心力衰竭药物治疗现状和展望专家讲座.pptx

慢性心力衰竭药品治疗慢性心力衰竭药品治疗现实状况与展望现实状况与展望 1心力衰竭药物治疗现状和展望第1页概述概述qq心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭发发发发生生生生率率率率和和和和死死死死亡亡亡亡率率率率在在在在过过过过去去去去十十十十年年年年间间间间显显显显著著著著增增增增加加加加了了了了一一一一倍倍倍倍，依依依依据据据据1995199519951995年年年年WHOWHOWHOWHO汇汇汇汇报报报报，全全全全世世世世界界界界有有有有心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭患患患患者者者者约约约约2500250025002500万万万万，每年新诊疗患者约每年新诊疗患者约每年新诊疗患者约每年新诊疗患者约200200200200万以上万以上万以上万以上qq我我我我国国国国心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭流流流流行行行行病病病病学学学学资资资资料料料料初初初初步步步步显显显显示示示示现现现现患患患患率率率率为为为为0.9%(35-740.9%(35-740.9%(35-740.9%(35-74岁岁岁岁)qq慢慢慢慢性性性性心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭（CHFCHFCHFCHF）5 5 5 5年年年年病病病病死死死死率率率率50%50%50%50%左左左左右右右右，与与与与恶恶恶恶性性性性肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤相相相相近近近近。除除除除了了了了泵泵泵泵衰衰衰衰竭竭竭竭引引引引发发发发死死死死亡亡亡亡外外外外，CHFCHFCHFCHF患患患患者者者者心心心心性性性性猝猝猝猝死死死死率率率率是是是是正正正正常常常常人人人人6-96-96-96-9倍倍倍倍2心力衰竭药物治疗现状和展望第2页概述概述q定义：定义：心力衰竭是因为心脏器质性或功效性疾病心力衰竭是因为心脏器质性或功效性疾病损害心室充盈和射血能力而引发一组临床综合征损害心室充盈和射血能力而引发一组临床综合征q进行性疾病进行性疾病q发生发展基本机制发生发展基本机制心肌重塑心肌重塑神经内分泌细胞因子神经内分泌细胞因子系统激活与系统激活与心肌重塑心肌重塑之间形成恶之间形成恶性循环性循环 q治疗心力衰竭关键：治疗心力衰竭关键：阻断神经内分泌细胞因子系阻断神经内分泌细胞因子系统激活从而阻断恶性循环统激活从而阻断恶性循环3心力衰竭药物治疗现状和展望第3页心力衰竭心力衰竭神经激素异常神经激素异常长久神经激素激活长久神经激素激活细胞因子细胞因子水、钠潴留水、钠潴留水肿水肿 肺充血肺充血血流动力学异常血流动力学异常冠脉及全身血管收缩冠脉及全身血管收缩心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加心肌氧供给降低心肌氧供给降低心肌细胞功效心肌细胞功效障碍和坏死障碍和坏死心肌重塑和心肌重塑和功效恶化进展功效恶化进展疾病进展疾病进展生存率降低生存率降低血管担心素血管担心素和和儿茶酚胺毒性作用儿茶酚胺毒性作用心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡过分氧化过分氧化4心力衰竭药物治疗现状和展望第4页心力衰竭药品治疗现实状况心力衰竭药品治疗现实状况5心力衰竭药物治疗现状和展望第5页利尿剂利尿剂6心力衰竭药物治疗现状和展望第6页皮质皮质髓质髓质噻嗪类噻嗪类抑制髓襻升支皮质稀释段抑制髓襻升支皮质稀释段 Cl-Na 主动交换主动交换潴钾利尿剂潴钾利尿剂抑制远曲小管和集合管抑制远曲小管和集合管 Na重吸收重吸收襻利尿剂襻利尿剂 抑制髓襻升支粗段抑制髓襻升支粗段 Cl-Na-K 交换交换髓襻髓襻集合管集合管利尿剂作用利尿剂作用7心力衰竭药物治疗现状和展望第7页利尿剂利尿剂q利利尿尿剂剂均均能能增增加加尿尿量量和和钠钠排排泄泄，但但其其药药理理学学特特征征各各异异除除肾肾功功效效严严重重受受损损(肌肌酐酐去去除除率率5mlmin)者者外外，襻襻利利尿剂普通均能保持其利尿效果尿剂普通均能保持其利尿效果噻噻嗪嗪类类利利尿尿剂剂在在肾肾功功效效中中度度损损害害(肌肌酐酐去去除除率率30mlmin)时时就就失失效效。