急性左心衰的诊断新版.pptx

急性左心衰诊疗与治急性左心衰诊疗与治疗疗急性左心衰的诊断新版第1页定定 义义 急性心力衰竭是指心力衰竭急性发作，和或加重一个临床综合征，可表现为急性新发或慢性心衰急性失代偿。急性左心衰的诊断新版第2页临床分类临床分类 一、急性左心衰竭一、急性左心衰竭 急性发作或加重左心室心肌收缩力显著降低，心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降，肺循环压力突然升高，周围循环阻力增加，出现急性肺淤血，肺水肿，并可伴组织器官灌注不足和心源性休克临床综合征，包含慢性左心衰急性失代偿、急性冠脉综合征、高血压急症、急性心瓣膜功效障碍、急性重症心肌炎、围生期心肌病和严重心律失常。急性左心衰的诊断新版第3页临床分类临床分类 二急性右心衰竭二、急性右心衰竭 右心室心肌收缩力急剧下降，或右心室前后负荷突然加重，引发右心排血量急剧减低临床综合征，常由右心室梗死、急性大面积肺栓塞、右心瓣膜病所致。急性左心衰的诊断新版第4页临床分类临床分类 三、非心源性急性心衰三、非心源性急性心衰 常由高心排血量综合征、严重肾脏疾病、严重肺动脉高压等所致。急性左心衰的诊断新版第5页严重程度分类严重程度分类n n主要有：Killip分级法 Forrester 法 临床程度分级法急性左心衰的诊断新版第6页严重程度分类严重程度分类 Killip Killip 分级适合用于评价急性心肌梗死时心力衰竭分级适合用于评价急性心肌梗死时心力衰竭严重程度。严重程度。I I级：无心力衰竭临床症状与体征，级：无心力衰竭临床症状与体征，II II级：有心力衰竭临床症状和体征，肺部级：有心力衰竭临床症状和体征，肺部50%50%以以下肺野湿性罗音，心脏第三心音奔马律，肺静脉下肺野湿性罗音，心脏第三心音奔马律，肺静脉高压，胸片可见肺淤血高压，胸片可见肺淤血 IIIIII级：严重心力衰竭临床症状与体征，严重肺水级：严重心力衰竭临床症状与体征，严重肺水肿，肺部肿，肺部50%50%以上肺野可闻及湿性罗音以上肺野可闻及湿性罗音 IVIV级：心源性休克，低血压（收缩压级：心源性休克，低血压（收缩压=90mmHg=90mmHg），紫绀、出汗、少尿），紫绀、出汗、少尿急性左心衰的诊断新版第7页临床表现临床表现n n基础心血管疾病病史和表现：n n多有各种心脏病病史，存在引发心衰诱因n n老年人：冠心病，高血压病 老年退行性心瓣膜病；n n年轻人：风湿性心脏瓣膜病，扩张性心肌病，急性重症心肌炎急性左心衰的诊断新版第8页临床表现临床表现诱发原因：诱发原因：慢性心衰药品治疗缺乏依从性；慢性心衰药品治疗缺乏依从性；心脏容量超负荷；心脏容量超负荷；严重感染，尤其是肺炎和败血症；严重感染，尤其是肺炎和败血症；严重颅脑损伤，大手术和应激；严重颅脑损伤，大手术和应激；心律失常；心律失常；心肌缺血；心肌缺血；负性肌力药品应用；负性肌力药品应用；高心排血量综合征（甲亢、贫血）；高心排血量综合征（甲亢、贫血）；急性左心衰的诊断新版第9页临床表现临床表现 早期临床表现：原因不明疲乏或运动耐力减低，心率增快；喜高枕卧位睡觉，劳力性气短、呼吸困难，阵发性夜间呼吸困难；体检发觉：左心室增大，舒张期奔马律，两肺底湿罗音。