心脏病人非心脏手术麻醉处置专家讲座.pptx

心脏病人非心脏手术麻醉处理心脏病人非心脏手术麻醉处置第1页一、病情预计1.了解病史，明确诊疗为何种经典心脏疾病。2.心脏方面危险原因确实定。(1)危险性(2)缺血性心脏病人围术期心梗率显著高于无缺血史健康病人。(3)各种瓣膜疾病病人，不一样情况有不一样危险原因。(4)先天性心脏病人，分流方向决定病人危险程度。心脏病人非心脏手术麻醉处置第2页3.心脏功效和麻醉与手术危险性预计4.非心脏方面危险原因(1)急诊手术，心脏情况未深处处理。(2)存在水、电解质紊乱。(3)酸硷平衡失调。(4)肾功效不全、尿素氮、肌酐过高。(5)年纪65岁。心脏病人非心脏手术麻醉处置第3页二、麻醉前准备与用药1.改进心血管功效用药：洋地黄类药；钙通道阻滞药；-受体阻滞药；抗高血压药。2.麻醉前用药：标准；使用药品。心脏病人非心脏手术麻醉处置第4页三、麻醉标准和选择1.麻醉标准2.麻醉选择(1)局部部位阻滞(2)椎管内麻醉(3)全身麻醉心脏病人非心脏手术麻醉处置第5页四、几个心脏疾病麻醉处理关键点(一)冠心病1.病理生理：冠心病病人需要心肌供氧和需氧平衡。(1)供氧：决定心肌供氧原因有冠状动脉血流，动脉血氧含量，心肌氧摄取量，其中以冠脉血流量最为主要。当增加冠脉血流不能满足心肌需要时，即发生心肌缺血，冠心病人当血管腔重度狭窄时(50%75%)，其对心肌供血显著降低，心肌发生缺血，冠脉血流除本身调整后，另外还受冠脉灌注压影响，主要受主动脉舒张压影响(CPP=DE-LVEDP)，心脏病人非心脏手术麻醉处置第6页 所以，凡主动脉舒张压下降或左室舒张末压升高，冠脉血流均随之降低，贫血，低氧血症，心动过速、低血压，高碳酸血症等均对心肌氧供产生负影响。(2)耗氧：心肌耗氧量随心脏做功大小而增减，心室壁张力、心率、心肌收缩力是心肌氧消耗主要决定原因，当任一增高时均使心肌耗氧增高。心脏病人非心脏手术麻醉处置第7页2.麻醉前准备工作(1)已知缺血性心肌疾病高危原因年纪、男性、家族史、吸烟史、高血压、高胆固醇血症和糖尿病是缺血性心肌病人高危原因，也与较少活动和肥胖相关。心脏病人非心脏手术麻醉处置第8页(2)哪些原因增加非心脏手术病人围术期心肌梗死危险？缺血性心肌病(心肌梗死、心绞痛)和充血性心衰是围术期发生心肌梗死主要危险原因。另外瓣膜病(尤其是主动脉瓣狭窄)、潜在心脏病引发心律失常，高龄、高危手术及普通状态极差病人。高血压本身不增加普通病人围术期发生心肌梗死危险，但对于存在有缺血性心肌病，充血性心衰和休克病人高血压使其危险性大大增加。心脏病人非心脏手术麻醉处置第9页(3)哪些外科手术含有较高围术期心肌梗死危险？普通来说，腹部、胸部和急诊手术有较高围术期心肌梗死危险，非心脏手术危险程度最高是主动脉瘤，病人极轻易发生缺血性心肌病，术中动脉阻断和术后并发症使心脏处于危险状态。心脏病人非心脏手术麻醉处置第10页(4)对于疑有心肌缺血病人应做检验：当病人怀疑有缺血性心肌病但活动耐力良好，可能不需深入检验，对于那些原因不明或病史不可靠运动耐量下降病人，可做同位素扫描等检验，对于有明确心肌缺血病人，假如运动耐力很好，可进行低危险手术，假如进行高危手术，应进行同位素扫描或运动平板试验，有一定帮助，最好做冠脉造影。心脏病人非心脏手术麻醉处置第11页(5)对于已经有心梗病人需要多长时间可进行非心脏手术。