颈部疾病甲状腺疾病概述.pptx

颈部疾病颈部疾病 颈部疾病甲状腺疾病概述第1页目标要求：目标要求：1掌握怎样检验颈部肿块并作出诊疗。掌握怎样检验颈部肿块并作出诊疗。2掌握甲状腺功效亢进外科治疗标准。掌握甲状腺功效亢进外科治疗标准。3熟悉颈部淋巴结核处理标准。熟悉颈部淋巴结核处理标准。4了解甲状腺结节诊疗和处理标准。了解甲状腺结节诊疗和处理标准。5了解颈部不一样部位肿块性质。了解颈部不一样部位肿块性质。教学内容：教学内容：1甲状腺局部解剖。甲状腺局部解剖。2单纯性甲状腺肿病因和临床表现。单纯性甲状腺肿病因和临床表现。3甲状腺功效亢进临床表现、特殊检验及术前准甲状腺功效亢进临床表现、特殊检验及术前准 备。备。甲状腺手术标准和术后并发症。甲状腺手术标准和术后并发症。4甲状腺癌病理、诊疗和治疗标准。甲状腺癌病理、诊疗和治疗标准。5甲状腺结节诊疗和处理标准。甲状腺结节诊疗和处理标准。颈部疾病甲状腺疾病概述第2页一、一、解剖概要解剖概要甲状腺甲状腺甲状腺血管甲状腺血管甲状腺神经甲状腺神经甲状腺淋巴回流甲状腺淋巴回流甲状旁腺甲状旁腺第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病颈部疾病甲状腺疾病概述第3页甲状腺功效甲状腺功效合成合成贮存贮存分泌分泌颈部疾病甲状腺疾病概述第4页促进蛋促进蛋白质分解白质分解促进脂肪促进脂肪分解分解促进碳水化促进碳水化合物分解合物分解加速一切细胞加速一切细胞氧化率氧化率甲状腺激素甲状腺激素作用作用颈部疾病甲状腺疾病概述第5页甲状腺激素合成和分泌调控甲状腺激素合成和分泌调控颈部疾病甲状腺疾病概述第6页二、单纯性甲状腺肿二、单纯性甲状腺肿(goiter)弥漫性弥漫性甲状腺肿：甲状腺肿：diffuse（simple）结节性结节性甲状腺肿：甲状腺肿：nodular颈部疾病甲状腺疾病概述第7页 病病 因因碘缺乏碘缺乏 摄碘摄碘血中甲状腺素浓度血中甲状腺素浓度 促甲促甲 状腺状腺素分泌素分泌（垂体前叶）（垂体前叶）甲状腺增大。甲状腺增大。发育、妊娠、绝经期生理性肿大。发育、妊娠、绝经期生理性肿大。分泌合成障碍：分泌合成障碍：a、久食萝卜、白菜（含巯尿）。、久食萝卜、白菜（含巯尿）。b、先天性缺乏酶类。、先天性缺乏酶类。颈部疾病甲状腺疾病概述第8页病 理滤泡高度扩张，滤泡高度扩张，充满大量胶体充满大量胶体滤泡壁细胞变滤泡壁细胞变为扁平为扁平颈部疾病甲状腺疾病概述第9页临床表现临床表现通常无全身症状通常无全身症状早期早期 弥漫性增大弥漫性增大 逐步，结节性增大，多个结节或单个结节逐步，结节性增大，多个结节或单个结节压迫症状：气管压迫压迫症状：气管压迫 移位，气管软化移位，气管软化 Muller-Valvas 试验阳性试验阳性 食管压迫喉返神经压迫或静脉汇流受阻食管压迫喉返神经压迫或静脉汇流受阻胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿-恶变，继发性甲亢恶变，继发性甲亢 颈部疾病甲状腺疾病概述第10页预防：预防：碘化食盐碘化食盐 碘油碘油治疗标准：治疗标准：非手术治疗非手术治疗适应证：适应证：青春期和妊辰期甲状腺种者青春期和妊辰期甲状腺种者 弥漫性肿大者弥漫性肿大者 治疗办法：含碘食物治疗办法：含碘食物 甲状腺片甲状腺片4080mg/日或日或LT4 50100ug/日日颈部疾病甲状腺疾病概述第11页手术治疗手术治疗手术指征：手术指征：压迫气管、食管或喉返神经压迫气管、食管或喉返神经胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿巨大者巨大者继发性甲亢继发性甲亢恶变恶变手术方法：手术方法：甲状腺次全切除甲状腺次全切除 