常用肾脏功能检测专家讲座.pptx

第五章第五章 惯用肾脏惯用肾脏功效检测功效检测常用肾脏功能检测第1页目标和要求o掌握肾小球功效检验项目及其临床意义o熟悉肾小管功效试验及其临床意义o了解肾小管酸中毒诊疗试验o熟悉肾功效试验选择和应用标准常用肾脏功能检测第2页肾功效解剖肾功效解剖肾单位：肾单位：肾肾小小体体肾小球肾小球肾小囊肾小囊肾肾小小管管近球小管近球小管髓袢细段髓袢细段远球小管远球小管袢升细段袢升细段袢升粗段袢升粗段远曲小管远曲小管袢降粗段袢降粗段近曲小管近曲小管袢降细段袢降细段常用肾脏功能检测第3页肾肾单单位位肾小体肾小体肾小管肾小管肾小球肾小球肾球囊肾球囊近端小管近端小管细段细段远端小管远端小管曲部曲部直部直部曲部曲部直部直部髓襻髓襻肾单位结构及功效肾单位结构及功效滤过功效滤过功效 原尿原尿重吸收重吸收：2/3 2/3 水水 电解质电解质 小分子蛋白小分子蛋白 葡萄糖葡萄糖 氨基酸氨基酸排泌：蛋白、尿酶排泌：蛋白、尿酶逆流倍增：尿液浓缩逆流倍增：尿液浓缩重吸收：少许水钠重吸收：少许水钠调整体液和酸碱平衡调整体液和酸碱平衡集合管集合管远端肾单位远端肾单位常用肾脏功能检测第4页肾脏肾脏 生理功效生理功效o排泄功效排泄功效 尿液 1500ml 机体大部分代谢产物 o调整功效调整功效 细胞外液量和血液渗透压 电解质和酸碱平衡o内分泌功效内分泌功效 肾素、缓激肽、前列腺素、促红细胞生成素、1.25羟D3 常用肾脏功能检测第5页肾脏病惯用试验室检验肾脏病惯用试验室检验o尿液检验尿液检验 早期筛选、早期随访o肾功效检验肾功效检验 肾小球滤过率 肾小管重吸收、酸化功效o肾组织活检病理检验肾组织活检病理检验 是肾小球疾病、肾小管间质病变组织学诊疗 对疗效、预后有预示意义常用肾脏功能检测第6页概念概念o肾小球滤过率肾小球滤过率(GFR)：单位时间内两肾生成滤液量正常约为125ml/min(120-160)影响原因：p肾血流量p肾小球有效滤过压p肾小球滤过膜面积和通透性等常用肾脏功能检测第7页概念概念o滤过分数：滤过分数：肾小球滤过率与肾血浆流量比值流经肾血浆约有1/5由肾小球滤入囊腔生成原尿o肾血浆去除率：肾血浆去除率：双肾于单位时间（min）内，能将若干毫升血浆中所含某种物质全部去除以ml/min或ml/24h表示去除率=某物质每分钟在尿中排出总量 某物质在血浆中浓度 去除率C=尿中某物浓度U每分钟尿量V 血浆中某物质浓度P常用肾脏功能检测第8页各种物质经肾排泄方式各种物质经肾排泄方式试剂试剂肾小球滤出肾小球滤出肾小管吸收肾小管吸收肾小管排泌肾小管排泌评价评价菊粉菊粉全部全部不不不不oGFR理想试剂肌酐肌酐全部全部不不o极少基本代表基本代表GFR葡萄糖葡萄糖全部全部全部全部不不肾小管最大吸收肾小管最大吸收率测定率测定对氨马尿酸对氨马尿酸碘锐特碘锐特全部全部o大部分（肾小管周围毛细血管）肾血流量测定试肾血流量测定试剂剂常用肾脏功能检测第9页第一节 肾小球功效检测1234血血清清肌肌酐酐测测定定内内生生肌肌酐酐去去除除率率5血血尿尿素素氮氮测测定定肾肾小小球球滤滤过过率率血血微微球球蛋蛋白白常用肾脏功能检测第10页 一、血清肌酐一、血清肌酐(Scr)(Scr)测定测定 1.1.