心力衰竭治疗的现代观点专家讲座.pptx

心力衰竭治疗当代观点心力衰竭治疗的现代观点第1页心力衰竭心脏病最终大战场EBraunwaldACC心力衰竭正在成为21世纪最主要心血管病症心力衰竭治疗的现代观点第2页流行病学调查流行病学调查我国心力衰竭流行病学调查：3574岁，15518人，心衰患病率为0.9%女性高于男性；北方高于南方。伴随年纪增高，心衰患病率显著上升，是老年人死亡主要原因之一心力衰竭治疗的现代观点第3页流行病学调查流行病学调查部分地域心衰住院病例共部分地域心衰住院病例共1071410714例回顾性调查：例回顾性调查：病因：病因：冠心病冠心病 高血压病高血压病 风湿性心瓣膜病风湿性心瓣膜病 1980 36.8%8.0%34.4%1980 36.8%8.0%34.4%45.6%45.6%，12.9%18.6%12.9%18.6%我国心衰患病率北方高于南方地域分布，正是与我国心衰患病率北方高于南方地域分布，正是与冠心病和高血压地域分布相一致冠心病和高血压地域分布相一致 心力衰竭治疗的现代观点第4页流行病学调查流行病学调查在美国在美国,高血压是心力衰竭主要病因高血压是心力衰竭主要病因Framingham Heart Study Framingham Heart Study 5 1245 124例心力衰竭例心力衰竭91%91%在发生心力衰竭之前有高血压在发生心力衰竭之前有高血压357357例高血压合并心力衰竭例高血压合并心力衰竭平均生存时间：男性：平均生存时间：男性：1.371.37年年 女性：女性：2.502.50年；年；5 5 年生存率：年生存率：男性：男性：24%24%女性：女性：31%31%主动控制高血压可使：主动控制高血压可使：高血压心力衰竭发生率降低高血压心力衰竭发生率降低55%55%死亡率亦降低死亡率亦降低心力衰竭治疗的现代观点第5页心力衰竭定义美国心脏协会（AHA）将其定义为一个复杂临床综合征：心脏结构和功效异常损害了心室充盈和泵血功效，在临床上主要表现为气促、疲劳和体液潴留，最终损害了患者工作能力和生活质量心衰（CHF）是一个进展性疾病,是逐步发生发展过程。美国费明翰资料CHF1年和5年生存率男性为74%和36%，女性为86%和57%，说明预后严重心力衰竭治疗的现代观点第6页病因1 1 1 1、心肌本身疾病：、心肌本身疾病：、心肌本身疾病：、心肌本身疾病：弥漫性心肌损害：心肌炎、心肌病、急性广泛心肌梗死等弥漫性心肌损害：心肌炎、心肌病、急性广泛心肌梗死等弥漫性心肌损害：心肌炎、心肌病、急性广泛心肌梗死等弥漫性心肌损害：心肌炎、心肌病、急性广泛心肌梗死等 心肌代谢障碍：冠心病，糖尿病，心肌代谢障碍：冠心病，糖尿病，心肌代谢障碍：冠心病，糖尿病，心肌代谢障碍：冠心病，糖尿病，VitB1VitB1VitB1VitB1缺乏、肺心病等缺乏、肺心病等缺乏、肺心病等缺乏、肺心病等2 2 2 2、心室负荷过重：、心室负荷过重：、心室负荷过重：、心室负荷过重：压力负荷过重：左心室压力负荷过重包含高血压病和主动压力负荷过重：左心室压力负荷过重包含高血压病和主动压力负荷过重：左心室压力负荷过重包含高血压病和主动压力负荷过重：左心室压力负荷过重包含高血压病和主动脉瓣狭窄，右心室压力负荷过重包含慢阻肺、肺栓塞等脉瓣狭窄，右心室压力负荷过重包含慢阻肺、肺栓塞等脉瓣狭窄，右心室压力负荷过重包含慢阻肺、肺栓塞等脉瓣狭窄，右心室压力负荷过重包含慢阻肺、肺栓塞等 容量负荷过重：左心室容量负荷过重包含主动脉瓣关闭不容量负荷过重：左心室容量负荷过重包含主动脉瓣关闭不容量负荷过重：左心室容量负荷过重包含主动脉瓣关闭不容量负荷过重：左心室容量负荷过重包含主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全和室缺等。右心室容量负荷过重包含全、二尖瓣关闭不全和室缺等。右心室容量负荷过重包含全、二尖瓣关闭不全和室缺等。右心室容量负荷过重包含全、二尖瓣关闭不全和室缺等。右心室容量负荷过重包含肺动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全和房缺。双室容量负肺动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全和房缺。