机械通气并发症.pptx

机械通气机械通气常见并发症及处理常见并发症及处理机械通气并发症第1页一、人工气道相关并发症一、人工气道相关并发症二、正压通气相关并发症二、正压通气相关并发症三、对肺外功效影响三、对肺外功效影响四、镇静与肌松相关并发症四、镇静与肌松相关并发症五、人机反抗五、人机反抗六、呼吸机依赖六、呼吸机依赖七、过分通气和通气不足七、过分通气和通气不足 主要内容主要内容机械通气并发症第2页人工气道相关并发症人工气道相关并发症机械通气并发症第3页一、导管易位一、导管易位二、气道损伤二、气道损伤三、人工气道梗阻三、人工气道梗阻四、气道出血四、气道出血五、气管切开常见并发症五、气管切开常见并发症机械通气并发症第4页 常见原因：常见原因：插管过深或固定不佳，均可使导插管过深或固定不佳，均可使导管进入支气管。因右主支气管与气管所成管进入支气管。因右主支气管与气管所成角度较小，插管过深进入右主支气管，可角度较小，插管过深进入右主支气管，可造成左侧肺不张及同侧气胸。造成左侧肺不张及同侧气胸。预防及处理：预防及处理：插管后应马上听诊双肺，如插管后应马上听诊双肺，如一侧肺呼吸减弱并叩浊提醒肺不张，呼吸一侧肺呼吸减弱并叩浊提醒肺不张，呼吸音减低伴叩诊呈鼓音提醒气胸。发觉气胸音减低伴叩诊呈鼓音提醒气胸。发觉气胸应立刻处理，同时摄应立刻处理，同时摄X光片确认导管位置。光片确认导管位置。导管易位导管易位机械通气并发症第5页 常见原因：常见原因：1.困难插管和急诊插管轻易损伤声门和声带困难插管和急诊插管轻易损伤声门和声带2.长久气管插管能够造成声带功效异常，气道松弛。长久气管插管能够造成声带功效异常，气道松弛。预防及处理：预防及处理：1.插管时动作轻柔，准确，留管时间尽可能缩短插管时动作轻柔，准确，留管时间尽可能缩短2.使用低压高容量气囊，防止充气压力过高使用低压高容量气囊，防止充气压力过高3.如有条件监测气囊压力，低于如有条件监测气囊压力，低于25cmH2O能减低这能减低这类并发症类并发症 气道损伤气道损伤机械通气并发症第6页 常见原因：常见原因：1.导管扭曲导管扭曲2.气囊疝出而嵌顿导管远端开口气囊疝出而嵌顿导管远端开口3.痰栓或异物阻塞管道痰栓或异物阻塞管道4.管道坍陷管道坍陷5.管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管气管 人工气道梗阻人工气道梗阻人工气道人工气道最为严重最为严重临床急症！临床急症！机械通气并发症第7页 预防及处理：预防及处理：1.认真护理、亲密观察、及时更换管道及有认真护理、亲密观察、及时更换管道及有效人工气道护理。效人工气道护理。2.一旦发生气道梗阻，应采取以下办法：调一旦发生气道梗阻，应采取以下办法：调整人工气道位置、气囊气体抽出、试验性整人工气道位置、气囊气体抽出、试验性插入吸痰管。插入吸痰管。3.如气道梗阻仍不缓解，则应马上拔除气管如气道梗阻仍不缓解，则应马上拔除气管插管或气管切开管，然后重新建立人工气插管或气管切开管，然后重新建立人工气道。道。机械通气并发症第8页 常见原因：常见原因：1.气道抽吸气道抽吸2.气道腐蚀气道腐蚀 预防及处理：预防及处理：一旦出现气道出血，应针对原因，一旦出现气道出血，应针对原因，及时处理。及时处理。气道出血气道出血机械通气并发症第9页早期并发症早期并发症后期并发症后期并发症气管切开气管切开1.出血2.气胸3.空气栓塞4.皮下气肿和纵隔气肿1.切口感染 2.后期出血3.气道梗阻4.吞咽困难5.气管食道瘘气管切开常见并发症气管切开常见并发症机械通气并发症第10页常见原因：常见原因：1.1.气道密闭不佳气道密闭不佳 2.2.皮肤缝合过紧皮肤缝合过紧 3.3.气管切开切口过低气管切开切口过低 4.4.纵膈软组织受损纵膈软组织受损 5.5.