心脏病人非心脏手术病例讨论专家讲座.pptx

心脏病人非心脏手术心脏病人非心脏手术 麻醉管理麻醉管理心脏病人非心脏手术病例讨论第1页病史资料病史资料男，男，69岁，岁，70kgn阵发心悸、胸闷阵发心悸、胸闷1周，加重周，加重1天天n夜间睡眠中憋醒，心悸夜间睡眠中憋醒，心悸nBP160/80mmHg，HR102-112bpmn含服速效救心丸，稍缓解含服速效救心丸，稍缓解nECG:、avF、V4-6 ST段段压低压低n心肌酶不高心肌酶不高n吸氧、吸氧、NTG泵入，缓解，泵入，缓解，ECG恢复恢复n以以“不稳定心绞痛不稳定心绞痛”收入心内科收入心内科（08-10-10）心脏病人非心脏手术病例讨论第2页既往病史既往病史nDM 20余年，胰岛素治疗余年，胰岛素治疗nCAD10年，年，97年急性下壁、前壁心梗，保守治年急性下壁、前壁心梗，保守治疗疗n高脂血症高脂血症10年年nHTN 2年，最高年，最高150/100mmHgn肝脓肿、胆囊炎肝脓肿、胆囊炎2年年心脏病人非心脏手术病例讨论第3页体检及试验室检验体检及试验室检验n入院查体：贫血貌，入院查体：贫血貌，BP140/80mmHg，HR88bpmnECG:导联可见导联可见q波波n血常规：血常规：RBC 3.96Tpt/L;Hb81g/L,HCT27.1%,MCV/MCH/MCHC均均；血小板；血小板289 Gpt/Ln网织红细胞网织红细胞0.0152 Tpt/L(正常正常0.02-0.08 Tpt/L)n血铁、铁蛋白均血铁、铁蛋白均，不饱和铁结协力，不饱和铁结协力n总蛋白总蛋白61.3 g/L n便潜血连续阳性便潜血连续阳性n凝血指标及凝血指标及DD（0.093mg/L）均正常均正常心脏病人非心脏手术病例讨论第4页内科诊疗经过内科诊疗经过n入院诊疗：入院诊疗：qCADn不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛n心功效心功效级级q高血压病高血压病3级级 极高危组极高危组q2型糖尿病型糖尿病q高脂血症高脂血症q贫血原因待查贫血原因待查n治疗：抗栓、降脂、扩冠、纠贫治疗：抗栓、降脂、扩冠、纠贫心脏病人非心脏手术病例讨论第5页内科诊疗经过内科诊疗经过n10-12 7pm心悸，心悸，5min后缓解后缓解，HR由由92降至降至78bpm，BP115/73mmHg，ECG无显著改变无显著改变n10-13要求出院要求出院n10-13 UCG:LV下壁运动减低，下壁运动减低，LV收缩功效正常，收缩功效正常，LVEF 65%。AV增厚，回声增强，无狭窄；增厚，回声增强，无狭窄；MV后叶后叶瓣环钙化，瓣环钙化，MI微量。微量。PASP 34mmHgnHOLTER:窦律，平均窦律，平均HR 83bpm，偶发房早，短阵，偶发房早，短阵房速，频发室早；低电压房速，频发室早；低电压n10-15 冠造：冠造：LM 30%，三支病变，三支病变，RCA近段闭塞，近段闭塞，LAD近段近段80%，LCX开口开口70%n心外科会诊，提议心外科会诊，提议CABG，患者拒绝，患者拒绝n10-29 PTCA+STENT：LAD、D1、LCX 共共3枚支架枚支架n11-11 肠镜：结肠癌肠镜：结肠癌心脏病人非心脏手术病例讨论第6页术前试验室检验术前试验室检验n颈动脉及椎动脉超声：双侧颈总动脉至颈内动脉起始颈动脉及椎动脉超声：双侧颈总动脉至颈内动脉起始部内膜增厚伴多发斑块形成部内膜增厚伴多发斑块形成nUCG（11-18）：）：LV壁运动协调，未见显著节段性室壁运动协调，未见显著节段性室壁运动异常，收缩功效正常。