双室容量负肺动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全和房缺。双室容量负肺动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全和房缺。双室容量负荷过重：严重甲亢、贫血、动静脉瘘等荷过重：严重甲亢、贫血、动静脉瘘等荷过重：严重甲亢、贫血、动静脉瘘等荷过重：严重甲亢、贫血、动静脉瘘等 心力衰竭治疗的现代观点第7页病因3、心室舒张充盈受限：心包疾患心包疾患 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 肥厚型心肌病肥厚型心肌病我国流行病学资料显示心衰第一病因是冠心病，占我国流行病学资料显示心衰第一病因是冠心病，占 55.7%55.7%。其次为高血压，第三为风湿性心脏病。其次为高血压，第三为风湿性心脏病心力衰竭治疗的现代观点第8页对心衰发生发展机制认识心衰治疗概念根本性转变心衰治疗概念根本性转变心衰治疗概念根本性转变心衰治疗概念根本性转变心力衰竭治疗的现代观点第9页分分 期期NYHANYHA心功效分级：心功效分级：心功效分级：心功效分级：I I级：日常活动无心力衰竭症状。级：日常活动无心力衰竭症状。级：日常活动无心力衰竭症状。级：日常活动无心力衰竭症状。级：日常活级：日常活级：日常活级：日常活动出现心力衰竭症状动出现心力衰竭症状动出现心力衰竭症状动出现心力衰竭症状(呼吸困难、乏力呼吸困难、乏力呼吸困难、乏力呼吸困难、乏力)。级：低于日常活动出现心级：低于日常活动出现心级：低于日常活动出现心级：低于日常活动出现心力衰竭症状。力衰竭症状。力衰竭症状。力衰竭症状。级：在休息时出现心力衰竭症状。心力衰竭患者级：在休息时出现心力衰竭症状。心力衰竭患者级：在休息时出现心力衰竭症状。心力衰竭患者级：在休息时出现心力衰竭症状。心力衰竭患者LVEFLVEF与心功效分级症状并非完全一致。与心功效分级症状并非完全一致。与心功效分级症状并非完全一致。与心功效分级症状并非完全一致。美国美国美国美国/心衰治疗指南将心衰分为四期心衰治疗指南将心衰分为四期心衰治疗指南将心衰分为四期心衰治疗指南将心衰分为四期A A期：有进展为心力衰竭危险，不过心脏没有结构性病变，也没有心期：有进展为心力衰竭危险，不过心脏没有结构性病变，也没有心期：有进展为心力衰竭危险，不过心脏没有结构性病变，也没有心期：有进展为心力衰竭危险，不过心脏没有结构性病变，也没有心力衰竭症状。包含力衰竭症状。包含力衰竭症状。包含力衰竭症状。包含:高血压、糖尿病、肥胖、冠状动脉疾病、代谢综高血压、糖尿病、肥胖、冠状动脉疾病、代谢综高血压、糖尿病、肥胖、冠状动脉疾病、代谢综高血压、糖尿病、肥胖、冠状动脉疾病、代谢综合征患者以及有心肌病家族史合征患者以及有心肌病家族史合征患者以及有心肌病家族史合征患者以及有心肌病家族史期：有心脏结构性病变，但无心力衰竭症状。有心肌梗死、左室收期：有心脏结构性病变，但无心力衰竭症状。有心肌梗死、左室收期：有心脏结构性病变，但无心力衰竭症状。有心肌梗死、左室收期：有心脏结构性病变，但无心力衰竭症状。有心肌梗死、左室收缩异常或无症状心脏瓣膜疾病缩异常或无症状心脏瓣膜疾病缩异常或无症状心脏瓣膜疾病缩异常或无症状心脏瓣膜疾病期：含有心脏结构性病变且先前或同时含有心力衰竭症状，呼吸急期：含有心脏结构性病变且先前或同时含有心力衰竭症状，呼吸急期：含有心脏结构性病变且先前或同时含有心力衰竭症状，呼吸急期：含有心脏结构性病变且先前或同时含有心力衰竭症状，呼吸急促、疲乏、体液潴留和运动耐量降低促、疲乏、体液潴留和运动耐量降低促、疲乏、体液潴留和运动耐量降低促、疲乏、体液潴留和运动耐量降低心力衰竭治疗的现代观点第10页心衰发生发展机制5050年代年代8080年代：年代：初始心肌损伤以后所引发血液动力学应力促发了对循初始心肌损伤以后所引发血液动力学应力促发了对循环不良作用环不良作用血液动力学异常与症状相关；血液动力学异常与症状相关；与心衰进展、长久预后、死亡率无关与心衰进展、长久预后、死亡率无关9090年代至今年代至今初始心肌损伤以后，神经内分泌、细胞因子系统长久、初始心肌损伤以后，神经内分泌、细胞因子系统长久、慢性激活促进心肌重塑，引发心室结构、功效改变慢性激活促进心肌重塑，引发心室结构、功效改变造成心室射血造成心室射血/充盈功效低下充盈功效低下 