急性左心衰的诊断新版第10页临床表现临床表现 急性肺水肿 突发严重呼吸困难，呼吸频率常高达3040次/分，强迫座位（端坐呼吸），面色灰白发绀，大汗，烦躁不安伴恐惧感；频繁咳嗽，咳粉红色泡沫样血痰；极重者可因脑缺氧而致，神志含糊；体检：听诊心率快，心间部可闻及奔马律，两肺满布湿罗音及哮鸣音。急性左心衰的诊断新版第11页 临床表现临床表现 心源性休克 发病伊始可有一过性血压升高，病情如未缓解，血压可连续下降直至休克 连续性低血压，收缩压将至90mmHg以下；组织器官低灌注表现：皮肤湿冷、苍白和紫绀，心动过速，少尿或无尿，神志恍惚，反应迟钝甚至昏迷，血流动力学障碍，低氧血症和代谢性酸中毒。急性左心衰的诊断新版第12页试验室和辅助检验试验室和辅助检验 1.1.心电图：可见心电图：可见QQ波；波；2.2.胸部胸部X X线检验：线检验：心影能够大或不大；心影能够大或不大；3.3.超声心动图：超声心动图：EFEF值能够正常或降低；值能够正常或降低；4.4.动脉血气分析：呼吸衰竭、酸中毒动脉血气分析：呼吸衰竭、酸中毒 5.5.心肌坏死标志物：肌钙蛋白、肌红蛋白等，能够心肌坏死标志物：肌钙蛋白、肌红蛋白等，能够有或无坏死表现；有或无坏死表现；6.6.心衰标志物：心衰标志物：BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP判别呼吸困难判别呼吸困难 阴性预测值阴性预测值BNP100ng/L BNP100ng/L 或或NT-proBNP400ng/L;NT-proBNP400ng/L BNP400ng/L 或或NT-proBNP1500ng/LNT-proBNP1500ng/L。评定预后：该指标连续走高，提醒预后不良。评定预后：该指标连续走高，提醒预后不良。急性左心衰的诊断新版第13页诊疗和判别诊疗诊疗和判别诊疗n n依据经典症状与体征，普通不难作出诊疗，急性呼吸困难与支气管哮喘判别，与非水肿并存心源性休克与其它原因所致休克不难判别，疑似患者可行BNP/NT-pro BNP 检测判别，阴性者，几乎可排除急性心力衰竭诊疗。急性左心衰的诊断新版第14页治疗治疗 急性左心衰竭时缺氧和严重呼吸，困难是致命威胁必须尽快缓解。急性左心衰的诊断新版第15页治疗目标治疗目标 1.控制基础病因和矫治引发心衰诱因；2.缓解各种严重症状：利尿缓解呼吸困难；3.稳定血流动力学情况，维持收缩压=90mmHg，保护主要脏器功效；4.降低死亡危险，该善近期和远期预后。急性左心衰的诊断新版第16页初始处理初始处理 1.1.体位体位体位体位 半卧位或端坐位，双腿下垂，以降低静半卧位或端坐位，双腿下垂，以降低静脉回流。脉回流。2.2.吸氧吸氧吸氧吸氧 马上高流量鼻导管给氧，严重者，采取马上高流量鼻导管给氧，严重者，采取无创呼吸机连续加压，或双水平气道正压给氧，无创呼吸机连续加压，或双水平气道正压给氧，增加肺泡内压，即可加强气体交换，又可反抗组增加肺泡内压，即可加强气体交换，又可反抗组织液向肺泡内渗透。织液向肺泡内渗透。3.3.救治准备救治准备救治准备救治准备 静脉通道开放，留置导尿管，心静脉通道开放，留置导尿管，心电监护及经皮血氧饱和度监测等。电监护及经皮血氧饱和度监测等。4.4.镇静镇静镇静镇静 吗啡，吗啡，35mg 35mg 静脉注射，不但能够使患静脉注射，不但能够使患者镇静者镇静,降低躁动所带来额外心脏负担，同时也含降低躁动所带来额外心脏负担，同时也含有舒张小血管功效，而减轻心脏负荷，必要时每有舒张小血管功效，而减轻心脏负荷，必要时每间隔十五分钟重复一次，共间隔十五分钟重复一次，共2-32-3次，老年患者可减次，老年患者可减量或改为肌肉注射。