慢性肺源性心脏病人的标准护理计划.doc

慢性肺源性心脏病病人的护理 慢性肺源性心脏病，简称肺心病，是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起的肺组织结构和功能异常推荐 慢性肺源性心脏病，简称肺心病，是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起的肺组织结构和功能异常，导致肺血管阻力增长、肺动脉压力增长，右心室扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。肺心病是我国中老年人的常见病、多发病，患病年龄多在40岁以上，随年龄增长患病率增高。我国肺心病的平均患病率约为0.4，农村高于城市，吸烟者比不吸烟者明显增多。急性呼吸道感染是肺心病急性发作的重要诱因，常导致肺、心功能衰竭。目前重症肺心病的病死率仍然较高。【病因及发病机制】按原发病的不同部位，其病因分为三类。1支气管、肺疾病以慢性阻塞性肺疾病最为多见，约占8090，另一方面为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、尘肺、慢性弥漫性肺间质纤维化、结节病等。2胸廓运动障碍性疾病较少见，如脊椎后凸或侧凸、脊椎结核、类风湿关节炎等引起的严重胸廓或脊柱畸形，以及神经肌肉疾患，如脊髓灰质炎、多发性神经炎等，均引起胸廓活动受限、肺受压、支气管扭曲或变形，肺功能受损。3肺血管疾病甚少见，如广泛或反复发生的多发性肺小动脉栓塞及肺小动脉炎；以及因素不明的原发性肺动脉高压等。引起右心室肥大的因素很多，但先决条件是肺的结构和功能的不可逆性改变。气道的反复感染、低氧血症和（或）高碳酸血症，导致一系列体液因子和肺血管的变化，使肺血管阻力增长、肺动脉血管重构，肺动脉高压，而肺动脉高压的形成是肺心病发生的关键环节。【护理评估】（一）健康史询问病人既往健康情况，有无COPD、支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、尘肺等慢性肺部疾病，以及严重胸廓、脊柱畸形、神经肌肉疾患等病史；了解本次患病的诱发因素、表现特点和诊治通过等。（二）身体状况本病发展缓慢，临床上除原有肺、心疾病的各种症状和体征外，重要是逐步出现的肺、心功能衰竭和其他器官损害的表现。1肺、心功能代偿期此期以慢阻肺为重要表现。慢性咳嗽、咳痰、气促，活动后有心悸、呼吸困难、乏力和活动耐力下降。体检有明显肺气肿体征，听诊多有呼吸音减弱，感染时肺部可闻及干、湿性罗音。2肺、心功能失代偿期以呼吸衰竭为重要表现，或伴有心力衰竭。由肺血管疾患引起的肺心病，则以心力衰竭为主，呼吸衰竭较轻。（1）呼吸衰竭：常因急性呼吸道感染诱发而致。病人呼吸困难加重、发绀明显，甚至出现烦躁、谵妄、嗜睡、昏迷、抽搐等肺性脑病的表现。（2）心力衰竭：以右心衰竭为主，表现为心悸、气急、腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等症状；重要为体循环淤血体征，颈静脉怒张、肝大伴压痛、肝颈静脉回流征阳性、下肢浮肿，严重者有腹水。三尖瓣区可闻及收缩期杂音，心尖区出现奔马律，也可出现各种心律失常。3并发症由于低氧血症和高碳酸血症，使多个重要脏器受累，出现严重并发症，如肺性脑病、酸碱失衡及电解质紊乱、心律失常、消化道出血、弥漫性血管内凝血等。肺心病常见并发症有：上消化道出血、肾功能不全、肺性脑病、DIC等。（三）心理-社会状况病人因病程冗长，肺、心功能减退，逐渐丧失生活自理能力，久治无效，病人自觉治疗无望，拖累家人而心情沉重、情绪低落，丧失信心，产生孤独、自卑、悲观绝望心理；由于病人工作能力的丧失，亦给家庭带来沉重的生活承担和经济承担。