心力衰竭的规范化专家讲座.pptx

心力衰竭规范化治疗无为县人民医院内五科邢安心力衰竭的规范化第1页心力衰竭定义心率衰竭是一个复杂临床综合征，是任何原因引发心脏结构和功效异常造成心脏泵血不能满足组织代谢需求，或心脏仅在心室充盈压升高情况下才能泵血正常病理生理状态，包含快速发生（如大面积心肌梗死）或迟缓进行性心功效受损。心力衰竭的规范化第2页心力衰竭诊疗标准欧洲心脏病学会(ESC)心力衰竭工作组标准。美国 Framingham诊疗标准。心力衰竭的规范化第3页欧洲心脏病学会(ESC)心力衰竭工作组标准欧洲心脏病学会(ESC)心力衰竭工作组推荐标准是（1）静息或劳力时出现心力衰竭症状；（2）静息时心功效不全客观依据；(3)对心力衰竭治疗有反应(当心力衰竭诊疗不明确时出现第三条支持诊疗)。心力衰竭的规范化第4页Framingham诊疗标准主要诊疗标准1.夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸；2.颈静脉怒张；3.肺部啰音；4.心脏扩大；5.急性肺水肿；6.S3奔马律；7.静脉压升高1.57kPa（16cm水柱）；8.循环时间25秒；9.肝颈静脉返流征阳性。心力衰竭的规范化第5页Framingham诊疗标准次要诊疗标准1.踝部浮肿；2.夜间咳嗽；3.劳力性呼吸困难；4.肝脏肿大；5.胸腔积液（多见于右侧）；6.最大肺活量下降三分之一；7.心动过速（心率120次/分）。心力衰竭的规范化第6页Framingham诊疗标准主要或次要标准治疗后5天内体重减轻4.5千克。心力衰竭的规范化第7页Framingham诊疗标准同时存在2个主要标准或1个主要标准加2个次要标按时，诊疗成立。心力衰竭的规范化第8页ACCF/AHA成人心力衰竭诊疗与处理指南 对于难以确定是否由心衰所致呼吸困难患者，应测定B型利钠肽浓度。但最终诊疗须结合全部临床资料，不应仅依赖此项检验结果。心力衰竭的规范化第9页心力衰竭临床分类1.急性或慢性心力衰竭2.收缩性或舒张性心力衰竭心力衰竭的规范化第10页急性或慢性心力衰竭急性心力衰竭是因为突然发生心脏结构或功效异常，造成短期内心输出量显著下降，器官灌注不良和受累心室后向静脉急性淤血。慢性心力衰竭是逐步发生心脏结构和功效异常，或急性心力衰竭渐变所致。心室重塑是其特征。临床上常见稳定慢性心力衰竭患者突然出现急性加重期表现，如伴有急性肺水肿等，又称慢性心力衰竭急性失代偿期。心力衰竭的规范化第11页收缩性或舒张性心力衰竭收缩性心力衰竭临床表现为心腔扩大，射血分数下降，心室收缩末和舒张末容积增大。舒张性心力衰竭 表现为射血分数正常，左室舒张末压升高和左室充盈降低，心肌肥厚，心腔减小或正常。心力衰竭的规范化第12页心力衰竭诱因1.心律失常（1）心动过速（2）心动过缓（3）房室次序收缩舒张失调（4）室内传导异常2.心肌缺血3.感染4.心衰治疗不力5.高血压6.肾衰竭心力衰竭的规范化第13页心力衰竭诱因7.肺栓塞8.应激状态9.心脏感染和炎症10.其它系统疾患11.药品12.酗酒吸毒13.高动力状态心力衰竭的规范化第14页心功效不全程度评定（一）纽约心脏病学会心功效分级（二）心肺运动试验心肺运动试验是在运动试验同时监测氧耗量，无氧分解阈值等气体交换指标，能够较为客观地评价心功效不全程度，反应心衰早期心脏贮备功效，评价治疗疗效，提供预后信息。