心脏性猝死的防治进展专家讲座.pptx

心脏性猝死防治进展心脏性猝死防治进展1心脏性猝死的防治进展第1页心脏性猝死定义心脏性猝死定义 由心脏引发、由心脏引发、不能预料、不能预料、非人为原因所致、非人为原因所致、小时内突然自然死亡。小时内突然自然死亡。2心脏性猝死的防治进展第2页心脏猝死和骤仃区分心脏猝死和骤仃区分死亡是生物学功效不可逆转仃止；死亡是生物学功效不可逆转仃止；骤仃是指经过紧急治疗干预有逆转可能。骤仃是指经过紧急治疗干预有逆转可能。3心脏性猝死的防治进展第3页心脏性猝死发生率心脏性猝死发生率工业化国家：工业化国家：每七天每百万人口中约每七天每百万人口中约30人人我国北京：我国北京：每七天每百万人口中每七天每百万人口中15人人美国每年有美国每年有50万人死于万人死于SCD，1人人/min我国猝死发生率：我国猝死发生率：城市城市60/10万万 农村农村46/10万万4心脏性猝死的防治进展第4页心脏性猝死发生率心脏性猝死发生率普通概况普通概况年纪分布有二个高峰年纪分布有二个高峰 第一峰：刚出生至个月第一峰：刚出生至个月 第二峰：第二峰：3570岁，以岁，以3039岁多见岁多见性别性别 男：女男：女510：1，男性灾难，男性灾难 糖尿病患者女性高于男性糖尿病患者女性高于男性5心脏性猝死的防治进展第5页现场处理与预后关系现场处理与预后关系 CPR DC 活着到急诊室活着到急诊室 活着离开急诊室活着离开急诊室 23%7%56%26%VT 88%67%VF 40%23%心脏仃搏心脏仃搏 9%0%6心脏性猝死的防治进展第6页SCD发病机理发病机理心电不稳定性心电不稳定性心律失常是心律失常是SCD基本原因基本原因VF是是SCD主要表现形式主要表现形式恶性室律失常是先导恶性室律失常是先导 VF占占75%心脏仃搏占心脏仃搏占20%心电机械分离占心电机械分离占5%7心脏性猝死的防治进展第7页SCD发病机理发病机理抗心律失常药品致心律失常作用抗心律失常药品致心律失常作用作作 者者 例数例数 Holter 正在用抗心律失常药品正在用抗心律失常药品Nikolic 6 VT/VF 3/6Patt 15 VT/VF 12例洋地黄例洋地黄 5例奎尼丁例奎尼丁Milnei 13 VT/VF 10/13Luna 1组组 *全部全部*VF8%，VTVF 62%，TdP 13%，过缓，过缓 17%8心脏性猝死的防治进展第8页SCD发病机理发病机理器质性心脏病器质性心脏病 冠心病冠心病75%其它心脏病其它心脏病20%不明原因不明原因5%9心脏性猝死的防治进展第9页SCD促发原因促发原因过分劳累，过分劳累，情绪激动，精神刺激，情绪激动，精神刺激，猛烈运动，猛烈运动，饱餐，饮酒，吸烟，饱餐，饮酒，吸烟，电介质紊乱，电介质紊乱，药品中毒。药品中毒。10心脏性猝死的防治进展第10页SCD触发机制触发机制室性心律失常室性心律失常低氧血症低氧血症低钾血症，低镁血症低钾血症，低镁血症儿茶酚胺儿茶酚胺精神负荷精神负荷药品影响药品影响11心脏性猝死的防治进展第11页SCD常见心律失常常见心律失常心心 律律 失失 常常 类类 型型 例数例数%过缓性心律失常过缓性心律失常 11 18快速性心律失常快速性心律失常 50 82单形性单形性VT 26 43多形性多形性VT 15 25 TdP 5 8原发性室颤原发性室颤 3 5心房扑动心房扑动 1 1 12心脏性猝死的防治进展第12页伴随伴随SCD疾病疾病SMI，MI（AMI.OMI）DCM，HCM，酒精性心肌病，酒精性心肌病，ARVD高血压病高血压病LQTS预激综合征预激综合征二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂13心脏性猝死的防治进展第13页SCD危险原因危险原因 