心律失常知识讲座专家讲座.pptx

心心 律律 失失 常常CARDIAC ARRHYTHMIA循环系统循环系统心律失常知识讲座心律失常知识讲座第第1页页考纲要求：考纲要求：1.窦性心律失常窦性心律失常（1）病因和临床意义（）病因和临床意义（2）病态窦房结综合征心电图表现）病态窦房结综合征心电图表现及处理标准及处理标准（3）窦性心动过速临床表现、心电图特点及处理标准（窦性心动过速临床表现、心电图特点及处理标准（4）窦性心动过缓临床）窦性心动过缓临床表现、心电图特点及处理标准表现、心电图特点及处理标准2.室上性心律失常室上性心律失常 （1）房性期前收缩）房性期前收缩常见病因常见病因、心电图表现及治疗（、心电图表现及治疗（2）心房颤动）心房颤动常见病因常见病因、临床表现临床表现、心电图特点及治疗（、心电图特点及治疗（3）阵发性室上性心动过速）阵发性室上性心动过速常见病因、临常见病因、临床表现床表现、心电图改变及治疗、心电图改变及治疗3.室性心律失常室性心律失常（1）阵发性室性心动过速）阵发性室性心动过速常见病因、临床表现常见病因、临床表现、心电图改变及治疗（、心电图改变及治疗（2）心心室颤动常见病因、临床表现、心电图改变和治疗室颤动常见病因、临床表现、心电图改变和治疗（3）室性期前收缩）室性期前收缩常见常见病因、病因、心电图表现及治疗心电图表现及治疗4.心脏传导阻滞心脏传导阻滞（1）房室传导阻滞及室内传导阻滞）房室传导阻滞及室内传导阻滞常见病因常见病因及心电图表现及心电图表现心律失常知识讲座心律失常知识讲座第第2页页心脏传导系统心脏传导系统窦房结窦房结正常心电冲动起源正常心电冲动起源结间束结间束房室结房室结希氏束希氏束左、右束支左、右束支普肯耶氏纤维普肯耶氏纤维心电传导系统心电传导系统心律失常知识讲座心律失常知识讲座第第3页页波形代表意义临床正常值P波心房肌去极电位改变0.11s，0.25/0.20mV（肢/胸导联）P波形态、aVF、V4-V6向上，aVR向下PR间期心房开始去极到心室开始去极0.12-0.20sQRS波群心室肌去极全过程0.06-0.11sQRS振幅6个肢体导联0.5Mv,6个胸导联0.8mV不然为低电压ST段心室迟缓复级过程任何导联下移0.05 mVV1-V2上移0.3 mV，V3100100次次/分分符合符合窦窦性心率心性心率心电图电图特征特征频率160-220次/分，节律规则；QRS波形态与时限均正常（无室内差异性传导时）P波可能无法识别。1 1、连续连续出出现现室早室早3 3个个2 2、心室率、心室率100-250100-250次次/分分3 3、QRSQRS波形波形态态畸形，畸形，时时限大限大于于0.120.12秒秒.4 4、房室分离、房室分离5 5、心室、心室夺获夺获与室性融合波与室性融合波临临床床特特点点无显著症状心动过速突然发作与终止，连续时间长短不一可有心悸、头晕、焦虑不安，甚至晕厥非连续性室速常无症状；连续性可伴显著血流动力学障碍与心肌缺血，出现低血压、少尿、晕厥治治疗疗针对病因和去除诱发原因1、剌激迷走神经法2、射频消融已成为有效根治方法。3、药品：维拉帕米、普罗帕酮、腺苷、毛花甙丙、胺碘酮1 1、无血流、无血流动动力学障碍者：力学障碍者：利多卡因利多卡因2 2、有血流、有血流动动力学障碍者：力学障碍者：电电复律复律3 3、维维拉帕米可用于拉帕米可用于“维维拉帕拉帕米敏感室速米敏感室速患者患者心律失常知识讲座心律失常知识讲座第第23页页真题精练4室性心动过速心电图诊疗最主要依据是AQRS波群形态宽大畸形B心室率l00200次分c心室律稍微不规则D心室夺获和室性融合波E房室分离，房率室率答案：答案：D心律失常知识讲座心律失常知识讲座第第24页页心律失常知识讲座心律失常知识讲座第第25页页真题精练5男，35岁。阵发性心悸3年，发作时按摩颈动脉窦心悸可突然终止。发作时心电图示：心室率190次分，逆行P波，QRS波群形态与时限正常。该患者最可能诊疗是A心房颤动B窦性心动过速C窦性期前收缩D阵发性室性心动过速E.