心力衰竭治疗的现代观点第11页心肌重塑特征心肌重塑特征病理性心肌细胞肥大伴胚胎基因再表示病理性心肌细胞肥大伴胚胎基因再表示病理性心肌细胞肥大伴胚胎基因再表示病理性心肌细胞肥大伴胚胎基因再表示心肌细胞凋亡与坏死心肌细胞凋亡与坏死心肌细胞凋亡与坏死心肌细胞凋亡与坏死ECMECM过分沉积或降解增加过分沉积或降解增加过分沉积或降解增加过分沉积或降解增加临床表现为：临床表现为：心肌肌重、心室容量增加心肌肌重、心室容量增加心肌肌重、心室容量增加心肌肌重、心室容量增加心心心心室形状改变（横径增加呈球状）室形状改变（横径增加呈球状）室形状改变（横径增加呈球状）室形状改变（横径增加呈球状）心肌重塑心肌重塑心力衰竭治疗的现代观点第12页心肌细胞肥大心肌细胞肥大压力超负荷：压力超负荷：压力超负荷：压力超负荷：肌原纤维平行增加，心肌细胞变厚肌原纤维平行增加，心肌细胞变厚肌原纤维平行增加，心肌细胞变厚肌原纤维平行增加，心肌细胞变厚向心性心室肥厚向心性心室肥厚向心性心室肥厚向心性心室肥厚容量超负荷：容量超负荷：容量超负荷：容量超负荷：肌原纤维成长列增加，心肌细胞变长肌原纤维成长列增加，心肌细胞变长肌原纤维成长列增加，心肌细胞变长肌原纤维成长列增加，心肌细胞变长心室扩张心室扩张心室扩张心室扩张心肌重塑心肌重塑心力衰竭治疗的现代观点第13页50505050年代年代年代年代80808080年代年代年代年代纠正血液动力学异常纠正血液动力学异常纠正血液动力学异常纠正血液动力学异常“强心、强心、强心、强心、利尿、扩血管利尿、扩血管利尿、扩血管利尿、扩血管”一直被认为是经典一直被认为是经典一直被认为是经典一直被认为是经典“心衰常规治疗心衰常规治疗心衰常规治疗心衰常规治疗”5050505060606060年代年代年代年代 洋地黄；增强心肌收缩力；减慢房颤室率洋地黄；增强心肌收缩力；减慢房颤室率洋地黄；增强心肌收缩力；减慢房颤室率洋地黄；增强心肌收缩力；减慢房颤室率 利尿剂：大大改进水肿利尿剂：大大改进水肿利尿剂：大大改进水肿利尿剂：大大改进水肿 6060606070707070年代年代年代年代 血管扩张剂：降低后负荷血管扩张剂：降低后负荷血管扩张剂：降低后负荷血管扩张剂：降低后负荷阻断心衰正反馈机制阻断心衰正反馈机制阻断心衰正反馈机制阻断心衰正反馈机制CO CO CO CO 降低前负荷降低前负荷降低前负荷降低前负荷减轻肺淤血减轻肺淤血减轻肺淤血减轻肺淤血 7070707080808080年代年代年代年代 cAMP cAMP cAMP cAMP依赖性正性肌力药（依赖性正性肌力药（依赖性正性肌力药（依赖性正性肌力药（inodilatorinodilatorinodilatorinodilator）受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂心衰治疗决议演变心力衰竭治疗的现代观点第14页大量有对照、随机双盲临床试验结果却表明:正性肌力药和单纯血管扩张剂虽有短期血液动力学效应，长久治疗却增加死亡率和病残率；猝死亦增加(FromhopetohypeHowwegoneastray)(HeartFailure:Aprophecyin)提醒：血液动力学效应和降低病死率效应不一致性对以血液动力学为治疗终点提出了质疑 心衰治疗决议演变心衰治疗决议演变心力衰竭治疗的现代观点第15页血管担心素转换酶抑制剂和-受体阻滞剂等治疗早期：对血流动力学改变不显著，甚至恶化；长久应用：却能逆转心肌重塑；改进心肌生物学功效；左室射血分数增加；临床情况改进；提升生活质量；成功地降低心衰死亡率和病残率地高辛含有独立于正性肌力作用以外神经内分泌作用，亦是唯一不增加心衰死亡率正性肌力药（DIG试验）心衰治疗决议演变心衰治疗决议演变心力衰竭治疗的现代观点第16页 90年代-修复衰竭心肌生物学性质阻断神经内分泌、细胞因子系统激活和心肌重塑之间恶性循环治疗关键心衰治疗概念根本性转变：从短期、血液动力学/药理学办法转变为长久、修复性策略、目标是有利地改变衰竭心脏生物学性质 心衰治疗决议演变心衰治疗决议演变心力衰竭治疗的现代观点第17页 应不但仅是改进症状、提升生活质量 更主要是针对心肌重塑机制 延缓解逆转心肌重塑发展 从而降低心衰死亡率和病残率心衰治疗目标心衰治疗目标心力衰竭治疗的现代观点第18页预防性治疗预防性治疗vv针对针对A A、B B期病人，还未出现心衰症状。