各心瓣膜结构正常。壁运动异常，收缩功效正常。各心瓣膜结构正常。MI微量，微量，LV舒张功效轻度舒张功效轻度n肺功效：肺活量、肺总量均肺功效：肺活量、肺总量均，残气量降低，残气量降低，FEV1 1.57L(82.8%)，弥散量，弥散量。提醒：肺通气功效显著。提醒：肺通气功效显著减退；中度限制性和阻塞性通气功效障碍；弥散功效减退；中度限制性和阻塞性通气功效障碍；弥散功效中度减退中度减退n血气分析：血气分析：PH 7.438;PCO2 46.3 mmHg；BE 5.6 mmol/L;HCO3-30.6mmol/L；PO2 81.2 mmHg；SaO2 96.2%nHb 108 g/Ln血糖波动于血糖波动于4.7-14.5 mmol/L心脏病人非心脏手术病例讨论第7页术前准备术前准备1919日拟行结肠癌根治术日拟行结肠癌根治术麻醉科因围术期风险大，提议术前联合讨论，暂停手麻醉科因围术期风险大，提议术前联合讨论，暂停手术术2121日手术。术晨于病房留置胃管及尿管日手术。术晨于病房留置胃管及尿管8:308:30入室入室,建立外周静脉通路，左桡动脉穿刺，建立外周静脉通路，左桡动脉穿刺，静脉滴注平衡液，诱导前入静脉滴注平衡液，诱导前入500ml。心脏病人非心脏手术病例讨论第8页麻醉诱导麻醉诱导入入室室NIBP 175/90mmHg，HR 85bpm，SpO2 95%。咪咪唑唑安安定定1mg，5min后，后，IBP 130/58mmHg，HR 76bpm舒芬太尼舒芬太尼15g，万可松，万可松8mg，丙泊酚，丙泊酚30mg4次次血压最低血压最低102/50mmHg，予苯肾，予苯肾50g2次次气管插管顺利，气管插管顺利，7.5，23cm。吸入异氟醚。吸入异氟醚1%右右颈颈内内静静脉脉穿穿刺刺顺顺利利，CVP 10mmHg（入入晶晶、胶胶体体各各500ml）诱导至术前，血压诱导至术前，血压130/55mmHg，HR 55-75bpm心脏病人非心脏手术病例讨论第9页术中术中术中血压基本波动于术中血压基本波动于130-150/55-70mmHg探探查查肿肿瘤瘤时时，血血压压下下降降至至112/50mmHg，予予苯苯肾肾及及钙钙1g，术术中中连连续续输输注注舒舒芬芬太太尼尼0.3-0.5g/kg/h，停停用用异异氟氟醚醚后后，连连续续输输注注丙丙泊泊酚酚8-10mg/kg/h,NTG 0.3-0.5g/kg/minCVP 6-10mmHg麻醉科提议输血，术者拒绝麻醉科提议输血，术者拒绝心脏病人非心脏手术病例讨论第10页血气分析血气分析9:1511:00PH7.4377.422PCO2 38.6 37.0PO2 425442Hb10.48.4 SaO2 100100Ca2+1.111.33Glu156171BE 1.8-0.2Lac1.11.1心脏病人非心脏手术病例讨论第11页手术结束手术结束n手术手术2.5h，麻醉科提议带管返，麻醉科提议带管返ICU,术者拒绝术者拒绝n自主呼吸恢复，自主呼吸恢复，Vt 300ml，MV 4.0L，呼之能，呼之能应，充分吸痰，拔除气管插管应，充分吸痰，拔除气管插管nBP135/55mmHg,HR80bpm,CVP 8mmHg,自主呼吸自主呼吸SpO2 95%n输注晶体输注晶体2300ml，胶体，胶体1000ml。尿量。