气管壁粘膜受压而坏死、穿孔气管壁粘膜受压而坏死、穿孔气道切开气道切开皮下及纵隔气肿皮下及纵隔气肿机械通气并发症第11页1.1.1.1.皮下气肿皮下气肿皮下气肿皮下气肿 捻发音捻发音捻发音捻发音 X X X X线皮下组织有不规则透光区线皮下组织有不规则透光区线皮下组织有不规则透光区线皮下组织有不规则透光区2.2.纵膈气肿纵膈气肿 诊疗困难，主要依靠诊疗困难，主要依靠诊疗困难，主要依靠诊疗困难，主要依靠X X X X线线线线 严重者影响呼吸和循环功效严重者影响呼吸和循环功效严重者影响呼吸和循环功效严重者影响呼吸和循环功效临床表现临床表现机械通气并发症第12页判别判别 气管切开所致气管切开所致气管切开所致气管切开所致vv气管切开史气管切开史vv无气胸表现无气胸表现呼吸机所致呼吸机所致呼吸机所致呼吸机所致vv多与气胸并存多与气胸并存多与气胸并存机械通气并发症第13页处理：处理：vv普通不需特殊处理普通不需特殊处理vv针对不一样形成原因采取不一样方法针对不一样形成原因采取不一样方法 气胸气胸气胸气胸闭式引流闭式引流闭式引流闭式引流 气管漏气气管漏气气管漏气气管漏气更换套管更换套管更换套管更换套管机械通气并发症第14页正压通气相关并发症正压通气相关并发症机械通气并发症第15页Click to add Title2氧中毒呼吸机相关膈肌功效不全呼吸机相关肺损伤呼吸机相关肺炎134机械通气并发症第16页呼吸机相关肺损伤呼吸机相关肺损伤气压伤容积伤萎陷伤生物伤机械通气并发症第17页气压伤气压伤v因因为气道气道压力力过高造成肺泡破裂。高造成肺泡破裂。临床床表表现因程度不一因程度不一样表表现为肺肺间质气气肿、皮下气皮下气肿、纵隔气隔气肿、心包、心包积气、气胸气、气胸等，一旦等，一旦发生生张力性气胸，可危及患者力性气胸，可危及患者生命，必生命，必须马上上处理理 容积伤容积伤v是指是指过大吸气末容大吸气末容积对肺泡上皮和血管肺泡上皮和血管内皮内皮损伤，临床表床表现为气气压伤和高通透和高通透性肺水性肺水肿 萎陷伤萎陷伤v是指肺泡周期性开放和塌陷是指肺泡周期性开放和塌陷产生剪切力生剪切力引引发肺肺损伤 生物伤生物伤v即以上机械及生物原因使肺泡上皮和血即以上机械及生物原因使肺泡上皮和血管内皮管内皮损伤，激活炎症反，激活炎症反应造成肺造成肺损伤，其其对呼吸机相关肺呼吸机相关肺损伤发展和展和预后后产生生主要影响。主要影响。机械通气并发症第18页 预防及处理：预防及处理：1.机械通气应防止高潮气量和高平台压机械通气应防止高潮气量和高平台压2.吸气末平台压不超出吸气末平台压不超出30-35cmH2O，以，以防止气压伤、容积伤防止气压伤、容积伤3.设定适当呼气末正压，以预防萎陷伤设定适当呼气末正压，以预防萎陷伤 机械通气并发症第19页一、肺泡跨壁压过高一、肺泡跨壁压过高气压伤气压伤肺大疱破裂肺大疱破裂二、创伤或创伤性胸二、创伤或创伤性胸部操作部操作气胸气胸危险原因危险原因 潮气量较大：潮气量较大：12ml/kgPEEP水平较高：水平较高：15cmH2O气道峰压过高：气道峰压过高：50-60cmH2OARDS患者：患者：2-3周周严重严重COPD或哮喘患者或哮喘患者常见原因常见原因 机械通气并发症第20页 临床表现：临床表现：1.1.症状：气道压力升高（突然、进行性）；症状：气道压力升高（突然、进行性）；低氧血症；低血压或循环衰竭；呼吸窘迫。低氧血症；低血压或循环衰竭；呼吸窘迫。2.2.体体征；征；3.3.胸部胸部X X片发觉。片发觉。处理：处理：1.1.紧急处理：锁骨直线第二肋间穿刺紧急处理：锁骨直线第二肋间穿刺 2.2.胸腔闭式引流胸腔闭式引流机械通气并发症第21页通气量严重不足通气量严重不足气胸致患侧压缩性肺不张气胸致患侧压缩性肺不张肺部感染肺部感染咳嗽反射减弱或消失，气道分泌物潴留咳嗽反射减弱或消失，气道分泌物潴留气管插管过深气管插管过深吸入纯氧时间过长吸入纯氧时间过长常见原因常见原因 肺不张肺不张机械通气并发症第22页处理：1.1.