首先要主动期病人，还未出现心衰症状。首先要主动处理原发病，如高血压、糖尿病、肥胖、冠状动脉处理原发病，如高血压、糖尿病、肥胖、冠状动脉疾病、代谢综合征等。疾病、代谢综合征等。vv当前使用血管担心素转换酶抑制剂（当前使用血管担心素转换酶抑制剂（ACEIACEI）有卡托）有卡托普利、依那普利等，减轻阻力负荷，预防甚至逆转普利、依那普利等，减轻阻力负荷，预防甚至逆转心肌重建心肌重建vv另外也能够选择另外也能够选择ARBARB类药类药vv 受体阻滞剂受体阻滞剂适合用于高血压心脏病或冠状动脉硬化适合用于高血压心脏病或冠状动脉硬化性心脏病合并心衰者性心脏病合并心衰者心力衰竭治疗的现代观点第19页1.利尿剂2.ACE抑制剂3.受体阻滞剂4.地高辛13联合应用，或14联合应用已列为标准治疗或常规治疗药品已列为标准治疗或常规治疗药品心力衰竭治疗的现代观点第20页利尿剂：有液体滁留全部心衰患者ACE抑制剂：全部心衰患者，除非有禁忌征受体阻滞剂：无液体滁留、病情稳定全部心衰患者，除非有禁忌征地高辛：为缓解症状时加用已列为标准治疗或常规治疗药品已列为标准治疗或常规治疗药品心力衰竭治疗的现代观点第21页全部心衰患者全部心衰患者(包含包含NYHA I 级无症状患者级无症状患者)均应均应给予给予ACE-I 治疗，除非有禁忌症或不能耐受。治疗，除非有禁忌症或不能耐受。ACE抑制剂必需无限期连续应用。抑制剂必需无限期连续应用。依据临床试验结果，提议应用较大剂量。依据临床试验结果，提议应用较大剂量。ACEACE抑制剂：抑制剂：心力衰竭治疗的现代观点第22页病情稳定全部心衰患者，除非有禁忌症无液体潴留、近期内未静脉应用正性肌力药NYHAIV级心衰患者近期心肌梗死患者EF值下降NYHAI级心衰患者 受体阻滞剂受体阻滞剂心力衰竭治疗的现代观点第23页ACE抑制剂治疗心衰抑制剂治疗心衰 每治疗每治疗74例可预防例可预防1例死亡例死亡ACE抑制剂合并抑制剂合并 阻滞剂治疗心衰阻滞剂治疗心衰 每治疗每治疗21例可预防例可预防1例死亡例死亡ACE抑制剂抑制剂/受体阻滞剂受体阻滞剂心力衰竭治疗的现代观点第24页l全部有症状心衰患者，当前和全部有症状心衰患者，当前和/或以前有液体潴或以前有液体潴留者，都必需应用利尿剂。留者，都必需应用利尿剂。l利尿剂应与利尿剂应与ACE抑制剂、抑制剂、阻滞剂适用。阻滞剂适用。l利尿剂是标准治疗中必不可少组成部分利尿剂是标准治疗中必不可少组成部分 目标是控制心衰患者液体潴留，目标是控制心衰患者液体潴留，以确保血管担心素转换酶抑制剂、以确保血管担心素转换酶抑制剂、-受体受体 阻滞剂疗效和降低它们不良反应。阻滞剂疗效和降低它们不良反应。lNYHA心功效心功效级患者并无液体潴留，普通不需级患者并无液体潴留，普通不需应用利尿剂。应用利尿剂。l利尿剂以最小有效量维持。利尿剂以最小有效量维持。利尿剂利尿剂心力衰竭治疗的现代观点第25页单纯血管扩张剂因为激活神经内单纯血管扩张剂因为激活神经内分泌而使：分泌而使：l心衰恶化心衰恶化l增加病死率增加病死率已被排除在慢性心衰、长久、常规已被排除在慢性心衰、长久、常规治疗之外治疗之外血管扩张剂血管扩张剂心力衰竭治疗的现代观点第26页洋地黄制剂洋地黄制剂洋地黄制剂洋地黄制剂洋地黄经过抑制心力衰竭心肌细胞膜、副交感传入神经洋地黄经过抑制心力衰竭心肌细胞膜、副交感传入神经洋地黄经过抑制心力衰竭心肌细胞膜、副交感传入神经洋地黄经过抑制心力衰竭心肌细胞膜、副交感传入神经和肾脏和肾脏和肾脏和肾脏NNa a+/K/K+ATPATP酶而发挥正性肌力、抑制交感神经、酶而发挥正性肌力、抑制交感神经、酶而发挥正性肌力、抑制交感神经、酶而发挥正性肌力、抑制交感神经、降低肾素分泌作用。降低肾素分泌作用。降低肾素分泌作用。降低肾素分泌作用。假说：假说：假说：假说：洋地黄对心力衰竭并非作为正性洋地黄对心力衰竭并非作为正性洋地黄对心力衰竭并非作为正性洋地黄对心力衰竭并非作为正性肌力药品，而主要是经过降低神经内分泌系统活性起到治疗肌力药品，而主要是经过降低神经内分泌系统活性起到治疗肌力药品，而主要是经过降低神经内分泌系统活性起到治疗肌力药品，而主要是经过降低神经内分泌系统活性起到治疗作用。