心源性休克诊疗原则专家讲座.pptx

心源性休克认识处理心源性休克诊疗原则第1页心源性休克定义流行病病因发病机理临床表现诊疗治疗选择 药品治疗 PCI-CABG 左心辅助预后心源性休克诊疗原则第2页心源性休克定义流行病病因发病机理临床表现诊疗治疗选择 药品治疗 PCI-CABG 左心辅助预后心源性休克诊疗原则第3页心源性休克是心脏泵功效衰竭极期表现。因为各种原因造成心脏泵功效衰竭，心输出量急剧降低，有效循环血量下降，造成血压下降，主要脏器和组织供血不足，引发全身性微循环功效障碍，从而出现一系列缺血、缺氧、代谢障碍及主要脏器损害为特征病理生理过程。狭义心源性休克：狭义心源性休克：急性心肌梗死并心源性休克。临床最常见。心源性休克诊疗原则第4页心源性休克定义流行病病因发病机理临床表现诊疗治疗选择 药品治疗 PCI-CABG 左心辅助预后心源性休克诊疗原则第5页NRMI STEMI Registry1 N=25,3111995-年293,633例 STEMI or new LBBB 775 家US 美国医疗中心25,311 例CS(8.6%)CS，其中29%出现于就诊时心源性休克发生率1Babaev et al JAMA 294:448心源性休克发生率NRMI Registry1Worcester Heart Attack Study2 1975-88年 7.5%Gusto-13 1995年 7.2%3 Holmes DR JACC 1995 26:6682Goldberg RJ NEJM 1991;325:1117心源性休克诊疗原则第6页发生率和病死率发生率和病死率 急性心肌梗死并发心源性休克发生率约2.5%20%；住院病死率从1975年73.7%升高至1988年81.7%,且长久生存率也极低。90年代以后,病死率仍高达60%以上。N Engl J Med,1991,325:1117.N Engl J Med,1999,340:1162-1168.J Am Coll Cardiol,36:1063-1070.心源性休克诊疗原则第7页心源性休克发生率和死亡率Curr Opin Crit Care,12:431-436心源性休克诊疗原则第8页心源性休克定义流行病病因发病机理诊疗治疗选择 药品治疗 PCI-CABG 左心辅助预后心源性休克诊疗原则第9页心源性休克原因学（一）心源性休克原因学（一）u输出不全型:心肌损伤:心肌梗塞、心肌炎、扩张型心肌病终末期 负荷增加:急性主动脉返流(AR)、急性二尖瓣返流(MR)、主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄，伴有速脉严重动脉粥 样硬化(A S)重症心律失常:快速性（VF,VT)、迟缓性(AVB)心脏直视手术后低排量综合症u充盈不全型:心包填塞、严重二、三尖瓣狭窄、张力性气胸、限制性及肥厚性心肌病、急性肺栓塞病(PE)、心内肿瘤(左房粘液瘤等)、球型血栓坎顿在房室口u混合型:同一病人可同时存在两种以上原因心源性休克诊疗原则第10页心源性休克病因学（二）心源性休克诊疗原则第11页心源性休克病因学（三）急性心肌梗死（最常见）泵衰竭 大面积心肌梗死 慢性心衰患者再次小梗死 梗死延展或扩大 机械并发症 乳头肌功效障碍引发急性二尖瓣返流 游离室壁破裂 心包填塞心源性休克诊疗原则第12页室间隔穿孔室间隔穿孔乳头肌功效失调乳头肌功效失调乳头肌功效失调乳头肌功效失调造成二尖瓣脱垂造成二尖瓣脱垂造成二尖瓣脱垂造成二尖瓣脱垂I发生率发生率1-2%1-6%1-2%发生时间发生时间 心梗后心梗后3-5 days 心梗后心梗后3-6 days 心梗后心梗后3-5 days体格检验体格检验体格检验体格检验 90%90%可有杂音可有杂音可有杂音可有杂音 颈静脉怒张颈静脉怒张颈静脉怒张颈静脉怒张 50%50%可有杂音可有杂音可有杂音可有杂音 震颤震颤震颤震颤 常有常有常有常有 无无无无 少见少见少见少见超声超声超声超声 可见分流可见分流可见分流可见分流 心包填塞心包填塞心包填塞心包填塞 