透析导管相关感染防治要点.pptx

透析导管相关感染防治关键点透析导管相关感染防治关键点透析导管相关感染防治要点1/27导管相关感染是透析导管主要并发症导管相关感染是透析导管主要并发症据报道发生率为0.5-5/1000导管日影响导管使用寿命影响患者透析质量和预后 血流感染20%出现严重并发症 感染性心内膜炎、化脓性关节 炎、骨髓炎、硬膜外脓肿和败血症等增加医疗费用透析导管相关感染防治要点2/27不一样透析通路患者菌血症发生率不一样透析通路患者菌血症发生率动静脉内瘘 0.2次/100患者.月移植物内瘘 0.5次/100患者.月带涤纶套导管 5.0次/100患者.月无涤纶套导管 8.5次/100患者.月 （数据来自美国疾病控制中心）透析导管相关感染防治要点3/27导管感染病原体导管感染病原体包含细菌和真菌 以革兰氏阳性菌多见50-60%以金葡菌感染最严重感染来自于 置管处皮肤 导管入口处 回流血液或输液 血行播散透析导管相关感染防治要点4/27发病机理发病机理导管由体外置入，内外相通，皮肤屏障被破坏病原体在导管壁上粘附、定植，增强了对机体免疫去除和抗菌药品耐受导管周围纤维蛋白鞘形成、血栓和疤痕组织包裹减弱了人体和药品对病原体去除和杀伤作用透析导管相关感染防治要点5/27影响感染发生率原因影响感染发生率原因置管部位、病原体密度和种类置管部位、病原体密度和种类 感染机会感染机会-锁骨下颈部股静脉锁骨下颈部股静脉导管材质和结构导管材质和结构 带涤纶环无涤纶环带涤纶环无涤纶环 硅胶导管和聚四氟乙烯聚乙烯导管硅胶导管和聚四氟乙烯聚乙烯导管患者体质患者体质 透析不充分、免疫功效受损、高龄透析不充分、免疫功效受损、高龄 营养不良、高铁负荷、贫血营养不良、高铁负荷、贫血 继发性甲旁亢、糖尿病、外周动脉粥样硬化继发性甲旁亢、糖尿病、外周动脉粥样硬化导管留置时间和使用频率导管留置时间和使用频率 每日封管每日封管每次透析封管每次透析封管医护人员规范操作医护人员规范操作患者自我护理：新病人患者自我护理：新病人老病人老病人透析导管相关感染防治要点6/27导管感染分类及临床表现导管感染分类及临床表现出口感染隧道感染导管腔内感染 导管相关性血流感染 导管相关性菌血症 导管相关性败血症导管内细菌定植透析导管相关感染防治要点7/27导管感染分类及临床表现导管感染分类及临床表现导管出口处感染 导管出口2cm内局部红肿、疼痛、脓性渗出 普通没有全身症状导管隧道感染 隧道表面皮肤红肿热痛、皮下脓肿 可出现发烧等全身症状 可由出口处感染发展而来 可进展为导管相关血流感染透析导管相关感染防治要点8/27导管相关性血流感染临床表现导管相关性血流感染临床表现临床表现 透析过程中（少数为透析后低热）寒战、发烧 外周血培养和导管血培养均为阳性 部分患者透析间期体温正常 严重患者连续发烧严重可造成导管相关性败血症 感染性心内膜炎、骨髓炎等，危及生命如无临床表现，称之为导管内细菌定植 10%-50%中心静脉导管虽无感染临床表现，但 可培养到导管内定植细菌 是导管相关性血液感染10倍透析导管相关感染防治要点9/27出口处感染治疗出口处感染治疗多数可缓解 加强局部消毒护理，每日换药、暴露暴露 必要时口服抗生素治疗 普通不提议外用抗菌药膏可进展为隧道感染和血流感染严重或治疗困难者拔除导管带涤纶套导管重复感染者在病情控制情况下可更换、隧道重建透析导管相关感染防治要点10/27涤纶套脱出涤纶套脱出普通不能再回纳入隧道 涤纶套已被污染 可能已存在隧道感染应更换导管、并重新建隧道透析导管相关感染防治要点11/27隧道口肉芽组织处理隧道口肉芽组织处理系包裹导管隧道壁肉芽组织向外生长所致分泌物较多，轻易继发感染加强护理，增加消毒及更换透气敷料频率，能够10%氯化钠注射液浸泡纱布或者碘伏纱布覆盖，也能够选择暴露出口以无菌丝线套扎，有时需重复进行能够局部切除重建无显著活动性炎性反应者也可暂不处理重在预防透析导管相关感染防治要点12/27隧道感染治疗隧道感染治疗抗生素应用局部脓肿切开引流以下情况考虑拔除导管 全身症状不能控制 病情迁延、重复发作 