原理：原理：o肌酐肌酐(creatinine，Cr)外源性和内生性外源性和内生性，产生速度，产生速度1mg/mino从肾小球滤过并去除，不重吸收、排泌极少从肾小球滤过并去除，不重吸收、排泌极少oScrScr取决于取决于滤过功效滤过功效 -血肌酐浓度可作为血肌酐浓度可作为GFR受损指标受损指标 -肾小球滤过率降低到临界点肾小球滤过率降低到临界点(GFR正常正常1/3时时)Cr上升上升-血肌酐水平与患者年纪、性别、代谢及肌肉情况相关血肌酐水平与患者年纪、性别、代谢及肌肉情况相关 常用肾脏功能检测第11页2.2.参考值参考值 全血肌酐全血肌酐 88.4-176.8 mol/L血浆肌酐血浆肌酐 男：男：53-106 mol/L 女：女：44-97 mol/L常用肾脏功能检测第12页u血肌酐升高各种原因引发肾小球滤过功效减退 急性肾功效衰竭:器质性损害 慢性肾衰竭分期n 第期（肾衰竭代偿期）Scr 178mol/Ln 第期（肾衰竭期）Scr 445mol/L3.Scr3.Scr临床意义临床意义常用肾脏功能检测第13页u可判别肾前性和肾实质性少尿：器质性肾功效衰竭血肌酐常超出200mol/L肾前性少尿 血肌酐常低于200mol/LuBUN/Cr(单位为mg/dl）意义：n器质性肾衰时BUN/Cr10:1 BUN与Cr同时升高n肾前性少尿时BUN/Cr常10:1 BUN上升较Cr快 3.Scr3.Scr临床意义临床意义常用肾脏功能检测第14页u老年人、消瘦者基础Cr可能较低，一旦上升警觉肾功效衰竭，应深入查内生肌酐去除率u血Cr显著上升时，肾小管肌酐排泌增加，可使内生肌酐去除率超出真正GFR，应使用西咪替丁抑制肾小管肌酐排泌3.Scr3.Scr临床意义临床意义常用肾脏功能检测第15页二、二、内生肌酐去除率测定内生肌酐去除率测定(endogenous creatinine clearance rate,Ccr)1.1.原理原理:n肌酐分分子子量量小小，不不与与血血浆浆蛋蛋白白结结合合，能能够够自自由由经经过肾小球而不被肾小管重吸收，排泌量极少过肾小球而不被肾小管重吸收，排泌量极少n严格控制饮食和肌肉活动量严格控制饮食和肌肉活动量-相对稳定相对稳定外源性肌酐：食物-肌酐（生成受食物影响）内生性肌酐：肌酸-磷酸肌酸-肌酐（生成稳定）常用肾脏功能检测第16页2.2.概念概念:o内内生生肌肌酐酐去去除除率率(Ccr)(Ccr)：肾肾单单位位时时间间内内，把把若若干干毫升血液中内生性肌酐全部去除出去毫升血液中内生性肌酐全部去除出去oCcrCcr基本代表基本代表肾小球肾小球滤过率滤过率 预计肾小球滤过功效预计肾小球滤过功效 常用肾脏功能检测第17页标准24小时留尿计算法 低蛋白饮食3天，禁食肉类，防止猛烈运动，第4日晨排尿后，搜集统计24小时尿加入甲苯并抽血测血、尿肌酐 计算：Ccr=尿肌酐浓度尿肌酐浓度每分钟尿量每分钟尿量 血浆肌酐浓度血浆肌酐浓度3.Ccr测定方法：测定方法：常用肾脏功能检测第18页4小时留尿改良法 在严格控制条件下,留4小时尿尿肌酐 空腹一次性抽血血肌酐 计算：p 先计算每分钟尿量p Ccr=尿肌酐浓度尿肌酐浓度每分钟尿量每分钟尿量p 血浆肌酐浓度血浆肌酐浓度3.Ccr测定方法：测定方法：常用肾脏功能检测第19页 