阵发性室上性心动过速答案：E【解析】阵发性室上性心动过速心电图表现为心率150-250次/分，节律规则；QRS波群形态与时限正常发生室内差异性传导或原有束支传导阻滞时，QRS波群形态异常；P波为逆行性。该患者症状与心电图表现均符合阵发性室上性心动过速。(内科学第7版Pl99)心律失常知识讲座心律失常知识讲座第第26页页真题精练6男，45岁，有高血压史。因阵发性心悸2天来诊，体检：血压12070 mmH9，心率180次分，律齐，心音正常，无杂音。l分钟后心率降至80次分，律齐。30秒后又回复至l80次分最可能诊疗为A窦性心动过速B阵发性心房颤动c阵发性室上性心动过速D阵发性心房扑动E第三度房室传导阻滞心律失常知识讲座心律失常知识讲座第第27页页真题精练7洋地黄中毒所致室性心动过速忌用A利多卡因B普罗帕酮C苯妥英钠D氯化钾E直流电复律答案：答案：E E【解析解析】洋地黄中毒后应马上停药。单发性室性期前收缩：一度房室传导洋地黄中毒后应马上停药。单发性室性期前收缩：一度房室传导阻滞等停药后常自行消失。对快速性心律失常者，如血钾浓度低则可用静阻滞等停药后常自行消失。对快速性心律失常者，如血钾浓度低则可用静脉补钾，如血钾不低可用利多卡因或苯妥英钠。电复律普通禁用，因易致脉补钾，如血钾不低可用利多卡因或苯妥英钠。电复律普通禁用，因易致心室颤动。有传导阻滞及迟缓性心律失常者可用阿托品心室颤动。有传导阻滞及迟缓性心律失常者可用阿托品0.5-1.0mg0.5-1.0mg皮下或静皮下或静脉注射，普通不需安置暂时心脏起搏器。脉注射，普通不需安置暂时心脏起搏器。(内科学内科学第第7 7版版Pl77)Pl77)心律失常知识讲座心律失常知识讲座第第28页页第五节第五节 心房颤动与心室颤动心房颤动与心室颤动心律失常知识讲座心律失常知识讲座第第29页页房房颤颤室室颤颤病因病因多见于器质性心脏病：风湿性心脏多见于器质性心脏病：风湿性心脏病、冠心病、高血压、甲状腺机能亢病、冠心病、高血压、甲状腺机能亢进性心脏病、心肌病等。进性心脏病、心肌病等。缺血性心肌病延长QT间期药品、严重缺氧缺血、预激综合征并房颤。心心电图电图1 1、P P波消失，波消失，f f波波出现，出现，350-600350-600次次/分分2 2、心室率极不规则，、心室率极不规则，100-160100-160次次/分。分。3 3、QRSQRS波正常或增宽。波正常或增宽。波形、波幅、频率极不规则。无法识别QRS波群、ST段、T波临临床床表表现现1、心室率150次/分，可致心绞痛、充血性心力衰竭。2、心排血量降低25%以上。3、易并发体循环栓塞。4、体征（三个不一）:第一心音强弱不等；心律极不规则；脉搏短绌意识丧失、抽搐，快速呼吸停顿，甚至死亡。伴急性心肌梗死原发性室颤预后较佳治治疗疗 主动寻找发病疾病和诱发原因，做出对应处理。同心跳骤停同心跳骤停心律失常知识讲座心律失常知识讲座第第30页页真题精练8心房颤动最常见于A冠心病B风心病二尖瓣狭窄C高心病D甲亢性心脏病E缩窄性心包炎心律失常知识讲座心律失常知识讲座第第31页页真题精练9心室颤动电除颤应首选直流电A150 J非同时除颤B.200300 J同时除颤C200300 J非同时除颤D300 J同时除颤E300 J非同时除颤心律失常知识讲座心律失常知识讲座第第32页页真题精练10.慢性心房纤颤是指心房纤颤病史A大于24小时B大于48小时C大于3天D大于1个月E大于3个月心律失常知识讲座心律失常知识讲座第第33页页房颤治疗房颤治疗病因治疗控制心室率：洋地黄、类预防复发复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律抗凝：预防栓塞抗凝：预防栓塞治愈：RFCA心律失常知识讲座心律失常知识讲座第第34页页抗凝治疗抗凝治疗房颤患者有较高栓塞发生率，应长久抗凝治疗普通主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在 