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产科重症产科重症徐州市中心医院ICU 许继元概述 妊娠期特有的疾病包括妊娠期高血压疾病（HDCP）、妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）、HELLP综合征、妊娠剧吐等疾病概述 妊娠期高血压疾病（hypertensive disorder complicating pregnancy，HDCP）是妊娠期特有的疾病，国内发病率9.4%，国外报道7%-12%。多数病例出现一过性高血压、蛋白尿，在分娩后随即消失。该病严重影响母婴健康，是孕产妇和围生儿病率和死亡率主要原因 妊娠期高血压疾病分类 l妊娠期高血压妊娠期高血压l子痫前期（轻度、重度）子痫前期（轻度、重度）l子痫子痫l慢性高血压并发子痫前期慢性高血压并发子痫前期l妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性高血压 高危因素高危因素 年轻年轻18岁、岁、40岁，或高龄初孕妇岁，或高龄初孕妇 种族差异种族差异 营养不良如贫血、低蛋白血症病史营养不良如贫血、低蛋白血症病史 精神过分紧张、中枢神经系统紊乱精神过分紧张、中枢神经系统紊乱 慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史 子宫张力过高者子宫张力过高者：羊水过多、双胎等：羊水过多、双胎等 寒冷季节或气温变化大寒冷季节或气温变化大 家族遗传因素家族遗传因素1.1.免疫机制免疫机制2.2.胎盘浅着床胎盘浅着床3.3.血管内皮细胞受损血管内皮细胞受损4.4.遗传因素遗传因素5.5.营养缺乏（低蛋白、钙镁锌硒）营养缺乏（低蛋白、钙镁锌硒）6.6.胰岛素抵抗（高胰岛素血症胰岛素抵抗（高胰岛素血症NONO 脂代谢紊乱脂代谢紊乱前列腺素前列腺素E E合成合成）HDCP病因发病机制 PathogenesisPathogenesis2-stage model of disease2-stage model of disease胎盘形成障碍胎盘形成障碍 滋养细胞浸润滋养细胞浸润 螺旋动脉重铸螺旋动脉重铸 粥样硬化粥样硬化 胎盘灌注减少胎盘灌注减少内皮细胞功能损害内皮细胞功能损害全身系统 损害2 2ndnd -stage-stage1 1 st st-stage-stageHDCP病理生理 本病基本的病理生理变化是全身小血管特别是小动脉痉挛，全身各系统 各脏器灌流减少，对母儿造成 危害，甚至导致母儿死亡HDCP病理生理 脑 肾脏 肝脏 心血管 血液（容量、凝血）子宫胎盘血流灌注HDCP病理生理 脑：脑：大脑病变为脑血管痉挛，通透性增加，脑水大脑病变为脑血管痉挛，通透性增加，脑水大脑病变为脑血管痉挛，通透性增加，脑水大脑病变为脑血管痉挛，通透性增加，脑水肿，充血、贫血、血栓形成及出血。大范围肿，充血、贫血、血栓形成及出血。大范围肿，充血、贫血、血栓形成及出血。大范围肿，充血、贫血、血栓形成及出血。大范围脑水肿脑水肿脑水肿脑水肿CNSCNS的症状：感觉迟钝、混乱。个别的症状：感觉迟钝、混乱个别的症状：感觉迟钝、混乱。个别的症状：感觉迟钝、混乱。个别昏迷、脑疝。子痫前期高灌注压可致头痛昏迷、脑疝。子痫前期高灌注压可致头痛昏迷、脑疝。子痫前期高灌注压可致头痛昏迷、脑疝。子痫前期高灌注压可致头痛HDCP病理生理肾脏肾脏 肾小球扩张肾小球扩张20%20%，内皮细胞肿胀，纤维素沉降，内皮细胞肿胀，纤维素沉降于内皮细胞下和肾小球间质，尿蛋白多少标志肾于内皮细胞下和肾小球间质，尿蛋白多少标志肾脏损害程度，血浆尿酸及肌苷升高。脏损害程度，血浆尿酸及肌苷升高。