心律失常紧急处置专家共识.pptx

心律失常紧急处理教授共识心律失常紧急处置专家共识1/41心律失常紧急处理基本标准1、首先识别纠正血流动力学障碍、首先识别纠正血流动力学障碍心律失常急性期以血流动力学状态决定处理标准心律失常急性期以血流动力学状态决定处理标准血流动力学不稳定异位快速心律失常应尽早采取电复律血流动力学不稳定异位快速心律失常应尽早采取电复律终止，对于血流动力学不稳定迟缓性心律失常要尽快采终止，对于血流动力学不稳定迟缓性心律失常要尽快采取暂时起搏治疗取暂时起搏治疗心律失常紧急处置专家共识2/412、基础疾病和诱因治疗心律失常紧急处理基本标准心律失常紧急处置专家共识3/413、衡量获益与风险比对危及生命心律失常应采取主动办法进行控制，追求抗心律失常有效性对非危及生命心律失常治疗心律失常处理，需要更多考虑治疗办法安全性，过分治疗造成新风险心律失常紧急处理基本标准心律失常紧急处置专家共识4/41心律失常紧急处理基本标准4、治疗与预防兼顾根本办法基础疾病治疗，控制诱发原因是否采取抗心律失常治疗依病情确定心律失常紧急处置专家共识5/41心律失常紧急处理基本标准5、对心律失常本身处理问询病史心电图终止心律失常：主要有血流动力学障碍心律失常改进症状心律失常紧急处置专家共识6/41心律失常紧急处理基本标准6、急性期抗心律失常应用标准不主张联合或序贯应用静脉抗心律失常药品，应用一个药品无效，应考虑采取非药品方法如食道调搏或电复律只用室速/室颤风暴状态或其它顽固性心律失常才考虑序贯或联合应用静脉心律失常药品心律失常紧急处置专家共识7/41各种心律失常紧急处理1、窦性心动过速（101-180bpm，也可到200bpm）可由包含生理及病理原因在内各种原因引发，如心肌缺血，贫血，心衰，休克，低氧血症，发烧，血容量不足判别：窦速频率过快（如超出150bpm），P波可与前一心跳T波融合不易区分，易误认为室上速或房速在没有纠正原发病之前，单纯或过分强调降低心率，反而带来不良后果心律失常紧急处置专家共识8/41各种心律失常紧急处理2、室上性心动过速判别：注意与房扑伴2:1房室传导判别治疗：迷走刺激和各种药品应用，药品包含腺苷、维拉帕米、普罗帕酮几个情况特殊处理a 伴有显著低血压和严重心功效不全b 伴有窦房结功效障碍室上速c 伴有慢阻肺者d 孕妇心律失常紧急处置专家共识9/41刺激迷走神经详细方法是：(1)用手指或其它器物刺激咽喉，引发恶心呕吐；冷水浸面；深吸气后蹩住一会儿；压迫眼球(注意不可用力过猛过大)；压迫颈动脉窦(颈动脉有杂音或有过短暂性脑缺血发作人禁用)。室上速伴心衰：首选西地兰禁用于预激综合征伴发室上速。室上速伴冠心病：首选异博定，5毫克+50葡萄糖20毫升迟缓静注，一旦复律即可停顿注射。如无效，每隔5分钟可再给5毫克，直至总量20毫克，有效率近100%。禁用于房室传导阻滞、病窦综合征、低血压、心功效低下及近期应用阻滞剂者。心律失常紧急处置专家共识10/41室上速伴血流动力学障碍：首选腺苷类如ATP，首剂6毫克在12秒内快速静注，注射迟缓则无效。如无效可在12分钟后再给12毫克，普通不超出40毫克，有效率近100%。禁用于哮喘患者，慎用于冠心病患者。室上速伴预激综合征：首选心律平，70毫克+50葡萄糖40毫升静注；也可用胺碘酮1 50300毫克+50葡萄糖40毫升静注。室上速伴低血压或休克：首选新福林或阿拉明，510毫克+50葡萄糖40毫升迟缓静注，一旦复律或收缩压升至160毫米汞柱即可停顿注射。禁用于高血压患者。心律失常紧急处置专家共识11/41各种心律失常紧急处理3、房速P波形态与窦P不一样心率常在100-150次/分之间。