心肺复苏新进展专业知识培训专家讲座.pptx

心肺心肺脑脑复苏进展复苏进展心肺复苏新进展专业知识培训第1页n常温下心脏停搏常温下心脏停搏4min后脑细胞即可发生后脑细胞即可发生不可逆损害，不可逆损害，10min后脑细胞死亡。后脑细胞死亡。n心肺复苏心肺复苏(cpr)术最主要是在发病后术最主要是在发病后2-4min内进行内进行心肺复苏新进展专业知识培训第2页当前教授一致认为心搏骤停后复苏存活最主要预测原因有五点n心搏骤停是否被目击，n开始cpr时间，n开始除颤时间，n开始深入生命支持时间，n心搏骤停心电图表现，原发性室颤预后很好，心室停顿、心电机械分离予后极差心肺复苏新进展专业知识培训第3页电击除颤是最有效复苏伎俩n在心搏骤停在心搏骤停1min内电击除颤存活率达内电击除颤存活率达90，4-6min内除颤存活率为内除颤存活率为50n每延迟每延迟1min除颤，除颤成功率降低除颤，除颤成功率降低7-10n心室颤动如不及时去除可在数分钟内转心室颤动如不及时去除可在数分钟内转为心室静止为心室静止心肺复苏新进展专业知识培训第4页一系列动物试验也显示在cpr期间早期人工通气可能是无须要n肺脏在正常时含有足够氧，在呼吸停顿后能预防严重肺脏在正常时含有足够氧，在呼吸停顿后能预防严重血氧不饱和达血氧不饱和达30秒左右，在吸入纯氧时，可达数分钟秒左右，在吸入纯氧时，可达数分钟之久之久ncpr早期，心输出量及肺血流量均低于正常早期，心输出量及肺血流量均低于正常1/3，但通，但通气气/血流比却维持在正常水平，有着很好氧交换血流比却维持在正常水平，有着很好氧交换n在心搏骤停后早期，即使不通气，单纯胸外心脏按压在心搏骤停后早期，即使不通气，单纯胸外心脏按压也足以维持机体基本通气要求也足以维持机体基本通气要求n心搏骤停时机体易产生濒死喘息心搏骤停时机体易产生濒死喘息(指机体在没有外部通指机体在没有外部通气情况下一个自主性复苏反应气情况下一个自主性复苏反应)，它可造成气道内压力，它可造成气道内压力较大改变及声门快速开启，而且两次气喘间张力足以较大改变及声门快速开启，而且两次气喘间张力足以维持上呼吸道通畅。维持上呼吸道通畅。心肺复苏新进展专业知识培训第5页一系列动物试验也显示在cpr期间早期人工通气可能是无须要n所以，在cpr最初8min内，经过单纯胸外心脏按压及濒死喘息所产生潮气量已足以维持动脉血氧分压pao2在正常偏低水平n基于上述原因一些学者对传统心肺复苏abc次序提出质疑心肺复苏新进展专业知识培训第6页基于上述原因一些学者对传统心肺复苏abc次序提出质疑n认为人工通气能够延搁，相反，及时胸外心脏认为人工通气能够延搁，相反，及时胸外心脏按压能改进患者预后，按压能改进患者预后，cprabc次序应改为次序应改为cba次序，但还应作深入研究次序，但还应作深入研究n我们认为在我们认为在cpr时，应尽可能使胸外心脏按压时，应尽可能使胸外心脏按压和人工通气同时时行，但如抢救人员在技术上和人工通气同时时行，但如抢救人员在技术上或体力上难以胜任，则可先行单纯胸外心脏按或体力上难以胜任，则可先行单纯胸外心脏按压压。心肺复苏新进展专业知识培训第7页cpr最新技术n胸腹间歇按压法(iac)：一项小规模单盲研究证实iac可显著提升出院存活机会。但因操作人员多，技术复杂而使应用受限，故推荐常规使用n胸部充气背心：初步临床研究显示可改进患者血液动力学和近期予后。相关改进远期予后多中心研究正在进行中，当前不推荐常规使用。