瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗专家讲座.pptx

瘢痕瘢痕与与瘢痕疙瘢痕疙瘩瘩综综合治合治疗疗瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第1页目录一、瘢痕定义二、瘢痕形成过程三、瘢痕组织学分类四、增生性瘢痕和瘢痕疙瘩判别五、影响瘢痕增生原因六、瘢痕转归七、分类叙述治疗八、治疗方式概括九、科研瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第2页一、瘢痕定义 皮肤损伤愈合过程中，胶原合成代谢机能失去正常约束控制，连续处于亢进状态，以致胶原纤维过分增生结果，又称为结缔组织增生症，在中医上称为蟹足肿或巨痕症，它表现为隆出正常皮肤，形状不一，色红质硬良性肿块。瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第3页二、瘢痕形成过程 瘢痕形成过程也即是皮肤创伤愈合过程，以下以皮肤手术切口为例，叙述创伤愈合基本过程：1.急性炎症期：数小时内便出现炎症反应，表现为充血、浆液渗出及白细胞游出。2.伤口收缩：23日后边缘整层皮肤及皮下组织向中心移动，伤口快速缩小，14天左右停顿。伤口收缩是由伤口边缘新生肌成纤维细胞牵拉作用引发，与胶原无关。瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第4页二、瘢痕形成过程（续）3.肉芽组织增生和瘢痕形成：大约从第3天开始从伤口底部及边缘长出肉芽组织填平伤口。毛细血管大约以每日延长0.10.6mm速度增加。第56天起成纤维细胞产生胶原纤维，伴随胶原纤维越来越多，出现瘢痕形成过程，大约在伤后一个月瘢痕完全形成。4.表皮及其它组织再生：创伤发生24小时内，伤口边缘基底细胞即开始增生，覆盖在肉芽组织表面，当这些细胞相遇时，则停顿迁移，并增生、分化成为鳞状上皮。健康肉芽组织对表皮再生十分主要，它能够提供上皮再生所需营养及生长因子。瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第5页瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第6页三、瘢痕组织学分类表浅性瘢痕：发生于表皮或真皮表层瘢痕，局部平坦，普通无功效障碍。增生性瘢痕：发生于真皮深层瘢痕，是突出于皮肤表面但局限于原有损伤范围瘢痕。萎缩性瘢痕：发生于皮肤全层与皮下瘢痕。含有很大收缩性，可牵拉临近组织、器官，造成严重功效障碍。瘢痕疙瘩：大部分瘢痕疙瘩通常发生在局部损伤1年后，普通表现为高出周围正常皮肤、超出原损伤部位连续性生长肿块，扪之较硬，弹性差，局部痒或痛。瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第7页四、增生性瘢痕和瘢痕疙瘩判别二者统称为病理性瘢痕相同点：基本病理形式均以胶原纤维在真皮大量沉积为 组织特征不一样点：过去：增生病变局限于病损增生性瘢痕 增生病变超出病损区瘢痕疙瘩 现在：二者除了“量”区分，还有“质”区分 瘢痕疙瘩能够归入皮肤良性肿瘤范围瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第8页四、增生性瘢痕和瘢痕疙瘩判别（续）增生性瘢痕：是因成纤维细胞增殖、生长失控，胶原过 度沉积造成真皮纤维化，增生往往连续数月或多年以 后，才逐步发生退行性改变。相关基因(9个)：转化生长因子-1(TGF1）信号转导子和转录激活子3(STAT3)转录因子Sp1肿瘤蛋白p53肿瘤蛋白p63（TP63）白介素-6 受体（IL6R)白介素-6（IL6）血管源生长因子(VEGFA)丝氨酸蛋白酶抑制剂E族（SERPINE1)瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第9页四、增生性瘢痕和瘢痕疙瘩判别（续）瘢痕疙瘩：皮肤损伤后引发以成纤维细胞过分增生和细胞外基质异常积聚为特征皮肤胶原性疾病。有好发部位，多见于有色人种，不发生退行性改变和单纯手术后极易复发等特点，所以有良性真皮肿瘤之称。