作用。作用。作用。洋地黄在心力衰竭应用关键点洋地黄在心力衰竭应用关键点洋地黄在心力衰竭应用关键点洋地黄在心力衰竭应用关键点地地地地高高高高辛辛辛辛应应应应用用用用目目目目标标标标在在在在于于于于改改改改进进进进收收收收缩缩缩缩性性性性心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭患患患患者者者者临临临临床床床床情情情情况况况况，应应应应与与与与利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂、某某某某种种种种ACEACE抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂和和和和 受受受受体体体体阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂联联联联合合合合应应应应用用用用。地地地地高高高高辛辛辛辛也也也也可可可可用用用用于于于于伴伴伴伴有有有有快快快快速速速速心心心心室室室室率率率率心心心心房房房房颤颤颤颤动动动动患患患患者者者者，尽尽尽尽管管管管 受受受受体阻滞剂可能对运动时心室率增加控制更为有效。体阻滞剂可能对运动时心室率增加控制更为有效。体阻滞剂可能对运动时心室率增加控制更为有效。体阻滞剂可能对运动时心室率增加控制更为有效。心力衰竭治疗的现代观点第27页洋地黄中毒洋地黄中毒诱因：低钾、低镁、高钙、酸中毒、心肌缺氧、肾功效诱因：低钾、低镁、高钙、酸中毒、心肌缺氧、肾功效诱因：低钾、低镁、高钙、酸中毒、心肌缺氧、肾功效诱因：低钾、低镁、高钙、酸中毒、心肌缺氧、肾功效减退、严重心肌病变、甲状腺功效低下和老年病人等减退、严重心肌病变、甲状腺功效低下和老年病人等减退、严重心肌病变、甲状腺功效低下和老年病人等减退、严重心肌病变、甲状腺功效低下和老年病人等临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：胃肠道症状胃肠道症状胃肠道症状胃肠道症状神经系统症状神经系统症状神经系统症状神经系统症状 心脏表现心脏表现心脏表现心脏表现治疗：治疗：治疗：治疗：马上停用洋地黄马上停用洋地黄马上停用洋地黄马上停用洋地黄补充钾镁补充钾镁补充钾镁补充钾镁心律失常处理心律失常处理心律失常处理心律失常处理快、快、快、快、迟缓型心律失常迟缓型心律失常迟缓型心律失常迟缓型心律失常心力衰竭治疗的现代观点第28页其它药品(选取于一些病人)醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 AII受体拮抗剂受体拮抗剂其它药品其它药品心力衰竭治疗的现代观点第29页临床试验表明：临床试验表明：(RALES、EPHESUS试验试验)l 可降低重度心衰患者死亡率可降低重度心衰患者死亡率l 对进行性心衰患者可考虑应用对进行性心衰患者可考虑应用醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂心力衰竭治疗的现代观点第30页ARB在心衰应用lARBARB治疗心衰有效，但未证实相当于或是胜于治疗心衰有效，但未证实相当于或是胜于ACEIACEIl未应用过未应用过ACEACE抑制剂和能耐受抑制剂和能耐受ACEACE抑制剂病人不宜用抑制剂病人不宜用ARBARB取代取代l可用于不能耐受可用于不能耐受ACEACE抑制剂病人抑制剂病人lARBARB和和ACEACE抑制剂相同，亦能引发低血压、高血钾及恶抑制剂相同，亦能引发低血压、高血钾及恶化肾功效化肾功效l心衰病人对心衰病人对b-b-阻滞剂有禁忌症时，能够阻滞剂有禁忌症时，能够ARB (Val-ARB (Val-Heft Heft 试验试验)和和ACEACE抑制剂适用抑制剂适用 心力衰竭治疗的现代观点第31页未证实有效、不推荐应用药品 间歇静脉滴注间歇静脉滴注cAMP依赖性依赖性 正性肌力药正性肌力药 