脓肿和涤纶套相通、隧道破溃等透析导管相关感染防治要点13/27导管相关性血流感染治疗导管相关性血流感染治疗需经导管输注敏感抗生素并封管需经导管输注敏感抗生素并封管疗程普通2-3周拔管指征：感染症状严重超出72h不能缓解 连续4周感染不能治愈 真菌感染尽可能防止原位更换导管对于重复感染患者可预防性抗生素封管透析导管相关感染防治要点14/27血流感染其它处理关键点血流感染其它处理关键点首次应用抗生素前留取外周血、导管血培养外周血抽血最正确时机为寒战或发烧刚开始时，如错过该时机，发烧任一时间均可抽血透析过程中可留取机器循环管路血标本部分患者血培养阳性率不高，可屡次培养每次发烧均可做血培养，每个患者培养23次，可增加培养检出率可同时查血常规、CRP、PCT等感染指标透析导管相关感染防治要点15/27血流感染其它治疗关键点血流感染其它治疗关键点培养结果出来前需经验性应用抗生素 首选三代头孢 头孢类过敏可应用左氧氟沙星联合大环内酯类（林可霉素、克林霉素等）再发病人可参考以前培养结果经导管输注敏感抗生素之前，如有条件，能够经导管输注敏感抗生素之前，如有条件，能够尿激酶泵管，流程即：尿激酶泵管（溶解菌尿激酶泵管，流程即：尿激酶泵管（溶解菌栓等）栓等）抗生素导管输注抗生素导管输注 抗生素封管，连抗生素封管，连续续1周。如效果显著，接下来能够抗生素外周周。如效果显著，接下来能够抗生素外周静脉输注，不再从导管输注静脉输注，不再从导管输注透析导管相关感染防治要点16/27导管相关性感染预防标准导管相关性感染预防标准全部导管操作人员必须受过专业训练 置管时应有相对无菌环境，严格无菌操作 合理掌握置管指征，选择适当抗菌能力较强导管 每次透析认真检验导管局部情况、并更换辅料 日常导管操作按规范，应尽可能降低污染机会 做好病人宣传教育，加强自我管理和护理尽可能降低长久透析病人使用中心静脉导管使用时间每台透析机必须加装正规细菌过滤器（细菌过滤器过滤后透析用水基本满足内毒素0.25Eu/ml），定时更换，降低医源性影响原因透析导管相关感染防治要点17/27带涤纶套导管早期预防带涤纶套导管早期预防大面积铺巾穿无菌手术衣洗手戴手套或双层手套预防性抗生素 普通不提议常规使用 导管更换时能够暂时应用早期辅料应吸水透气透析导管相关感染防治要点18/27抗生素封管抗生素封管利：可能降低导管相关感染发生率弊：病原菌耐药 药品副作用 增加工作、经济负担 增加污染机会结论：普通患者不预防性应用，处于感染时期阶段应用透析导管相关感染防治要点19/27透析透析导管管理导管管理1.防止复用肝素帽，提议使用带碘伏一次性肝防止复用肝素帽，提议使用带碘伏一次性肝素帽；素帽；2.若无碘伏帽，可消毒复用或使用透析管路端若无碘伏帽，可消毒复用或使用透析管路端帽；帽；3.血透操作人员戴口罩及洁净手套，必要时戴血透操作人员戴口罩及洁净手套，必要时戴无菌手套；无菌手套；4.导管皮肤出口处每七天换药导管皮肤出口处每七天换药23次，纱布或次，纱布或透气薄膜覆盖，禁用塑料薄膜；透气薄膜覆盖，禁用塑料薄膜；5.封管时封管时严格无菌操作严格无菌操作透析导管相关感染防治要点20/27透析透析导管管理导管管理6.透析过程中，用无菌纱布包裹导管与管路连透析过程中，用无菌纱布包裹导管与管路连接处，高危患者能够碘伏纱布包裹；接处，高危患者能够碘伏纱布包裹；7.定时（每定时（每14周）管腔内尿激酶溶栓；周）管腔内尿激酶溶栓；8.防止使用留置导管输血、输液或取血；防止使用留置导管输血、输液或取血；9.及时治疗其它部位致病菌感染；及时治疗其它部位致病菌感染；10.注意身体卫生，淋浴时导管贴膜、肛袋装贴注意身体卫生，淋浴时导管贴膜、肛袋装贴导管导管图示腹膜透析导管保护办法，血透导管能图示腹膜透析导管保护办法，血透导管能够参考够参考透析导管相关感染防治要点21/27透析导管相关感染防治要点22/27透析导管相关感染防治要点23/27透析导管相关感染防治要点24/27透析导管相关感染防治要点25/27透析导管相关感染防治要点26/27 谢谢！透析导管相关感染防治要点27/27