所所以以，襻襻利利尿尿剂剂是是多多数数心心力力衰衰竭竭患患者者首首选药品选药品8心力衰竭药物治疗现状和展望第8页利尿剂利尿剂在心力衰竭治疗中地位在心力衰竭治疗中地位q恰当使用利尿剂是有效治疗心力衰竭恰当使用利尿剂是有效治疗心力衰竭关键关键：1.更更加加快快地地缓缓解解心心力力衰衰竭竭症症状状，使使肺肺水水肿肿和和外外周周水水肿肿在在数数小小时时或或数数天天内内消消退退；洋洋地地黄黄、ACE抑抑制制剂剂或或受受体体阻阻滞滞剂可能需要数周或数月方显效剂可能需要数周或数月方显效2.惟一能够最充分控制心力衰竭液体潴留药品惟一能够最充分控制心力衰竭液体潴留药品3.合合理理使使用用利利尿尿剂剂是是其其它它治治疗疗心心力力衰衰竭竭药药品品取取得得成成功功关关键键原因之一原因之一q利利尿尿剂剂用用量量不不妥妥会会增增加加其其它它心心衰衰治治疗疗药药品品不不良良反反应应或或降降低药品疗效低药品疗效9心力衰竭药物治疗现状和展望第9页心力衰竭时利尿剂应用关键点心力衰竭时利尿剂应用关键点1.1.全全部部心心力力衰衰竭竭患患者者，有有液液体体潴潴留留证证据据或或原原先先有有过过液液体体潴潴留留者者，均均应应给给予予利利尿尿剂剂。NYHANYHA心心功功效效I I级患者普通不需应用利尿剂级患者普通不需应用利尿剂2.2.不不能能将将利利尿尿剂剂作作为为单单一一治治疗疗。普普通通应应与与ACEACE抑抑制剂和制剂和-受体阻滞剂联合应用受体阻滞剂联合应用10心力衰竭药物治疗现状和展望第10页心力衰竭时利尿剂应用关键点心力衰竭时利尿剂应用关键点3.氢氢氯氯噻噻嗪嗪适适合合用用于于轻轻度度液液体体潴潴留留、肾肾功功效效正正常常心心力力衰衰竭竭患患者者，如如有有显显著著液液体体潴潴留留，尤尤其其当当有有肾功效损害时，宜选取襻利尿剂如呋噻米肾功效损害时，宜选取襻利尿剂如呋噻米4.通通常常从从小小剂剂量量开开始始(氢氢氯氯噻噻嗪嗪25mg/d，呋呋噻噻米米20mg/d)逐逐步步加加量量，氢氢氯氯噻噻嗪嗪100mg/d已已达达最最大大效应，呋噻米剂量不受限制效应，呋噻米剂量不受限制11心力衰竭药物治疗现状和展望第11页心力衰竭时利尿剂应用关键点心力衰竭时利尿剂应用关键点5.一一旦旦病病情情控控制制(肺肺部部罗罗音音消消失失，水水肿肿消消退退，体体重重稳稳定定)，即即能能够够最最小小有有效效量量长长久久维维持持，普普通通需需无无限限期期使使用用。在在长长久久维维持持期期间间，仍仍应应依依据据液液体体潴潴留情况随时调整剂量留情况随时调整剂量6.每每日日体体重重改改变变是是最最可可靠靠监监测测利利尿尿剂剂效效果果和和调调整整利尿剂剂量指标利尿剂剂量指标12心力衰竭药物治疗现状和展望第12页利尿剂副作用利尿剂副作用q电介质丢失电介质丢失q利尿剂可刺激神经体液原因（利尿剂可刺激神经体液原因（RASRAS、交感神经）活、交感神经）活性，有可能促使心衰恶化性，有可能促使心衰恶化q低血压低血压 q发生或加重氮质血症发生或加重氮质血症q可使心钠素水平降低，致外周血管收缩可使心钠素水平降低，致外周血管收缩13心力衰竭药物治疗现状和展望第13页-受体阻滞剂应用受体阻滞剂应用14心力衰竭药物治疗现状和展望第14页肾上腺素能激活肾上腺素能激活CNS交感冲动输出交感冲动输出肾脏及血管肾脏及血管交感活性交感活性1受体受体心脏心脏交感活性交感活性1受体受体2受体受体心室重塑心室重塑血管收缩血管收缩钠潴留钠潴留15心力衰竭药物治疗现状和展望第15页-阻滞剂治疗心衰机理阻滞剂治疗心衰机理q心衰时交感神经兴奋性升高后果：交感神经兴奋心衰时交感神经兴奋性升高后果：交感神经兴奋性高，分泌去甲肾上腺素及肾素增加，其作用有性高，分泌去甲肾上腺素及肾素增加，其作用有两个方面结果两个方面结果近期效应近期效应：可获有益效果。因交感神经兴奋性增强，：可获有益效果。