好发时间：时间不一，多数发生在睡眠中好发时间：时间不一，多数发生在睡眠中 作者作者 例数例数 发生在睡眠中发生在睡眠中例数（例数（%）Schaffer 57 17 浙医大浙医大 64 40 （68）Adelson 500 379 （76）AHA指出：多发时间为指出：多发时间为612am，尤其是，尤其是10am以后以后与与BP Plt SNS相关相关14心脏性猝死的防治进展第14页SCD危险原因危险原因 季节：季节：101月，严寒季节月，严寒季节 2/3在暖和室内在暖和室内15心脏性猝死的防治进展第15页SCD危险原因危险原因 体力活动体力活动瞬间猝死者与运动显著相关瞬间猝死者与运动显著相关 运动后儿茶酚胺水平运动后儿茶酚胺水平10倍倍124h内死亡者，只有内死亡者，只有10%做过运动做过运动16心脏性猝死的防治进展第16页SCD危险原因危险原因 精神原因精神原因 高度兴奋、极度悲伤、激烈争吵、惊险场面高度兴奋、极度悲伤、激烈争吵、惊险场面 Myers 100例 SCD 40例有精神原因 23例死前半h有负性精神原因 17例发病前24h内有精神剌激 5例有六个月慢性焦虑 Reich 117例 25例发病前24h内有猛烈情绪激动史 SNS兴奋，儿茶酚胺释放，兴奋，儿茶酚胺释放，MVO2，Plt聚集，聚集，VF 阈阈，诱发恶性室律失常相关。诱发恶性室律失常相关。17心脏性猝死的防治进展第17页SCD危险原因危险原因 肥胖肥胖 SCD随超重程度而增加随超重程度而增加 普通比标准体重者高普通比标准体重者高2 倍倍18心脏性猝死的防治进展第18页SCD危险原因危险原因 吸烟吸烟吸烟与吸烟与SCD显著相关；显著相关；吸烟青年人比不吸烟者，吸烟青年人比不吸烟者，SCD高高34倍，老年人中高倍，老年人中高2 倍；倍；因为烟碱作用，因为烟碱作用，可增加心率、血压、心肌收缩力、可增加心率、血压、心肌收缩力、MVO2、心、心肌应激性、肌应激性、Plt粘附性、碳化粘附性、碳化HB浓度；浓度；降低氧携带能力、降低氧携带能力、VF阈值，造成致死性心律失阈值，造成致死性心律失常；常；戒烟后猝死率可戒烟后猝死率可2050%。19心脏性猝死的防治进展第19页SCD危险原因危险原因 高血压高血压高血压即使是轻度，高血压即使是轻度，SCD率也成倍增加；率也成倍增加；SBP160比比140mmHg，SCD危险性高危险性高3倍。倍。20心脏性猝死的防治进展第20页SCD危险原因危险原因 糖尿病糖尿病是血管病变先兆是血管病变先兆使冠心病发生率使冠心病发生率FG、因子因子Plt粘附性粘附性纤溶酶活性纤溶酶活性SCD危险性危险性，尤其是女性，尤其是女性。21心脏性猝死的防治进展第21页SCD危险原因危险原因 LVH 提醒有潜在猝死危险性提醒有潜在猝死危险性 50例例SCD，1/8有有LVH22心脏性猝死的防治进展第22页SCD危险原因危险原因 HF 猝死危险性比普通人群高猝死危险性比普通人群高710倍倍在确定心衰后在确定心衰后4年内年内 男性中男性中55%死亡死亡 女性中女性中24%死亡死亡 其中其中50%是猝死是猝死LVEF30%早期死亡危险性早期死亡危险性倍倍 晚期死亡危险性晚期死亡危险性2倍倍23心脏性猝死的防治进展第23页室早室早Lown分级分级 0 级级 无室早无室早级级a 偶然单发，偶然单发，1次次/min，30次次/h b 偶然单发，偶然单发，1次次/min，30次次/h级级 频发早搏，频发早搏，1次次/min，30次次/h级级 多形性多形性/多源性室早多源性室早级级a 室早连发，呈二联律或三联律室早连发，呈二联律或三联律 b 室早连发，连续三次以上，最长不超出室早连发，连续三次以上，最长不超出7次次级级 RonT室早，室早，Holter出现出现3次次/h者者 级以上可能为VF先兆，级以上为复杂性早搏，称警告性心律失常。