颈部疾病甲状腺疾病概述第12页三、甲状腺功效亢进三、甲状腺功效亢进(hyperthyroidism)(hyperthyroidism)外科治疗外科治疗颈部疾病甲状腺疾病概述第13页 1、分、分 类类原发性甲亢原发性甲亢 最常见，指甲状腺肿大同时最常见，指甲状腺肿大同时 出现功效亢进症状出现功效亢进症状 继发性甲亢继发性甲亢 较少见，指在结节性甲状较少见，指在结节性甲状 腺肿基础上发生甲亢腺肿基础上发生甲亢 高功效腺瘤高功效腺瘤 少见，腺体内有单个自少见，腺体内有单个自 主性高功效结节主性高功效结节颈部疾病甲状腺疾病概述第14页2、甲亢临床表现、甲亢临床表现 高代谢症候群高代谢症候群 心血管系统心血管系统 神经精神系统神经精神系统怕热、多怕热、多汗、皮肤汗、皮肤潮湿、食潮湿、食欲亢进却欲亢进却清瘦、体清瘦、体重减轻重减轻心悸、脉心悸、脉快有力，快有力，脉率常在脉率常在100次次/分分以上，脉以上，脉压增大压增大性情急性情急燥、轻燥、轻易激动、易激动、失眠、失眠、两手颤两手颤动等动等颈部疾病甲状腺疾病概述第15页 3、检、检 查查 基础代谢率基础代谢率(BMR)测定：完全平静、测定：完全平静、空腹时进行空腹时进行 BMR=脉率脉率+脉压脉压 111 正常值正常值10%,轻度轻度+20%30%,中度中度+30%60%,重度重度+60%摄摄131测定高峰及吸收值。测定高峰及吸收值。T3、T4测定：甲亢时测定：甲亢时T3增加程度高增加程度高于于T4。颈部疾病甲状腺疾病概述第16页治愈率达治愈率达9095%，而药品治疗，而药品治疗65%患者不能治愈患者不能治愈1）手术指征）手术指征 继发性甲亢后高功效腺瘤继发性甲亢后高功效腺瘤 中度以上原发性甲亢中度以上原发性甲亢 腺体大有压迫症状者腺体大有压迫症状者 复发者复发者4、手术治疗、手术治疗颈部疾病甲状腺疾病概述第17页2）手术禁忌）手术禁忌青少年患者青少年患者症状轻者症状轻者 年老体弱有主要脏器功效不全不年老体弱有主要脏器功效不全不能耐受手术者能耐受手术者颈部疾病甲状腺疾病概述第18页3）术前准备）术前准备充分术前准备是降低手术并发症关键之一充分术前准备是降低手术并发症关键之一普通准备：普通准备：气管气管M-V试验试验 喉镜检验喉镜检验 EKG BMR测定测定颈部疾病甲状腺疾病概述第19页药品准备药品准备碘剂碘剂 复方碘化钾复方碘化钠溶液复方碘化钾复方碘化钠溶液 3滴滴 tid 逐日加逐日加1滴滴 23周周抗甲状腺药品加碘剂（抗甲状腺药品加碘剂（12w）或加心得安）或加心得安碘剂加心得安碘剂加心得安 心得安心得安 20-40-60mg q6h 说明：术前不用阿托品说明：术前不用阿托品，用东莨菪碱，用东莨菪碱 不手术者不用碘剂不手术者不用碘剂 术后继续服碘或加心得安术后继续服碘或加心得安 手术以及注意事项手术以及注意事项麻醉：全麻气管插管麻醉：全麻气管插管术式：甲状腺次全切除术术式：甲状腺次全切除术切除腺体量：保留切除腺体量：保留68克克操作轻柔，仔细，止血彻底，保护甲状旁腺，防止损伤喉返神操作轻柔，仔细，止血彻底，保护甲状旁腺，防止损伤喉返神经。经。