Cockcroft公式：140 年纪年纪(岁岁)体重体重(kg)男性：男性：Ccr=血肌酐浓度血肌酐浓度(mg/dL)72 140 年纪年纪(岁岁)体重体重(kg）女性：女性：Ccr=血肌酐浓度血肌酐浓度(mg/dL)85n老年人随年纪增加有自然下降趋势老年人随年纪增加有自然下降趋势n长久限制猛烈运动，或服用西咪替丁长久限制猛烈运动，或服用西咪替丁Ccr下降下降Ccr参考值参考值：80-120ml/minCcr测定方法测定方法：常用肾脏功能检测第20页判断肾小球损害：当GFR低到正常值50%,Ccr测定值可低至50 ml/min较早/较敏感反应GFR -肾脏有较强贮备能力，Cr、BUN可能正常评定肾功效损害程度临床惯用Ccr代替GFR，进行肾功效分期，通常依据Ccr可将肾功效分为期4.Ccr临床意义临床意义常用肾脏功能检测第21页肾功效分期：u第1期：肾衰竭代偿期 Ccr5180ml/minu第2期：肾衰竭代偿期 Ccr5020ml/minu第3期：肾衰竭代偿期 Ccr1910ml/minu第4期：肾衰竭代偿期 Ccr10ml/min另一个肾功效分期：u轻度肾损害：肾衰竭代偿期 Ccr5170ml/minu中度肾损害：肾衰竭代偿期 Ccr5031ml/minu重度肾损害：Ccr30ml/min4.Ccr临床意义临床意义常用肾脏功能检测第22页指导治疗：uCcr3040ml/min应开始限制蛋白质摄入uCcr30ml/min氢氯噻嗪等利尿剂常无效，不宜应用uCcr10ml/min结合临床进行肾替换治疗，对袢利尿剂反应极差u肾衰时依据Ccr调整药品剂量和给药间隔肾移植术后评价Ccr逐步升高提醒移植成功健康人评价随年纪增加，肾实质体积缩小，Ccr可有所下降 4.Ccr临床意义临床意义常用肾脏功能检测第23页三、血清尿素氮测定三、血清尿素氮测定（blood urea nitrogen，BUN）1.原理：o人体蛋白质代谢终产物o可全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸收，肾小管有少许排泌粗略观察肾小球滤过功效o当肾实质受损害时,肾小球滤过率降低,致使血浓度增加 敏感性较血肌酐差敏感性较血肌酐差 2.参考值：成人3.27.1mmol/L 儿童1.86.5mmo1/L常用肾脏功能检测第24页增高：u器质性肾功效损害各种原发性肾小球肾炎、肾盂肾炎、间质性肾炎、多囊肾、肾肿瘤所致慢性肾功效衰竭急性肾衰竭肾功效轻度受损时，尿素氮可无改变；当GFR下降至50以下时，可见BUN升高-不作为早期指标慢性肾衰竭时BUN增高与疾病严重程度一致u肾前性少尿：如严重脱水、大量腹水、心功效衰竭等所致血容量不足、肾血流灌注不足SCr升高不显著，BUN/Cr常10:1-肾前性氮质血症 u其它：急性传染病、高热、上消化道出血、大面积烧伤、高蛋白饮食等蛋白质分解或摄入过多，SCr普通不升高3.BUN临床意义临床意义常用肾脏功能检测第25页慢性肾功效不全分期慢性肾功效不全分期 Ccr Scr BUN （ml/min)(mol/L)(mmol/L)肾功效不全代偿期肾功效不全代偿期 80-51 9(氮质血症期）氮质血症期）肾衰竭期肾衰竭期 19-10 445-707 