因交感神经兴奋性增强，使去甲肾上腺素水平上升，使去甲肾上腺素水平上升，从而使心肌收缩及心排血从而使心肌收缩及心排血量增加，可减轻肺瘀血，减轻呼吸困难量增加，可减轻肺瘀血，减轻呼吸困难16心力衰竭药物治疗现状和展望第16页-阻滞剂治疗心衰机理阻滞剂治疗心衰机理长久效应长久效应：可出现不良后果。因为：可出现不良后果。因为：u去甲肾上腺素（去甲肾上腺素（NE）分泌增加）分泌增加心脏后负荷心脏后负荷心肌肥厚与扩张；心肌肥厚与扩张；uNE刺激心肌细胞生长、促使氧化刺激心肌细胞生长、促使氧化心肌细胞心肌细胞凋亡凋亡uNE心肌需心肌需O2量量（因心率（因心率、心缩力、心缩力）肥厚肥厚心肌缺心肌缺O2及能量供给更缺乏及能量供给更缺乏心肌细胞死亡心肌细胞死亡17心力衰竭药物治疗现状和展望第17页-阻滞剂治疗心衰机理阻滞剂治疗心衰机理q可见，要想除去心衰时有害神经体液原因可见，要想除去心衰时有害神经体液原因（RAASRAAS、交感神经系统、血管加压素、细、交感神经系统、血管加压素、细胞因子、内皮素），就应该使用胞因子、内皮素），就应该使用-阻滞剂阻滞剂18心力衰竭药物治疗现状和展望第18页-阻滞剂分类：阻滞剂分类：1.第一代第一代q 特点：特点：非心脏选择性非心脏选择性-阻滞剂阻滞剂无附加作用（指阻断无附加作用（指阻断受体以外作用）受体以外作用）不宜用于心衰治疗不宜用于心衰治疗q代表药品：代表药品：无内在拟交感活性药：无内在拟交感活性药：普萘洛尔普萘洛尔、噻吗洛尔、纳多洛尔、噻吗洛尔、纳多洛尔、索他洛尔索他洛尔有内在拟交感活性药：吲哚洛尔、氧烯洛尔、烯丙洛尔有内在拟交感活性药：吲哚洛尔、氧烯洛尔、烯丙洛尔19心力衰竭药物治疗现状和展望第19页2、-阻滞剂分类阻滞剂分类2.第二代第二代q特点：特点：心脏选择性心脏选择性1-阻滞剂阻滞剂多无附加作用多无附加作用可试用于心衰治疗可试用于心衰治疗q代表药品：代表药品：无内在拟交感活性药：阿替洛尔、无内在拟交感活性药：阿替洛尔、美多洛尔美多洛尔、艾司洛、艾司洛尔（有弱内在拟交感活性）尔（有弱内在拟交感活性）有内在拟交感活性药：醋丁洛尔有内在拟交感活性药：醋丁洛尔20心力衰竭药物治疗现状和展望第20页-阻滞剂分类阻滞剂分类3.第三代第三代q特点：特点：心脏非选择性心脏非选择性-阻滞剂：主要阻断阻滞剂：主要阻断1受体，一定程度地受体，一定程度地阻断阻断2受体，有还阻断受体，有还阻断受体受体有附加作用有附加作用用于心衰治疗用于心衰治疗均无或仅有弱内在拟交感活性作用均无或仅有弱内在拟交感活性作用 21心力衰竭药物治疗现状和展望第21页受体阻滞剂在心力衰竭应用关键点受体阻滞剂在心力衰竭应用关键点1.1.适适应应症症：全全部部慢慢性性收收缩缩性性心心力力衰衰竭竭，NYHANYHA心心功功效效、级级患患者者，病病情情稳稳定定者者，均均必必须须应应用用受受体体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。注注意意：A.A.应应通通知知患患者者：(1)(1)症症状状改改进进常常在在治治疗疗2-32-3个个月月才才出出现现，即即使使症症状状不不改改进进，亦亦能能预预防防疾疾病病进进展展。(2)(2)不不良良反反应应常常发发生生在在治治疗疗早早期期,普普通通不不妨妨碍碍长久用药。长久用药。22心力衰竭药物治疗现状和展望第22页受体阻滞剂在心力衰竭应用关键点受体阻滞剂在心力衰竭应用关键点B.B.受受体体阻阻滞滞剂剂不不能能应应用用于于“抢抢救救”急急性性心心力力衰衰竭竭患者，包含难治性心力衰竭需静脉给药者。患者，包含难治性心力衰竭需静脉给药者。C.NYHAC.NYHA心心功功效效级级心心力力衰衰竭竭患患者者，需需待待病病情情稳稳定定(4d(4d内内未未静静脉脉用用药药；已已无无液液体体潴潴留留并并体体重重恒恒定定)后后,在在严密监护下由专科医师指导应用严密监护下由专科医师指导应用D.D.应应在在ACEACE抑抑制制剂剂和和利利尿尿剂剂基基础础上上加加用用受受体体阻阻滞滞剂剂、地高辛亦可应用地高辛亦可应用23心力衰竭药物治疗现状和展望第23页受体阻滞剂在心力衰竭应用关键点受体阻滞剂在心力衰竭应用关键点2.受体阻滞剂受体阻滞剂禁忌证禁忌证 A.支气管痉挛性疾病支气管痉挛性疾病 B.心动过缓心动过缓(心率心率60次次min)C.度及以上房室传导阻滞度及以上房室传导阻滞(除非已安装起搏器除非已安装起搏器)D.