可见返流可见返流可见返流可见返流http:www.americanheart.org/stemiImages:Courtesy of W D Edwards(Mayo Foundation)Data:Lavocitz.CV Rev Rpt 1984;5:948;Birnbaum.NEJM;347:1426游离壁破裂游离壁破裂游离壁破裂游离壁破裂造成心源性休克机械并发症心源性休克诊疗原则第13页心源性休克与心梗部位心源性休克诊疗原则第14页心源性休克发生时机心源性休克诊疗原则第15页心梗后24小时内出现预测较早（预测较早（24h）发生）发生心源性休克原因心源性休克原因预测较早（预测较早（24h）发生心）发生心源性休克原因源性休克原因休克发生时候有胸痛症状两个以上导联ST段抬高多处心肌梗死下壁心肌梗死左主干病变吸烟重复发生心肌缺血两个以上导联出现Q波罪犯血管是前降支心源性休克患者中74%主要表现为左心衰竭心源性休克诊疗原则第16页心源性休克定义流行病病因发病机理临床表现诊疗治疗选择 药品治疗 PCI-CABG 左心辅助预后心源性休克诊疗原则第17页 病理生理当左室心肌发生较大面积坏死时，心脏泵功效损害，SV和CO下降心动过速和低血压造成心肌和冠状动脉灌注不良LVEDP增加，深入降低了冠脉灌注LV壁张力增加，深入增加心肌耗氧量乳酸堆积，恶化了心肌能量代谢诱导性NO合酶上调，NO及过氧亚硝酸盐增多Circulation.Jun 24 心源性休克诊疗原则第18页心肌病理生理改变CS患者多为冠心病多支病变，要有不低于正常LVEF，才能防止非梗死区域心肌过分代偿因为血管自动调整能力受损而且扩张受限，所以多处心肌灌注依赖于压力较高血流，或血管扩张剂产生作用组织低灌注和细胞缺氧使无氧酵解增加，造成心肌乳酸性酸中毒，心肌收缩力深入下降缺血诱导iNOS上调，NO产物和过氧亚硝酸盐产生增加，造成心肌收缩功效障碍，及心肌顿抑心肌细胞凋亡、坏死和炎症过程可能使心源性休克深入恶化心源性休克诊疗原则第19页心肌功效恢复心肌顿抑，表现为尽管已经恢复了冠脉血流，不过心肌仍处于连续异常状态。是钙离子调整失衡、氧化应激，肌丝对钙离子反应性下降结果冬眠心肌，是因为冠状动脉血流严重下降，而致心肌功效连续异常状态，是心肌对低灌注状态一个适应性反应。在实现再灌注后一段时间内，两种状态都有可能恢复。心源性休克诊疗原则第20页SHOCK Trial临床观察结果一个经典概念当40%心肌发生了不可逆损伤时会发生CS，与以下事实是存在矛盾 -进行了冠脉介入治疗患者生存率到达50%-进行了再血管化治疗患者射血分数升高 -58%CS后生存病人只存在NYHA1级症状抗缺血治疗和神经内分泌及炎症过程阻断治疗可能对CS恢复有一定作用发生CS患者LVEF、左室大小及外周阻力均存在较大差异，提醒CS病因学是多原因心源性休克诊疗原则第21页心源性休克定义流行病病因发病机理临床表现诊疗治疗选择 药品治疗 PCI-CABG 左心辅助预后心源性休克诊疗原则第22页 1、血压低；2、心、脑、肝、肾、皮肤粘膜等各 脏器供血不足表现；3、基础（心脏）病表现。心源性休克诊疗原则第23页（一）休克早期（一）休克早期 1症状：烦躁不安、焦虑或激动恶心、呕吐，心悸、气促感，尿量降低（30ml/h）。2体征：神清，面色及皮肤苍白、口唇和甲床略带紫绀，皮肤冷汗、肢体湿冷。脉搏有力。血压正常（或偏高），脉压减小。3心脏病症状及体征。心源性休克诊疗原则第24页（二）休克（中）期（二）休克（中）期 1症状：口渴、尿量降低（20ml/h），软弱无力、表情冷淡、反应迟钝、意识含糊。2体征：神清、重者神志冷淡甚至昏迷，浅静脉萎陷、皮肤花斑状、四肢冰凉，呼吸促，心搏无力、心音低钝、脉搏细速，SBP 80mmHg以下，脉压 20mmHg。3心脏病症状及体征。心源性休克诊疗原则第25页（三）休克晚期（三）休克晚期 1症症状状：DIC 时可有各脏器广泛性出血表现，如咯血、消化道出血和血尿等。其次为栓塞症状，如肾绞痛等。2体体征征：全身出血体征；也可见栓塞征象，如肺实 变 体 征 或 胸 膜 磨 擦 音，偏 瘫、瞳 孔 异 常 ，肾区叩痛，皮肤紫绀和干性坏死等。