（四）辅助检查1胸部X线检查除原发病的X线征象外，尚有肺动脉高压和右心室肥大的征象。2心电图检查重要为右心室肥大的改变。3血气分析出现低氧血症、高碳酸血症，当PaO260mmHg，PaCO250mmHg时，提醒呼吸衰竭。4血液检查红细胞和血红蛋白升高，全血粘度和血浆粘度增长；并发感染时，白细胞总数增高，中性粒细胞增长。部分病人血清学检查有肾功能、肝功能的异常及电解质紊乱。5其他检查肺功能检核对初期或缓解期肺心病病人故意义。痰细菌学检核对急性加重期肺心病指导抗生素的选用。【解决原则】1急性加重期（1）社区获得性感染以革兰阳性菌占多数，医院感染则以革兰阴性菌为主。选用两者兼顾的抗生素，如青霉素类、氨基糖苷类、喹诺酮类及头孢菌素类等控制感染。（2）维持呼吸道通畅，合理用氧，纠正缺氧和二氧化碳潴留，改善呼吸功能。（3）慢性肺心病病人一般在积极控制感染，改善呼吸功能后，心力衰竭便能得到改善；对治疗无效的重症病人，适当选用利尿、强心或血管扩张药物控制心力衰竭。1）利尿药：以缓慢、小量和间歇用药为原则，常用药物有氢氯噻嗪；尿量多时需加用10%的氯化钾，或选用保钾利尿药，如氨苯喋定。重度或急性需行利尿者用呋塞米，肌注或口服。2）强心剂：宜选用速效、排泄快的制剂，剂量宜小。常用药物有毒毛花苷K0.1250.25mg，或毛花苷丙0.20.4mg加入10%葡萄糖液内缓慢静脉推注。3）控制心律失常：一般通过治疗肺心病的感染、缺氧后，心律失常自行消失；假如连续存在，根据心律失常的类型选用药物。2缓解期以中西医结合的综合措施为原则，防治原发病，去除诱发因素，避免或减少急性发作，提高机体免疫功能，延缓病情的发展。【护理诊断及医护合作性问题】1气体互换受损与呼吸道阻塞、呼吸面积减少引起通气和换气功能障碍有关2清理呼吸道无效与呼吸道感染、痰液过多而粘稠或咳嗽无力有关3体液过多与右心功能不全、静脉回流障碍、静脉压升高有关4潜在并发症：肺性脑病【计划与实行】尿量增长，水肿减轻或消失；无并发症发生，或能及时发现并发症。（一）一般护理1休息急性发作期，卧床休息，取半卧位，减少机体耗氧量，减轻心脏承担。缓解期，在医人员指导下根据肺心功能状况适当的进行活动，增强体质，改善心肺功能。2饮食取低盐、低热量、清淡、易消化和富含维生素及纤维的饮食。限制钠盐入，入液量限制在11.5L/d。根据病人饮食习惯，少量多餐。应用排钾利尿剂的病人注意钾的入，鼓励病人多吃含钾高的食物和水果，如香蕉、枣子等，保持大便通畅。3皮肤护理对久病卧床、水肿明显者应加强皮肤护理，避免腿部和踝部交叉受压，保持衣服宽敞、柔软，在受压部位垫气圈或海面垫，有条件者用气垫床，帮助病人抬高下肢，促进静脉回流，定期变换体位，防止压疮。（二）观测病情密切观测病情变化，监测生命体征及血气分析。观测呼吸频率、节律、深度及其变化特点，如病人出现点头、提肩等呼吸，或呼吸由深而慢，转为浅而快等不规则呼吸，提醒呼吸衰竭；假如病人出现注意力不集中、好言多动、烦躁不安、昼睡夜醒、神志恍惚等，提醒肺性脑病的先兆症状，立即报告医生，并协助抢救。（三）用药护理1利尿剂利尿剂尽也许在白天给药，以免因频繁排尿而影响病人夜间睡眠。用药后应观测精神症状、痰液粘稠度、有无腹胀、四肢无力等，准确记录液体出入量。利尿应用过多易导致：脱水使痰液粘稠不易咳出，加重呼吸衰竭；低钾、低氯性碱中毒，克制呼吸中枢，通气量减少，耗氧量增长，加重神经精神症状；血液浓缩增长循环阻力，且易发生弥散性血管内凝血。2强心剂遵医嘱给药，注意药效并观测毒性反映。由于肺心病病人长期处在缺氧状态，对洋地黄类药物耐受性很低，故疗效差、易中毒，用药前注意纠正缺氧（详见第十八章心力衰竭病人的护理）。