相关基因(5个)：TP53TGF1磷脂酰肌醇3激酶（PI3K)血管担心素受体2 型（AGTR2）血管担心素受体1 型（AGTR1）瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第10页四、增生性瘢痕和瘢痕疙瘩判别（续）瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第11页一、内在原因一、内在原因（一）种族（一）种族（二）年纪（二）年纪 青年人是瘢痕或瘢痕疙瘩高发人群。青年人是瘢痕或瘢痕疙瘩高发人群。（三）部位（三）部位 机体任何部位在受到深及皮肤网状层损机体任何部位在受到深及皮肤网状层损伤均可能形成瘢痕。伤均可能形成瘢痕。好发部位：下颌、胸前、三角肌部、上背部、髋部等。好发部位：下颌、胸前、三角肌部、上背部、髋部等。好发部位：下颌、胸前、三角肌部、上背部、髋部等。好发部位：下颌、胸前、三角肌部、上背部、髋部等。少见部位：眼睑、乳晕、前额、外生殖器。少见部位：眼睑、乳晕、前额、外生殖器。五、影五、影响响瘢痕增生原因瘢痕增生原因瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第12页皮肤分层：皮肤分层：角质层角质层 透明层透明层 表皮表皮 颗粒层颗粒层 棘状层棘状层 生发层生发层皮肤皮肤 基底层基底层 乳头层乳头层 真皮真皮 网状层网状层网状层网状层 皮下组织皮下组织 瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第13页（四）皮肤张力（四）皮肤张力BorgesBorges皮肤纹线和张力线。包含皮肤纹线和张力线。包含langerlanger皮纹张力线。皮纹张力线。瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第14页（五）家族原因（五）家族原因常染色体隐性遗传和常染色体显性遗传均提醒瘢痕疙常染色体隐性遗传和常染色体显性遗传均提醒瘢痕疙瘩有家族遗传倾向。瘩有家族遗传倾向。（六）内分泌原因（六）内分泌原因与皮质激素、性激素相关。与皮质激素、性激素相关。瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第15页二、外在原因二、外在原因（一）手术切口与缝合质量（一）手术切口与缝合质量切口线切口线langerlanger，s lines line关系关系切口和皮肤表面垂直关系切口和皮肤表面垂直关系“刀快、针锐、线滑刀快、针锐、线滑”缝合技术要求缝合技术要求459045459045瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第16页（二）损伤程度（二）损伤程度深度深度 网状层为界网状层为界（三）感染（三）感染炎症，炎症细胞及因子参加使愈合时间延长，瘢痕更炎症，炎症细胞及因子参加使愈合时间延长，瘢痕更轻易形成。轻易形成。（四）异物（四）异物污染异物，医源性异物（线头、棉纤维、滑石粉、碎污染异物，医源性异物（线头、棉纤维、滑石粉、碎屑）。屑）。（五）慢性机械性刺激（五）慢性机械性刺激搔抓、摩擦。搔抓、摩擦。应对：熟悉解剖、精细操作、严格无菌、术后护理应对：熟悉解剖、精细操作、严格无菌、术后护理应对：熟悉解剖、精细操作、严格无菌、术后护理应对：熟悉解剖、精细操作、严格无菌、术后护理瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第17页一、软化一、软化 瘢痕退行性变。表现为形成后数月到多年瘢瘢痕退行性变。表现为形成后数月到多年瘢痕组织充血逐步消褪，色泽变淡，外形趋于平整，痕组织充血逐步消褪，色泽变淡，外形趋于平整，质地变软，基地松动。质地变软，基地松动。六、瘢痕六、瘢痕转归瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第18页二、挛缩二、挛缩 瘢痕组织收缩，牵拉周围正常皮肤使之瘢痕组织收缩，牵拉周围正常皮肤使之变形，进而因瘢痕收缩对皮肤延展性影响而变形，进而因瘢痕收缩对皮肤延展性影响而造成对应功效障碍。如对肌肉、血管、神经造成对应功效障碍。如对肌肉、血管、神经发育影响；对四肢关节活动度影响；外观影发育影响；对四肢关节活动度影响；外观影响尤其主要。响尤其主要。瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第19页三、恶变三、恶变见于不稳定瘢痕。遭受重复刺激，破溃，感见于不稳定瘢痕。