量或改为肌肉注射。急性左心衰的诊断新版第17页初始处理初始处理 5.5.利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 利尿剂机制是降低心脏前负荷，合理使用利利尿剂机制是降低心脏前负荷，合理使用利尿剂是治疗心力衰竭基础，是唯一能够充分控制心衰液体尿剂是治疗心力衰竭基础，是唯一能够充分控制心衰液体储留，能更加快地缓解心衰症状。呋塞米储留，能更加快地缓解心衰症状。呋塞米20402040毫克于两毫克于两分钟内静脉注射，四小时后可重复一次，除利尿作用外，分钟内静脉注射，四小时后可重复一次，除利尿作用外，还有静脉扩张作用，有利于肺水肿缓解。还有静脉扩张作用，有利于肺水肿缓解。6.6.氨茶碱氨茶碱氨茶碱氨茶碱 可解除支气管痉挛，并有一定增强心肌收缩、可解除支气管痉挛，并有一定增强心肌收缩、扩张外周血管作用，扩张外周血管作用，0.250.50.250.5静脉推注，必要时重复使用。静脉推注，必要时重复使用。7.7.洋地黄类药品洋地黄类药品洋地黄类药品洋地黄类药品 毛花苷毛花苷c c（西地兰）静脉给药，最适适（西地兰）静脉给药，最适适用于有快速心室率心房颤动并心室扩大，伴左心室收缩功用于有快速心室率心房颤动并心室扩大，伴左心室收缩功效不全者，首次效不全者，首次0.20.40.20.4毫克毫克,两小时后可酌情重复使用。两小时后可酌情重复使用。急性左心衰的诊断新版第18页血管活性药品血管活性药品 血管扩张剂血管扩张剂 使用时必须亲密监测血压改变，宜小剂量慢速给药并适用正性肌力药品。这类药品可应用于急性心衰早期阶段，收缩压水平是评定这类药品是否适宜主要指标，收缩压大于110mmHg急性心衰患者通常能够安全使用，收缩压在90110mmHg之间患者应慎重使用，收缩压小于90mmHg患者则禁忌使用。急性左心衰的诊断新版第19页血管活性药品血管活性药品血管扩张剂血管扩张剂 1.1.硝酸酯类硝酸酯类 扩张小静脉，降低回心血量，使左扩张小静脉，降低回心血量，使左室舒张末压及肺血管压降低，易产生耐药性，个室舒张末压及肺血管压降低，易产生耐药性，个体差异很大。惯用药品包含硝酸甘油、单硝酸异体差异很大。惯用药品包含硝酸甘油、单硝酸异山梨酯、双硝酸异山梨醇酯。临床惯用硝酸甘油，山梨酯、双硝酸异山梨醇酯。临床惯用硝酸甘油，廉价，起效快，疗效浓度依赖性。异舒吉，改进廉价，起效快，疗效浓度依赖性。异舒吉，改进冠脉血流，扩张阻力血管，其耐药性和血压、浓冠脉血流，扩张阻力血管，其耐药性和血压、浓度稳定性优于硝酸甘油。度稳定性优于硝酸甘油。2.2.硝普钠硝普钠 为动静脉血管扩张剂，静脉注射后为动静脉血管扩张剂，静脉注射后2-2-5 5分钟起效。小剂量静脉滴注，依据血压，逐步增分钟起效。小剂量静脉滴注，依据血压，逐步增加剂量，因含有氰化物，用药时间不宜连续超出加剂量，因含有氰化物，用药时间不宜连续超出2424小时。需遮光使用。小时。需遮光使用。急性左心衰的诊断新版第20页血管活性药品血管活性药品血管扩张剂血管扩张剂 3.受体拮抗剂 选择性结合 肾上腺素受体，扩张血管，减低外周阻力，减轻心脏后负荷，并降低肺毛细血管压，减轻肺水肿，也有利于改进冠状动脉供血，惯用药品乌拉地尔。