有显著液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用有显著液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用24心力衰竭药物治疗现状和展望第24页受体阻滞剂在心力衰竭应用关键点受体阻滞剂在心力衰竭应用关键点3.受体阻滞剂起始和维持治疗受体阻滞剂起始和维持治疗 A.起起始始治治疗疗前前患患者者已已无无显显著著液液体体潴潴留留，体体重重恒恒定定，利利尿尿剂已维持在最适当剂量剂已维持在最适当剂量 B.-受受体体阻阻滞滞剂剂必必须须从从极极小小剂剂量量开开始始(美美托托洛洛尔尔12.5mg/d、比比索索洛洛尔尔1.25 mg/d、卡卡维维地地洛洛3.125 mg，2次次/d)。每每2-4周剂量加倍周剂量加倍 C.达达最最大大耐耐用用受受量量或或目目标标剂剂量量后后长长久久维维持持量量,不不按按照照患患者者治疗反应来确定剂量治疗反应来确定剂量25心力衰竭药物治疗现状和展望第25页受体阻滞剂在心力衰竭应用关键点受体阻滞剂在心力衰竭应用关键点4.4.受体阻滞剂应用时监测受体阻滞剂应用时监测q低低血血压压：尤尤其其是是有有受受体体阻阻滞滞作作用用制制剂剂易易于于发发生生。普普通通在在首首剂剂或或加加量量24-48h24-48h内内发发生生。可可将将ACEACE抑抑制制剂剂或或扩扩血血管管剂剂减减量量或或与与-受受体体阻阻滞滞剂剂在在每每日日不不一一样样时时间间应应用用，普普通通不不将将利尿剂减量利尿剂减量q液液体体潴潴留留和和心心力力衰衰竭竭恶恶化化：常常在在起起始始治治疗疗3-5d3-5d体体重重增增加加，如如不不处处理理，1-21-2周周后后常常致致心心力力衰衰竭竭恶恶化化。应应通通知知患患者者每每日日称体重，如有增加，马上加大利尿剂用量。称体重，如有增加，马上加大利尿剂用量。q心心动动过过缓缓解解房房室室阻阻滞滞：与与受受体体阻阻滞滞剂剂剂剂量量大大小小成成正正比比，如如心心率率5555次次minmin，或或出出现现二二、三三度度房房室室传传导导阻阻滞滞，应应将将受体阻滞剂减量或停用受体阻滞剂减量或停用26心力衰竭药物治疗现状和展望第26页-阻滞剂在心衰治疗中应用阻滞剂在心衰治疗中应用5.心衰心衰+心律失常时：不宜过早应用抗心律失常药品心律失常时：不宜过早应用抗心律失常药品（这是有害），可首选（这是有害），可首选-阻滞剂（或胺碘酮），这阻滞剂（或胺碘酮），这可降低死亡率或猝死率但可降低死亡率或猝死率但-阻滞剂与胺碘酮不可同阻滞剂与胺碘酮不可同时增量，可胺碘酮用至维持量后，再调整时增量，可胺碘酮用至维持量后，再调整-阻滞剂阻滞剂用量用量27心力衰竭药物治疗现状和展望第27页-阻滞剂在心衰治疗中应用阻滞剂在心衰治疗中应用6.选取脂溶性比水溶性选取脂溶性比水溶性-阻滞剂可能为好阻滞剂可能为好q国外动物试验：脂溶性国外动物试验：脂溶性-阻滞剂（心得安、美托阻滞剂（心得安、美托洛尔、卡维地洛等）可降低洛尔、卡维地洛等）可降低AMI死亡率，这可能死亡率，这可能与阻断交感神经活性相关。兼有亲脂性及亲水性与阻断交感神经活性相关。兼有亲脂性及亲水性-阻滞剂（比索洛尔）也可取阻滞剂（比索洛尔）也可取28心力衰竭药物治疗现状和展望第28页-阻滞剂在心衰治疗中应用阻滞剂在心衰治疗中应用7.应专心脏非选择性应专心脏非选择性-B较心脏选择性较心脏选择性-B为好为好8.应用无内在拟交感活性应用无内在拟交感活性-B较有内在拟交感活性较有内在拟交感活性-B为好为好9.应选取有附加作用应选取有附加作用-B为好为好q所以，治疗心力衰竭，应选取第三代所以，治疗心力衰竭，应选取第三代-B较为为理较为为理想想 29心力衰竭药物治疗现状和展望第29页ACEI30心力衰竭药物治疗现状和展望第30页血管担心素原血管担心素原肾素肾素血管担心素血管担心素I血管担心素血管担心素 IIACE咳嗽咳嗽,血管性水肿血管性水肿益处益处?