P波形态各异，P-P、P-R不等者称为“多形性”或“紊乱性”房性心动过速，常见于有肺动脉疾患病人心律失常紧急处置专家共识12/41如同时伴有房室不一样百分比下传，心律可不规则短阵房速，如无显著血流动力学障碍，可观察警觉心动过速性心肌病及处理心律失常紧急处置专家共识13/41各种心律失常紧急处理4、房颤常因房室交界区隐匿性传导所致，休息及睡眠时常见心律失常紧急处置专家共识14/41若不伴有血流动力学障碍及对应症状，二十四小时总体心率不十分迟缓，可伴随活动而对应改变，无连续出现长RR间期，不应诊疗房颤伴传导阻滞，不做特殊处理但如总体心率迟缓，或长RR间期伴有血流动力学障碍（如头晕，黑朦或晕厥），或其RR间期超出5s，在除外药品及其它原因影响后治疗心律失常紧急处置专家共识15/41各种心律失常紧急处理房颤房颤12导联心电图导联心电图抗凝治疗抗凝治疗获益风险评定获益风险评定室率和节律控制室率和节律控制房颤风险房颤风险基础疾病治疗上基础疾病治疗上游疾病游疾病考虑转诊考虑转诊主诉主诉房颤危险度分级房颤危险度分级伴发疾病伴发疾病初始评定初始评定口服抗凝药品口服抗凝药品阿司匹林阿司匹林无需药品治疗无需药品治疗室率控制室率控制+节律控制节律控制抗心律失常药品抗心律失常药品消融术消融术ACEIs/ARBs他汀他汀/PUFAs其它其它心律失常紧急处置专家共识16/41各种心律失常紧急处理哪些患者需要急性期抗凝准备进行药品或电复律可能自行转复（如新发房颤或阵发房颤）瓣膜病伴房颤含有血栓栓塞危险原因非瓣膜病患者含有其它抗凝指征，如合并体循环栓塞，肺栓塞，机械瓣置换术后房颤血栓栓塞预防房颤血栓栓塞预防心律失常紧急处置专家共识17/41房颤合并血栓危险原因非瓣膜性心脏病（CHADS2评分）充血性心衰（CHF）1分高血压（Hypertension）1分年纪75岁（Age）1分糖尿病（DM）1分既往卒中或TIA（Stroke）2分2分者为高危患者心律失常紧急处置专家共识18/41房颤合并血栓危险原因不论房颤连续时间，转复均需抗凝（肝素或低分子肝素）48h房颤，转复后，无栓塞危险原因，停用抗凝，假如有危险原因，长久抗凝48h房颤，转复前3周抗凝，转服后，如无危险原因4周抗凝，有危险原因长久抗凝心律失常紧急处置专家共识19/41房颤心室率控制急性发作期心室率控制靶目标为80-100次/分不伴有心衰，低血压，或预激综合征患者：静脉受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂地尔硫卓/维拉帕米合并左心功效不全，低血压者：胺碘酮或洋地黄类药品合并ACS房颤患者，首选受体阻滞剂或静脉胺碘酮，也可非二氢吡啶类钙拮抗剂或洋地黄在静脉应用同时，可依病情开始口服控制心室率心律失常紧急处置专家共识20/41房颤转律近期发作房颤血流动力学不稳定急诊病人/医生选择择期直流电复律器质性心脏病静脉给药胺碘酮静脉给药伊布利特普罗帕酮静脉给药胺碘酮是否直流电有否心律失常紧急处置专家共识21/41预激伴有房颤/房扑房颤波经旁路快速下传，能够产生很快心室率旁路不应期短者有诱发室速或室颤可能（发生率低）发作时药品治疗总体效果不甚理想心律失常紧急处置专家共识22/41预激伴有房颤/房扑普通应马上考虑电转复若考虑药品治疗：心功效正常者：普罗帕酮，胺碘酮 心功效受损者只能选择胺碘酮因为可能造成旁路传导深入加速，故禁用洋地黄，钙通道阻滞剂（如维拉帕米，地尔硫卓）心律失常紧急处置专家共识23/41各种心律失常紧急处理5、室性期前收缩（室早）强调评价室早发生基质，是否合并器质性心脏病、心肌缺血或心功效不全基础疾病及诱发原因纠正（低钾血症）合并器质性心脏病室早，无血流动力学影响，不诱发其它严重心律失常，能够考虑口服受体阻滞剂，ACEI，不提议常规应用抗心律失常药品不伴有器质性心脏病室早，预后普通良好，不支持常规抗心律失常药品治疗，更不应静脉应专心律失常药品心律失常紧急处置专家共识24/41心律失常紧急处置专家共识25/41各种心律失常紧急处理6、宽QRS波心动过速首先判断血流动力学状态，若不稳定，即使不能马上明确心动过速类型，也可直接同时电复律血流动力学稳定者，可问询病史，查阅可及既往病历材料，了解既往发作情况、诊疗和治疗办法经过12导联心电图或食管心电图寻找房室分离证据若或未能明确心律失常分型，按室速处理心律失常紧急处置专家共识26/41各种心律失常紧急处理7、非连续性室速无器质性心脏病：非连续性单行性室速普通不是恶性心律失常先兆，没有预后意义，不需要特殊急诊处理，症状显著者可应用阻滞剂 