心源性休克专业知识讲座.pptx

心心心心 源源源源 性性性性 休休休休 克克克克 心源性休克专业知识讲座1/30最基本生命体征：体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（Bp）。正常循环维持（以血压作为监测指标）：3 要素：心脏舒缩功效；血管中容量；血管张力。心源性休克专业知识讲座2/30休休 克克 （总论）（总论）（一）定义：定义：是因为各种原因造成急性循环障碍，使周围组织血流灌注量严重不足（微循环障碍），以致各主要生命器官机能代谢发生严重障碍全身性病理生理过程。心源性休克专业知识讲座3/30（二）病因：（二）病因：1、失血性 2、感染性 3、过敏性 4、心源性 5、神经源性（三）分类：（三）分类：1、病因学分类：2、发病学分类：（1）血容量是否有丢失？（2）外周阻力是否增加/降低？（3）心泵功效有否障碍？心源性休克专业知识讲座4/30血容量血容量 心泵功效障碍心泵功效障碍血管容量血管容量 （血管张力血管张力 ）休休克克病理生理机制 始动步骤心源性休克专业知识讲座5/30心 源 性 休 克 心源性休克是心泵衰竭极期表现，因为心排血功效衰竭，不能维持其最低程度心输出量，造成血压下降，主要脏器和组织供血不足，引发全身性微循环功效障碍，从而出现一系列缺血、缺氧、代谢障碍及主要脏器损害为特征病理生理过程。心源性休克专业知识讲座6/30广义心源性休克：广义心源性休克：各种原因所致心源性休克。心肌病变：心梗、心肌炎 心室射血障碍：肺梗等 心室充盈障碍：心包、嵌顿狭义心源性休克：狭义心源性休克：急性心肌梗死并心源性休克。临床最常见。一、病因一、病因心源性休克专业知识讲座7/30二、临床表现：二、临床表现：（休克表现+基础病表现）1、血压低；2、心、脑、肝、肾、皮肤粘膜等各 脏器供血不足表现；3、基础（心脏）病表现。心源性休克专业知识讲座8/30（一）休克早期（一）休克早期 1症状：烦躁不安、焦虑或激动，恶心、呕吐，心悸、气促感，尿量降低（30ml/h）。2体征：神清，面色及皮肤苍白、口唇和甲床略 带紫绀，皮肤冷汗、肢体湿冷。脉搏有 力。血压正常（或偏高），脉压减小。3心脏病症状及体征。心源性休克专业知识讲座9/30（二）休克（中）期（二）休克（中）期 1症状：口渴、尿量降低（20ml/h），软弱无 力、表情冷淡、反应迟钝、意识含糊。2体征：神清、重者昏迷，浅静脉萎陷、皮肤花 斑状、四肢冰凉，呼吸促、脉搏细速，SBP 80mmHg以下，脉压 20mmHg。3心脏病症状及体征。心源性休克专业知识讲座10/30（三）休克晚期（三）休克晚期 1症状：症状：DIC 时可有各脏器广泛性出血表现，如 咯血、消化道出血和血尿等。其次为栓 塞症状，如肾绞痛等。2体征：体征：全身出血体征；也可见栓塞征象，如肺实 变体征或胸膜磨擦音，偏瘫、瞳孔异常，肾区叩痛，皮肤紫绀和干性坏死等。3心脏病症状及体征。心源性休克专业知识讲座11/30三、试验室与器械检验三、试验室与器械检验 AMI 并 心源性休克时，试验室及相关检验以下：1血流动力学监测：血流动力学监测：心脏指数（CI）2.0 L/m2/min；肺动脉楔压（PCWP）2.4 kPa（18mmHg）；中心静脉压（CVP）1.18 kPa（12cmH2O）；总外周血管阻力（TPR/SVR）1400 dyn.s.cm-5。