心肺复苏新进展专业知识培训第8页cpr最新技术n主动脉内气囊反搏主动脉内气囊反搏(iabp)与经皮心肺转流与经皮心肺转流(cpb)当前认为心搏骤停时间5min，复苏时间15min，其存活率较高。而心搏骤停时间20min，则无成活可能。一系列动物及临床试验证实，在心搏骤停15-30min后采取iabp和cpb可提升复苏存活率。n上述两种方法所需设备和技术条件高，难以推广使用上述两种方法所需设备和技术条件高，难以推广使用。心肺复苏新进展专业知识培训第9页n临床亚低温临床亚低温心肺复苏新进展专业知识培训第10页n心脏穿透伤后亚低温综合办法脑复苏心脏穿透伤后亚低温综合办法脑复苏1例例n李建明等n(中南大学湘雅二医院心胸外科,长沙410011)n关键词关键词心脏损伤心脏损伤;心肺脑复苏心肺脑复苏;低温低温nn中图分类号中图分类号R65412文件标识码文件标识码B文章编号文章编号100025625()20520492202n穿透性心脏损伤患者病情凶险,病人常在送达医院前心跳停顿。开胸心脏手术、胸内心脏挤压是心脏复苏关键。n因病人常较长时间脑缺氧,故脑复苏比较困难。本研究报道心脏穿透伤后亚低温综合办法脑复苏成功一例。n1临床资料临床资料n马某,男,20岁,学生。因左胸部被刀刺伤即刻晕倒,10min后抬送至急诊室。患者神志不清,呼吸微弱,血压测不到,左侧胸部第五肋间见一长约210cm伤口,不出血,诊疗为“心脏外伤所致急性心包填塞”,即由医务人员面罩加压给氧紧急护送至手术室。患者仍神志不清,面色苍白,全身皮肤湿冷,双侧瞳孔散大,对光反射消失,无呼吸,大动脉搏动消失,心音消失。左侧胸骨旁210cm第五肋间见一长约210cm刀伤口,创缘整齐,无活动性出血。紧急气管插管人工控制呼吸,粗略消毒,未及铺巾,于左乳头下经第四肋间快速进胸(伤口不出血)。见心包腔内张力高,无任何心脏活动。心尖区心包外脂肪有5cm4cm2cm血肿。于左胸膈神经前方115cm处剪开心包,见心包腔内新鲜血凝块及血液约250ml,心脏空虚,无任何活动,心尖紧邻左冠状动脉前降支右侧右室一斜行破口约110cm,Prolene线褥式缝合修补心脏破口,胸内心脏挤压,短时间内(距麻醉后开胸10min)心脏恢复跳动,经系列药品处理,Bp110/50mmHg,P140次/min,病人瞳孔缩小,血流动力学稳定,关胸,带气管插管送回ICU。回ICU后,循环功效稳定,但瞳孔呈针尖样大小,四肢肌张力高,间隙性抽搐,当即(复苏后3h内)在头部、颈部、腋窝、腹股沟等大血管经过处置冰袋实施全身体表降温,并以氯丙嗪、异丙嗪、杜冷丁行人工冬眠疗法,控制直肠温度在3135;以潘可洛宁、安定、鲁米那控制寒颤和抽搐;速尿、甘露醇、肾上腺皮质激素、白蛋白治疗脑水肿;尼莫通、ATP等解除脑血管痉挛;鼻饲要素膳;大剂量抗生素预防感染;保持呼吸机轻度过分通气(PaO22535mmHg),维持动脉收缩压120130mmHg,确保脑高灌注。复苏后第6d,病人Glasgow昏迷评分计5分(下肢膝关节有不自主屈曲动作,但无言语及睁眼动作),行气管切开,继续呼吸机辅助呼吸。至第9d,病人自主呼吸较强,迟缓复温至36;至第12d,病人对呼唤有反应,遵命动作,Glasgow昏迷评分计10分,脱离呼吸机;复苏后第15d,病人咳嗽有力,逐步降低脱水,肾上腺皮质激素药品,进行高压氧及康复治疗。六个月时随诊:病人言语反应稍迟顿,智力、了解力、定向力正常,右下肢跛行,蹒跚步态。