此分类仅适合用于预测AMI患者SCD危险性。24心脏性猝死的防治进展第24页SCD危险原因危险原因 心律失常心律失常高级别室早为猝死先兆，高级别室早为猝死先兆，猝死危险性猝死危险性2倍；倍；PVC伴伴LVH、BBB、QT、MI、LVEF40%、电介质紊乱、心肌缺血者，、电介质紊乱、心肌缺血者，预测意义更大；预测意义更大；室内阻滞是独立致死危险原因，室内阻滞是独立致死危险原因，SCD高高59倍，倍，伴伴CHD、心绞痛、心绞痛、GP、LVH、PVC，猝死率更高。猝死率更高。25心脏性猝死的防治进展第25页冠脉粥样硬化冠脉粥样硬化SCD以以CHD为多见；为多见；冠脉严重狭窄支数越多，冠脉严重狭窄支数越多，SCD可能愈大；可能愈大；前间隔缺血是诱发前间隔缺血是诱发VT、VF主要原因；主要原因；1076例例SMI随访随访27年，年，%发生发生SCD；国内报道国内报道 例年纪最小冠心病猝死者，仅例年纪最小冠心病猝死者，仅21岁，岁，例室律失常猝死者，仅例室律失常猝死者，仅26岁，已经有岁，已经有严重冠脉病变。严重冠脉病变。26心脏性猝死的防治进展第26页心律失常性质心律失常性质良性良性VA 无器质性心脏病，偶发无器质性心脏病，偶发/多发多发 PVCs，无症状轻微症状；，无症状轻微症状；潜在恶性潜在恶性VA 高危人群出现复杂性高危人群出现复杂性PVCs；恶性恶性VA 连续性连续性VT/VF伴晕厥发作。伴晕厥发作。良性良性VA 主张用药教授主张用药教授1%恶性恶性VA 主张用药教授主张用药教授100%潜在恶性潜在恶性VA 主张用药教授主张用药教授50%良性良性VA 主张用药教授主张用药教授1%恶性恶性VA 主张用药教授主张用药教授100%潜在恶性潜在恶性VA 主张用药教授主张用药教授50%27心脏性猝死的防治进展第27页高危人群高危人群中年以上男性中年以上男性有器质性心脏病有器质性心脏病 高血压、冠心病、糖尿病、心肌病、复苏存活者高血压、冠心病、糖尿病、心肌病、复苏存活者吸烟、吸烟、LVH、VLP（）、（）、LVEF、QT 出现复杂性室早出现复杂性室早28心脏性猝死的防治进展第28页冠心病猝死机制冠心病猝死机制冠脉粥样硬化是冠脉粥样硬化是SCD基本病理改变，但基本病理改变，但1520%冠冠脉仅有轻度化；脉仅有轻度化；斑块破裂，血小板聚集，血栓形成，心肌梗死；斑块破裂，血小板聚集，血栓形成，心肌梗死；冠脉痉挛，冠脉痉挛，25%出现出现VT、VF、昏厥、昏厥、SCD再灌注心律失常；再灌注心律失常；心肌疤痕、室壁瘤、左室功效不全、室壁运动失调；心肌疤痕、室壁瘤、左室功效不全、室壁运动失调；高级别室律失常。高级别室律失常。29心脏性猝死的防治进展第29页冠心病猝死预报因子冠心病猝死预报因子室律失常室律失常 复杂性室早，复杂性室早，低运动量诱发室早，低运动量诱发室早，VLP（）（）BBBQT左室功效障碍左室功效障碍 LVEF0.30残余心肌缺血残余心肌缺血 远离梗塞区缺血，远离梗塞区缺血，ST2mm，多支病变多支病变30心脏性猝死的防治进展第30页心肌病猝死机制心肌病猝死机制结构原因：心肌纤维化，复极不均，折返形成；结构原因：心肌纤维化，复极不均，折返形成；血液动力学：心脏负荷增加；血液动力学：心脏负荷增加；神经激素：儿茶酚胺神经激素：儿茶酚胺，RAS 激活；激活；电介质紊乱；电介质紊乱；药品影响。