监测、调整通气量监测、调整通气量2.2.吸痰后用手动气囊以较大潮气量鼓肺吸痰后用手动气囊以较大潮气量鼓肺3-53-5次次3.3.应用应用PEEPPEEP或叹息通气预防肺萎陷或叹息通气预防肺萎陷4.4.检验气管插管位置检验气管插管位置5.5.防止长时间吸入防止长时间吸入FiOFiO2 2过高气体过高气体6.6.加强呼吸道吸痰、湿化管理加强呼吸道吸痰、湿化管理7.7.加强胸部物理治疗加强胸部物理治疗 机械通气并发症第23页 常见原因：常见原因：1.气管内插管或气管切开造成声门关闭功效气管内插管或气管切开造成声门关闭功效丧失丧失2.机械通气患者胃肠内容物反流误吸机械通气患者胃肠内容物反流误吸呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎 呼吸机相关肺炎是指机械通气呼吸机相关肺炎是指机械通气48h后发生院内后发生院内取得性肺炎。发生率约取得性肺炎。发生率约28%。一旦发生，会显著延。一旦发生，会显著延长住院时间，增加住院费用，显著增加病死率。长住院时间，增加住院费用，显著增加病死率。机械通气并发症第24页 明确呼吸机相关肺炎危险原因，有利于预防呼吸机相关肺炎发生。高危原因高危原因高龄高APACHE II评分急慢性肺部疾病Glasgow评分9分长时间机械通气误吸过分镇静平卧位 机械通气患者没有体位改变禁忌症，应予半卧位，防止镇静时间过长和程度过深，防止误吸，尽早脱机，以降低呼吸机相关肺炎发生。预防预防机械通气并发症第25页FiO2 60%必定有氧毒必定有氧毒性性,氧疗时间氧疗时间不能超出不能超出48hFiO2为为100%则不能超出则不能超出24h FiO2越高，肺损伤越重。在越高，肺损伤越重。在维持适当维持适当PaO2 同时同时,将吸入气氧将吸入气氧分压降到最低水平分压降到最低水平,同时还要全身同时还要全身支持支持,改进通气改进通气,必要时应加用必要时应加用PEEP、反比通气、压力释放通气、反比通气、压力释放通气等。等。氧中毒氧中毒机械通气并发症第26页呼吸机相关膈肌功效不全呼吸机相关膈肌功效不全 呼吸机相关膈肌功效不全特指在长时间机械通气过程中膈肌收缩能力下降。临床上因为存在各种原因（休克、全身性感染、营养不良、电解质紊乱、神经肌肉疾病、药品等）能够造成膈肌功效不全，因缺乏机械通气对患者膈肌功效影响直接证据，所以，临床诊疗呼吸机相关膈肌功效不全很困难。机械通气并发症第27页预防及处理：预防及处理：1.保留自主呼吸能够保护膈肌功效。2.尽可能防止使用肌松剂和糖皮质激素：机械通气患者使用肌松剂和大剂量糖皮质激素能够造成显著肌病发生。患者肌肉活检显示肌纤维萎缩、坏死和结构破坏，以及肌纤维中空泡形成。机械通气并发症第28页机械通气对肺外功效影响机械通气对肺外功效影响机械通气并发症第29页对心血管系统影响对心血管系统影响低血压与休克 1.机械通气使胸腔内压升高，造成静脉回流降低，心脏前负荷降低，其综合效应是心排出量降低，血压降低。血管容量相对不足或对前负荷较依赖患者尤为突出。2.机械通气造成肺血管阻力增加、肺动脉压力升高、右室压力升高，影响右室功效。同时，因为左心室充盈不足，造成室间隔左偏，又损害左心室功效。3.在机械通气开始时、增加PEEP水平或延长吸气时间时出现血压降低，快速输液或经过调整通气模式降低胸腔内压，多能使低血压改进。机械通气并发症第30页心律失常 1.以室性和房性早搏多见。2.发生原因与低血压休克、缺氧、酸中毒、碱中毒、电解质紊乱及烦燥等原因相关。3.出现心律失常，应主动寻找原因，进行针对性治疗。机械通气并发症第31页对肾脏功效影响对肾脏功效影响常见原因：1.机械通气引发患者胸腔内压力升高，静脉回流降低，造成抗利尿激素释放增加，造成机体水钠潴留2.机械通气造成静脉回流降低，使心脏前负荷降低，造成心排出量降低，使肾脏血流灌注降低，进而造成肾脏功效不全。