2.03.0之间不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mg警觉抗凝药品出血并发症心律失常知识讲座心律失常知识讲座第第35页页真题精练11阵发性房颤治疗标准是A预防复发，发作时控制室率B抗凝治疗，发作时控制室率C抗凝治疗，发作时转复窦律D转复窦律，发作时控制室率E预防复发，发作时转复窦律心律失常知识讲座心律失常知识讲座第第36页页真题精练12强心甙治疗心房纤颤机制主要是A缩短心房有效不应期B减慢房室传导C抑制窦房结D直接抑制心房纤颤E延长心房不应期心律失常知识讲座心律失常知识讲座第第37页页真题精练13心房颤动患者服用华法林，凝血酶原时间国际标准化率（INR)应控制在A1019B2030C3135D3640E40 心律失常知识讲座心律失常知识讲座第第38页页预激合并房颤预激合并房颤房颤经旁路前传轻易出现室颤QRS波形态多样禁用：洋地黄、类减慢心室率：心律平、胺碘酮首选（终止）：电复律治愈：RFCA心律失常知识讲座心律失常知识讲座第第39页页预激合并房颤预激合并房颤禁用阻断房室结药品：禁用阻断房室结药品：洋地黄、洋地黄、受体阻滞剂、异搏定等受体阻滞剂、异搏定等 心律失常知识讲座心律失常知识讲座第第40页页真题精练A异搏定 B洋地黄 C阿托品 D利多卡因 E胺碘酮以下疾病时宜选择治疗药品为以下疾病时宜选择治疗药品为14急性心肌梗死并发室性心动过速15急性前壁心肌梗死并发加速性室性自主律16预激综合征合并快速心房颤动1414答案答案D D 【解析解析】心肌梗死一旦发觉室性期前收缩或室性心动过速，马上用利多心肌梗死一旦发觉室性期前收缩或室性心动过速，马上用利多卡因卡因50-100mg50-100mg静脉注射，静脉注射，5-l05-l0分钟重复一次，如室性心律失常重复可用胺分钟重复一次，如室性心律失常重复可用胺碘酮。碘酮。(内科学内科学第第7 7版版P295)P295)1515答案答案C C【解析解析】加速性室性自主心律，也称为迟缓型室速，发生机制与自律性增加加速性室性自主心律，也称为迟缓型室速，发生机制与自律性增加相关，心动过速开始与终止呈渐进性，是由心室和窦房结两个起搏点轮番相关，心动过速开始与终止呈渐进性，是由心室和窦房结两个起搏点轮番控制心室节律。假如影响血流动力学，应用阿托品加紧窦性心律或心房起控制心室节律。假如影响血流动力学，应用阿托品加紧窦性心律或心房起搏点频率，可消除此种心律失常。搏点频率，可消除此种心律失常。(内科学内科学第第7 7版版P205)P205)1616答案答案E E【解析解析】胺碘酮可延长房室旁路不应期，减慢旁路传导，减慢房颤患者心室胺碘酮可延长房室旁路不应期，减慢旁路传导，减慢房颤患者心室率。率。(内科学内科学第第7 7版版P201)P201)心律失常知识讲座心律失常知识讲座第第41页页第六节第六节 房室传导阻滞房室传导阻滞冲动从心房到心室传导常冲动从心房到心室传导常 第一度第一度房室传导阻滞房室传导阻滞 第二度第二度房室传导阻滞房室传导阻滞 第三度第三度房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导时间延长房室传导时间延长部分冲动受阻部分冲动受阻不能下传心室不能下传心室房室传导完全受阻房室传导完全受阻心律失常知识讲座心律失常知识讲座第第42页页 房室传导延长，PR间期0.20秒 PR间期恒定不变，P波呈百分比脱落全部P波不能下传，P波与QRS波无固定关系 PR间期进行性延长，直至一个P波不能下传心律失常知识讲座心律失常知识讲座第第43页页治疗：治疗：第一度、第二度第一度、第二度型房室传导阻滞：型房室传导阻滞：无症状者无须治疗；第二度第二度型型或或第三度房室传导阻滞第三度房室传导阻滞1、心室率显著迟缓，伴显著症状或血流动力学障碍，甚至Adams-strokes综合征发作者，予起搏治疗2、阿托品适合用于阻滞部位在房室结者3、异丙肾上腺素适合用于任何部位阻滞。心律失常知识讲座心律失常知识讲座第第44页页真题精练A暂时心脏起搏器植入B肾上腺素C直流电复律D毛花苷丙(西地兰)E阿托品以下各例治疗应首选以下各例治疗应首选17男，45岁，风湿性心脏瓣膜病史20年，心房颤动5年。