3心脏病症状及体征。心源性休克诊疗原则第26页心源性休克定义流行病病因发病机理临床表现诊疗治疗选择 药品治疗 PCI-CABG 左心辅助预后心源性休克诊疗原则第27页心源性休克诊疗标准心源性休克诊疗标准低血压：收缩压 90 mmHg,最少连续30分钟,需要应用升压药品或主动脉内球囊反搏支持才能将血压维持于90 mmHg以上 组织低灌注：表现为四肢湿冷、尿量少(30 ml/h)、神志冷淡或不清 明确血流动力学异常或影像改变:肺毛细血管嵌压15 mmHg,心脏指数2.2 L/minm2,X线胸片有肺淤血影像学改变。J Am Coll Cardiol,36:1063-1070.Internist(Berl).Mar;46(3):285-97.心源性休克诊疗原则第28页 心源性休克诊疗标准1 1低血压低血压（在心脏充盈压足够大时候，心输出量降低）（在心脏充盈压足够大时候，心输出量降低）（1）原血压正常者，收缩压10.7kPa（80mmHg），舒张压 8.0kPa（60mmHg）。（2）原有高血压者，收缩压12.0kPa（90mmHg），（连续半小时以上）；或从原水平降低30%以上；或血压下降10.7kPa(80mmHg)。心源性休克诊疗原则第29页 心源性休克诊疗标准2.2.组织低灌注：组织低灌注：(1)神志不清或呆滞、烦躁、表情冷淡，(2)面色苍白、四肢厥冷、大汗淋漓、肢端末梢发绀，(3)脉搏快而细，(4)尿量 20ml/h或 400 ml/d，(5)呼吸浅促，临终前有呼吸不规则或暂停表现，肝肾功效障碍和高乳酸血症表现。心源性休克诊疗原则第30页 心源性休克诊疗标准3 3血流动力学改变：血流动力学改变：（1）心脏指数（CI）2.0L/min/m2（2）肺动脉楔压（PCWP）2.4kPa（18mmHg）（3）中心静脉压（CVP）1.18kPa（12cmH2O）4 4排除其它原因所致血压下降：排除其它原因所致血压下降：如：严重心律失常、血容量不足（呕吐、进饮少、过分利尿）、代谢性酸中毒、猛烈疼痛、应用抑制心肌药品、过敏、感染、出血性休克等。心源性休克诊疗原则第31页心源性休克诊疗标准在诊疗左室功效损害引发心源性休克时，是否合并二尖瓣反流和其它机械性并发症，如室间隔穿孔、心脏破裂造成心包填塞。AMI病人发生循环衰竭时，应首先注意排除机械性并发症并进行紧急血流动力学监测、冠状动脉造影、超声心动图检验。心源性休克诊疗原则第32页 右室心肌梗死合并心源性休克血流动力学特点为右室收缩功效不全，致左室充盈压不足，搏出量降低 血流动力学异常或影像改变:肺毛细血管嵌压15 mmHg心脏指数2.2 L/minm2,X线胸片肺野清楚，无肺淤血影像学改变。心源性休克诊疗原则第33页右室心肌梗死合并心源性休克临床表现：右心功效不全:颈静脉怒张，Kussmaul征阳性(深吸气时颈静脉怒张）心源性休克表现无呼吸困难，肺内无啰音心电图：右胸导联ST段抬高心源性休克诊疗原则第34页右室心肌梗死合并心源性休克处理 快速扩容治疗增加右室充盈压 血流动力学检测，依据PCWP调 节补液量和速度 防止使用减轻心脏容量负荷药品 心源性休克诊疗原则第35页Drug TherapyNone are“clean”-all have multiple actions as well as reflex responses that need considerationReflex action as important as drug actionNeed to be short actingNeed to have rapid onsetNeed vigilant monitoringPersonalize therapy-not“cook book”Must always consider ischemia and arrhythmias-can occur at any timeAs much art as science-a real specialtyAdjust moment by moment心源性休克诊疗原则第36页心源性休克定义流行病病因发病机理临床表现诊疗治疗选择 药品治疗 PCI-CABG 左心辅助预后心源性休克诊疗原则第37页 治疗标准1、普通处理：体位、保暖、吸O2、止痛、建立静脉通路，各种监护（心电、呼吸、血压、体温、SaO2等），尿量观察。