肾脏的病理改变HDCP病理生理肝脏：肝脏：子痫前期可能出现肝功能异常，各种转氨酶及碱子痫前期可能出现肝功能异常，各种转氨酶及碱性磷酸酶升高，肝动脉周围阻力增加严重时门静性磷酸酶升高，肝动脉周围阻力增加严重时门静脉周围坏死脉周围坏死HDCP病理生理心血管心血管：外周阻力增加，心肌收缩力和射血阻力增加，外周阻力增加，心肌收缩力和射血阻力增加，心输出量减少，心血管处于低排高阻状态，加上心输出量减少，心血管处于低排高阻状态，加上血管通透性增加，血管内液进入细胞间质，导致血管通透性增加，血管内液进入细胞间质，导致缺血、间质水肿，心肌点状、出血坏死、肺水肿，缺血、间质水肿，心肌点状、出血坏死、肺水肿，甚至心力衰竭甚至心力衰竭HDCP病理生理容量容量:量增加40%，1500ml，比容上升，如下降提示贫血，或溶血凝血凝血:高凝血状态、微血管病性溶血（HELLP综合征）HDCP病理生理子宫胎盘血流灌注子宫胎盘血流灌注:绒毛浅着床及血管痉挛导致胎盘血流灌注下降绒毛浅着床及血管痉挛导致胎盘血流灌注下降正常孕妇直径正常孕妇直径500um500um，妊娠高血压疾病仅为，妊娠高血压疾病仅为200 um200 um，而且常伴有动脉粥样硬化，胎盘功能，而且常伴有动脉粥样硬化，胎盘功能下降，胎儿生长受限，胎儿窘迫、胎盘血管破裂下降，胎儿生长受限，胎儿窘迫、胎盘血管破裂胎盘早剥胎盘早剥HDCP病理生理The placental bed in normal and preeclamptic pregnancy.In preeclampsia,the physiologic changes in the uteroplacental arteries do not extend beyond the deciduomyometrial junction,leaving a constricting segment between the radial artery and the decidual portions.(Morphological changes in the uteroplacental bed in pregnancy hypertension.Clin Obstet Gynaecol 1977;4:573.)HDCP临床表现BP140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊妊娠期高血压HDCP临床表现BP140/90mmHg，孕20周以后出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白 300mg/24h或（+）；患者可伴有上腹部不适或头痛等症状子痫前期：轻度1)1)BP BP 160160mm mm/or/or/110 110 mm mm Hg Hg 间隔间隔间隔间隔6h6h2)2)尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白 2g/24h2g/24h，2+2+3)3)血肌酐血肌酐血肌酐血肌酐 (106mol/L)(106mol/L)4)4)血小板血小板血小板血小板 100,000/mm(100,000/mm3 3)5)5)微血管溶血微血管溶血微血管溶血微血管溶血 (LDH(LDH )6)6)肝功异常肝功异常肝功异常肝功异常 (ALT or AST)(ALT or AST)7)7)脑、视力障碍脑、视力障碍脑、视力障碍脑、视力障碍 8)8)上腹痛上腹痛上腹痛上腹痛9)9)少少少少尿尿尿尿（500ml/24h1天，病死率40%;两个器官系统衰竭持续1天，病死率60%;三个器官系统衰竭持续1天，病死率98%.临床表现临床表现n特点是发病急剧、凶险，约30%起病极快，可在数分钟内死亡。10%患者在阴道分娩或剖宫产以后一小时内，不出现心肺功能衰竭等临床症状，只表现为大量阴道留血或伤口渗血，称为迟发性羊水栓塞。n本病的严重性与孕周（中妊引产造成的羊水栓塞预后较好），进入的羊水量，成分及速度有关。临床表现临床表现1.