Formula fedCompliance:70%Mortality:20.0%Randomized Trial of Formula vs.Breast Feeding(n=204)(n197)Birth 6wks 14wks 6mo 12mo 24mo Age 妊娠期梅毒和HIV第24页Prevention of MTCT:StrategiesPregnancyDeliveryInfantsFeeding Tr.Rate -Breast 35%-Formula 25%-NVPNVPBreast 16%*ZDV from 36wks ZDVZDVBreast17%*ZDV form 36wks ZDVZDVFormula 10%ZDV from 28wks ZDVZDVFormula 6-7%ZDV from 28wksZDV+NVPZDV+NVPFormula 2-3%HAARTHAARTFormula 1-2%HAARTHAART+C-sectionFormula 4 4倍倍l疑似先天梅毒患儿检验项目疑似先天梅毒患儿检验项目1.1.脑脊液检验、血常规检验脑脊液检验、血常规检验 、肝功效检验、肝功效检验2.2.长骨长骨X X 线检验、胸片、颅脑超声、眼底检验线检验、胸片、颅脑超声、眼底检验妊娠期梅毒和HIV第44页45l诊疗或高度疑似先天梅毒患儿按先天梅毒治疗诊疗或高度疑似先天梅毒患儿按先天梅毒治疗1.1.方案方案1 1：水剂青霉素：水剂青霉素 G G：总疗程：总疗程1010日（首选）日（首选）新生儿新生儿(7(77天婴儿天婴儿:5:5万万U/kg,iv drip,q8hU/kg,iv drip,q8h2.2.方案方案2 2：l普鲁卡因青霉素普鲁卡因青霉素:5:5万万U/kg,im,Qd 10U/kg,im,Qd 10天天3.3.方案方案3 3：（仅用于疑似或预防性治疗）（仅用于疑似或预防性治疗）苄星青霉素：苄星青霉素：5 5万万/kg/kg/日，日，1 1次分两臀肌注次分两臀肌注先天梅毒临床治疗先天梅毒临床治疗45妊娠期梅毒和HIV第45页46l孕期规范治疗能显著改进预后孕期规范治疗能显著改进预后1.1.二期梅毒治疗后先天梅毒防治率可达二期梅毒治疗后先天梅毒防治率可达94.7%94.7%2.2.一期与晚期潜伏梅毒：防治率达一期与晚期潜伏梅毒：防治率达100%100%l早期诊疗及治疗能显著改进预后早期诊疗及治疗能显著改进预后1.1.孕周孕周20 20 时治疗，先天梅毒防治率可达时治疗，先天梅毒防治率可达99.4%99.4%2.2.距分娩距分娩30d 30d 内治疗，先天梅毒极难防止，新生内治疗，先天梅毒极难防止，新生儿生后即需驱梅治疗儿生后即需驱梅治疗l先天梅毒发生与孕妇梅毒血清抗体滴度相关先天梅毒发生与孕妇梅毒血清抗体滴度相关孕妇梅毒血清滴度越高，死胎孕妇梅毒血清滴度越高，死胎(产产)发生率越高发生率越高影响围产儿结局原因影响围产儿结局原因46妊娠期梅毒和HIV第46页47新生儿临床追踪及处理（新生儿临床追踪及处理（1 1）l当梅毒孕妇所分娩婴儿，体检无异常发觉，婴儿当梅毒孕妇所分娩婴儿，体检无异常发觉，婴儿非螺旋体抗体滴度非螺旋体抗体滴度 4 4倍母血抗体滴度倍母血抗体滴度l母亲符合以下情况：母亲符合以下情况：1.1.梅毒未经治疗或未恰当（充分）治疗者梅毒未经治疗或未恰当（充分）治疗者2.2.产前不到产前不到1 1个月时间内开始梅毒治疗者个月时间内开始梅毒治疗者3.3.妊娠期应用非青霉素疗法妊娠期应用非青霉素疗法4.4.抗梅毒治疗后抗梅毒治疗后,非螺旋体抗体滴度降低不理想非螺旋体抗体滴度降低不理想l分娩婴儿检测包含：脑脊液检验、长骨分娩婴儿检测包含：脑脊液检验、长骨X X线检验、线检验、血液常规检验血液常规检验l新生儿：苄星青霉素新生儿：苄星青霉素,5,5万万U/kg,U/kg,肌肉注射肌肉注射,1,1次次妊娠期梅毒和HIV第47页48l当梅毒孕妇所分娩婴儿当梅毒孕妇所分娩婴儿1.1.体检无异常发觉体检无异常发觉2.2.婴儿非螺旋体抗体滴度婴儿非螺旋体抗体滴度 4 4倍母血抗体滴度倍母血抗体滴度3.3.在分娩前在分娩前1 1个月恰当治疗者个月恰当治疗者4.4.抗梅毒治疗后抗梅毒治疗后,非螺旋体抗体滴度降低超出非螺旋体抗体滴度降低超出4 4倍倍5.5.晚期潜伏梅毒血非螺旋体抗体滴度维持低水平晚期潜伏梅毒血非螺旋体抗体滴度维持低水平6.6.孕妇无梅毒复发或再感染证据者孕妇无梅毒复发或再感染证据者l上述婴儿无需进行相关临床和试验室检测上述婴儿无需进行相关临床和试验室检测可选择单纯观察可选择单纯观察或苄星青霉素或苄星青霉素,5,5万万U/kg,U/kg,肌肉注射肌肉注射,1,1次次新生儿临床追踪及处理（新生儿临床追踪及处理（2 2）48妊娠期梅毒和HIV第48页49l妊娠合并梅毒孕妇所分娩婴儿：体检无异常发觉妊娠合并梅毒孕妇所分娩婴儿：体检无异常发觉,婴儿血非梅毒螺旋体抗体滴度婴儿血非梅毒螺旋体抗体滴度 4 4倍母抗体滴度倍母抗体滴度l若母亲符合以下情况若母亲符合以下情况1.1.母亲在怀孕前得到恰当治疗母亲在怀孕前得到恰当治疗2.2.孕期和产时非梅毒螺旋体抗体滴度稳定地维持孕期和产时非梅毒螺旋体抗体滴度稳定地维持在低水平在低水平(VDRL(VDRL 1:2;1:2;或或RPRRPR 1:4)1:4)l无需对婴儿进行相关临床和试验室检测无需对婴儿进行相关临床和试验室检测无需对婴儿进行治疗无需对婴儿进行治疗或选择苄星青霉素或选择苄星青霉素,5,5万万U/kg,U/kg,肌肉注射肌肉注射,1,1次次新生儿临床追踪及处理（新生儿临床追踪及处理（3 3）49妊娠期梅毒和HIV第49页