尿量200ml，出血，出血100mlnPICA（芬太尼（芬太尼1mg+欧贝欧贝8mg，100ml，2ml/h，0.5ml/15min）n11:50返病房返病房心脏病人非心脏手术病例讨论第12页返病房返病房n1:00 PM BP134/81mmHg,HR 63bpm,SpO2 98%,未诉疼痛未诉疼痛n4:00 PM BP140-150/80-90mmHg,HR75-90 bpm,R 19-21/min，SpO2 95%,清醒，疼痛可清醒，疼痛可耐受耐受n4:45 PM 突然意识丧失，突然意识丧失，HR减慢至减慢至50bpm，BP 70/40mmHg，即，即CPR,予多巴胺、肾上腺予多巴胺、肾上腺素等，气管插管。素等，气管插管。4:50PM ECG提醒：急性下提醒：急性下壁心梗。壁心梗。5:55抢救无效，死亡抢救无效，死亡心脏病人非心脏手术病例讨论第13页讨讨 论论L合并心脏病患者术前评定合并心脏病患者术前评定LPTCA 术后择期手术时机？限期手术？术后择期手术时机？限期手术？L心脏病人非心脏手术麻醉管理心脏病人非心脏手术麻醉管理L心肌缺血及其术后处理心肌缺血及其术后处理L经验教训经验教训心脏病人非心脏手术病例讨论第14页合并心脏病患者术前评定合并心脏病患者术前评定(1)n围术期干预围术期干预q术前决定及修正手术方案术前决定及修正手术方案q推迟不稳定症状患者手术推迟不稳定症状患者手术q术中监测术中监测q修正围术期药品治疗（修正围术期药品治疗（-受体阻滞受体阻滞剂剂、2-受体激受体激动剂-可乐定或右旋美托咪啶、他汀、他汀类）q改变术后监测（改变术后监测（ICU）q非心脏手术术前进行冠脉再通术非心脏手术术前进行冠脉再通术心脏病人非心脏手术病例讨论第15页合并心脏病患者术前评定合并心脏病患者术前评定(2)n临床评定临床评定q修正心脏危险指数（修正心脏危险指数（RCRI）n高危手术高危手术胸、腹部手术，腹股沟以上血管手术胸、腹部手术，腹股沟以上血管手术n缺血性心脏病缺血性心脏病nCHFn脑血管疾病脑血管疾病n胰岛素治疗胰岛素治疗DMn术前术前Cr 2.0mg/dlq手手术操作、运操作、运动耐量、耐量、评定方法、定方法、诊疗性性试验选择等等http:/www.acc.org/qualityandscience/clinical/topic.htm心脏病人非心脏手术病例讨论第16页既往病史既往病史nDM 20余年，胰岛素治疗余年，胰岛素治疗nCAD10年，年，97年急性下壁、前壁心梗，保守治年急性下壁、前壁心梗保守治疗疗n高脂血症高脂血症10年年nHTN 2年，最高年，最高150/100mmHgn肝脓肿、胆囊炎肝脓肿、胆囊炎2年年心脏病人非心脏手术病例讨论第17页合并心脏病患者术前评定合并心脏病患者术前评定(3)nCAD患者干预办法患者干预办法q冠脉再通者，中或高危手术围术期心肌梗塞发生率冠脉再通者，中或高危手术围术期心肌梗塞发生率低低q三支血管病变三支血管病变CAD患者行患者行CABG是有益是有益qPTCA最少最少2周，最好周，最好6周后，再行手术周后，再行手术q药品治疗：药品治疗：-受体阻滞受体阻滞剂剂，控制，控制HR 60-70bpm；2-受体激受体激动剂既能降低既能降低围术期死亡率，又能提升期死亡率，又能提升6个月无事件生存率；个月无事件生存率；术前前30天开始天开始应用他汀用他汀类药品，品，心血管并心血管并发症症显著降低著降低心脏病人非心脏手术病例讨论第18页PTCA 术后择期手术时机术后择期手术时机n裸支架植入术裸支架植入术46周后施行开腹手术是相对安周后施行开腹手术是相对安全，不过要防止在全，不过要防止在12周后进行手术周后进行手术 n药品涂层支架植入术药品涂层支架植入术12个月后再施行开腹外科个月后再施行开腹外科手术手术 ACC/AHA Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac 限期手术？