前驱症状：呛咳、气急、烦躁不安，紫绀。2.呼吸循环衰竭：紫绀、呼吸困难、心率加快、咳泡沫样痰、肺部湿罗音。3.DIC表现：4.多脏器损伤：肾脏最易受损。5.休克、心功能障碍DIC急性肾竭诊断诊断一.临床表现及诱因：二.辅助检查：怀疑 AFE时的实验室检查非特异性 血常规 凝血功能，包括 FDP,fibrinogen 动脉血气分析 胸部 x-ray 心电图 超声心动图检查特异性n宫颈组织学检查n血浆 tryptasen血浆 sialyl Tn antigennzinc coproporphyrinn血液涂片检查(if PA catheter in situ)1.凝血障碍检查凝血障碍检查1)试管法凝血实验：静脉血5ml置于15 ml试管内，正常情况下6分钟内凝固，稳定在24小时内溶解；若6分钟不凝固或凝固后1小时内有溶解，或凝血块只占全血的1/2以下者，为凝血功能障碍。1.凝血障碍检查凝血障碍检查凝血时间6分钟纤维蛋白原含量在1.01.5g/L 凝血时间30分钟以上纤维蛋白原含量1g/L1.凝血障碍检查凝血障碍检查n2)DIC筛选试验：n红细胞形态及血小板计数10万n凝血酶原时间15秒n纤维蛋白原定量90 mm Hg.-尿量 25 ml/hr -动脉 pO2 60 mm Hg.n恢复子宫张力n纠正凝血功能障碍治疗治疗一.纠正缺氧：5-10L/Min二.抗过敏：1.氢 化 考 的 松：首 选 药 物，剂 量 为 500-1000mg。200mg静脉缓推，其余静脉滴注。2.地塞米松：20 mg静脉缓注，使激活的凝血因子不能及时清除而加重DIC，所以在应用肝素治疗DIC的基础上使用为妥。治疗治疗三.纠正肺动脉高压：1.盐酸罂粟碱：解除平滑肌张力，对冠状动脉、脑血管有扩张作用。30-90mg+25%GS20ml/IV2.氨茶碱：解除肺血管及支气管平滑肌痉挛，250mg+25%GS20ml/IV3.阿托品：抑制平滑肌痉挛，1-2 mg/IV，IM4.酚妥拉明：解除肺血管痉挛，增加心肌收缩力，5-10mg+5%GS100ml/IV治疗治疗四.防心衰：西地兰0.4mg+25%GS20ml/IV 速尿20-40mg/IV五.抗休克：1.补充血容量：2.升 压 药 物 应 用：多 巴 胺 20-40mg+5%GS250ml/IV（收缩外周血管，扩张内脏血管）。3.纠正酸中毒：5%碳酸氢钠100-200ml/IV治疗治疗六.防治DIC：1.肝素的应用：“尽早使用，小剂量”或“不用”剂量0.5-1mg/kg，首次25 mg+5%NS100ml/IV，1小时内滴完。以后25 mg+5%GS500ml/IV,24小时剂量不超过100 mg试管法凝血时间控制在15分钟左右。2.抗纤溶：Pamba 200-400mg/天。治疗治疗3.补充凝血因子1）先输新鲜冷冻血浆，再输少浆血。2）血小板：采集72小时内用掉。3）新鲜冷冻血浆的定义：6hrs/-30。C/100ml4）冷凝沉淀物：新鲜血浆中提取。5）纤维蛋白原：2-5克治疗治疗6）新鲜血的使用：YES/NO？7）大量输血注意枸橼酸中毒：中毒量 15g4000-5000ml血液 1000ml血液补充10%葡萄糖酸钙10ml治疗治疗七.防治肾衰：1.补充血容量。2.应用甘露醇，扩张肾小球前动脉，防肾衰，脑水肿。3.观 察 尿 量（少 尿，400ml/24hrs，17ml/hr）应用速尿。治疗治疗八.产科处理：1.分娩前出现羊水栓塞，应先抢救母亲，积极治疗急性心衰、肺功能衰竭，病情稳定以后再考虑分娩情况。2.在第一产程出现羊水栓塞，考虑剖宫产终止妊娠，保留子宫，宫腔填塞纱布以防产后出血。如宫缩不佳，行子宫切除。治疗治疗3.在第二产程出现羊水栓塞，可考虑阴道分娩。分娩以后，如有量较多的出血，虽经积极处理后效果欠佳，应及时切除子宫。4.分娩以后宫缩剂的应用：有争论，有人认为会促使更多的羊水成分进入血循环，但多数人主张使用宫缩剂。