急性左心衰的诊断新版第21页血管活性药品血管活性药品血管扩张剂血管扩张剂 4新活素（rhBNP）属内源性激素物质，与人BNP完全相同，其主要药理作用 是扩张静脉和动脉，包含冠状动脉，从而减低前后负荷，实际上，该药并非单纯血管扩张剂，而是一个兼具多重作用治疗药品，能够促进钠排泄，有一定利尿作用，还能够抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中恶性循环。急性左心衰的诊断新版第22页血管活性药品血管活性药品血管扩张剂血管扩张剂n n以下情况下禁用血管扩张药品：1.收缩压90mmHg，或连续性低血压并伴有症状，尤其是有肾功效不全患者，以防止主要脏器关注降低。2.严重阻塞性心瓣膜疾病患者，如主动脉瓣狭窄，有可能出现显著低血压；二尖瓣狭窄患者也不宜应用，有可能造成心输出量显著降低。3.梗阻性肥厚性心肌病。急性左心衰的诊断新版第23页血管活性药品血管活性药品正性肌力药正性肌力药 这类药品适合用于低心排血量综合征，可缓解组织低灌注所致症状，确保主要脏器血液供给。血压较低和对血管扩张和药品及利尿剂不耐受或反应不佳患者尤其有效。不利之处：促进和加速一些病理生理机制，引发更严重心肌损伤，增加短期和长久死亡率。急性左心衰的诊断新版第24页血管活性药品血管活性药品正性肌力药正性肌力药 1.受体兴奋剂受体兴奋剂受体兴奋剂受体兴奋剂 多巴胺多巴胺:小到中等剂量多巴胺可经过降低外周小到中等剂量多巴胺可经过降低外周阻力，增加肾血流量，增加心肌收缩力和心输出阻力，增加肾血流量，增加心肌收缩力和心输出量而都有利于改进，心衰病情。但大剂量可增加量而都有利于改进，心衰病情。但大剂量可增加左心室后负荷和肺动脉压，而对患者有害。左心室后负荷和肺动脉压，而对患者有害。多巴酚丁胺多巴酚丁胺:正性肌力作用与多巴胺类似，但正性肌力作用与多巴胺类似，但对心率影响较小，依据尿量和血流动力学检测结对心率影响较小，依据尿量和血流动力学检测结果而调整，应注意其致心律失常副作用。果而调整，应注意其致心律失常副作用。急性左心衰的诊断新版第25页血管活性药品血管活性药品正性肌力药正性肌力药 2.磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 代表药品米力农兼有正性肌力作用及降低外周血管阻力作用，心衰时在扩血管、利尿基础上短时间应用米力农可能取得很好疗效。急性左心衰的诊断新版第26页血管活性药品血管活性药品正性肌力药正性肌力药 3.钙增敏剂钙增敏剂 左西孟旦左西孟旦作用机制 1）.在心脏直接与肌钙蛋白C结合，提升其对钙离子敏感性，以增强心肌细胞收缩力，提升心脏输出量。2）.在外周血管，左西孟旦开放细胞膜ATP敏感钾通道，扩张冠张动脉和外周血管，到达降低心室前、后负荷，抗心肌缺血保护作用。急性左心衰的诊断新版第27页血管活性药品血管活性药品正性肌力药正性肌力药n n左西孟旦对比传统非洋地黄类药品特点：不增加细胞内钙离子浓度 不易造成恶性心律失常 不引发心肌钙超载和耗氧量增加 不影响心室舒张功效 不增加远期死亡率急性左心衰的诊断新版第28页血管活性药品血管活性药品正性肌力药正性肌力药n n正性肌力药品使用注意事项：正性肌力药品使用注意事项：1).1).是否用药不能仅依靠一、两次血压测量数值，而是综合是否用药不能仅依靠一、两次血压测量数值，而是综合评价临床情况，如是低血压状态十分是否连续并伴有组织评价临床情况，如是低血压状态十分是否连续并伴有组织低灌注表现；低灌注表现；2).2).