颈部疾病甲状腺疾病概述第20页 4）主要并发症主要并发症（一）呼吸困难和窒息（一）呼吸困难和窒息 临床表现：进行性呼吸困难，发绀，窒息临床表现：进行性呼吸困难，发绀，窒息原因：原因：血肿压迫血肿压迫 喉头水肿喉头水肿 气管塌陷气管塌陷 神经损伤神经损伤抢救抢救 床边去除血肿，或气管切开床边去除血肿，或气管切开 床边备切开包和手套床边备切开包和手套颈部疾病甲状腺疾病概述第21页（二）喉返神经损伤（二）喉返神经损伤手术操作损伤手术操作损伤一侧损伤：声音嘶哑一侧损伤：声音嘶哑两侧喉返神经损伤：失音或严重呼吸困难两侧喉返神经损伤：失音或严重呼吸困难需做气管切开需做气管切开暂时性：暂时性：36月内恢复月内恢复永久性永久性 （三）喉上神经损伤（三）喉上神经损伤内支内支 感觉支感觉支 喝水呛咳喝水呛咳 外支外支 运动支运动支 音调降低音调降低 50颈部疾病甲状腺疾病概述第22页（四）手足抽搐（四）手足抽搐原因：甲状旁腺误伤、误切，与甲亢本身病原因：甲状旁腺误伤、误切，与甲亢本身病情相关。情相关。血钙血钙2.0mmol/L。症状症状:多在手术后多在手术后12日出现。面部或手足日出现。面部或手足强直感或麻木感；重者发生面肌和手足搐搦，强直感或麻木感；重者发生面肌和手足搐搦，爪形手。严重病例还伴有喉和膈肌痉挛，可爪形手。严重病例还伴有喉和膈肌痉挛，可引发窒息而死亡。引发窒息而死亡。chrostek征神经肌肉应激性显著增高，耳前征神经肌肉应激性显著增高，耳前叩击面神经、颜面肌肉即发生短促痉挛叩击面神经、颜面肌肉即发生短促痉挛 Trousseau征：用力压迫患者上臂神经，即征：用力压迫患者上臂神经，即引发手搐搦。引发手搐搦。颈部疾病甲状腺疾病概述第23页手足抽搐治疗手足抽搐治疗限制含磷高食品限制含磷高食品10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙1020ml 静推静推口服葡萄糖酸钙口服葡萄糖酸钙 24克克 tid 加服加服VitD3 5万万10万万U/日日甲状旁腺移植甲状旁腺移植 颈部疾病甲状腺疾病概述第24页（五）甲亢危象（五）甲亢危象发病原因迄今还未必定发病原因迄今还未必定甲状腺激素说甲状腺激素说肾上腺皮质激素说肾上腺皮质激素说 临床表现临床表现术后术后1236小时内发生高热，脉快而弱（每分钟小时内发生高热，脉快而弱（每分钟120次以上），病人烦燥、谵妄，甚至昏迷，并次以上），病人烦燥、谵妄，甚至昏迷，并常有呕吐和水泻。如不主动治疗，患者往往快速常有呕吐和水泻。如不主动治疗，患者往往快速死亡。故危象一旦发生，应及时给予抢救治疗。死亡。故危象一旦发生，应及时给予抢救治疗。颈部疾病甲状腺疾病概述第25页治治 疗疗10葡萄糖液中静脉滴注，以降低甲状腺素释放。葡萄糖液中静脉滴注，以降低甲状腺素释放。用用受体阻滞剂或抗交感神经。受体阻滞剂或抗交感神经。氢化考地松，每日氢化考地松，每日200400毫克，分次静脉滴注。毫克，分次静脉滴注。镇静剂：惯用鲁米那钠镇静剂：惯用鲁米那钠100毫克或冬眠合剂毫克或冬眠合剂号半量，号半量，肌肉注射，肌肉注射，68小时一次复方碘溶液小时一次复方碘溶液35毫升，口服，毫升，口服，紧急时可用紧急时可用10碘化钠碘化钠510毫升加入毫升加入500毫升。毫升。降温：普通配合冬眠药品物理降温，使病人体温尽可能降温：普通配合冬眠药品物理降温，使病人体温尽可能保持在保持在37左右。左右。静脉输入大量葡萄糖液并保持水、电解质及酸硷平衡。静脉输入大量葡萄糖液并保持水、电解质及酸硷平衡。吸氧，以减轻组织缺氧。吸氧，以减轻组织缺氧。如有心衰者可给与毛地黄制剂，如有肺水肿可给与速尿如有心衰者可给与毛地黄制剂，如有肺水肿可给与速尿。颈部疾病甲状腺疾病概述第26页（六）术后复发（六）术后复发未切除甲状腺峡部或锥体叶；未切除甲状腺峡部或锥体叶；或切除腺体不够，至残留腺体过多；或切除腺体不够，至残留腺体过多；其它原因。其它原因。对复发甲亢，普通以非手术治疗为主。对复发甲亢，普通以非手术治疗为主。颈部疾病甲状腺疾病概述第27页（七）甲状腺功效减退（七）甲状腺功效减退因为腺体切除过多所引发。因为腺体切除过多所引发。