2、补充血容量，之后视情况使用血管活性药品。3、纠正酸碱失衡和电解质紊乱。心源性休克诊疗原则第38页治疗标准4、原发病（急性心肌梗死）治疗：对急性心肌梗死并休克者，行溶栓、和/或紧急经皮冠脉成形术和支架术（PTCA+Sten）、和/或紧急冠脉搭桥术（CABG）等治疗。有条件者采取机械性辅助循环，如主动脉内气囊反搏术IABP）等。5、对症治疗和加强支持疗法。6、治疗并发症、防治主要脏器功效衰竭及DIC、继发性感染发生等。心源性休克诊疗原则第39页 纠正泵衰竭，增加心排血量，改进微循环，保护主要脏器 功效。治疗办法：升压、改进心功效和增加组织灌注。关键心源性休克诊疗原则第40页 扩容疗法：扩容疗法：（1）原因：1、休克者血容量相对或绝对不足，20%AMI患者因 呕吐、出汗、发烧、进食少、使用利尿剂造成血 容量不足；2、心肌梗死时室壁逆相运动，造成CO、CI下降，即便使血容量轻度超负荷也将给患者带来益处 （PCWP18mmHg为适宜）；药品治疗（一）心源性休克诊疗原则第41页（2 2）液体选择：胶体和晶体液并用）液体选择：胶体和晶体液并用 1、首选5%低分子右旋糖酐250500ml静滴，q.d，2、无效或之后可用5%GNS液或乳酸钠林格氏液,3、再之后可选取5%10%GS液。药品治疗（二）心源性休克诊疗原则第42页（3 3）详细方法：详细方法：1、头 20 min 输入100ml，2、观察CVP升高 2cmH2O、PCWP不超出20mmHg或 增加值不超出7mmHg时，可继续扩容或补液 总量达500750ml。药品治疗（三）心源性休克诊疗原则第43页1、不足指标：症状及体征：仍口渴、外周循环不良、四肢 湿冷、脉细而速，收缩压 80mmHg、脉压 20mmHg、休克指数（脉率/收缩压）1.0，尿量 30ml/h、比重 1.020，CVP 8cmH2O。（4）效果判断：）效果判断：药品治疗（四）心源性休克诊疗原则第44页2、补足指标：症状及体征：口渴感消除、颈静脉充盈良好、四肢暖、脉有力而不快，收缩压 90mmHg、脉压30mmHg、休克指数0.8 尿量 30ml/h、比重1.020，CVP 812cmH2O，PCWP 1820mmHg。急性心肌梗死并心源性休克者，24小时内液体总量 应控制在1500ml。药品治疗（五）心源性休克诊疗原则第45页 血管活性药品和正性肌力药品应用：血管活性药品和正性肌力药品应用：（1）血管活性药品使用标准 先扩容，后酌情应用，及时纠正酸中毒才能发挥作用，酸中毒时血管平滑肌对血管活性药品不敏感 剂量要适宜，使血压和脉压维持在适当水平，使用血管扩张剂，血压一过性下降时，可适当加用血管收缩剂。同时进行病因治疗及其它抢救办法。药品治疗（六）心源性休克诊疗原则第46页（2）血管活性药品选择）血管活性药品选择 1）血管扩张剂应用：类 型 动脉扩张剂 静脉扩张剂 动静脉扩张剂 作 用 代表药 用 法主要减轻后负荷酚妥拉明尼卡地平(佩尔)Regitine 5mg iv，0.1-0.3mg/min drip佩尔：0.5-6 g/kg/min主要减轻前负荷硝酸酯类硝酸甘油（NG）、单硝酸异山梨酯、硝酸异山梨酯(ISDN)等NG:5-1500g/minISDN:20100ug/min前后负荷均减轻硝普钠（SNP）10-200g/min心源性休克诊疗原则第47页2）血管收缩药品（拟交感胺药）应用：）血管收缩药品（拟交感胺药）应用：（1）去甲肾上腺素（Nor-Ad）：危重病例可直接将本药1-2mg稀释到10-20ml液体（最好是5%GS）中静推,血压回升后以2-10 ug/min静点，并不停调整滴速使血压升至理想水平，最大滴速25ug/min。