20-28.6尿毒症期（肾衰竭晚期）尿毒症期（肾衰竭晚期）707 28.6常用肾脏功能检测第26页Ccr、Scr、BUN比较比较在摄入食物及体内分解代谢比较稳定情况下，肌酐和尿素氮血浓度取决于肾排泄能力-在一定程度上反应肾小球滤过功效判断肾功效损害时CcrCcr较较ScrScr、BUNBUN更敏感更敏感BUN/Scr10:1-器质性肾衰竭 BUN/Scr10:1-肾前性少尿/肾外原因 蛋白质分解或摄入过多常用肾脏功能检测第27页四、四、肾小球滤过率测定肾小球滤过率测定(GFR)【原理】o99mTc-二乙三胺五醋酸(99mTcDTPA)几乎完全经肾小球滤过而去除，其最大去除率即为肾小球滤过率(GFR)o用SPECT测定弹丸式静脉注射后两肾放射性计数率降低，按公式自动计算GFRo可显示左右分侧肾 GFR，敏感性高，可与菊粉去除率媲美常用肾脏功能检测第28页【参考值】总GFR 10020ml/min 【临床意义】oGFR影响原因：与年纪、性别、体重、妊娠相关，所以须注意这些原因oGFR降低 常见于：急、慢性肾衰竭、肾小球功效不全、肾动脉硬化、肾盂肾炎(晚期)、糖尿病(晚期)和高血压(晚期)、甲减、肾上腺皮质功效不全、糖皮质激素缺乏oGFR升高 肢端肥大症和巨人症、糖尿病肾病早期o可同时观察左右肾位置、形态和大小，也可结合临床初步提醒肾血管有没有栓塞常用肾脏功能检测第29页五、五、血血2-微球蛋白测定（微球蛋白测定（2-MG）1.原理o血2-MG：体内有核细胞膜上一个小分子球蛋白广泛存在于血浆、尿、脑脊液、唾液及初乳o正常人血中2-MG浓度很低，可自由经过肾小球，在肾小管内几乎全部被重吸收2.参考值：正常人血2-MG 1-2mg/L常用肾脏功能检测第30页3.临床意义：-做为肾小球滤过功效减退指标肾小球滤过功效减退时升高该指标敏感，Ccr低于80mmol/L时出现增高恶性肿瘤和肝炎、类风湿疾病等升高如血尿2-MG均增高，血2-MG5mg/L，可能肾小球和肾小管均受损常用肾脏功能检测第31页肾小球滤过功效检验临床意义肾小球滤过功效检验临床意义o诊疗意义诊疗意义n功效诊疗：主要n定位诊疗：肾小球或肾小管、肾血管性损害n定性诊疗：肾性、肾前性o指导治疗指导治疗n预计肾功效,评定疾病严重程度n确定治疗方案n指导用药剂量、时间间隔o评定预后评定预后n严重程度(Ccr)n发展速度：血肌酐倒数常用肾脏功能检测第32页 肾小管功效试验肾小管功效试验远端肾小管远端肾小管功效试验功效试验近端肾小管近端肾小管功效试验功效试验肾浓缩稀释肾浓缩稀释功效试验功效试验尿渗量测定尿渗量测定对小分子蛋白对小分子蛋白重吸收功效重吸收功效肾小管葡萄糖肾小管葡萄糖最大重吸收量试验最大重吸收量试验第二节肾小管功效检测第二节肾小管功效检测常用肾脏功能检测第33页肾小管试验远远端端肾肾小小管管功功效效近近端端肾肾小小管管功功效效尿尿酸酸化化功功效效测测定定肾肾小小管管性性酸酸中中毒毒诊诊疗疗试试验验常用肾脏功能检测第34页一、近端小管功效测定一、近端小管功效测定o对小分子蛋白重吸收功效测定对小分子蛋白重吸收功效测定o尿氨基酸测定尿氨基酸测定o肾小管葡萄糖最大重吸收试验肾小管葡萄糖最大重吸收试验o肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验常用肾脏功能检测第35页【参考值】：低于0.3mg/L，以尿肌酐校正为0.2mg/G肌酐以下【临床意义】u升高-近段肾小管重吸收功效受损 间质性疾病 氨基甙类抗生素及其它化学药品对肾小管毒性 上尿路感染 肾移植急性排异反应u一定要同时检测血2-MG1.