缓激肽缓激肽非活性非活性片段片段血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖(激肽激肽)醛固酮醛固酮AT2AT1血管收缩血管收缩细胞生长细胞生长Na+水潴留水潴留交感神经激活交感神经激活ACEI作用机理作用机理31心力衰竭药物治疗现状和展望第31页ACEI是是心力衰竭治疗基石心力衰竭治疗基石q抑制左室重构抑制左室重构q减迟缓性心力衰竭发展减迟缓性心力衰竭发展生存率生存率住院率住院率改进生活质量改进生活质量q与其它血管扩张剂相比，不产生神经激素激活作与其它血管扩张剂相比，不产生神经激素激活作用或反射性心动过速。用或反射性心动过速。q无耐受性无耐受性32心力衰竭药物治疗现状和展望第32页ACEI在心力衰竭应用关键点在心力衰竭应用关键点q全全部部收收缩缩性性心心力力衰衰竭竭患患者者必必须须应应用用ACE抑抑制制剂剂，包包含含无无症症状状性性心心力力衰衰竭竭。LVEF45者者，除除非非有有禁忌证或不能耐受禁忌证或不能耐受q必须通知患者必须通知患者疗疗效效在在数数周周或或数数月月后后才才出出现现，即即使使症症状状未未见见改改进进，仍仍可降低疾病进展危险性可降低疾病进展危险性不良反应可能早期就发生，但不妨碍长久应用不良反应可能早期就发生，但不妨碍长久应用qACE抑制剂需无限期、终生应用抑制剂需无限期、终生应用33心力衰竭药物治疗现状和展望第33页ACEI在心力衰竭应用关键点在心力衰竭应用关键点qACEI与其它药品适用与其它药品适用ACEI+利尿剂：利尿剂：用用ACEI之前，应首先使用利尿之前，应首先使用利尿 剂，排除体内潴留水、钠，这可增强对剂，排除体内潴留水、钠，这可增强对ACEI敏感性。敏感性。如无液体潴溜也可单独应用。普通无须补充钾盐如无液体潴溜也可单独应用。普通无须补充钾盐ACEI+-BACEI+地高辛地高辛ACEI+-B+地高辛地高辛34心力衰竭药物治疗现状和展望第34页ACEI在心力衰竭应用关键点在心力衰竭应用关键点qACEI用量用量临床试验中推荐临床试验中推荐ACEI剂量较大剂量较大宜从小剂量开始，逐步增至最大耐受量或靶剂量，一旦宜从小剂量开始，逐步增至最大耐受量或靶剂量，一旦到达最大耐受量后，即可长久维持应用到达最大耐受量后，即可长久维持应用ACEI耐受性约耐受性约90%，而不应按症状改进来调整剂量，而不应按症状改进来调整剂量起始治疗前需注意利尿剂已维持在最适当剂量起始治疗前需注意利尿剂已维持在最适当剂量起始治疗后起始治疗后1-2周内应监测肾功效和血钾，以后定时复查周内应监测肾功效和血钾，以后定时复查35心力衰竭药物治疗现状和展望第35页ACEI禁忌症或须慎用情况禁忌症或须慎用情况q绝对禁用情况绝对禁用情况对对ACEI曾有致命性副作用患者，如曾有血管神经性水曾有致命性副作用患者，如曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰竭或妊娠妇女，绝对禁用肿、无尿性肾衰竭或妊娠妇女，绝对禁用ACEIq慎用情况慎用情况双侧肾动脉狭窄；双侧肾动脉狭窄；血肌酐水平显著升高（血肌酐水平显著升高（3/dl）；）；高血钾症（高血钾症（5.5mmol/L）；）；低血压（收缩压低血压（收缩压 90Hg）。低血压患者需先经其它处）。低血压患者需先经其它处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用理，待血液动力学稳定后再决定是否应用ACEI36心力衰竭药物治疗现状和展望第36页ACEI副作用副作用q与与A抑制相关副作用：抑制相关副作用：低血压：低血压：很常见，常见于用药头数天或加量时。通常很常见，常见于用药头数天或加量时。通常无症状，但如出现肾功效恶化，视觉含糊或昏厥时就无症状，但如出现肾功效恶化，视觉含糊或昏厥时就应注意。心衰患者伴应注意。心衰患者伴RASRAS高度激活者易于出现低血压，高度激活者易于出现低血压，临床上可从显著低钠血症（临床上可从显著低钠血症（130mmol/L 130mmol/L）来确定这）来确定这类病人。当出现低血压时，首先停用其它扩血管剂。类病人。当出现低血压时，首先停用其它扩血管剂。如病人无显著液体潴留，可将利尿剂减量或增加食盐如病人无显著液体潴留，可将利尿剂减量或增加食盐摄入摄入 37心力衰竭药物治疗现状和展望第37页ACEI副作用副作用q与与A抑制相关副作用抑制相关副作用：肾功效恶化：肾功效恶化：肾灌注显著降低肾灌注显著降低,肾小球滤过高度依赖肾小球滤过高度依赖AA出球小动脉收缩作用病人；如出球小动脉收缩作用病人；如NYHANYHA级或低钠血症级或低钠血症患者；最易发生肾功效恶化。