（2）间羟胺（阿拉明，Aramine）：重症休克：0.5-5mg静脉注射，血压回升后以4-6 ug/(Kg.min)速度滴注并快速调整滴速使维持理想血压 较少引发心律失常，对肾血管收缩作用较弱（3）多巴胺（Dopamine）：以大于0.5g/kg/min速度静滴。心源性休克诊疗原则第48页 3）正性肌力药品：）正性肌力药品：1、异丙肾上腺素：抗休克：从0.5-3ug/min开始静脉滴注，使收缩压维持在90mmHg以上、心率120次/min，尿量增加及症状改进为宜。2、多巴酚酊胺：2.5-10ug/(Kg.min)静 脉 滴 注。剂 量 低 于 15 ug/(Kg.min)时，心率和外周血管阻力基本无改变 3、氨力农和米力农：氨力农：负荷量：0.51.0mg/（普通为0.75mg/Kg），510分钟迟缓静脉注射，普通不超出50mg；继续以510g/kgmin静脉滴注 先给予负荷量：50ug/5分钟迟缓静脉注射；继续以0.3750.75g/kgmin静脉滴注 心源性休克诊疗原则第49页4、毛花甙C（西地兰）：0.2-0.4mg 稀释后静注，通常在急性心肌梗死发生24 h 后才用。5、冻干重组人脑利钠肽(新活素)：负荷剂量:1.5-2ug/kg，维持剂量速率：0.0075-0.01ug/kg/min心源性休克诊疗原则第50页保护心肌药品：保护心肌药品：（1）磷酸果糖（FDP）、左卡尼汀、辅酶Q10等改进心肌代谢药品。（2）ACEI制剂：有卡托普利、依那普利等。（3）受体阻滞剂：无禁忌证者尽早使用。肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素：其在休克中使用当前仍有争议。心源性休克诊疗原则第51页其它抗休抑制剂：其它抗休抑制剂：如纳洛酮、NO合酶抑制剂等。（1）纳洛酮：增加心肌收缩力，升高血压，改进组织血流灌注，增加心肌血流；稳定溶酶体；催醒 首剂0.4-0.8mg 静注，必要时每 2-4 小时重复静注0.4mg，之后以1.2mg+500ml液体中静滴。副反应少，偶有躁动、心律失常和血糖下降。心源性休克诊疗原则第52页（2 2）一氧化氮合成酶抑制剂应用 心肌缺血 一氧化氮合成酶(NOS)过分表示 NO水平升高 心肌收缩力下降,血管扩张 器官灌注低下 心肌缺血与休克间恶性循环一氧化氮合成酶抑制剂(NOSi)抑制NO生成,快速改进因毒性水平NO造成心肌顿抑,并有缩血管作用,提升血压,改进冠状动脉灌注。心源性休克诊疗原则第53页一氧化氮合成酶抑制剂应用现实状况临床应用NOSi尚属初探阶段，小规模临床研究结果已显示出很好疗效；当前尚无相关大规模临床研究；NOSi有望成为治疗心源性休克一个有效、安全新药心源性休克诊疗原则第54页依据中心静脉压和动脉压改变处理提议CVP BP 可能原因 处理提议 血容量不足 补充血容量 N 血容量稍不足 适当补充血容量 心脏排血功效降低，正性肌力药品，利尿，限制 血容量过多 输液，纠正酸中毒 N 肺循环阻力增高 肾上腺素能受体阻滞剂 N 心脏排血功效降低 510min快速补液100200ml 伴周围静脉收缩或 如CVP不或，提醒血容量 血容量不足伴周围 不足；如CVP马上上升35cm 静脉收缩 H2O,提醒心脏排血功效降低 正常值：CVP 612cmH2O;BP 90140/6090mmHg心源性休克诊疗原则第55页依据PCWP、动脉压和心排血量改变处理提议PCWP BP CI 可能原因 处理提议 或N 血容量不足 补充血容量稍 左心排血功效开始减退 小心补液，预防发生肺 水肿 左心排血功效不全 正性肌力药品，限制 输液，纠正酸毒或用 血管扩张药 N N 血容量过多 停顿补液，利尿 N N 周围血管张力不足 停顿补液，利尿升压胺正常值：PCWP 1218mmHg ；CI 2.2 4.2L/minm2 心源性休克诊疗原则第56页药品治疗肾上腺素能效应肾上腺素能效应 