n(下转第494页)心肺复苏新进展专业知识培训第11页深入生命支持(acls)研究热点是复苏药品干预问题肾上腺素剂量肾上腺素剂量n标准剂量：1mg/次n高剂量：1，3，5mg/次，或0.1mg/kg-血小板聚集，心律失常，出院生存率低n新观点：出院生存率标准剂量优！新观点：出院生存率标准剂量优！-高剂量能够接收，但不推荐高剂量能够接收，但不推荐静脉给药优！气管：小量引发血压下降，大量则血压过高。静脉给药优！气管：小量引发血压下降，大量则血压过高。连续静脉给药有利于脑复苏连续静脉给药有利于脑复苏n新近几项前瞻性随机对照临床研究表明大剂量肾上腺素可提升自主循新近几项前瞻性随机对照临床研究表明大剂量肾上腺素可提升自主循环恢复率，但对存活率并无改进，且剂量过大又可能出现复苏后并发环恢复率，但对存活率并无改进，且剂量过大又可能出现复苏后并发症，如心肌抑制、肺损伤、肾功效衰竭及高血糖症等。鉴于其令人失症，如心肌抑制、肺损伤、肾功效衰竭及高血糖症等。鉴于其令人失望复苏结局，绝大多数学者已不主张应用大剂量肾上腺素望复苏结局，绝大多数学者已不主张应用大剂量肾上腺素心肺复苏新进展专业知识培训第12页深入生命支持(acls)研究热点是复苏药品干预问题阿托品阿托品n小规模研究显示在小规模研究显示在cpr期间应用阿托品是期间应用阿托品是有益。但大规模研究却产生了矛盾结果有益。但大规模研究却产生了矛盾结果n动物试验证实与对照组比较，标准剂量动物试验证实与对照组比较，标准剂量和大剂量阿托品均不能改进电和大剂量阿托品均不能改进电机械分机械分离大自主循环恢复率。离大自主循环恢复率。心肺复苏新进展专业知识培训第13页深入生命支持(acls)研究热点是复苏药品干预问题钙离子钙离子n大规模回顾性研究显示在心肺复苏期间给予钙剂更易致复苏失败，但确有少数存活者得益于在心肺复苏早期应用钙剂n钙剂已不主张常规使用，仅在以下情况下可考虑应用：(1)钙拮抗剂中毒；(2)严重低钙血症；(3)严重高钾血症；(4)严重碱血症；(5)急诊体外循环结束时。心肺复苏新进展专业知识培训第14页深入生命支持(acls)研究热点是复苏药品干预问题加压素加压素（40U，1U/KG）n非肾上腺素能外周血管收缩药，n提议：成人顽固性休克所致室颤可替换ADR；ADR无效、机械电分离可能有效；血管扩张性休克（败血症性休克）。nADR+加压素适用n替换ADR（动物试验中优）临床研究有限心肺复苏新进展专业知识培训第15页深入生命支持(acls)研究热点是复苏药品干预问题nET-1n纤溶剂改进神经功效，微循环-利大于弊5000U肝素+tPA50mg心肺复苏新进展专业知识培训第16页深入生命支持(acls)研究热点是复苏药品干预问题氨茶碱氨茶碱有前景方法药品有前景方法药品n心停内源性腺苷聚集心慢无力；n氨茶碱非特异性腺苷受体拮抗剂，刺激肾上腺分泌ADR心肺复苏新进展专业知识培训第17页深入生命支持(acls)研究热点是复苏药品干预问题胺典酮胺典酮n第三类抗心律失常药，利于用于“休克依赖型室颤”（除颤三次无效）n镁、利多卡因、嗅卞胺等不见议在休克依赖型室颤中应用。心肺复苏新进展专业知识培训第18页深入生命支持(acls)研究热点是复苏药品干预问题苏苏打打n复苏时碱性药品应用当前仍存在争议。碳酸氢钠与对照组比较未能改进复苏结局n组织酸中毒与酸血症-足量肺泡通气与组织血流恢复为关键-B，Cn研究表明：碱剂不能增加除颤成功率与生存率，造成细胞内酸中毒、细胞外碱中毒、高渗血症高钠血症、加重脑水肿，儿茶酚胺失活心肺复苏新进展专业知识培训第19页深入生命支持(acls)研究热点是复苏药品干预问题n当前比较公认观点是对心搏骤停患者，只要快速建立有效通气和胸外心脏按压，即可维持血液ph值在偏酸水平，无须补碱n高通气替换碱剂！