表现轻重不等粘液性水肿，患者常感疲表现轻重不等粘液性水肿，患者常感疲乏，性情冷淡，智力较迟钝，动作迟缓。乏，性情冷淡，智力较迟钝，动作迟缓。脉率慢、体温低、基础代谢率降低。脉率慢、体温低、基础代谢率降低。治疗：长久服用甲状腺干制剂或甲状腺治疗：长久服用甲状腺干制剂或甲状腺素，普通有很好疗效。素，普通有很好疗效。颈部疾病甲状腺疾病概述第28页四、甲状腺腺瘤四、甲状腺腺瘤颈部疾病甲状腺疾病概述第29页病理上可分为滤泡状腺瘤和乳头状囊性病理上可分为滤泡状腺瘤和乳头状囊性腺瘤两种。单发结节腺瘤两种。单发结节大部分病人无任何症状大部分病人无任何症状20%致甲亢，致甲亢，10%恶变可能恶变可能诊诊 断：断：主要依据病史、体检、同位素扫描及主要依据病史、体检、同位素扫描及“B”型超声等检验确定。型超声等检验确定。颈部疾病甲状腺疾病概述第30页甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿单发结节在甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿单发结节在临床上有时不易判别。以下两点可供判临床上有时不易判别。以下两点可供判别时参考：别时参考：甲状腺腺瘤经多年仍保持单发，结甲状腺腺瘤经多年仍保持单发，结节性甲状腺肿单发结节经一段时间后，节性甲状腺肿单发结节经一段时间后，多变为多个结节。多变为多个结节。术中二者区分显著，腺瘤有完整包术中二者区分显著，腺瘤有完整包膜；结节性甲状腺肿无完整包膜，且周膜；结节性甲状腺肿无完整包膜，且周围甲状腺组织不正常。围甲状腺组织不正常。治疗治疗 手术切除并快速切片病检手术切除并快速切片病检颈部疾病甲状腺疾病概述第31页 五、甲状腺癌五、甲状腺癌(thyroid cancer)(thyroid cancer)概述概述位于恶性肿瘤第位于恶性肿瘤第 14位。位。高发年纪女高发年纪女40岁男岁男60岁。岁。男女发病男女发病4：1。病因：放射损伤是确定致癌原因；碘原因高病因：放射损伤是确定致癌原因；碘原因高碘低碘与甲状腺癌相关。碘低碘与甲状腺癌相关。颈部疾病甲状腺疾病概述第32页病理类型病理类型乳头状癌乳头状癌(papillary thyroid carcinoma PTC)80%滤泡状癌滤泡状癌(follicular thyroid carcinoma FTC)15%未分化癌未分化癌(anaplastic thyroid cancer)2%髓样癌髓样癌(medullary thyroid carcinoma MTC)4%前前2种称为分化性甲状腺癌，其预后良好。种称为分化性甲状腺癌，其预后良好。临床表现临床表现无痛性肿块、增加快速、结节坚硬无痛性肿块、增加快速、结节坚硬。与周围组织固定。与周围组织固定。颈部淋巴结肿大。颈部淋巴结肿大。侵犯颈部结构症状：声带麻痹、呼吸困难、吞咽困难、侵犯颈部结构症状：声带麻痹、呼吸困难、吞咽困难、Horner综合征。综合征。髓样癌产生髓样癌产生5-羟色胺致腹泻心悸、脸红等。羟色胺致腹泻心悸、脸红等。颈部疾病甲状腺疾病概述第33页诊疗诊疗有以上特征甲状腺肿块高度怀疑。有以上特征甲状腺肿块高度怀疑。细针抽吸活检细针抽吸活检FNAB(fine needle aspiration biopsy)能够帮助诊疗。能够帮助诊疗。判别诊疗：慢性淋巴细胞性甲状腺炎判别诊疗：慢性淋巴细胞性甲状腺炎（Hashimoto甲状腺炎，桥本氏甲状腺炎）。甲状腺炎，桥本氏甲状腺炎）。