心输出量（CO）、每搏量（SV）、右房压（RAP）肺动脉舒张压（PADP）、收缩压（SBP）、平均动脉（MAP）、左室舒张末压（LVEDP）心源性休克专业知识讲座12/302心肌梗死血清心肌标志物检验：心肌梗死血清心肌标志物检验：肌钙蛋白，血清酶学等3 3肝、肾功效受损、肝、肾功效受损、DIC试验室检测指标：试验室检测指标：转氨酶、血Cr等，Pt、纤维蛋白原、PT时间、3P4 4血清电解质、酸碱平衡及血气分析：血清电解质、酸碱平衡及血气分析：血K+、Na+等，PH值、PaO2、PaCO2 等；血乳酸浓度 5 5其它检验：（视病情、单位条件而定）其它检验：（视病情、单位条件而定）ECG、UCG、微循环观察、有创血压监测 等心源性休克专业知识讲座13/30五、急性心肌梗死并心源性休克五、急性心肌梗死并心源性休克 诊疗参考标准：诊疗参考标准：1血压下降：血压下降：（1）原血压正常者，收缩压10.7kPa（80mmHg），舒张压 8.0kPa（60mmHg）。（2）原有高血压者，收缩压12.0kPa（90mmHg），（连续半小时以上）；或从原水平降低30%以上；或血压下降10.7kPa(80mmHg)。心源性休克专业知识讲座14/30 2周围循环衰竭症状及器官血流灌注不足表现：周围循环衰竭症状及器官血流灌注不足表现：(1)神志不清或呆滞、烦躁、表情冷淡，(2)面色苍白、四肢厥冷、大汗淋漓、肢端末梢发绀，(3)脉搏快而细，(4)尿量 20ml/h或 400 ml/d，(5)呼吸浅促，临终前有呼吸不规则或暂停表现，肝肾功效障碍和高乳酸血症表现。心源性休克专业知识讲座15/30 3血流动力学改变（有条件单位）：血流动力学改变（有条件单位）：1）心脏指数（CI）2.0L/min/m2 （2）肺动脉楔压（PCWP）2.4kPa（18mmHg）（3）中心静脉压（CVP）1.18 kPa（12cmH2O）（4）总外周血管阻力（TPR）1400dyn.s.cm-5 4 4排除其它原因所致血压下降：排除其它原因所致血压下降：如：严重心律失常、血容量不足（呕吐、进饮少、利尿甚）、代谢性酸中毒、猛烈疼痛、应用抑制 心肌药品、过敏、感染、出血性休克等。心源性休克专业知识讲座16/30四、判别诊疗四、判别诊疗 1与其它原因休克如低血容量性、血管扩张性 休克作判别；2与其它类似心源性休克表现疾病作判别，如急性出血性坏死性胰腺炎、肾上腺危象、糖尿病酮症酸中毒等；3与急性心肌梗死表现相同疾病作判别 心源性休克专业知识讲座17/30六、治疗六、治疗（一）急性心肌梗死治疗：（一）急性心肌梗死治疗：溶栓和/或紧急PCI+Stent、CABG “A、B、C”药品治疗方案 心力衰竭、心律失常和休克治疗心源性休克专业知识讲座18/30（二）心源性休克治疗：（二）心源性休克治疗：1、补充血容量，视情况使用血管活性药品。2、纠正酸碱失衡和电解质紊乱。3、机械辅助循环：主动脉内气囊反搏术(IABP)4、治疗并发症、防治主要脏器功效衰竭及 DIC、继发性感染发生等。心源性休克专业知识讲座19/30 1扩容疗法：扩容疗法：（1）休克者血容量相对或绝对不足，20%AMI患者因 呕吐、出汗、发烧、进食少、使用利尿剂造成血 容量不足；（2）应严格掌握补液量及补液速度，最好在血流动力学监测下，依据PCWP和CVP改变指导补液。