致心律失常作用致心律失常作用药品剂量a去甲肾上腺素2-10ug/min(最大25)+间羟胺4-6ug/Kg/min+肾上腺素极少连续静点+多巴胺0.5-2ug/Kg/min主要作用于多巴胺受体+2-5ug/Kg/min+5ug/Kg/min+多巴胺多巴酚丁胺2.5-10ug/Kg/min+主要1+异丙肾上腺素0.5-3ug/min始，依据情况2-10ug/min维持0+心源性休克诊疗原则第57页右室梗死治疗心源性休克诊疗原则第58页心律失常处理程序心律失常处理程序心源性休克诊疗原则第59页室上性心律失常药品治疗室上性心律失常药品治疗心源性休克诊疗原则第60页室上性心律失常药品治疗室上性心律失常药品治疗SVTSVT先试用先试用迷走神经刺激迷走神经刺激无心功效受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、无心功效受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）（地尔硫卓）（）和腺苷）和腺苷也可选取也可选取阻滞剂（阻滞剂（）、普罗帕酮（）、普罗帕酮（aa）、）、地高辛（地高辛（bb）有条件可食管心房调搏有条件可食管心房调搏,必要时电转复必要时电转复心源性休克诊疗原则第61页室上性心律失常药品治疗室上性心律失常药品治疗室上性心动过速室上性心动过速当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞剂无效时，可考虑使用普鲁卡因胺（剂无效时，可考虑使用普鲁卡因胺（aa）、胺）、胺碘酮（碘酮（aa）、氟卡胺（）、氟卡胺（aa）、索他洛尔）、索他洛尔（aa）。）。心功效受损时，选取地高辛（心功效受损时，选取地高辛（bb）、胺碘酮）、胺碘酮（bb）、地尔硫卓（）、地尔硫卓（bb）。）。心源性休克诊疗原则第62页室上性心律失常药品治疗室上性心律失常药品治疗房颤房颤/房扑房扑预激伴房颤预激伴房颤/房扑普通应马上电转复，房扑普通应马上电转复，药品治疗药品治疗心功效正常：普罗帕酮（心功效正常：普罗帕酮（bb）、索他洛）、索他洛尔（尔（bb），普鲁卡因胺（），普鲁卡因胺（bb）、胺碘酮）、胺碘酮（bb）、氟卡胺（）、氟卡胺（bb）心功效受损只能选择胺碘酮（心功效受损只能选择胺碘酮（bb）心源性休克诊疗原则第63页 室上性心律失常药品治疗室上性心律失常药品治疗房颤房颤/房扑房扑转复窦律转复窦律电转复效果最确实，成功率高，副作用小电转复效果最确实，成功率高，副作用小心心功功效效正正常常可可试试用用静静脉脉普普罗罗帕帕酮酮（aa）、普普鲁鲁卡卡因因胺胺（aa）、胺胺碘碘酮酮（aa）、索索他他洛尔（洛尔（bb）顿服普罗帕酮顿服普罗帕酮 600mg600mg心功效受损时选取静脉胺碘酮（心功效受损时选取静脉胺碘酮（bb）当当前前新新类类药药多多有有转转复复房房颤颤作作用用，如如多多非非利利特特dofetilidedofetilide替他沙米（替他沙米（TedisamilTedisamil）心源性休克诊疗原则第64页室上性心律失常药品治疗室上性心律失常药品治疗房性心动过速房性心动过速刺刺激激迷迷走走、腺腺苷苷可可用用于于阻阻滞滞房房室室结结传传导导，普普通通仅仅用用于明确房速诊疗于明确房速诊疗考虑为折返性者应试图终止发作考虑为折返性者应试图终止发作心心功功效效好好可可选选取取阻阻滞滞剂剂（bb）、钙钙拮拮抗抗剂剂（bb）、地地高高辛辛（未未确确定定类类）。其其它它可可选选取取药药为为胺胺碘碘酮酮（bb）、静静脉脉氟氟卡卡胺胺（bb）、静静脉脉普普罗罗帕帕酮（酮（bb）心心功功效效受受损损时时可可用用地地尔尔硫硫（bb）、胺胺碘碘酮酮（bb）、地高辛（未确定类）。）、地高辛（未确定类）。心源性休克诊疗原则第65页室上性心律失常药品治疗室上性心律失常药品治疗房性心动过速房性心动过速自律性增高所致者急诊药品及电转复均无效，自律性增高所致者急诊药品及电转复均无效，部分无休止者可心动过速性心肌病，心脏扩部分无休止者可心动过速性心肌病，心脏扩大和心衰大和心衰心功效不全，综合治疗心功效不全，综合治疗心律失常只用药控制心室率，如地高心律失常只用药控制心室率，如地高 辛，胺碘酮辛，胺碘酮日后口服胺碘酮可转复窦律，并可使心脏日后口服胺碘酮可转复窦律，并可使心脏显著回缩显著回缩常需射频消融常需射频消融心源性休克诊疗原则第66页室性心律失常治疗室性心律失常治疗心源性休克诊疗原则第67页室性心律失常治疗室性心律失常治疗血流动力学稳定宽血流动力学稳定宽QRSQRS心动过速：心动过速：首先明确诊疗：病史、首先明确诊疗：病史、1212导联、食管心电图导联、食管心电图若必定为室速，利多卡因虽可应用，放在胺若必定为室速，利多卡因虽可应用，放在胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后。