重吸收功效重吸收功效尿尿2-MG测定测定常用肾脏功能检测第36页u-MG-MG肝细胞和淋巴细胞产生肝细胞和淋巴细胞产生u参考值：成人尿低于参考值：成人尿低于15mg/24h15mg/24h尿，或小于尿，或小于10mg/g10mg/g肌酐肌酐血清游离血清游离-微球蛋白微球蛋白101030mg/L30mg/Lu临床意义：临床意义：尿尿-MG-MG升高升高近端肾小管功效损害近端肾小管功效损害 不受恶性肿瘤影响，更敏感、更特异不受恶性肿瘤影响，更敏感、更特异血血-MG-MG升高升高肾小球滤过功效受损，较肾小球滤过功效受损，较CrCr检测更灵敏检测更灵敏血血-MG-MG降低严重肝脏损伤降低严重肝脏损伤评定各种原因造成肾小球和肾小管功效评定各种原因造成肾小球和肾小管功效早期损伤早期损伤2.重吸收功效重吸收功效1-MG测定测定常用肾脏功能检测第37页远端小管功效测定远端小管功效测定o昼夜尿比密试验莫氏试验o3h尿比密试验o尿渗量（尿渗透压）测定常用肾脏功能检测第38页1.原理：普通条件下观察尿量、尿比重2.试验条件正常进食，每餐含水500-600 ml 早晨8时排尿弃去 以后每2小时留尿一次，共6次，至晚8时昼尿 次日早晨8时再留尿一次夜尿 分别测定每次尿量和比重浓缩和稀释功效试验浓缩和稀释功效试验昼夜尿比密试验昼夜尿比密试验常用肾脏功能检测第39页3.参考值 正常尿量1000-ml夜尿量1.018 比重最高-最低0.009Mosenthal test常用肾脏功能检测第40页Mosenthal test4.临床意义o少尿+高比重尿肾小球滤过降低而肾小管浓缩功效正常，常见于血容量不足造成肾前性少尿和急性肾小球肾炎少尿期o夜尿增多或昼夜比值减低：浓缩功效受损早期o肾小管浓缩功效差：见于慢性肾功效不全、间质性肾炎、急肾衰多尿期、老年等p夜尿+多尿（2500 ml/d）+低比重尿：稀释浓缩功效受损严重p比重固定1.010：稀释浓缩功效完全丧失o多尿+低比重尿固定 1.006：尿崩症常用肾脏功能检测第41页1.原理：一日常饮食和活动晨8时排空膀胱每3h搜集1次尿，至次晨8时共8次测定每次尿量和比密2.参考值：成人24h尿量1000ml昼尿量：夜尿量34：1最少1次尿比密大于1.020，1次低于1.0033.临床意义检测疾病对远端肾小管稀释浓缩功效影响浓缩和稀释功效试验浓缩和稀释功效试验 3h 3h尿比密试验尿比密试验常用肾脏功能检测第42页浓缩和稀释功效试验浓缩和稀释功效试验尿渗透压尿渗透压(Uosm)(Uosm)测定测定1.原理：尿渗透压尿渗透压尿中全部溶质微粒总数可降低蛋白质、葡萄糖等对尿比重测定影响2.方法：u禁饮尿渗量测定尿量基本正常u晚餐后禁饮8小时以上u次日留尿，并采血取血清分别测定尿、血渗透压u一次性尿渗透压测定少尿时常用肾脏功能检测第43页3.