非连续性多形性室速应注意评价是否存在离子通道疾病、尖端扭转室速等情况心律失常紧急处置专家共识27/41各种心律失常紧急处理7、非连续性室速发生于器质性心脏病患者非连续性室速很可能是恶性心律失常先兆 寻找和纠正可能存在病因和诱因 应用阻滞剂有利于改进症状和预后 上述治疗办法效果不佳且室速发作频繁，症状显著者能够按照连续性室速用抗心律失常药品心律失常紧急处置专家共识28/41各种心律失常紧急处理8、单形性室性心动过速有器质性心脏病基础连续性室速 有血流动力学障碍者应马上同时直流电复律 血流动力学稳定单形性室速也可首先使用抗心律失常药品，首选胺碘酮心律失常紧急处置专家共识29/41各种心律失常紧急处理8、单形性室性心动过速胺碘酮 静脉胺碘酮：负荷量+维持量方法 应用剂量、连续时间因人因病情而异 静脉应用实践普通3-4天 减量过程中，若室速复发，常为胺碘酮雷击剂量不足，再负荷，并适当增加维持剂量 起效时间因人而异，充分发挥药效需要数小时甚至数天时间心律失常紧急处置专家共识30/41各种心律失常紧急处理胺碘酮 若有口服胺碘酮指征，可于静脉使用当日开始，为准备胺碘酮口服，在静脉使用早期，就应事先查甲状腺功效，肝功效，胸片，以除外胺碘酮应用禁忌，并为长久口服观察留下对比资料 胺碘酮疗效与累积剂量相关，应使用表格统计胺碘酮每日静脉剂量，口服剂量，日总量，计算累积量心律失常紧急处置专家共识31/41各种心律失常紧急处理胺碘酮不良反应 防止静脉推注过快，降低低血压发生 在使用静脉胺碘酮第二天起应该每日复查肝功效，以防出现肝脏损伤，一旦出现显著肝功效损害，应减量或停药，并给与保肝治疗 胺碘酮输注最好使用中心静脉，也可选择较大外周静脉，应用套管针，以降低对外周血管刺激，降低静脉炎心律失常紧急处置专家共识32/41各种心律失常紧急处理8、单形性室性心动过速 无器质性心脏病合并单形室速-特发室速 普通血流动力学稳定，但连续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电复律心律失常紧急处置专家共识33/41各种心律失常紧急处理9、加速室性自主心律通常认为是一个良性心律失常，不需要特殊处理心律失常紧急处置专家共识34/41各种心律失常紧急处理10、多形性室性心动过速连续多形性室速可蜕变为室颤，造成严重血流动力学障碍依据QT间期改变分为：伴QT延长 正常QT间期 短QT心律失常紧急处置专家共识35/41各种心律失常紧急处理10、多形室速取得性QT间期延长所致尖端扭转室速（TdP）对高危患者，除主动纠正危险原因，应进行QTc间期检测，以防TdP发生 已经发生TdP患者，首要办法是寻找并停用一切能够引发QT延长药品 治疗：硫酸镁，氯化钾，暂时起搏 部分患者利多卡因有效，不主张应用造成QT间期延长药品心律失常紧急处置专家共识36/41各种心律失常紧急处理11、室颤、无脉性室速 抢救 尽早电除颤 CPR和早除颤是首要任务，第二位才是用药 胺碘酮（首选），利多卡因，硫酸镁心律失常紧急处置专家共识37/41胺碘酮在室性心律失常中应用方法心肺复苏心肺复苏VF/无脉无脉VT血流动力学稳定血流动力学稳定VT推注剂量300mg/次150mg/次速度快速迟缓（10min）静脉维持循环未恢复不需维持常需维持心律失常紧急处置专家共识38/41各种心律失常紧急处理12、室速/室颤风暴 24h内自发VT/室颤2次，并需要紧急治疗临床症候群 纠正诱因，加强病因治疗 在室速风暴发作期，必须尽快对每一次有血流动力学障碍室颤/室速进行电复律 在抗心律失常药基础上联合应用受体阻滞剂 抗心律失常药品联合应用心律失常紧急处置专家共识39/41各种心律失常紧急处理13、迟缓性心律失常 若心动过缓造成血流动力学障碍，如低血压，心绞痛，心衰加重，晕厥等，需要紧急处理 药品治疗：首选阿托品，二线药品包含肾上腺素，异丙肾上腺素和多巴胺 对有血流动力学障碍但仍有脉搏心动过缓，应尽早施行起搏治疗 主动寻找并治疗可逆性诱因心律失常紧急处置专家共识40/41谢谢观赏心律失常紧急处置专家共识41/41