就诊时，心率l60次分，心房颤动，血压10070 mmHg18男，65岁，急性下壁心肌梗死第2天，心电监测示第二度I型房室传导阻滞，心室率50次分，血压11070 mmHg19男，50岁，不明原因晕厥，心电图示宽QRS波型心动过速，心室率l50次分，血压6045 mmHg20女，30岁，发烧3天，晕厥l次，心电图显示第三度房室传导阻滞，心室率40次分答案：D、A、C、A心律失常知识讲座心律失常知识讲座第第45页页真题精练17【解析】风心病合并房颤治疗目标为控制心室率，争取回复和保持窦性心律，预防血栓栓塞。急性发作伴快速心室率，如血流动力学稳定，可先静注毛花苷C。心房颤动症状取决于心室率快慢，慢时可无症状，快时可有心悸、胸闷、头晕、乏力及恶心呕吐，严重时可有昏厥、心绞痛和心功效不全等。快速性房颤需要治疗：减慢心率：可用洋地黄，当洋地黄不能控制时可加普萘洛尔(心得安)。复律可选取奎尼丁或乙胺碘呋酮口服，若无效可体外同时直流电复律。复律成功后，应选取奎尼丁或乙胺碘呋酮口服维持。(内科学第7版P308)18【解析】第一度房室阻滞与第二度I型房室阻滞心室率不太慢者，无需特殊治疗。阿托品可提升房室阻滞心率。(内科学第7版P214)19【解析】该患者考虑为室速或室颤，若无血流动力学障碍，首先静脉给利多卡因或普鲁卡因胺，若已影响血流动力学，首选直流电复律。(内科学第7版P208)20【解析】对于第二度型和第三度房室传导阻滞，心率显著迟缓，伴有显著症状和血流动力学障碍，甚至Adams-strokes综合征发作者，应首选起搏器植入。该患者心室率40次/分，显著心动过缓，且有血流动力学障碍，应首选暂时心脏起搏器植入。(内科学第7版P213)心律失常知识讲座心律失常知识讲座第第46页页总结-6种心律失常 房颤房颤 室上速室上速 预激综合征预激综合征 室速室速 特殊类型特殊类型-加速性室性自主律加速性室性自主律 房室传导阻滞房室传导阻滞 AMI AMI后心律失常后心律失常心律失常知识讲座心律失常知识讲座第第47页页房颤-病因正常人可发生正常人可发生心脏与肺部疾病患者心脏与肺部疾病患者多生生于原有心血管疾病者，如多生生于原有心血管疾病者，如风心病风心病发生在无心脏病中青年，发生在无心脏病中青年，孤立性房颤孤立性房颤心律失常知识讲座心律失常知识讲座第第48页页房颤-临床表现特征：三个不一致（心音，心律，脉短绌）特征：三个不一致（心音，心律，脉短绌）临床症状轻重受心室率快慢影响临床症状轻重受心室率快慢影响 房颤时心排血量比正常降低25%以上 心室律150次/分可发生心绞痛、心衰房颤并发体循环栓塞危险性很大房颤并发体循环栓塞危险性很大房颤患者心室律变规则多为洋地黄中毒房颤患者心室律变规则多为洋地黄中毒心律失常知识讲座心律失常知识讲座第第49页页房颤-心电图f波取代波取代P波，频率波，频率300-600次次/min心室律极不规则，通常心室律极不规则，通常100-160次次/minQRS波群形态通常正常波群形态通常正常心律失常知识讲座心律失常知识讲座第第50页页房颤-治疗（一）急性房颤（一）急性房颤首次发作首次发作+24-48小时内小时内=急性房颤急性房颤慢性房颤？慢性房颤？治疗目标：减慢快速心室率治疗目标：减慢快速心室率（1）静脉注射）静脉注射II、IV类；必要时加用洋地黄类；必要时加用洋地黄（2）心衰与低血压者忌用）心衰与低血压者忌用II、IV类类（3）合并）合并WPW者禁用洋地黄、者禁用洋地黄、II、IV类，用类，用III类类（4）药复律无效者，用电复律）药复律无效者，用电复律心律失常知识讲座心律失常知识讲座第第51页页房颤-治疗（二）慢性房颤（二）慢性房颤1、阵发性、阵发性 同急性同急性2、连续性、连续性 药品复律药品复律+预防血栓预防血栓 电复律电复律3、永久性、永久性 慢性房颤经复律与维持窦性心律治疗无效者，慢性房颤经复律与维持窦性心律治疗无效者，称为永久性房颤。称为永久性房颤。