对于肾脏功效不全患者或肾脏灌注已显著降低患者，实施机械通气时，应注意机械通气对肾脏影响，防止肾脏功效恶化。机械通气并发症第32页常见原因常见原因肠道蠕动降低和便秘腹胀，卧床、应用镇静剂肌松剂呕吐咽喉部刺激和腹胀消化道溃疡和出血v肠道缺血和道缺血和应激等原因激等原因高胆红素血症转氨酶轻度升高vPEEP应用可造成肝用可造成肝脏血液回流血液回流障碍和胆汁排泄障碍障碍和胆汁排泄障碍对消化系统影响对消化系统影响机械通气并发症第33页对神经系统影响对神经系统影响主要是颅内压升高,主要针对脑外伤患者。防护办法：防护办法：1.提升脑灌注压：如确保动脉血压在正常范围,调整呼吸机参数,降低气道压和胸腔内压,促进颅内静脉回流。2.确保血PaO2、PaCO2 在正常范围,预防脑组织缺氧。3.适当过分通气,维持轻微呼吸性碱中毒,对降低颅内压有一定好处。机械通气并发症第34页精神障碍精神障碍临床表现：担心、焦虑、恐惧等常见原因：主要与睡眠差、疼痛、恐惧、交流困难相关，也与对呼吸治疗恐惧、对治疗无知及呼吸道管理造成强烈刺激相关。对于精神障碍担心机械通气患者，应作耐心细致说明工作，必要时，可应用镇静剂和抗焦虑药品。机械通气并发症第35页镇静与肌松相关并发症镇静与肌松相关并发症机械通气并发症第36页应用不足应用不足应用过分应用过分镇静镇静 不能到达镇静目标 抑制了咳嗽反射，使气道分泌物易发生潴留而造成肺不张和肺部感染在使用镇静剂镇静方案时，应对镇静效果进行评价。在使用镇静剂镇静方案时，应对镇静效果进行评价。镇静剂镇静剂机械通气并发症第37页肌松剂肌松剂1.机械通气患者普通不推荐使用普通不推荐使用：肌松剂完全抑制患者运动，抑制了咳嗽反射，轻易引发分泌物滁留，造成或加重肺部感染。2.部分肌松剂可引发组胺释放，诱发或加重支气管哮喘，所以，对哮喘患者应选择组胺释放较弱肌松剂对哮喘患者应选择组胺释放较弱肌松剂。3.应用肌松剂时，患者必须处于充分镇静状态，禁止单用禁止单用肌松剂。4.应用肌松剂患者，必须重点护理重点护理：因患者通气完全依赖呼吸机，一旦发生呼吸机管道与气管插管脱开或呼吸机发生故障，患者将处于完全无通气“窒息”状态，将威胁患者生命。机械通气并发症第38页人机反抗人机反抗机械通气并发症第39页 如患者自主呼吸与机械通气不相协调或发生反抗，则可使呼吸功消耗增加、通气量降低、心脏循环负担加重，严重者甚至可发生休克与窒息。及时找出自主呼吸与机械通气不相协调原因，采取对应对策，使二者协调，是确保机械通气治疗成功必要条件之一。机械通气并发症第40页机械通气治疗早期机械通气治疗早期 常见原因及处理常见原因及处理常见原因：1.神智清楚、呼吸促迫患者，应用控制呼吸方式时，患者不适应，极难得到充分合作而易发生呼吸反抗。2.气管插管过深，进入右侧支气管，也是机械通气治疗早期发生呼吸反抗原因。机械通气并发症第41页处理：1.对神智清醒患者，应予适当解释，争取得到患者配合。2.可在治疗早期应用简易呼吸器进行人工通气，使患者逐步适应，并探索出大致适当呼吸频率及潮气量等参数，作为应用呼吸机过渡准备3.采取控制呼吸方式时，可在治疗早期，用吸纯氧并增大通气量方法，抑制患者自主呼吸。如经过以上处理仍不奏效，在可必定排除患者以外引发呼吸反抗造原因后，可应用安定等镇静剂、吗啡等呼吸抑制剂及肌松剂等药品，来抑制患者自主呼吸。机械通气并发症第42页治疗过程中常见原因治疗过程中常见原因 1.机械送气时患者咳嗽与机械通气相冲突。2.因感染发烧、抽搐、肌肉痉挛等促使氧耗量增大，二氧化碳产量增多，原设定通气量、吸氧浓度等已不能满足需要。3.疼痛、烦躁、体位改变等引发腹肌担心度改变，而使胸壁顺应性发生改变。结果也促使吸气压力增高，超出限定值。4.发生气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛等。