必定为碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后。必定为室上速并差传，可用腺苷室上速并差传，可用腺苷在无法明确诊疗时可经验性使用普鲁卡因胺、在无法明确诊疗时可经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，其次索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺胺碘酮，其次索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺有心功效损害时只可使用胺碘酮有心功效损害时只可使用胺碘酮注意促心律失常作用注意促心律失常作用心源性休克诊疗原则第68页稳定单形或多形室速处理程序稳定单形或多形室速处理程序心源性休克诊疗原则第69页室性心律失常治疗室性心律失常治疗血流动力学稳定单形室速血流动力学稳定单形室速可先药品治疗可先药品治疗静脉普鲁卡因胺（静脉普鲁卡因胺（aa）、索他洛尔）、索他洛尔（aa）、胺碘酮（）、胺碘酮（bb）和）和-阻滞剂阻滞剂利多卡因终止室速相对疗效不好利多卡因终止室速相对疗效不好有心功效不好病人首先考虑胺碘酮有心功效不好病人首先考虑胺碘酮电转复电转复心源性休克诊疗原则第70页室性心律失常治疗室性心律失常治疗多形性室速：多形性室速：普通血流动力学不稳定，可蜕变为室颤普通血流动力学不稳定，可蜕变为室颤不稳定者应按室颤处理不稳定者应按室颤处理稳定者应判别有没有稳定者应判别有没有QTQT延长延长伴伴QTQT延长扭转性室速延长扭转性室速停用致停用致QTQT延长药延长药纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱静注镁剂（未确定类）静注镁剂（未确定类）暂时起搏暂时起搏 （未确定类）（未确定类）异丙肾（未确定类）异丙肾（未确定类）利多卡因（未确定类）利多卡因（未确定类）心源性休克诊疗原则第71页室性心律失常治疗室性心律失常治疗多形性室速：多形性室速：不伴不伴QTQT延长多形性室速延长多形性室速病因治疗病因治疗胺碘酮（胺碘酮（bb）、利多卡因（）、利多卡因（bb）、普鲁卡因）、普鲁卡因胺（胺（bb）索它洛尔（）、索它洛尔（bb）、）、-阻滞剂（未阻滞剂（未确定类）、苯妥英钠（未确定类）确定类）、苯妥英钠（未确定类）心源性休克诊疗原则第72页室性心律失常治疗室性心律失常治疗室颤室颤/无脉搏室速：无脉搏室速：首先进行首先进行3 3次除颤（次除颤（类）类）不能转复或无法维持稳定灌注节律者可不能转复或无法维持稳定灌注节律者可加用应按治疗程序进行治疗（包含肾上加用应按治疗程序进行治疗（包含肾上腺素、气管插管等）腺素、气管插管等）抗心律失常药首选胺碘酮（抗心律失常药首选胺碘酮（bb）利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）心源性休克诊疗原则第73页室颤室颤/无脉搏室速处理程序无脉搏室速处理程序心源性休克诊疗原则第74页机械辅助装置历史回顾IABPTandemHeartImpellaHemopumpECMOCPS心源性休克诊疗原则第75页主动脉内球囊反搏理论主动脉内球囊反搏泵是历史最久，已被广泛接收左心室辅助装置。基本原理：经过股动脉在主动脉弓以远12cm降主动脉处放置一个体积32-50ml长球囊。主动脉瓣关闭后，球囊被触发膨胀，造成主动脉舒张压增高，使心输出量和舒张期冠脉灌注增加。在收缩期前球囊被抽瘪，使左室后负荷降低，心脏做功降低，心肌耗氧量降低。