限期手术？心脏病人非心脏手术病例讨论第19页心肌缺血及其术后处理（心肌缺血及其术后处理（1）n前概率前概率n动态术后预测因子动态术后预测因子q心动过速心动过速q贫血贫血q低温低温q寒战寒战q低氧血症低氧血症q气管内吸引气管内吸引q镇痛欠佳镇痛欠佳q高凝状态高凝状态n预后预后心脏病人非心脏手术病例讨论第20页心肌缺血及其术后处理（心肌缺血及其术后处理（2）n检测检测qECGqPCWPqTEEq肌钙蛋白肌钙蛋白q心肌酶同功酶心肌酶同功酶心脏病人非心脏手术病例讨论第21页心肌缺血及其术后处理（心肌缺血及其术后处理（2）n术后心肌缺血可能机制术后心肌缺血可能机制q冠脉斑块冠脉斑块+心肌氧耗增加心肌氧耗增加稳定性缺血综合征稳定性缺血综合征q斑块破裂造成局部栓塞及血管反应斑块破裂造成局部栓塞及血管反应不稳定性缺血不稳定性缺血综合征综合征q血管内皮细胞功效低下血管内皮细胞功效低下q术后，患者往往以肾上腺素能应激为特征，能诱发术后，患者往往以肾上腺素能应激为特征，能诱发心肌缺血，引发冠脉收缩，促进血小板聚集心肌缺血，引发冠脉收缩，促进血小板聚集q心动过速心动过速心脏舒张期心脏舒张期、冠脉灌注时间、冠脉灌注时间、小冠脉、小冠脉直径直径q手术诱发高凝反应手术诱发高凝反应心脏病人非心脏手术病例讨论第22页术后心肌缺血预防与治疗术后心肌缺血预防与治疗n-受体阻滞受体阻滞剂剂nNTG和和钙钙离子通道阻滞离子通道阻滞剂剂q发觉预防性使用防性使用NTG并不能降低并不能降低围术期心肌缺血与心肌梗塞期心肌缺血与心肌梗塞发生率生率q短效短效钙离子通道阻滞离子通道阻滞剂可增加心肌梗塞后死亡率可增加心肌梗塞后死亡率n大大剂量量镇痛痛药n挥发性麻醉性麻醉药nNSAIDSn2-受体激受体激动剂n他汀他汀类心脏病人非心脏手术病例讨论第23页术后心肌缺血预防与治疗术后心肌缺血预防与治疗n控制血糖控制血糖n贫血与低温贫血与低温n急性心肌梗塞处理急性心肌梗塞处理q及时发觉及时发觉q充分再灌注；充分再灌注；q阿司匹林阿司匹林q-受体阻滞受体阻滞剂剂qACEIqIABP心脏病人非心脏手术病例讨论第24页经验教训（经验教训（1）n充分术前准备充分术前准备q 联合会诊联合会诊q 充分术前用药充分术前用药q 连续冠心病、糖尿病、连续冠心病、糖尿病、HTN治疗治疗q 冠脉充分再血管化冠脉充分再血管化q心功效评定心功效评定q 确定最正确手术时机确定最正确手术时机心脏病人非心脏手术病例讨论第25页经验教训（经验教训（2）n术中术中q按冠心病手术进行麻醉管理按冠心病手术进行麻醉管理q有创监测：动脉、有创监测：动脉、CVP，可能话行漂浮导管监测，可能话行漂浮导管监测q维持心肌氧供需平衡维持心肌氧供需平衡q维持内环境正常与稳定维持内环境正常与稳定q足够镇痛与镇静足够镇痛与镇静q维持正常血红蛋白维持正常血红蛋白q扩冠治疗扩冠治疗q适当限制容量适当限制容量q防止高血压和心率快防止高血压和心率快心脏病人非心脏手术病例讨论第26页经验教训（经验教训（3）n术后按冠心病进行监护术后按冠心病进行监护qICU加强监护加强监护q足够镇痛足够镇痛q抗凝治疗抗凝治疗q抗高血压治疗抗高血压治疗q平稳拔管，拔管后吸氧，绝对卧床平稳拔管，拔管后吸氧，绝对卧床q必要时请专科医师会诊必要时请专科医师会诊心脏病人非心脏手术病例讨论第27页THANKS心脏病人非心脏手术病例讨论第28页