心源性休克专业知识讲座20/30（3 3）若若PCWPPCWP和和CVPCVP提醒血容量不足且有对应临床表现时，可提醒血容量不足且有对应临床表现时，可选取生理盐水、选取生理盐水、5 5葡萄糖盐水等晶体液，低分子右旋糖酐葡萄糖盐水等晶体液，低分子右旋糖酐等液体适当补充血容量；等液体适当补充血容量；若若PCWPPCWP和和CVPCVP测值在正常范围，继续补液应慎重，可行测值在正常范围，继续补液应慎重，可行补液试验，再依据血压改变及血流动力学指标改变程度决定补液试验，再依据血压改变及血流动力学指标改变程度决定是否继续补液及补液量；是否继续补液及补液量；若若PCWP2PCWP24kPa(18mmHg)4kPa(18mmHg)或或CVP1CVP18kPa(18cmH2O)8kPa(18cmH2O)，常提醒有肺淤血，应停顿补液，并选取血管活性药或利尿剂常提醒有肺淤血，应停顿补液，并选取血管活性药或利尿剂等。等。急性心肌梗死并心源性休克者，二十四小时内液体总量 普通应控制在10001500ml以内。心源性休克专业知识讲座21/30 2血管活性药品和正性肌力药品应用：血管活性药品和正性肌力药品应用：（1）血管活性药品使用标准 先扩容，后酌情应用，及时纠正酸中毒才能发挥作用，剂量要适宜，使血压和脉压维持在适当水平，使用血管扩张剂，血压一过性下降时，可适当加用血管收缩剂。同时进行病因治疗及其它抢救办法。心源性休克专业知识讲座22/30（2）血管收缩药品（拟交感胺药）应用：）血管收缩药品（拟交感胺药）应用：多巴胺（Dopamine）：以2-10g/kg/min（0.25-1mg/min）速度静滴。间羟胺（阿拉明，Aramine）：以20-200mg+500ml液体静滴。常与多巴胺适用。去甲肾上腺素（Nor-Ad）：以1-8mg+500ml液体静滴。仅适适用于血压严重 下降，用多巴胺等药品仍不能纠正，外周阻力减 低性休克者。心源性休克专业知识讲座23/30（3）正性肌力药品：）正性肌力药品：1、多巴酚酊胺(Dobutamine)：以120-240mg+500ml 液体静滴。以 2-5g/kg/min 速度开始，渐增至 5-10g/kg/min，视病情调整剂量 和速度。2、氨利农（Amrinone）和米利农（Milrinone）：前者用50-100mg 静滴或静注，后者用5-10mg 静滴或静注。3、毛花甙C（西地兰）0.2-0.4mg 稀释后静注，通常在急性 心肌梗死发生24 h 后才用。急性肺水肿还可使用呋噻咪 （速尿）20-40mg 或丁尿胺 1-2mg 静注。心源性休克专业知识讲座24/30 3、机械辅助循环：、机械辅助循环：主动脉内气囊反搏术（主动脉内气囊反搏术（IABPIABP）心源性休克专业知识讲座25/30ACAT I PLUS IABP SYSTEM心源性休克专业知识讲座26/30Principles of Counterpulsation心源性休克专业知识讲座27/304、防治并发症和主要器官功效衰竭：、防治并发症和主要器官功效衰竭：包含急性呼吸衰竭、肾功效衰竭、脑水肿及脑衰竭、DIC治疗以及 预防感染等。心源性休克专业知识讲座28/30 补充血容量补充血容量 血管活性药品血管活性药品(收缩血管药品收缩血管药品)应用应用 主动脉内球囊反搏主动脉内球囊反搏 (IABP IABP)应用应用 水电解质酸碱平衡及主要脏器保护水电解质酸碱平衡及主要脏器保护 原发病治疗原发病治疗(溶栓、溶栓、PTCA、CABG)等等小结：急性心肌梗死并心源性休克治疗小结：急性心肌梗死并心源性休克治疗心源性休克专业知识讲座29/30谢谢!心源性休克专业知识讲座30/30