营养药、激素治疗营养药、激素治疗心力衰竭治疗的现代观点第32页cAMPcAMP正性肌力药静脉应用正性肌力药静脉应用l因为缺乏有效证据，以及考虑到这类药品毒性，不主张慢性心衰患者长久、间歇静脉滴注这类正性肌力药（OPTIME-CHF）l对心脏移植前终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致急性心力衰竭、以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用35天l推荐剂量：多巴酚丁胺：25mgkg-1min-1；米力农：50mg/kg负荷量，继以0.3750.75mgkg-1min-1心力衰竭治疗的现代观点第33页应尽可能防止应用药品应尽可能防止应用药品 大多数钙拮抗剂大多数钙拮抗剂 大多数抗心律失常药大多数抗心律失常药 非类固醇抗炎药非类固醇抗炎药心力衰竭治疗的现代观点第34页钙拮抗剂在心衰治疗中作用l因为缺乏钙拮抗剂治疗心衰疗效证据，该类药品因为缺乏钙拮抗剂治疗心衰疗效证据，该类药品不宜用于心衰治疗不宜用于心衰治疗l考虑用药安全性，即使用于治疗心绞痛或高血压，考虑用药安全性，即使用于治疗心绞痛或高血压，在大多数心衰病人应防止使用钙拮抗剂。在大多数心衰病人应防止使用钙拮抗剂。l氨氯地平和非洛地平有临床试验显示长久用药安氨氯地平和非洛地平有临床试验显示长久用药安全性，对心衰生存率无不利影响全性，对心衰生存率无不利影响心力衰竭治疗的现代观点第35页l对慢性心衰患者，并无应用指征对慢性心衰患者，并无应用指征l有汇报在重度心衰患者，氧疗反使有汇报在重度心衰患者，氧疗反使血液动力学恶化血液动力学恶化氧气疗法氧气疗法心力衰竭治疗的现代观点第36页l长久卧床去适应状态对心衰患者不利长久卧床去适应状态对心衰患者不利l应勉励患者作动态运动应勉励患者作动态运动l稳定性心衰患者，运动锻炼可提升运动耐量和生活质量稳定性心衰患者，运动锻炼可提升运动耐量和生活质量l前瞻性、随机、对照、小样本试验结果（前瞻性、随机、对照、小样本试验结果（n=99)能降低能降低死亡率和住院率（死亡率和住院率（Circ 1999）l有认为运动训练可作为一个新治疗方法有认为运动训练可作为一个新治疗方法运运 动动心力衰竭治疗的现代观点第37页心力衰竭治疗提议概要心力衰竭治疗提议概要心力衰竭治疗提议概要心力衰竭治疗提议概要不一样心功效分级心力衰竭患者治疗不一样心功效分级心力衰竭患者治疗不一样心功效分级心力衰竭患者治疗不一样心功效分级心力衰竭患者治疗NYHANYHA心功效心功效心功效心功效级：级：级：级：控制危险原因；控制危险原因；控制危险原因；控制危险原因；ACEACE抑制剂。抑制剂。抑制剂。抑制剂。NYHANYHA心心心心功功功功效效效效级级级级：ACEACE抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂；利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂；受受受受体体体体阻阻阻阻滞滞滞滞 剂；剂；剂；剂；地高辛用或不用。地高辛用或不用。地高辛用或不用。地高辛用或不用。NYHANYHA心心心心功功功功效效效效级级级级：ACEACE抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂；利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂；受受受受体体体体阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂；地高辛。地高辛。地高辛。地高辛。NYHANYHA心心心心功功功功效效效效级级级级：ACEACE抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂；利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂；地地地地高高高高辛辛辛辛；醛醛醛醛固固固固酮受体拮抗剂；酮受体拮抗剂；酮受体拮抗剂；酮受体拮抗剂；病情稳定者，慎重应用病情稳定者，慎重应用病情稳定者，慎重应用病情稳定者，慎重应用 受体阻滞剂。受体阻滞剂。受体阻滞剂。受体阻滞剂。