重度心衰者应用患者；最易发生肾功效恶化。重度心衰者应用ACEIACEI后后约约15-30%15-30%出现肌酐显著升高（出现肌酐显著升高（0.50.5/dl/dl）；而轻、）；而轻、中度心衰患者发生率约中度心衰患者发生率约5-15%5-15%。降低利尿剂用量通常可。降低利尿剂用量通常可使肾功效改进使肾功效改进钾潴留：钾潴留：心衰患者应用心衰患者应用ACEIACEI时可产生高钾血症，严重时可产生高钾血症，严重时可引发心脏传导障碍。高钾血症普通见于肾功效恶时可引发心脏传导障碍。高钾血症普通见于肾功效恶化患者或同时口服钾盐或保钾利尿剂者，尤其是有糖化患者或同时口服钾盐或保钾利尿剂者，尤其是有糖尿病患者尿病患者38心力衰竭药物治疗现状和展望第38页ACEI副作用副作用q与激肽积聚相关副作用与激肽积聚相关副作用咳嗽：咳嗽：ACEI引发咳嗽约为引发咳嗽约为5-15%；亚洲人发生率可能；亚洲人发生率可能更高，这也是更高，这也是ACEI停药最常见原因。普通在用药后头停药最常见原因。普通在用药后头数月内发生，停药后数月内发生，停药后1-2周消失。再次用药则数日内即周消失。再次用药则数日内即复发。如咳嗽连续且困扰病人，则只能停用复发。如咳嗽连续且困扰病人，则只能停用ACEI，可，可代之以代之以A受体拮抗剂受体拮抗剂血管神经性水肿：血管神经性水肿：因为可能是致命，所以如临床上一因为可能是致命，所以如临床上一旦疑为血管神经性水肿后，病人应终生防止应用全部旦疑为血管神经性水肿后，病人应终生防止应用全部ACEI39心力衰竭药物治疗现状和展望第39页ACE 抑制剂（抑制剂（ESC）q提议将提议将ACE抑制剂作为治疗抑制剂作为治疗LV收缩功效减低收缩功效减低(LVEF 40-45%)患者一线药品患者一线药品(证据水平证据水平A，I类类)q在没有液体潴留情况下，应该首先给予在没有液体潴留情况下，应该首先给予ACE抑制抑制剂，有液体潴留时，应同时给予利尿剂剂，有液体潴留时，应同时给予利尿剂 (证据水平证据水平B，I类类)qACE抑制剂用量应该上调至在大规模试验中所显抑制剂用量应该上调至在大规模试验中所显示有效剂量，不应该依据症状改进来确定它们用示有效剂量，不应该依据症状改进来确定它们用量量40心力衰竭药物治疗现状和展望第40页ATII受体阻断剂应用受体阻断剂应用41心力衰竭药物治疗现状和展望第41页 血管担心素血管担心素血管担心素血管担心素 II II II II 作用作用作用作用肾素肾素肾素肾素血管担心素原血管担心素原血管担心素原血管担心素原血管担心素血管担心素血管担心素血管担心素 I I血管担心素血管担心素血管担心素血管担心素 II II ACEACE其它路径其它路径其它路径其它路径血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩增生作用增生作用增生作用增生作用血管扩张血管扩张血管扩张血管扩张 抗增生作用抗增生作用抗增生作用抗增生作用AT1 AT1 AT2AT2AT1 AT1 受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体受体受体受体42心力衰竭药物治疗现状和展望第42页ARBs（ESC）q对不能耐受对不能耐受ACE抑制剂患者，抑制剂患者，ARBs 能够很好地替换能够很好地替换ACE抑制剂，降低发病率和死亡率抑制剂，降低发病率和死亡率(证据水平证据水平 B，I类类)qARBs 和和 ACE抑制剂在治疗抑制剂在治疗CHF方面，疗效相同方面，疗效相同(证据水证据水平平 B，I类类)qARBs 与与 ACE 抑制剂对急性心肌梗死后有心衰体征或左抑制剂对急性心肌梗死后有心衰体征或左室功效不全患者疗效相同室功效不全患者疗效相同(证据水平证据水平 B，I类类)q能够考虑联合使用能够考虑联合使用ARBs与与ACE抑制剂治疗有心衰症状患抑制剂治疗有心衰症状患者，能够降低死亡率者，能够降低死亡率(证据水平证据水平 B，IIa级级)以及降低心衰入以及降低心衰入院治疗率院治疗率(证据水平证据水平 