（三）六分钟步行试验六分钟内，若步行距离小于150米，表明心衰程度严重，150-425米之间为中度心衰，426-550米为轻度心衰。心力衰竭的规范化第15页慢性心力衰竭分期1.心衰易患期2.无症状心力衰竭期3.心力衰竭期4.顽固性或终末期心力衰竭心力衰竭的规范化第16页心衰易患期 是指存在发生心力衰竭高危原因，没有显著心脏结构和功效异常，没有心力衰竭症状和体征。危险原因包含：高血压，冠状动脉粥样硬化，糖尿病，酗酒及服用对心脏有毒害作用药品，风湿热史，心肌病家族史。心力衰竭的规范化第17页无症状心力衰竭期 是指有器质性心脏病，无心力衰竭症状和体征。如左心室肥厚和纤维化，左室扩大和收缩力降低，无症状瓣膜性心脏病，陈旧性心肌梗死等。心力衰竭的规范化第18页心力衰竭期 是指有器质性心脏病，近期或既往出现过心力衰竭症状和体征。心力衰竭的规范化第19页顽固性或终末期心力衰竭 器质性心脏病严重，即使合理用药，静息时仍有心力衰竭症状，需特殊干预。如长久或重复因心力衰竭住院治疗，拟行心脏移植，需连续静脉用药缓解症状，需辅助循环支持。心力衰竭的规范化第20页心力衰竭治疗标准慢性收缩性心力衰竭治疗标准急性失代偿期心力衰竭治疗标准舒张性心力衰竭治疗标准心力衰竭并心律失常治疗标准心力衰竭的规范化第21页慢性收缩性心力衰竭治疗标准心衰易患期治疗标准无症状心力衰竭期治疗标准心力衰竭期治疗标准顽固性或终末期心力衰竭治疗标准心力衰竭的规范化第22页心衰易患期治疗标准1.降压治疗2.纠正冠状动脉疾病危险原因3.改变不良生活习惯4.ACE抑制剂：动脉粥样硬化、糖尿病、高血压、和心血管疾病高危人群均应选取。5.控制快速心律失常患者心室率6.预防风湿热和瓣膜性心脏病7.治疗甲状腺疾病8.定时随访高危人群心力衰竭的规范化第23页无症状心力衰竭期治疗标准去除或缓解基础心脏病病因去除心衰诱发原因神经内分泌拮抗剂阻断和逆转心室重塑伴窦性心律者不主张应用洋地黄无高血压、液体潴留此期患者无须严格限盐不主张使用营养添加剂治疗器质性心脏病和预防心衰发生心力衰竭的规范化第24页心力衰竭期治疗标准 普通治疗 凡适合用于心衰易患期、无症状期治疗标准均适合用于本期患者，包含去除或缓解心衰病因，去除心衰诱发原因，纠正危险原因等。在呼吸道疾病流行或冬春季节注射流感和肺炎疫苗预防感染。饮食宜低盐低脂，重度心衰患者应限制入水量。指导患者认识心衰症状和体征并自测体重监测液体潴留；了解药品作用、剂量、副作用及中毒表现、漏服后补救；生活方式调整等。心力衰竭的规范化第25页 运动训练 勉励慢性稳定性心衰患者作适度动态运动和等长运动，以从事日常体力活动为主，运动量以不出现心衰症状为宜。长久卧床休息，限制慢性稳定性心衰患者运动量将促进机体去适应状态。适度运动不但改进运动耐量，也改变患者精神状态。心力衰竭的规范化第26页 利尿剂全部心衰患者有液体潴留时均应选择利尿剂，尽可能与ACE抑制剂联合应用；严重心衰或GRF30ml/min时，宜选取呋塞米；利尿剂抵抗最常见原因是同时适用非甾体类抗炎药和血管扩张剂，RAS拮抗剂例外；连续静脉滴注；两种或各种利尿剂适用；与多巴胺、多巴酚丁胺适用等可缓解利尿剂抵抗。