血压降低伴低灌注时需尽早使用，而在器官灌注恢复和血压降低伴低灌注时需尽早使用，而在器官灌注恢复和（或）循环淤血减轻时应尽快停用；（或）循环淤血减轻时应尽快停用；3).3).药品剂量和滴速应依据患者临床反应及时做出调整，强药品剂量和滴速应依据患者临床反应及时做出调整，强调个体化治疗；调个体化治疗；4).4).这类药品可即刻改进急性心衰患者血流动力学和临床状这类药品可即刻改进急性心衰患者血流动力学和临床状态，但也有可能促进和诱发一些不良病理生理反应，甚至态，但也有可能促进和诱发一些不良病理生理反应，甚至造成心肌损伤和靶器官损害；造成心肌损伤和靶器官损害；5).5).血压正常又没有器官和组织灌注不足时不宜使用。血压正常又没有器官和组织灌注不足时不宜使用。急性左心衰的诊断新版第29页急性左心衰竭非药品治疗急性左心衰竭非药品治疗 1 1、主动脉内气囊反搏（、主动脉内气囊反搏（IABPIABP）是一个有效改进心肌灌注是一个有效改进心肌灌注有同时降低心肌耗氧量和增加心输出量治疗伎俩。有同时降低心肌耗氧量和增加心输出量治疗伎俩。2 2、机械通气：包含无创呼吸机辅助通气和气管插管机械通、机械通气：包含无创呼吸机辅助通气和气管插管机械通气；适合用于心跳呼吸骤停而进行心肺复苏或合并呼吸衰气；适合用于心跳呼吸骤停而进行心肺复苏或合并呼吸衰竭患者。竭患者。3 3、血液净化（超滤）治疗：维持水、电解质和酸碱平衡，、血液净化（超滤）治疗：维持水、电解质和酸碱平衡，去除毒素，维持内环境稳定，适合用于（去除毒素，维持内环境稳定，适合用于（1 1）高容量负荷）高容量负荷且对利尿剂抵抗且对利尿剂抵抗 （2 2）低钠血症且有对应临床症状）低钠血症且有对应临床症状 （3 3）急慢性肾功效不全进行性加重。急慢性肾功效不全进行性加重。4 4、左室机械辅助装置、左室机械辅助装置(LVAD)(LVAD)、体外人工肺氧合器、体外人工肺氧合器（ECMOECMO），适合用于常规药品治疗无改进时。），适合用于常规药品治疗无改进时。急性左心衰的诊断新版第30页总总 结结n n急性左心衰处理关键点：急性左心衰处理关键点：急性左心衰处理关键点：急性左心衰处理关键点：确诊后采取规范处理流程，先初始治疗，包含体位，吸确诊后采取规范处理流程，先初始治疗，包含体位，吸氧，吗啡，利尿剂，洋地黄及茶碱类应用，后深入治疗。氧，吗啡，利尿剂，洋地黄及茶碱类应用，后深入治疗。初始治疗后，症状不缓解者应做深入治疗，可依据血压初始治疗后，症状不缓解者应做深入治疗，可依据血压和肺淤血情况，选择应用血管活性药品，包含正性肌力药，和肺淤血情况，选择应用血管活性药品，包含正性肌力药，血管扩张药等。血管扩张药等。血压连续性降低，甚至心源性休克者，应在血流动力学血压连续性降低，甚至心源性休克者，应在血流动力学监测下进行治疗，可酌情应用非药品治疗方法。监测下进行治疗，可酌情应用非药品治疗方法。BNP/NT-pro BNP BNP/NT-pro BNP 动态测定有利于指导心衰治疗。动态测定有利于指导心衰治疗。要及时纠正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因。要及时纠正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因。急性左心衰的诊断新版第31页谢谢聆听！谢谢聆听！急性左心衰的诊断新版第32页