药品控制心室率，首选地高辛药品控制心室率，首选地高辛心律失常知识讲座心律失常知识讲座第第52页页房颤-预防栓塞并发症1 1、首选华法林，凝血酶原时间维时在、首选华法林，凝血酶原时间维时在2.0-3.0 INR2.0-3.0 INR2 2、不宜用华法林并无危险原因者，用阿司匹林、不宜用华法林并无危险原因者，用阿司匹林2 2、急急性性房房颤颤复复律律前前不不需需抗抗凝凝治治疗疗，不不然然接接收收3 3周周华华法法林林治治疗，转复后再治疗疗，转复后再治疗3-43-4周。周。4 4、紧急复律前用肝素、紧急复律前用肝素心律失常知识讲座心律失常知识讲座第第53页页房颤-预防栓塞并发症1 1、首选华法林，凝血酶原时间维时在、首选华法林，凝血酶原时间维时在2.0-3.0 INR2.0-3.0 INR2 2、不宜用华法林并无危险原因者，用阿司匹林、不宜用华法林并无危险原因者，用阿司匹林2 2、急急性性房房颤颤复复律律前前不不需需抗抗凝凝治治疗疗，不不然然接接收收3 3周周华华法法林林治治疗，转复后再治疗疗，转复后再治疗3-43-4周。周。4 4、紧急复律前用肝素、紧急复律前用肝素心律失常知识讲座心律失常知识讲座第第54页页室上速-病因通常无器质性心脏病通常无器质性心脏病大部分由折返机制引发大部分由折返机制引发房室结内折返性心动过速最常见房室结内折返性心动过速最常见心律失常知识讲座心律失常知识讲座第第55页页室上速-临床表现特征：突然发生，突然停顿，连续时间长短特征：突然发生，突然停顿，连续时间长短不一。不一。心悸，担心，乏力等心悸，担心，乏力等取决于心室率快速程度与连续时间取决于心室率快速程度与连续时间第一心音强度恒定，心律绝对规则第一心音强度恒定，心律绝对规则 心律失常知识讲座心律失常知识讲座第第56页页室上速-心电图心律心律150-250次次/min，节律规则，节律规则逆行逆行P波波QRS常正常，伴差异性阻滞时可有宽常正常，伴差异性阻滞时可有宽QRS波波心律失常知识讲座心律失常知识讲座第第57页页室上速-治疗1 刺激迷走神经终止发作刺激迷走神经终止发作2 首选：腺苷，首选：腺苷，IV类如维拉帕米类如维拉帕米3 伴心功不全时：首选洋地黄伴心功不全时：首选洋地黄4 循环症状显著时：电复律循环症状显著时：电复律5 根治：射频根治：射频心律失常知识讲座心律失常知识讲座第第58页页室速-病因各种器质性心脏病者，冠心病最常见；各种器质性心脏病者，冠心病最常见；偶见于无器质性心脏病者。偶见于无器质性心脏病者。心律失常知识讲座心律失常知识讲座第第59页页室速-临床表现非连续性室速无症状；非连续性室速无症状；连续性连续性（发作时间（发作时间3030秒，需药品或电复律始能终止）秒，需药品或电复律始能终止）：显著血流动力学障碍与心肌缺血：气促、低显著血流动力学障碍与心肌缺血：气促、低血压、心绞痛、晕厥等血压、心绞痛、晕厥等 心律失常知识讲座心律失常知识讲座第第60页页室速-心电图3 3个室早连续出现个室早连续出现心室率心室率100-250100-250次次/min/min心室率可规则或不规则心室率可规则或不规则房室分离房室分离心室夺获或室性融合波（心室夺获或室性融合波（p208)p208)心律失常知识讲座心律失常知识讲座第第61页页室速-治疗1 驱除病因和诱因驱除病因和诱因2 无动力学障碍首选利多卡因无动力学障碍首选利多卡因3 有动力学障碍首选电复律有动力学障碍首选电复律4 介入和射频介入和射频心律失常知识讲座心律失常知识讲座第第62页页总结-6种药品 阿托品阿托品 洋地黄洋地黄 I I类类IA IA 奎尼丁奎尼丁IB IB 利多卡因利多卡因 苯妥英钠苯妥英钠 美心律美心律IC IC 普罗帕酮普罗帕酮 II II类类 阻断阻断肾上腺素能受体肾上腺素能受体 IIIIII类类 胺碘酮胺碘酮IVIV类类 维拉帕米维拉帕米 地尔硫卓地尔硫卓心律失常知识讲座心律失常知识讲座第第63页页总结-3种器械治疗伎俩 电复律电复律 起搏器起搏器 射频射频心律失常知识讲座心律失常知识讲座第第64页页