3呼吸兴奋剂遵医嘱使用呼吸兴奋剂，注意保持呼吸道通畅，适当增长吸入氧浓度，用药过程中如出现恶心、呕吐、震颤，甚至惊厥，提醒药物过量，及时告知医生。（四）心理护理关爱病人，多与病人交谈，给予病人理解与支持，鼓励病人积极配合治疗与护理，树立信心；学会自我护理，避免各种诱发因素，保护肺、心功能；动员病人的家人与亲友多陪护探视，增强病人的支持系统。（五）健康指导1向病人宣传及时控制呼吸道感染、增强体质、改善心肺功能、防止肺心病进一步发展的重要性；积极防治呼吸道慢性疾患，避免各种诱发因素；增长营养，保证足够的蛋白质及热量的供应，以补充机体消耗，增长抗病能力。2教会病人呼吸训练的方法，如腹式呼吸和缩唇式呼吸，并嘱家属督促其长期坚持；教会病人和家属观测病情，病人如感到呼吸困难加重、咳嗽剧烈、咳痰、尿量减少、水肿明显，或家属发现病人神志淡漠、嗜睡或兴奋躁动、口唇发绀，提醒病情变化或加重，及时就医。 慢性肺源性心脏病病人的标准护理计划 讲课者：陶芳护理诊断/问题：1、气体互换受损 2、清理呼吸道无效 3、自理缺陷 4、活动无耐力 5、便秘 6、有潜在并发症的危险（呼衰、心衰、肺脑、褥疮）护理诊断/相关因素 预 期 目 标 护 理 措 施 评 估气体互换受损：呼吸困难、紫绀，由肺活量减少所致1、 病人在 天/周内主诉喘憋症状减轻。2、 病人在 天/周内能辨认呼吸困难的因素。3、 病人可以运用有效的呼吸技巧，进行增强肺功能的锻炼1、 保持室内空气新鲜，每日定期通风至少两次，每次15-30分钟，但避免对流风的直吹。2、 保持室内温度20-22，湿度50%-70%。3、 遵医嘱给予连续低流量给氧每分钟1-2L,，并且向病人解释氧疗的目的，并且做到每班更换鼻导管。4、 给予患者舒适的体位，如抬高床头、半坐位。5、 指导病人有效地呼吸技巧，如：腹式呼吸：让患者取仰卧位，使身体松弛不要用力。护士将手放在患者上腹部，轻轻压迫，让患者吸气时腹部向外突，向上顶护士的手；患者吸气时向内陷，护士的手随之下降，如此周而复始，使患者学会使用膈肌的要领。护士用手固定患者前胸部，让患者行腹部上下移动的腹式呼吸。让患者一手按上腹部，另一手按胸部，呼吸时使上腹部活动，而保持胸部不动。嘱患者先取仰卧位练习，后取坐位或立位练习。6、 病情允许时，鼓励病人下床活动，以增长肺活量。7、 鼓励病人咳出痰液，保持呼吸道通畅；发生呼吸困难时，陪同病人，以减轻其紧张情绪。8、 指导病人：禁烟、酒。适当进行体育锻炼，以提高机体抵抗力。注意保暖，防止受凉，平时做到劳逸结合。1、 评估病人的神志、精神变化2、 评估呼吸频率、节律、深度、紫绀状态及脉搏和血压。3、 评估动脉血气分析值的改变。清理呼吸道无效：1、 咳痰无力2、 痰多而粘稠1、 病人在 天/周之内可以进行有效咳嗽，排出痰液。2、 病人在 天/周内痰液明显减少或变稀而易排出。3、 病人可以掌握有利的排痰方法1、 向病人解释排痰的意义，鼓励患者咳嗽排痰。2、 指导患者按解剖位采用适当体位引流来排出痰液，排痰前协助病人翻身、拍背，由上而下，由外向内。3、 与病人协商制定作息时间，天天饭前1小时进行排痰，每次15分钟，并注意休息。4、 嘱病人适当饮水，天天 ml.5、 遵医嘱给予蒸汽吸入或超声雾化吸入，必要时吸痰，若并请允许，鼓励患者下床活动，促进排痰评估痰液的量、颜色、性状自理缺陷：1、 活动无耐力。2、 呼吸困难不适。3、 治疗受限1、 病人卧床期间生活需要得到满足。2、 病人在 周内恢复到本来的平常生活自理水平1、 肺心病人在病情危重期间卧床休息，卧床期间协助病人进食、大小便及个人卫生等生活护理。