药品影响。31心脏性猝死的防治进展第31页DCM与与SCD 以下原因使猝死危险性以下原因使猝死危险性LVID大小与大小与SCD危险性成正比危险性成正比LVEF0.20，CI3.0LMin-1m-2传导障碍：传导障碍：LBBB死亡率高死亡率高5倍倍 RBBB高高2倍倍室律失常：室律失常：PVC、VT32心脏性猝死的防治进展第32页HCM与与SCD 以下原因使猝死危险性以下原因使猝死危险性直系亲属中有直系亲属中有50岁猝死者岁猝死者LVOT梗阻，左室流出道压力阶差梗阻，左室流出道压力阶差50mmHgVT33心脏性猝死的防治进展第33页二尖瓣脱垂与二尖瓣脱垂与SCD 以下原因使猝死危险性以下原因使猝死危险性 晕厥史晕厥史 复杂性室律失常复杂性室律失常 二尖瓣返流量大二尖瓣返流量大 QT 下侧壁复极异常下侧壁复极异常34心脏性猝死的防治进展第34页自主神经不平衡与自主神经不平衡与SCD刺激交感神经，降低室颤阈值刺激交感神经，降低室颤阈值刺激迷走神经，提升室颤阈值刺激迷走神经，提升室颤阈值 SNS儿茶酚胺释放儿茶酚胺释放 CAS 细胞内细胞内心肌缺血损害心肌缺血损害 【VF】低钾高钙低钾高钙 心电不稳定心电不稳定 切除左侧交感切除左侧交感N-RB 35心脏性猝死的防治进展第35页抗心律失常药品应用抗心律失常药品应用类抗心律失常药品使死亡率增加；类抗心律失常药品使死亡率增加；类抗心律失常药品使死亡率降低；类抗心律失常药品使死亡率降低；类抗心律失常药品使死亡率降低，类抗心律失常药品使死亡率降低，致心律失常作用也低。致心律失常作用也低。36心脏性猝死的防治进展第36页埋藏式心脏转复除颤器埋藏式心脏转复除颤器ICD较药品为优较药品为优SCD首选首选ICD同时辅以药品预防同时辅以药品预防37心脏性猝死的防治进展第37页恶性恶性VA射频消融治疗射频消融治疗IVT右室流出道右室流出道VT（LBBB+RAD），疗效最好），疗效最好左室特发性左室特发性VT（RBBB+LAD），疗效好），疗效好分支性分支性VT，疗效好，疗效好右室发育不良右室发育不良VT（LBBB+LAD），疗效差），疗效差冠心病心梗后冠心病心梗后VT，疗效不必定，疗效不必定38心脏性猝死的防治进展第38页Brugada综合征综合征健康青年男性，猝死，常发生于晚间睡眠时；健康青年男性，猝死，常发生于晚间睡眠时；与快速多形与快速多形VT/VF相关；相关；V1V3ST下垂形抬高，下垂形抬高，T波波，RBBB，QT正常正常/稍短；稍短；心脏结构功效正常，尸检（心脏结构功效正常，尸检（-）；）；ST、RBBB可短暂消失；可短暂消失；INa阻滞剂可使其再现；与早期复极综阻滞剂可使其再现；与早期复极综合征不一样（合征不一样（V24ST弓背向下抬高，弓背向下抬高，T直立）。直立）。有家族史有家族史VLP（+）药品通常无效，且不宜用药品通常无效，且不宜用类药，类药，EPS（+）者，用）者，用ICD；机理：可能心内、外膜复极离散度机理：可能心内、外膜复极离散度；外向、内向离子流不平衡；外向、内向离子流不平衡；（Ito，Ica）；）；M细胞功效异常；心肌细胞细胞功效异常；心肌细胞INa基因突变基因突变（SCN5A）39心脏性猝死的防治进展第39页药品与药品与ICD治疗治疗SCD复发率复发率 生还者猝死复发率生还者猝死复发率药品治疗仍能诱发药品治疗仍能诱发VT者者 3040%用胺碘酮治疗者用胺碘酮治疗者 12%有连续性有连续性VT史者史者 12%ICD治疗者治疗者 02%40心脏性猝死的防治进展第40页 谢谢谢谢!心脏性猝死的防治进展第41页