维持酸碱平衡有效方法心肺复苏新进展专业知识培训第20页深入生命支持(acls)研究热点是复苏药品干预问题n以下情况下使用碳酸氢钠以下情况下使用碳酸氢钠(1)经正规cpr10min后自主循环仍未恢复，尤其是血ph7.20(2)心搏骤停前已存在必定代谢性酸中毒、高钾血症(3)三环美抑郁药及巴比妥酸盐过量或中毒(4)溺水患者。使用方法：首剂1mmol/kg，以后依据血气及ph值决定用量心肺复苏新进展专业知识培训第21页n最近一项研究结果对最近一项研究结果对acls中复苏中复苏药药物复苏效果提出了严酸挑战物复苏效果提出了严酸挑战心肺复苏新进展专业知识培训第22页该项研究显示n在复苏期间给予肾上腺素、阿托品、碳在复苏期间给予肾上腺素、阿托品、碳酸氢钠、钙剂和利多卡因可显著降低复酸氢钠、钙剂和利多卡因可显著降低复苏存活机会，在对病人本身原因苏存活机会，在对病人本身原因(年纪、年纪、性别、既往心血管或呼吸系统疾病性别、既往心血管或呼吸系统疾病)和引和引发心搏骤停原因发心搏骤停原因(最初心律失常、心搏骤最初心律失常、心搏骤停原因停原因)控制后，多变量逻辑回归证实用控制后，多变量逻辑回归证实用肾上腺素、阿托品、碳酸氢钠、钙剂和肾上腺素、阿托品、碳酸氢钠、钙剂和利多卡因与复苏失败显著相关。利多卡因与复苏失败显著相关。心肺复苏新进展专业知识培训第23页nbecrel等认为静脉应用肾上腺素是院内复苏死亡一个独立预测因子独立预测因子，在复苏期间肾上遥素总量增加也与急性肾功效衰竭发生显著相关，其也是一个显著死亡预测因子。心肺复苏新进展专业知识培训第24页n一些研究还显示复苏期间应用利多卡因可增加其后转复室颤能量需要n少数汇报认为慢心律可显著改进复苏效果，增加出院存活率心肺复苏新进展专业知识培训第25页n近年来许多动物和临床随机对照研究显示与肾上腺素比较，血管加压素血管加压素可显著提升自主循环恢复率及出院存活率n有待深入研究证实。心肺复苏新进展专业知识培训第26页对复苏结果评价nutstein模式推荐使用glasgow-pittsburgh预后分级法对复苏结果进行评定。以此来反应病人在每个阶段情况，如出院时是几级，6个月和1年后又是几级。心肺复苏新进展专业知识培训第27页n目标是对患者生活质量进行综合评价，该分级法包含脑功效分级(cpc)和全身功效分级(opc)，分别评定脑及全身功效情况两类分级同时使用可更加好地反应复苏病人存活后生活质量.心肺复苏新进展专业知识培训第28页n国际心肺复苏与心血管抢救指南会议国际心肺复苏与心血管抢救指南会议修改修改国际心肺复苏指南标准与方法国际心肺复苏指南标准与方法n国际心肺复苏（国际心肺复苏（cardiopulmonaryresuscitation,CPR）与心血管抢救）与心血管抢救（emergencycardiovascularcare,ECC）会议于年会议于年1月在美国德克萨斯州达拉斯举行。月在美国德克萨斯州达拉斯举行。心肺复苏新进展专业知识培训第29页n修订后指南将于年11月在循环杂志上以100页篇幅面世心肺复苏新进展专业知识培训第30页国际会议目标在于n在国际指南颁布并使用5年之后，对近些年来又有新科学研究证据，以及教授们对其深入学术评价，经过5年之久使用后，再度求得科学上意见共识，在此基础上加以重新修订，使推荐方案更适于全世界范围。心肺复苏新进展专业知识培训第31页谢谢参加！谢谢参加！心肺复苏新进展专业知识培训第32页