2、 将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，减少病人的体力消耗。3、 将呼喊器放置在病人的手边，并及时应答、呼喊。4、 在病人活动耐力范围内，鼓励病人从事部分生活自理活动和运动，以及增长病人的自我价值感。5、 让病人有足够的时间，缓慢的进行自理活动或者在活动过程中提供多次短暂的休息时间，或者协助其活动，以免病人过累。1、 评估病人的自理能力2、 评估病人自理缺陷的成因活动无耐力：1、 氧的供需失调。2、 焦急3、 虚弱/疲劳。4、心律失常1、病人的活动耐力在逐渐增长。2、病人在 天/周活动后，不出现心律失常或喘憋症状。3、病人在 天/周之内能参与所需求的平常活动。4、病人主诉进行活动时，虚弱/疲劳减轻或消失1、对氧的供需失调的病人，遵医嘱给予连续低流量吸氧，每分钟1-2L,并保持导管通畅，活动后卧床休息，必要时吸氧，缓慢增长活动量，不可一次过累。2、对于焦急的病人：耐心向病人解释病情，消除紧张和心理顾虑，使之积极配合和得到充足休息。与病人家属协商，让家人经常来看望病人以减轻病人的焦急，护士应经常陪同病人，用温和的语言与之交谈，病情允许时鼓励其与病友聊天、听音乐、看书报以分散其注意力。3、对虚弱/疲乏的病人：保证充足的休息和睡眠，减少不必要的体力活动。根据病情合理安排活动计划，可以先在床上活动四肢然后床边活动，循序渐进，逐渐加大活动量至平常生活水平。4、将病人常用物品放在伸手即可拿到的地方。5、加强巡视病房q h，及时了解和解决各种病人的问题，并观测活动耐力范围有否增减，并及时修改。6、下床活动时，以不感到喘憋或气促为宜，一般天天活动 次，每分钟 次。1、评估病人活动时的耐受水平。2、评估活动对呼吸频率，深度节律及紫绀的变化。便秘：1、 活动减少2、 饮食不妥（液体摄入局限性或食物缺少粗纤维）。3、 体位与环境的改变。4、 虚弱1、 病人及家属能运用缓解便秘的有效方法。2、 病人在 天内能有规律排便。1、 安排合适的排便时间及体位。2、 消除和减少促成便秘的因素：根据病情及病人年龄的大小给予合理饮食，可进适量高纤维的饮食。保证充足的水分供应，保证病人每日液体入量在1500-2023ml，严重水肿、尿少病人应适当减少液体入量。不习惯床上排便者，应向其讲明病情及需要在床上排便的理由并屏风遮挡。3、 告诉病人排便时不可过度用力，可稍作深呼吸排便，注意观测病人生命体征变化。4、 遵医嘱给予大便软化剂如开塞露，缓泻剂如番泻叶，必要时灌肠1、 评估便秘的形成因素。2、 评估病人大便性状、颜色、量及排便次数有潜在并发症的危险（呼衰、心衰、肺脑、褥疮）：1、 严重缺氧至呼吸功能明显受损。2、 精神过度紧张休息不好。3、 长期卧床休息，局部血液循环障碍。4、 输入液体过多过快。5、 排便用力6、 合并感染1、 病人在 天/周内能说出配合治疗护理的重要性。2、 病人在 天/周内可以表达理解的并接受疾病恢复期的训练1、 提供一个安静，舒适的环境，每日病房空气消毒一次，定期开窗通风，保持一定的适度和温度，保持空气清新，保证病人充足休息。2、 尽也许减少或排除有也许引起并发症的危险因素。3、 向病人解释连续低流量吸氧的因素，以便配合，必要时给予高频通气以纠正严重的低氧血症。4、 长期卧床者，应给予q h的翻身按摩，并作好记录与交班，同时帮助病人做好平常生活自理。5、 严格控制输液速度及量，准确记录24小时出入量。6、 对病人进行对的的排便方法的指导，积极防止便秘。7、 注意观测病人神志的改变，因而应多与之交谈；有烦躁不安时，切忌随意用安眠药、镇静药，以免诱发或加重肺脑1、 严密观测病人生命体征的变化。2、 评估紫绀改善情况。3、 评估病人皮肤完整性。4、 评估病人神志改变。