心力衰竭的规范化第27页 ACE抑制剂全部慢性收缩性功效不全患者必须使用，除非有禁忌症或不能耐受；尽早应用：不论是否有症状，只要EF45%，或左心腔已增大，都需应用；足量应用：应逐步从小剂量到达靶剂量，只有到达靶剂量才能到达治疗目标；维持应用：一旦调整到目标剂量或最大耐受量，应终生使用；全部ACE抑制剂均适用。心力衰竭的规范化第28页ARB当前尚无临床试验证实ARB优于或等同于ACEI不主张对没有应用ACEI心衰患者，或能够耐受ACEI患者，选取ARB替换ACEIARB提议用于现有或曾有心衰症状、LVEF降低且不能耐受ACEI患者心力衰竭的规范化第29页 受体阻滞剂慢性稳定性心衰患者将从长久应用受体阻滞剂中获益为很多临床试验证实；不宜应用于慢性心衰急性失代偿期患者；应用时机：没有液体潴留且体重恒定；近期内（最少4天）不需要静脉给予正性肌力药及血管扩张剂者；应用方法：从小剂量开始，迟缓增加剂量，每2周倍增，到达目标剂量；只能使用美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛。心力衰竭的规范化第30页 洋地黄DIG试验结果显示地高辛对总死亡率影响为中性，但可降低住院率，降低心衰致残率。有症状LVEF降低心衰患者均应选取。全部心衰伴快速房颤时均应选取地高辛。地高辛与受体阻滞剂适用优于单用。心力衰竭的规范化第31页醛固酮受体拮抗剂应用理由：很多研究显示ACEI无法完全抑制组织RAS,出现“醛固酮逃逸现象”，人体心肌有醛固酮受体，醛固酮有独立AII以外对心肌不良作用，促进心肌纤维化和心室重塑。对于有中重度心衰症状且LVEF降低患者，若能监测肾功效和血钾浓度，则提议加用。男性血肌酐2.5mg/dL,女性2.0mg/dL；血钾应5.0mmol/L心力衰竭的规范化第32页肼屈嗪和硝酸异山梨酯提议这种联合治疗用于在最正确药品治疗情况下仍有心衰症状美国黑人患者。这种联合治疗对其它心衰患者是否有益尚待研究。不应将肼屈嗪和硝酸异山梨酯用于治疗以前未曾使用ACEI心衰患者，也不应将其作为能耐受ACEI患者ACEI治疗替换。心力衰竭的规范化第33页钙离子拮抗剂禁用钙离子拮抗剂治疗心衰。若心衰合并高血压或心绞痛，可考虑选取氨氯地平或非洛地平。心力衰竭的规范化第34页血管扩张剂血管扩张剂在心衰治疗中地位主要表达在慢性心衰急性失代偿期和急性心衰治疗中。不宜在慢性稳定性心衰患者中常规应用。若患者同时合并有心绞痛或高血压可选取。心力衰竭的规范化第35页正性肌力药品主要用于急性失代偿期伴低灌注心衰患者。等候心脏移植终末期患者。这类药品都有致心律失常作用。心力衰竭的规范化第36页ICD 对于LVEF35%、长久接收最正确药品治疗情况下NYHAII或III级、预期能以良好心功效状态存活1年以上非缺血性扩张型心肌病或心肌梗死后最少40天缺血性心脏病患者，提议置入ICD作为心源性猝死一级预防以降低总死亡率。对于有心脏骤停、室颤或血流动力学不稳定性室速病史现有或曾有心衰症状且LVEF降低患者，提议置入ICD作为二级预防以延长生存期。心力衰竭的规范化第37页CRT对于LVEF35%、窦性心律、最正确药品治疗情况下NYHAIII级或非卧床IV级、心脏收缩不一样时（QRS波间期0.12秒）患者，应采取置入带或不带ICD心脏再同时化治疗，除非存在禁忌症。心力衰竭的规范化第38页