5.心脏循环功效发生改变。机械通气并发症第43页处理：1.适当增加通气量或吸氧浓度，仔细调整潮气量，吸气流速，吸、呼气时间比等。2.因烦躁、疼痛、精神担心等引发呼吸反抗，可使用适量镇静止痛剂3.对于气胸、肺不张等机械通气合并症所致呼吸反抗，应主动治疗合并症。4.在辅助呼吸过程中发生呼吸反抗，如经适当处理仍不奏效，患者呼吸频率快、幅度大时，也可考虑用药品抑制自主呼吸，改成控制呼吸或辅助一控制呼吸方式。机械通气并发症第44页患者以外原因患者以外原因 1.呼吸机本身，人工气道及通气回路改变，可能成为呼吸反抗原因2.同时功效触发灵敏度调整不妥或失灵，或呼吸机本身从自发吸气努力开始，到机械通气开启应答时间过长3.人工气道被分泌物等堵塞，回路管道积水过多，呼气阀或呼气末正压阀发生故障。4.气道导管套囊破裂、漏气，或气路联接处密闭不严，使通气量降低。机械通气并发症第45页呼吸机依赖呼吸机依赖机械通气并发症第46页 呼吸机依赖是机械通气后期并发症。一旦发生,处理较为困难，尤其是COPD和神经肌肉疾患机械通气患者发生率更高。大约15%机械通气患者存在脱机困难。脱机困难原因很多，其中呼吸肌无力和疲劳是主要原因之一。临床上因为存在各种原因如休克、全身性感染、营养不良、电解质紊乱、神经肌肉疾病、药品等，能够造成膈肌功效不全，呼吸驱动力不足或呼吸肌疲劳，造成呼吸机依赖。机械通气并发症第47页处理：处理：1.机械通气患者尽可能保留自主呼吸2.加强呼吸肌锻炼，以增加肌肉强度和耐力3.选取正确撤机模式4.加强营养支持、确保水电解质平衡等5.去除各种诱因，尽早撤机。机械通气并发症第48页过分通气和通气不足过分通气和通气不足机械通气并发症第49页常见原因：常见原因：1.1.病人原因：缺氧、疼痛、精神担心病人原因：缺氧、疼痛、精神担心2.2.机械通气参数设置不合理机械通气参数设置不合理诊疗依据：诊疗依据：血气分析 PaCO2处理：处理：1.1.分析并去除诱因分析并去除诱因2.2.调整呼吸机参数：调整呼吸机参数：TVTV、MTMT、I:EI:E过分通气过分通气机械通气并发症第50页常见原因：常见原因：1.1.1.1.病人原因：病人原因：病人原因：病人原因：(1)(1)(1)(1)分泌物排出不畅；分泌物排出不畅；分泌物排出不畅；分泌物排出不畅；(2)(2)(2)(2)气道阻气道阻气道阻气道阻塞：气管痉挛，导管扭曲，气囊移位塞：气管痉挛，导管扭曲，气囊移位塞：气管痉挛，导管扭曲，气囊移位塞：气管痉挛，导管扭曲，气囊移位 2.2.2.2.机械通气参数设置不合理机械通气参数设置不合理机械通气参数设置不合理机械通气参数设置不合理诊疗依据：诊疗依据：血气分析血气分析 PaCOPaCO22或或PaOPaO22处理：处理：1.1.1.1.分析原因、去除诱因分析原因、去除诱因分析原因、去除诱因分析原因、去除诱因2.2.2.2.调整呼吸机参数：调整呼吸机参数：调整呼吸机参数：调整呼吸机参数：TVTVTVTV、MTMTMTMT、I:EI:EI:EI:E通气不足通气不足机械通气并发症第51页严重通气不足处理：严重通气不足处理：严重通气不足处理：严重通气不足处理：1.1.首先撤离呼吸机，改用气囊加压，首先撤离呼吸机，改用气囊加压，若有阻力提醒气道有障碍，若正常提醒若有阻力提醒气道有障碍，若正常提醒呼吸机故障呼吸机故障 2.2.呼吸机故障处理：更换呼吸机故障处理：更换机械通气并发症第52页部分通气不足处理：部分通气不足处理：部分通气不足处理：部分通气不足处理：1.1.采取模拟肺检验呼吸管道有没有漏采取模拟肺检验呼吸管道有没有漏气、连接不紧、扭曲或阻塞气、连接不紧、扭曲或阻塞 2.2.气源和电源有没有故障气源和电源有没有故障 3.3.必要时请专业人员检验各种传感器必要时请专业人员检验各种传感器有没有异常有没有异常机械通气并发症第53页谢谢谢谢!机械通气并发症第54页