心力衰竭治疗的现代观点第38页确定慢性收缩性心力衰竭诊疗确定慢性收缩性心力衰竭诊疗(左室心腔增大，左室心腔增大，LVEF40%)有液体潴留症状和体征有液体潴留症状和体征无液体潴留症状和体征无液体潴留症状和体征利尿剂利尿剂 ACE抑制剂抑制剂(NYHA I、II、III、IV级级)-阻滞剂阻滞剂(主要为主要为NYHA II、III级级)(滴定至病情控制后长久维持滴定至病情控制后长久维持)(即肺部罗音消失、水肿消退、即肺部罗音消失、水肿消退、体重恒定体重恒定)地高辛地高辛(NYHA II、III、IV级级)(用以控制症状用以控制症状)去除或缓解基本病因和诱因去除或缓解基本病因和诱因(瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定)(冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建作出评定冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建作出评定)判断液体潴留情况判断液体潴留情况心力衰竭病人治疗流程图心力衰竭治疗的现代观点第39页地高辛地高辛+利尿剂利尿剂 12%ACE I 89%ACEI+受体阻滞剂受体阻滞剂 67%心衰年死亡率心衰年死亡率心力衰竭治疗的现代观点第40页 已被以神经内分泌拮抗剂为主已被以神经内分泌拮抗剂为主 新新“常规治疗常规治疗”或或“标准治疗标准治疗”所取代：所取代：ACE抑制剂、抑制剂、受体阻滞剂、利尿剂、受体阻滞剂、利尿剂、有时加用地高辛有时加用地高辛传统心衰常规治疗传统心衰常规治疗-强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管心力衰竭治疗的现代观点第41页l ACE抑制剂加或不加利尿剂抑制剂加或不加利尿剂l 病情稳定病情稳定 NYHA、级级 患者，加用患者，加用 阻滞剂；阻滞剂；l 症状不能控制者加用地高辛症状不能控制者加用地高辛 新标准治疗或常规治疗心力衰竭治疗的现代观点第42页慢性收缩性慢性收缩性HF急性失代偿期患者评价急性失代偿期患者评价 存在冠心病、陈旧心肌梗塞或高血压病史；存在冠心病、陈旧心肌梗塞或高血压病史；存在冠心病、陈旧心肌梗塞或高血压病史；存在冠心病、陈旧心肌梗塞或高血压病史；含有左心衰或全心衰临床表现；含有左心衰或全心衰临床表现；含有左心衰或全心衰临床表现；含有左心衰或全心衰临床表现；HFHF客客客客观观观观依依依依据据据据 床床床床旁旁旁旁UCGUCGEF40%EF40%，LVEDVLVEDV 增大、血浆心钠素水平增高；增大、血浆心钠素水平增高；增大、血浆心钠素水平增高；增大、血浆心钠素水平增高；判判判判断断断断血血血血压压压压、心心心心率率率率、水水水水钠钠钠钠潴潴潴潴留留留留状状状状态态态态，评评评评价价价价血血血血清清清清肌肌肌肌酐、钾、钠离子水平；酐、钾、钠离子水平；酐、钾、钠离子水平；酐、钾、钠离子水平；心力衰竭治疗的现代观点第43页治治 疗疗血血血血管管管管扩扩扩扩张张张张剂剂剂剂连连连连续续续续泵泵泵泵入入入入（依依依依据据据据血血血血压压压压逐逐逐逐步步步步调调调调整整整整用用用用药药药药剂剂剂剂量量量量）静静静静脉连续应用硝普钠为首选。脉连续应用硝普钠为首选。脉连续应用硝普钠为首选。脉连续应用硝普钠为首选。同时应用静脉洋地黄制剂、襻利尿剂；同时应用静脉洋地黄制剂、襻利尿剂；同时应用静脉洋地黄制剂、襻利尿剂；同时应用静脉洋地黄制剂、襻利尿剂；肾肾肾肾功功功功效效效效正正正正常常常常者者者者：西西西西地地地地兰兰兰兰0.2-0.4mg0.2-0.4mg QdQd 或或或或地地地地高高高高辛辛辛辛0.125-0.25mgQd0.125-0.25mgQd 肾功效异常患者：毒毛旋花子甙肾功效异常患者：毒毛旋花子甙肾功效异常患者：毒毛旋花子甙肾功效异常患者：毒毛旋花子甙0.125mgBid0.125mgBid 速速速速尿尿尿尿静静静静脉脉脉脉或或或或口口口口服服服服同同同同时时时时服服服服用用用用相相相相同同同同剂剂剂剂量量量量安安安安体体体体舒舒舒舒通通通通（据据据据水水水水钠钠钠钠潴留状态及临床症状缓解情况调整用药剂量）。潴留状态及临床症状缓解情况调整用药剂量）。潴留状态及临床症状缓解情况调整用药剂量）。潴留状态及临床症状缓解情况调整用药剂量）。