7月肺栓塞护理查房.pptx

肺栓塞的护理查房肺栓塞的护理查房 心血管内科心血管内科 胡诗露胡诗露【概述概述】o肺栓塞（肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征其发病原因的一组疾病或临床综合征得总称。得总称。oPE的严重程度取决于：的严重程度取决于：栓子性质栓子性质 栓子大小栓子大小 栓子阻塞范围栓子阻塞范围 栓塞后释放的液体因子栓塞后释放的液体因子 原心肺功能原心肺功能【病因病因】o约有约有95%的肺栓塞的肺栓塞 来自下肢深静脉血栓。来自下肢深静脉血栓。o极少数人是因为遗传造成血液的高凝极少数人是因为遗传造成血液的高凝状态而致血栓形成。如凝血因子突变、状态而致血栓形成。如凝血因子突变、凝血酶原基因缺陷等。凝血酶原基因缺陷等。深静脉血栓形成的危险因素主要有：深静脉血栓形成的危险因素主要有：o高龄、肥胖、长期卧床、制动、手术、恶性肿高龄、肥胖、长期卧床、制动、手术、恶性肿瘤、妊娠、分娩、部分瘤、妊娠、分娩、部分 心脏疾病，各种原因导致的血管心脏疾病，各种原因导致的血管 内皮损伤等。内皮损伤等。o除血栓外，部分血栓由脂肪滴、空气、o羊水、新生物细胞（如肿瘤的瘤栓）、o寄生虫虫卵、吸毒等引起。o极少数人因静脉输入的药物颗粒和留o置导管头端堵塞肺动脉引起。肺栓塞发病机制肺栓塞发病机制 对呼吸功能的影响n通气/血流比例失调n肺不张n肺梗死对循环功能的影响n肺动脉高压和右心功能障碍n左心功能障碍n心肌缺血【诊断要点诊断要点】o1.临床表现临床表现 呼吸困难或气促呼吸困难或气促，是，是PE的常见症状，其程度与栓塞面积有关的常见症状，其程度与栓塞面积有关,活活动后明显，呼吸频率动后明显，呼吸频率2020次次/分分。胸痛胸痛，大多数表现为胸膜炎性胸痛，少数为胸骨后心绞样疼痛。，大多数表现为胸膜炎性胸痛，少数为胸骨后心绞样疼痛。咯血咯血，一般量较少，大咯血少见。，一般量较少，大咯血少见。咳嗽咳嗽，多为干咳或伴有少量白痰，多为干咳或伴有少量白痰,继发感染时可出现脓痰。继发感染时可出现脓痰。晕厥晕厥，可以是，可以是PE的首发症状，的首发症状，表现为突然发作的一过性意识丧失表现为突然发作的一过性意识丧失。可伴有可伴有发热发热，多为低热，少数患者，多为低热，少数患者 有有38以上的发热。由继发肺以上的发热。由继发肺部感染所致。部感染所致。辅助检查辅助检查血浆血浆D-二聚体：二聚体：对急性PE诊断敏感性高，特异性较低。对急性PE有较大的排除诊断价值。动脉血气分析：动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差增加。胸部胸部X线：线：缺乏特异性。螺旋螺旋CT造影：造影：能发现段以上肺动 脉内的栓子，甚至能发现深静脉血栓，是PE的确诊手段之一。磁共振成像（磁共振成像（MRI）：）：对段以上肺动脉内的栓子诊断的特异性和敏感性均较高，有识别新旧血栓的能力.6)心电图：心电图：主要用途为排除其它诊断轻者无异常，大多数患者主要表现为窦性心动过速、肺性P波,部分患者可出现不完全性右束支传导阻滞。PTEPTE的的治疗治疗o一般处理与呼吸循环支持治疗o抗凝治疗o溶栓治疗o肺动脉血栓摘除术o肺动脉导管碎解和抽吸血栓o放置腔静脉滤器一般处理与呼吸循环支持治疗一般处理与呼吸循环支持治疗o一般处理：一般处理：监测生命体征，绝对卧床，通便，止痛等对症治疗o呼吸循环支持治疗呼吸循环支持治疗：有低氧血症者可经鼻导管或面罩给氧血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲肾上腺素，异丙间羟胺抗凝治疗抗凝治疗o抗凝药物抗凝药物：低分子肝素钠、华法林（口服）o抗凝的禁忌症抗凝的禁忌症：活动性大出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等。o低低分分子子肝肝素素 我科常用的有低分子肝素钠和低分子肝素钙皮下注射 根据体重给药每日12次，需使用510天o华华法法林林：使使用用方方法法：低分子肝素开始应用的第13天加用,肝素达有效治疗水平后加用初始剂量35mg/d，依国际标准化比率(INR)调节,与肝素/低分子肝素重叠至少45d,INR连续二天达2-3后停用监测方法监测方法：凝血酶原时间(PT)或INR持续应用时间持续应用时间：视致栓原因，36个月，或终生 溶栓治疗溶栓治疗o常用溶栓药物：常用溶栓药物：尿激酶尿激酶 链激酶链激酶时时机机选选择择：溶栓的时间窗一般定为14天以内。溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行适适应应证证：大面积PTE；次大面积PTE，无禁忌证可考虑进行溶栓；血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓禁禁忌忌证证：活动性内出血；近期(2个月内)自发性颅内出血；对于危及生命的PTE，上述绝对禁忌症亦被视为相对禁忌证。相对禁忌症包括近期大手术、分娩、胃肠道出血、严重创作、重度高血压、严重肝肾功能不全等。病史简介病史简介o患者：23床 仝世强 男 57岁 住院号:14010271o主诉主诉：因“突发胸闷，气喘5小时”入院。o现病史现病史：患者缘于5小时前干活时突然出现胸、气喘，为胸骨后憋闷感，伴心慌乏力，无出汗，无胸痛，肩背部及左上肢放射痛，发作多在休息过程中。与呼吸、进食、体位及活动无明显相关，持续是十分钟后可自行缓解。为进一步治疗，急诊拟“胸闷查因”收入我科。o既往史既往史：既往偶有类似症状发作，每年约1-2次，患者 4年前有锁骨外伤及手术史，上月行膝关节手术o入院查体入院查体：T:37.1 P:101次/分 R20次/分 BP:117/81mmHgo入院诊断入院诊断：肺动脉栓塞辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 【主要护理问题主要护理问题】1.气体交换受损：气体交换受损：与肺泡通气血流比例失调有关。2.舒适度的改变：舒适度的改变：与胸闷，气喘有关。3.焦虑焦虑恐惧：恐惧：与患者对肺栓塞的恐惧，呼吸困难有关。4.潜在并发症：潜在并发症：出血 与抗凝治疗有关护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施P1.气体交换受损：气体交换受损：与肺泡通气血流比例失调有关。I1.患者应绝对卧床休息，抬高床头，指导患者进行深慢呼吸，以降低耗氧量。予以供氧3L/min，监测动脉血气分析，予以血氧饱和度监测。O1.低氧血症得到改善，呼吸困难明显减轻。护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施P2.舒适度的改变：舒适度的改变：与胸闷气喘绝对卧床有关。I2.予以供氧、改善心肌供血、抗凝、调脂、利尿等治疗。O2.胸闷气喘得到改善。护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施P3.焦虑焦虑恐惧：恐惧：与患者对肺栓塞的恐惧，呼吸困难、胸痛有关。I3.给予患者必要的关心，消除患紧张、焦虑、恐惧等情绪。取得信任，改善呼吸困难，减轻疼痛。O3.患者焦虑、恐惧程度减轻。护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施P4.潜在并发症：潜在并发症：出血 与抗凝治疗有关oI4.密切观察出血征象：如皮肤发绀、穿刺部位出血过多、血尿、腹部或背部疼痛、严重头痛、神志改变等。O4.未发生出血。健康指导健康指导A.高血压、高血脂、糖尿病患者血液高血压、高血脂、糖尿病患者血液成高凝状态，易形成血栓。应将血压、成高凝状态，易形成血栓。应将血压、血脂、血糖控制在正常范围内，控制血脂、血糖控制在正常范围内，控制体重、忌烟酒，降低血液的高凝状态，体重、忌烟酒，降低血液的高凝状态，预防或减少血栓形成。预防或减少血栓形成。B.饮食：保证每日饮水量，多饮水可饮食：保证每日饮水量，多饮水可降低血液粘稠度，增加血流速度。指降低血液粘稠度，增加血流速度。指导患者多食纤维素食，多食水果，多导患者多食纤维素食，多食水果，多饮水，保持排便通畅，排粪时切勿用饮水，保持排便通畅，排粪时切勿用力，如有便秘，可以服用通便药物或力，如有便秘，可以服用通便药物或缓泄剂。缓泄剂。C.对高龄、肥胖、长期卧床、制动、手对高龄、肥胖、长期卧床、制动、手术、妊娠、分娩的患者注意主动或被术、妊娠、分娩的患者注意主动或被动运动，防止血液的淤积而致血栓的动运动，防止血液的淤积而致血栓的形成。形成。D.患者不宜长时间保持一个体位，防患者不宜长时间保持一个体位，防止下蹲过久。止下蹲过久。E.用药及随访：如服用华法林期间，避用药及随访：如服用华法林期间，避免食用萝卜、菠菜、咖啡等食物。定免食用萝卜、菠菜、咖啡等食物。定期复查，若有不适随时复诊。期复查，若有不适随时复诊。