心源性休克诊疗原则第76页使用反搏泵有利原因舒张压增加收缩压降低左室舒张末压降低心肌耗氧量降低心输出量增加1040%冠状动脉峰值血流速度增加心源性休克诊疗原则第77页IABP用于心源性休克治疗26-10月-24010203040NZUKGermNethAusCanBelgFrUSIABP%405060708030d Mortality%IABP%30 d MortalityHudson,MP,et al,Presented at the American Heart Association 72nd Scientific Sessions,November 1999.Hudson,MP,et al,Presented at the American Heart Association 72nd Scientific Sessions,November 1999.心源性休克诊疗原则第78页IABP支持桥梁，保驾作用 IABP治疗只是一个可短时间内稳定病情暂时性伎俩，病人预后最终改进还有赖于及时诊疗和正确处理原发病（冠状动脉造影和血管重建治疗）心源性休克诊疗原则第79页冠状动脉血管重建术 急性心肌梗死合并心原性休克患者早期介入治疗成功,能够降低病死率,改进存活率。心源性休克诊疗原则第80页 心源性休克心源性休克PCI STST段抬高心肌梗死治疗指南段抬高心肌梗死治疗指南 （ACC/AHA-ACC/AHA-）I类类 对对年纪小于年纪小于75岁岁、伴、伴ST段抬高或段抬高或LBBB、36h内发生休克内发生休克AMI病人，适合在休克病人，适合在休克18h内行直接内行直接PCI完成血运重建。除非因完成血运重建。除非因病人反对或禁忌病人反对或禁忌/不适合深入介入治疗，不适合深入介入治疗，继续支持治疗无效。继续支持治疗无效。（证据（证据A）心源性休克诊疗原则第81页心源性休克心源性休克PCIIIa类类 ST抬高或抬高或LBBB在心梗在心梗36h内发生休内发生休克和适合在休克克和适合在休克18h内完成血运重建，内完成血运重建，年年纪纪75岁岁经筛选病人适合做直接经筛选病人适合做直接PCI。以。以前心功效好、适合血管重建且同意介入治前心功效好、适合血管重建且同意介入治疗病人可选择该介入治疗方案。疗病人可选择该介入治疗方案。（证据（证据B）心源性休克诊疗原则第82页溶栓后溶栓后PCII类类解剖结构适当，心源性休克或血解剖结构适当，心源性休克或血流动力学不稳定者应做流动力学不稳定者应做PCI。（证据（证据B）心源性休克诊疗原则第83页血小板糖蛋白b/a受体阻断剂 b/a受体拮抗剂能抑制血小板聚集最终路径,在急性心肌梗死急诊介入治疗中能降低心血管事件发生率,改进微血管灌注,降低无再流发生以及促进室壁收缩功效恢复。临床研究已经证实,阿昔单(abciximab)能够改进急性心肌梗死直接PTCA预后心源性休克诊疗原则第84页外科手术治疗CABG:适应于多支病变无法行介入 治疗患者纠正机械性并发症等候心脏移植:在循环支持系统包含完全人工心脏,双室辅助装置和左心室辅助装置等支持下,先维持泵功效和器官灌注。心源性休克诊疗原则第85页心室辅助装置原理：使用机械方法直接将心房或心室血液引至体外,经辅助泵转流到动脉系统辅助循环方法装置：主要为TandemHeart、Impella RECOVER LP 2.5 System、Synergy掌上微泵作用：降低心脏负荷、替换心室做功、确保体内主要生命器官血液供给心源性休克诊疗原则第87页心源性休克定义流行病病因发病机理临床表现诊疗治疗选择 药品治疗 PCI-CABG 左心辅助预后心源性休克诊疗原则第88页大多数心源性休克患者在出院后一年为NYHA1-2级心源性休克诊疗原则第89页NSTMI预后更差，可能与潜在其它疾病相关心源性休克诊疗原则第90页死亡预测原因年纪较大和女性LVEF35%慢性肾功效不全初始和最终TIMI血流分级为1级收缩压较低糖尿病曾有心梗时出现症状到PCI间隔时间长前降支完全闭塞二尖瓣返流多支血管PCI心源性休克诊疗原则第91页谢谢谢谢心源性休克诊疗原则第92页