心力衰竭治疗的现代观点第44页治治 疗疗 临临临临床床床床症症症症状状状状改改改改进进进进,水水水水钠钠钠钠潴潴潴潴留留留留消消消消退退退退时时时时,逐逐逐逐步步步步停停停停用用用用静静静静脉脉脉脉血血血血管管管管扩张剂加服扩张剂加服扩张剂加服扩张剂加服ACEIACEI制剂，并逐步增加用药剂量制剂，并逐步增加用药剂量制剂，并逐步增加用药剂量制剂，并逐步增加用药剂量 心心心心功功功功效效效效改改改改进进进进至至至至级级级级以以以以内内内内时时时时，开开开开始始始始应应应应用用用用小小小小剂剂剂剂量量量量 受受受受体体体体阻滞剂，利尿剂调整剂量致改进症状最小剂量。阻滞剂，利尿剂调整剂量致改进症状最小剂量。阻滞剂，利尿剂调整剂量致改进症状最小剂量。阻滞剂，利尿剂调整剂量致改进症状最小剂量。心力衰竭治疗的现代观点第45页l慢性高血压心力衰竭除表现为收缩性心力衰竭外慢性高血压心力衰竭除表现为收缩性心力衰竭外 也可表现为单纯舒张性心力衰竭也可表现为单纯舒张性心力衰竭l 舒舒张张性性心心力力衰衰竭竭可可与与收收缩缩功功效效障障碍碍同同时时出出现现，亦亦可单独存在可单独存在l高血压左室肥厚是单纯性舒张性心衰最常见病因高血压左室肥厚是单纯性舒张性心衰最常见病因l年纪对舒张功效影响大于对收缩功效者年纪对舒张功效影响大于对收缩功效者l舒舒张张性性心心力力衰衰竭竭主主要要是是老老年年妇妇女女疾疾病病其其中中，大大多多数都有高血压。数都有高血压。l单纯性舒张性心力衰竭预后优于收缩性心力衰竭单纯性舒张性心力衰竭预后优于收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭心力衰竭治疗的现代观点第46页l舒舒张张性性心心力力衰衰竭竭是是因因为为左左心心室室舒舒张张期期主主动动松松弛弛能能力力受受损损和和心心肌肌僵僵硬硬度度增增加加（心心肌肌细细胞胞肥肥大大伴伴间间质质纤纤维维化化）致致左左心心室室在在舒舒张张期期充充盈盈受受损损而而使使心心搏搏量量（即即每每搏搏量量）降降低低，左左室室舒舒张张末末期期压压增增高而发生心力衰竭高而发生心力衰竭l舒舒张张性性心心力力衰衰竭竭可可与与收收缩缩功功效效障障碍碍同同时时出出现现，亦可单独存在亦可单独存在舒张性心力衰竭心力衰竭治疗的现代观点第47页舒张性心力衰竭诊疗依据：舒张性心力衰竭诊疗依据：l 有经典心衰症状和体症有经典心衰症状和体症l 但左室射血分数正常但左室射血分数正常l 超声心动图检验无瓣膜异常超声心动图检验无瓣膜异常 舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭心力衰竭治疗的现代观点第48页单纯性舒张性心力衰竭治疗：单纯性舒张性心力衰竭治疗：缓缓解解肺肺淤淤血血：应应用用静静脉脉扩扩血血管管剂剂和和利利尿尿剂剂。但但不不宜宜过过分分，以以免免降降低低心心排出量而发生低血压，治疗宜从小剂量开始。排出量而发生低血压，治疗宜从小剂量开始。控控制制心心率率和和心心律律：心心动动过过速速时时，舒舒张张期期充充盈盈时时间间缩缩短短，心心搏搏量量降降低低。可可应应用用-受受体体阻阻滞滞剂剂减减慢慢心心率率。窦窦性性心心律律对对维维持持房房室室同同时时，增增加加心心室室充充盈盈十十分分主主要要。心心房房颤颤动动常常致致心心功功效效显显著著恶恶化化，宜宜快快速速转转复复，并并维维持持窦窦性性心律。心律。逆逆转转左左室室肥肥厚厚，改改进进舒舒张张功功效效：ACE抑抑制制剂剂最最正正确确，钙钙拮拮抗抗剂剂、-受体阻滞剂均可应用。受体阻滞剂均可应用。去去除除引引发发心心力力衰衰竭竭原原因因：如如主主动动控控制制血血压压、改改进进心心肌肌缺缺血血等等。-受受体体阻滞剂适合用于冠心病伴活动性心肌缺血者，并可改进舒张功效。阻滞剂适合用于冠心病伴活动性心肌缺血者，并可改进舒张功效。不用正性肌力药和动脉扩血管剂不用正性肌力药和动脉扩血管剂:如地高辛并无正性松弛作用。如地高辛并无正性松弛作用。如同时有收缩性心力衰竭，则以治疗后者为主如同时有收缩性心力衰竭，则以治疗后者为主 舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭心力衰竭治疗的现代观点第49页谢谢！Thank you Thank you very much very much!心力衰竭治疗的现代观点第50页