颈部疾病甲状腺疾病概述第34页颈部疾病甲状腺疾病概述第35页颈部疾病甲状腺疾病概述第36页颈部疾病甲状腺疾病概述第37页预防预防早期治疗甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿早期治疗甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿分化型甲状腺癌分化型甲状腺癌(differentiated thyroid cancer)治疗治疗甲状腺手术：手术范围有争议甲状腺手术：手术范围有争议 同侧腺体切除同侧腺体切除+峡部切除峡部切除+对侧次全切除或对侧次全切除或甲状腺全切除术甲状腺全切除术 1cm 微小癌行甲状腺叶次全切除微小癌行甲状腺叶次全切除淋巴结清扫：如有颈淋巴结肿大，去除患侧淋巴结清扫：如有颈淋巴结肿大，去除患侧颈淋巴结（改良性颈清扫术）颈淋巴结（改良性颈清扫术）颈部疾病甲状腺疾病概述第38页分化型甲状腺癌治疗分化型甲状腺癌治疗同位素治疗：同位素治疗：131I 包含甲状腺清扫包含甲状腺清扫和转移癌治疗和转移癌治疗TSH抑制治疗（内分泌治疗）：甲状腺片抑制治疗（内分泌治疗）：甲状腺片120160mg/日或日或LT4 150200ug/日，日，剂量控制剂量控制TSH正常低限以下。正常低限以下。颈部疾病甲状腺疾病概述第39页髓样癌治疗髓样癌治疗恶性度高于分化性甲状腺癌恶性度高于分化性甲状腺癌主动采取手术切除或同时进行颈淋巴结清主动采取手术切除或同时进行颈淋巴结清扫扫未分化癌治疗未分化癌治疗普通不用手术治疗普通不用手术治疗外照射治疗外照射治疗化疗化疗 可选取阿霉素可选取阿霉素 颈部疾病甲状腺疾病概述第40页颈部疾病甲状腺疾病概述第41页预预 后后10年生存率年生存率乳头状癌乳头状癌93%滤泡状癌滤泡状癌85%未分化癌未分化癌 全部致死性全部致死性预后原因：预后原因：年纪是主要原因，女年纪是主要原因，女40岁、男岁、男60岁以上预后差岁以上预后差预后评分系统预后评分系统AGES（age,grade，extent,size）AMES(age,metastasis,extent,size)TNM(tumor,node,metastasis)颈部疾病甲状腺疾病概述第42页END颈部疾病甲状腺疾病概述第43页颈部疾病甲状腺疾病概述第44页颈部疾病甲状腺疾病概述第45页颈部疾病甲状腺疾病概述第46页颈部疾病甲状腺疾病概述第47页四碘甲状腺素原氨酸（四碘甲状腺素原氨酸（T4）三碘甲状腺素原氨酸（三碘甲状腺素原氨酸（T3）。）。T3量虽远较量虽远较T4为少，但为少，但T3与蛋与蛋白结合较松，易于分离，且其活性白结合较松，易于分离，且其活性较强而快速。所以，其生理作用较较强而快速。所以，其生理作用较T4高高45倍倍。颈部疾病甲状腺疾病概述第48页甲状腺淋巴甲状腺淋巴甲状腺淋巴汇合流入沿颈内静脉排甲状腺淋巴汇合流入沿颈内静脉排列颈深淋巴结。列颈深淋巴结。气管前、甲状腺峡上方淋巴结和气气管前、甲状腺峡上方淋巴结和气管旁、喉返神经周围淋巴结也搜集管旁、喉返神经周围淋巴结也搜集来自甲状腺淋巴。来自甲状腺淋巴。颈部疾病甲状腺疾病概述第49页颈部疾病甲状腺疾病概述第50页颈部疾病甲状腺疾病概述第51页颈部疾病甲状腺疾病概述第52页颈部疾病甲状腺疾病概述第53页颈部疾病甲状腺疾病概述第54页颈部疾病甲状腺疾病概述第55页颈部疾病甲状腺疾病概述第56页22颈部疾病甲状腺疾病概述第57页颈部疾病甲状腺疾病概述第58页正常二十四小时内甲状腺摄取131碘量为入体总量30%40%如在2小时内甲状腺摄取131I量大于25%，或在二十四小时内大于50%，且高峰提前出现，表示甲亢。颈部疾病甲状腺疾病概述第59页弥漫性甲状腺肿弥漫性甲状腺肿颈部疾病甲状腺疾病概述第60页结节性甲状腺肿颈部疾病甲状腺疾病概述第61页