参考值：参考值：尿渗透压：尿渗透压：600-1000 mOsm/kgH2O血渗透压：血渗透压：275-305 mOsm/kgH2O 尿尿/血血3-4.5:1 等渗尿等渗尿:300 mOsm/kgH2O左右左右 低渗尿：低渗尿：300 mOsm/kgH2OUosmUosm测定测定常用肾脏功能检测第44页UosmUosm测定测定.临床意义临床意义：o判断肾浓缩功效判断肾浓缩功效n肾浓缩功效障碍肾浓缩功效障碍:等渗尿、低渗尿等渗尿、低渗尿禁饮尿渗透压禁饮尿渗透压 600+600+尿尿/血血 1 1n见于急、慢性肾小管间质损害；慢性肾功效不全晚期见于急、慢性肾小管间质损害；慢性肾功效不全晚期 o判别肾前、肾性少尿判别肾前、肾性少尿-一次性尿渗量检测一次性尿渗量检测o肾前性少尿，尿渗量较高，常肾前性少尿，尿渗量较高，常450 mOsm/kgH2Oo肾性少尿，尿渗量较低，常肾性少尿，尿渗量较低，常2.52.5 尿酸生成酶活性增高尿酸生成酶活性增高o继发性高尿酸血症继发性高尿酸血症 血尿酸血尿酸/血肌酐血肌酐2.56.0 +15%PH6.0 5.5 泌泌H障碍障碍o3型型RTA 1,2 型型RTA 混合混合o4型型RTA 醛固酮作用醛固酮作用 上升上升 常用肾脏功能检测第57页肾功效检验肾功效检验o功效定位o标准检验法o临床惯用检验法o肾小球滤过功效o菊粉去除率o内生肌酐去除率（Ccr)o放射性核素GFR测定 o血尿素氮、血肌酐o血2微球蛋白(2-MG)浓度o近端肾小管功效肾小管最大葡萄糖重吸收肾小管最大葡萄糖重吸收量（量（TmG）肾小管对氨马尿酸最大排肾小管对氨马尿酸最大排泌量（泌量（TmPAH）尿尿NAGNAG、2 2-MG-MG、1-M1-MG G、溶菌溶菌酶、钠、氨基酸、糖、滤过钠酶、钠、氨基酸、糖、滤过钠排泄分数（排泄分数（FeNaFeNa）o远端肾单位功效禁饮尿渗量、浓缩稀释试验、一次性尿禁饮尿渗量、浓缩稀释试验、一次性尿渗量（少尿）、晨尿比重渗量（少尿）、晨尿比重肾血流量肾血流量o对氨马尿酸盐去除率o碘锐特去除率o131I-邻碘马尿酸钠检验有效肾血浆流量（ERPF）o肾小管性酸中毒诊疗试验氯化铵负荷试验氯化铵负荷试验 碱负荷试验碱负荷试验 常用肾脏功能检测第58页肾功效检验项目标选择和应用肾功效检验项目标选择和应用选择标准:o依据临床需要选择项目组合o结合临床资料和其它检验综合分析常用肾脏功能检测第59页o常规检验或健康体检、药品毒副作用监测尿液普通检测o血尿和尿红细胞形态检测,可初步筛查泌尿系疾病或反应一些肾脏病变有没有活动o糖尿病肾病（Diabetic Nephropathy，DN）、高血压肾病及本身免疫性疾病肾损害检测尿微量白蛋白、尿2-微球蛋白、-微球蛋白等 较常规肾功效检测项目Urea、Cr和UA阳性率高 常用肾脏功能检测第60页o主要累及肾小球，也可能累及近端肾小管：-微球蛋白、血/尿肌酐Cr测定，尿素氮测定必要时球管功效组合o主要累及肾小管：尿2-微球蛋白、-微球蛋白及尿渗量、肾小管浓缩稀释功效o急性肾衰竭动态监测常用肾脏功能检测第61页急性少尿试验室判别指标急性少尿试验室判别指标尿渗量mOsm/kgH2O尿比重尿钠mmol/LFeNaBUN/Cr肾前性5001.016110:1肾性35040110:1常用肾脏功能检测第62页常用肾脏功能检测第63页