A，I级级)43心力衰竭药物治疗现状和展望第43页醛固酮拮抗剂应用醛固酮拮抗剂应用44心力衰竭药物治疗现状和展望第44页 醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮 NaNa+潴留潴留潴留潴留 H H22O O 潴留潴留潴留潴留 K K+排出排出排出排出 MgMg2+2+排出排出排出排出胶原堆积胶原堆积纤维化纤维化-心肌心肌-血管血管螺旋内酯螺旋内酯螺旋内酯螺旋内酯 水肿水肿水肿水肿 心律失常心律失常心律失常心律失常醛固酮受体竞争性拮抗剂醛固酮受体竞争性拮抗剂醛固酮受体竞争性拮抗剂醛固酮受体竞争性拮抗剂（心肌、动脉壁、肾脏）（心肌、动脉壁、肾脏）（心肌、动脉壁、肾脏）（心肌、动脉壁、肾脏）醛固酮抑制剂醛固酮抑制剂醛固酮抑制剂醛固酮抑制剂45心力衰竭药物治疗现状和展望第45页心衰时应用醛固酮拮抗剂机理心衰时应用醛固酮拮抗剂机理qALDALD（醛固酮）有害作用包含短期和长久作用（醛固酮）有害作用包含短期和长久作用短期作用主要是自主神经平衡失调：即不但使交感活性短期作用主要是自主神经平衡失调：即不但使交感活性增加，还抑制副交感活性增加，还抑制副交感活性长久作用主要是促进心肌纤维化和心肌重构长久作用主要是促进心肌纤维化和心肌重构ACEIACEI或或ARBARB不能持久降低不能持久降低ALDALD水平，存在水平，存在ALD“ALD“逃逸现象逃逸现象”-阻滞剂应用也不能解除醛固酮水平上升阻滞剂应用也不能解除醛固酮水平上升所以，血中醛固酮上升是影响心衰预后主要原因，故心所以，血中醛固酮上升是影响心衰预后主要原因，故心衰中应用抗醛固酮制剂是不可忽略衰中应用抗醛固酮制剂是不可忽略46心力衰竭药物治疗现状和展望第46页2.抗醛固酮制剂抗醛固酮制剂-安体舒通应用安体舒通应用q在应用在应用ACEI、排、排K+利尿剂及洋地黄基础上，来应利尿剂及洋地黄基础上，来应用安体舒通。用安体舒通。q以最小有效剂量服用为宜：以最小有效剂量服用为宜：25mg/d（国外（国外)，20mg/d（国内）（国内）47心力衰竭药物治疗现状和展望第47页抗醛固酮制剂禁忌症抗醛固酮制剂禁忌症q高血钾高血钾q重度肾功效不全重度肾功效不全 q代谢性酸中毒代谢性酸中毒48心力衰竭药物治疗现状和展望第48页正性肌力药正性肌力药49心力衰竭药物治疗现状和展望第49页505040403030202010100 0抚慰剂抚慰剂抚慰剂抚慰剂n=3403n=3403地高辛地高辛地高辛地高辛n=3397n=339748480 0121224243636总总总总病病病病死死死死率率率率%N Engl J Med 1997;336:525N Engl J Med 1997;336:525月月月月p=0.8p=0.8洋地黄对死亡率影响洋地黄对死亡率影响洋地黄对死亡率影响洋地黄对死亡率影响DIGDIG研究研究研究研究50心力衰竭药物治疗现状和展望第50页地高辛地高辛血流动力学作用血流动力学作用q心输出量心输出量q左室射血分数左室射血分数q左室舒张末期压力左室舒张末期压力q运动耐量运动耐量q利尿排钠利尿排钠q神经激素活性神经激素活性51心力衰竭药物治疗现状和展望第51页洋地黄在心力衰竭治疗中应用关键点洋地黄在心力衰竭治疗中应用关键点1.地地高高辛辛应应用用目目标标在在于于改改进进收收缩缩性性心心力力衰衰竭竭患患者者临临床床情情况况，应应与与利利尿尿剂剂、某某种种ACE抑抑制制剂剂和和-受受体体阻阻滞滞剂剂联联和和应应用用。地地高高辛辛也也可可用用于于伴伴有有快快速速心心室室率率心心房房颤颤动动患患者者，尽尽管管-受受体体阻阻滞滞剂剂可可能能对对运动时心室率增加控制更为有效运动时心室率增加控制更为有效 52心力衰竭药物治疗现状和展望第52页洋地黄在心力衰竭治疗中应用关键点洋地黄在心力衰竭治疗中应用关键点2.地地高高辛辛没没有有显显著著降降低低心心力力衰衰竭竭患患者者死死亡亡率率作作用用。因因而而不不主主张张早早期期应应用用。不不推推荐荐应应用用于于NYHA心心功功效效级患者级患者3.地地高高辛辛惯惯用用剂剂量量0.25mg/d，70岁岁以以上上，肾肾功功效效减减退者宜用退者宜用0.125mg，1日日1次或隔日次或隔日1次次53心力衰竭药物治疗现状和展望第53页洋地黄在心力衰竭治疗中应用关键点洋地黄在心力衰竭治疗中应用关键点4.