心肌梗死病人围术期发生再次心肌梗死危险决定可心肌梗死与手术间隔时间，03个月是再次心梗高危时期，36个为低危险期，6个月以后心肌梗死发生率为普通水平(大多研究为5%)。心脏病人非心脏手术麻醉处置第12页3.术前用药病人担心焦虑可造成儿茶酸胺分泌，增加心肌氧耗，术前用药目标是缓解病人担心、焦虑，到达镇静和记忆遗忘，同时又不抑制心功效，可用吗啡、东莨菪硷和苯巴比妥类药单独或联合应用 心脏病人非心脏手术麻醉处置第13页4.麻醉处理关键点冠心病基本矛盾是心肌氧供需矛盾，所以整个围术期麻醉医师目标是维持氧供需平衡。麻醉前纠正贫血，术中预防贫血发生；麻醉诱导时防止低血压发生，尽可能防止长时间喉镜暴露，为减弱喉镜及气管插管刺激，可额外应用阿片类药品，-受体阻滞剂静脉利多卡因或局部利多卡因喷喉。维持药选择应依据病人心功效状态，左室功效良好时，以吸入麻醉药为主，降低心肌氧耗，左室功效较差时，应以阿片类麻醉药为主，防止心功效抑制，肌松药选择对心功效影响小药品；预防心动过速，这是引发心肌缺血最主要原因，可经过补液，加强深麻醉或受体阻滞药治疗。维持正常通气，预防缺氧和二氢化碳蓄积。心脏病人非心脏手术麻醉处置第14页(二)心瓣膜病1.病理生理(1)动脉瓣狭窄：主要病理改变为左室射血受阻，增加左室压力负荷，引发左室肥厚；心肌收缩力和顺应性降低；心肌肥厚引发心肌氧耗增加；冠脉血流降低。(2)主动脉关闭不全：慢性主动脉瓣关闭不全引发左室容量超负荷致心肌纤维长度和左室容量增加；疾病早期即代偿期，病人活动后仍能维持较高射血分数，故普通非心脏手术危险性较小；伴随时间推移，左室壁张力增加，心排量降低，左室容量和压力增加引发肺静脉高压症状和体征。心脏病人非心脏手术麻醉处置第15页(3)二尖瓣狭窄：左房排血受阻，引发左室充盈降低，血压偏低；左房压升高可间接影响肺循环，从而造成肺高压和右心衰竭；过分扩张左房易发生房颤，造成左房收缩功效丧失，左室充盈程度和心输出量降低。(4)二尖瓣关闭不全：左室左房容量超负荷；左室、左房扩张而不是肥厚；左房压肺动脉压和肺毛细血管楔压增高；心排血量降低射血分数下 心脏病人非心脏手术麻醉处置第16页2.麻醉处理关键点(1)主动脉瓣狭窄：因左室应激性下降，应给予足够容量以使其得到有较充盈；因主动脉瓣口狭窄，心输出量降低，故应维持有效后负荷以维持血压和冠脉流量；心率最好维持在7080次/分，因心动过缓使心输出量下降，而心动过速可因射血时间过短，而造成心肌缺血；防止低血压；防止任何原因引发外周血管扩张或外周血管阻力下降，不应选取腰麻，高位硬膜外麻，不适用血管扩张药或含有显著扩张外周血管麻醉药。心脏病人非心脏手术麻醉处置第17页(2)主动脉瓣关闭不全：对这些病人应遵从“快速(心率)，足够(容量)，正向血流”标准。预防心动过缓，适度提升心率(8090次/分)，可降低心室容积，可缩短返流时间；降低后负荷(预防高血压)使正向血流增加，可选择低位硬膜外。补充容量以维持足够前负荷，(3)二尖瓣狭窄：维持足够血容量，使更多血液流过狭窄口；减慢心率(6080次/分)使更多血流有时间经过狭窄瓣口；肺血管阻力增加可加重右心衰竭，而低氧血症，高血压酸血症，酸中毒等均可增加肺血管阻力，故术前用药应注意不要控制呼吸。心脏病人非心脏手术麻醉处置第18页(4)二尖瓣关闭不全：维持正常或稍快心率，适度提升心率可降低左室容积；防止任何增加后负荷和加重心肌抑制麻醉药。必须维持好前负荷和心肌收缩力，故可能需要正性肌力药支持左室功效。心脏病人非心脏手术麻醉处置第19页谢 谢!心脏病人非心脏手术麻醉处置第20页