即即使使有有学学者者主主张张应应用用地地高高辛辛血血清清浓浓度度测测定定指指导导选选择择地地高高辛辛适适当当剂剂量量，但但尚尚无无证证据据支支持持这这一一观观点点5.与与传传统统观观念念相相反反，地地高高辛辛安安全全、耐耐受受性性良良好好。不不良良反反应应主主要要见见于于大大剂剂量量时时，但但大大剂剂量量对对治治疗疗心力衰竭并不需要心力衰竭并不需要6.长长久久应应用用地地高高辛辛，剂剂量量在在普普通通认认可可治治疗疗范范围围内内，是否会产生不良心血管作用，当前还不清楚是否会产生不良心血管作用，当前还不清楚54心力衰竭药物治疗现状和展望第54页地高辛禁忌证地高辛禁忌证q绝对禁忌证绝对禁忌证地高辛中毒地高辛中毒q相对禁忌证相对禁忌证 高度房室传导阻滞（未安起博器）高度房室传导阻滞（未安起博器）心动过缓或病窦综合征心动过缓或病窦综合征（未安起博器）（未安起博器）PVC 和和 VT 显著低血钾显著低血钾 W-P-W 综合征伴房颤综合征伴房颤55心力衰竭药物治疗现状和展望第55页非洋地黄类正性肌力药品非洋地黄类正性肌力药品q拟交感胺拟交感胺儿茶酚胺儿茶酚胺-激动剂激动剂q磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂氨力农（氨力农（Enoximone）米力农（米力农（Piroximone）56心力衰竭药物治疗现状和展望第56页非洋地黄类正性肌力药品评价非洋地黄类正性肌力药品评价q可能增加病死率可能增加病死率q小剂量较安全小剂量较安全q仅用于顽固性心衰仅用于顽固性心衰 q不用于慢性心衰治疗不用于慢性心衰治疗57心力衰竭药物治疗现状和展望第57页非洋地黄类正性肌力药品评价非洋地黄类正性肌力药品评价q因为缺乏疗效方面证据和对毒性作用担心，故在因为缺乏疗效方面证据和对毒性作用担心，故在心力衰竭治疗中不推荐间歇静脉输注正性肌力药心力衰竭治疗中不推荐间歇静脉输注正性肌力药品品q长久静脉给予正性肌力药品治疗可增加患者死亡长久静脉给予正性肌力药品治疗可增加患者死亡危险。有些病人休息时心衰症状十分顽固，以至危险。有些病人休息时心衰症状十分顽固，以至不能脱离连续静脉给予正性肌力药品支持，此时不能脱离连续静脉给予正性肌力药品支持，此时长久静脉给药是值得长久静脉给药是值得58心力衰竭药物治疗现状和展望第58页钙拮抗剂钙拮抗剂q对收缩性心衰未证实有益，甚或有害，故不主张应用对收缩性心衰未证实有益，甚或有害，故不主张应用q长期有效钙拮抗剂对心衰作用，有待深入研究。长期有效钙拮抗剂对心衰作用，有待深入研究。PRAISE试验为中性试验为中性q对舒张性心衰可应用。对舒张性心衰可应用。q心力衰竭合并以下情况者心力衰竭合并以下情况者：劳累性心绞痛：钙拮抗剂可作为辅助用药劳累性心绞痛：钙拮抗剂可作为辅助用药高血压：当利尿剂、高血压：当利尿剂、ACEI无效时，钙拮抗剂（无效时，钙拮抗剂（氨氯地平和非洛地氨氯地平和非洛地平）平）可选取可选取59心力衰竭药物治疗现状和展望第59页血管扩张剂分类血管扩张剂分类q静脉为主静脉为主硝酸酯硝酸酯q动静脉均扩张动静脉均扩张a-阻滞剂阻滞剂ACEIARB硝普钠硝普钠q动脉为主动脉为主肼苯达嗪肼苯达嗪60心力衰竭药物治疗现状和展望第60页血管扩张剂应用现实状况血管扩张剂应用现实状况q对对CHF是有益。因可降低心脏前后负荷，改进血流动是有益。因可降低心脏前后负荷，改进血流动力学状态力学状态q在洋地黄、利尿剂基础上应用在洋地黄、利尿剂基础上应用q以下血管扩张剂用于以下血管扩张剂用于CHF已被淘汰，因降压显著，反已被淘汰，因降压显著，反射性致心动过速射性致心动过速哌唑嗪、肼苯达嗪、酚妥拉明哌唑嗪、肼苯达嗪、酚妥拉明q以下血管扩张剂仍用于以下血管扩张剂仍用于CHF 硝普钠、硝酸脂类、一些硝普钠、硝酸脂类、一些-阻断剂（如压宁定）阻断剂（如压宁定）q几乎没有什么证据支持在心力衰竭治疗中单独应用硝几乎没有什么证据支持在心力衰竭治疗中单独应用硝酸酯或肼苯达嗪酸酯或肼苯达嗪61心力衰竭药物治疗现状和展望第61页展展 望望 62心力衰竭药物治疗现状和展望第62页研究中新治疗研究中新治疗63心力衰竭药物治疗现状和展望第63页谢谢 谢！谢！64心力衰竭药物治疗现状和展望第64页