遭受重复刺激，破溃，感染而发生鳞状上皮癌，基底细胞癌。染而发生鳞状上皮癌，基底细胞癌。瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第20页一、分类一、分类依据组织学和形态学区分进行：依据组织学和形态学区分进行：（一）表浅性瘢痕（一）表浅性瘢痕真皮浅层，原因多因为轻度擦伤、浅度烧伤（真皮浅层，原因多因为轻度擦伤、浅度烧伤（浅浅）、浅表皮肤感染。）、浅表皮肤感染。表面粗糙、可有色素从容。局部扪之平坦，柔软，与表面粗糙、可有色素从容。局部扪之平坦，柔软，与周围正常皮肤界限欠清。周围正常皮肤界限欠清。处理：无特殊处理或普通美容药品涂抹。处理：无特殊处理或普通美容药品涂抹。七、瘢痕治七、瘢痕治疗-分分类叙叙述述瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第21页（二）增生性瘢痕（二）增生性瘢痕 累及真皮深层（网状层）创伤均可形成增生性瘢累及真皮深层（网状层）创伤均可形成增生性瘢痕。见于深痕。见于深及以上烧伤或浅及以上烧伤或浅 烧伤感染、切割伤、烧伤感染、切割伤、中厚皮片供皮区等瘢痕显著高于周围正常皮面，扪之中厚皮片供皮区等瘢痕显著高于周围正常皮面，扪之较硬，界限清楚。早期：毛细血管充血而呈红色、潮较硬，界限清楚。早期：毛细血管充血而呈红色、潮红或紫色，猛烈瘙痒是主要症状。连续时间与年纪及红或紫色，猛烈瘙痒是主要症状。连续时间与年纪及部位相关，青壮年、血供很好部位增生期较长，反之部位相关，青壮年、血供很好部位增生期较长，反之较短。较短。转归转归生理性瘢痕（成熟、静止）生理性瘢痕（成熟、静止）美容手术：处理外观及相关部位因瘢痕所致功效障碍。美容手术：处理外观及相关部位因瘢痕所致功效障碍。美容手术：处理外观及相关部位因瘢痕所致功效障碍。美容手术：处理外观及相关部位因瘢痕所致功效障碍。瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第22页左左 胸部增生性瘢痕胸部增生性瘢痕 右面部增生性瘢痕右面部增生性瘢痕瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第23页（三）萎缩性瘢痕（三）萎缩性瘢痕 见于累及皮肤全层及皮下组织损伤，如大面积见于累及皮肤全层及皮下组织损伤，如大面积烧伤，创伤后组织缺损伴慢性溃疡及其愈合之后，烧伤，创伤后组织缺损伴慢性溃疡及其愈合之后，皮下组织较少部位如头皮、胫前区等。瘢痕坚硬，平皮下组织较少部位如头皮、胫前区等。瘢痕坚硬，平坦或略高于皮肤面，与深部组织紧密粘连。循环较差，坦或略高于皮肤面，与深部组织紧密粘连。循环较差，淡红或苍白，表皮极薄而不耐受摩擦，轻易溃破且经淡红或苍白，表皮极薄而不耐受摩擦，轻易溃破且经久不愈。轻易癌变。因极易收缩牵拉影响周围组织功久不愈。轻易癌变。因极易收缩牵拉影响周围组织功效。效。瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第24页放射性皮炎所致萎缩性瘢痕放射性皮炎所致萎缩性瘢痕掌指、指间关节功效障碍掌指、指间关节功效障碍瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第25页面部痤疮重复感染遗留萎缩性瘢痕面部痤疮重复感染遗留萎缩性瘢痕瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第26页足背外伤后萎缩性瘢痕足背外伤后萎缩性瘢痕可疑鳞状上皮癌可疑鳞状上皮癌瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第27页（四）瘢痕疙瘩（四）瘢痕疙瘩 现在认为现在认为皮肤纤维组织肿瘤皮肤纤维组织肿瘤皮肤纤维组织肿瘤皮肤纤维组织肿瘤，其病理关键点，其病理关键点为瘢痕组织内胶原及其机制成份大量沉积，病损侵犯为瘢痕组织内胶原及其机制成份大量沉积，病损侵犯周围正常组织且短期无愈合倾向。镜下见大量幼稚成周围正常组织且短期无愈合倾向。镜下见大量幼稚成纤维细胞增生，胶原纤维透明样变、粗大、排列紊乱，纤维细胞增生，胶原纤维透明样变、粗大、排列紊乱，并有丰富粘液基质。并有丰富粘液基质。常见于常见于前胸前胸、颈部颈部、肩部肩部及及上臂三角肌区域上臂三角肌区域。好。好发年纪发年纪3030岁以下青壮年。外观色红、坚硬，突出皮肤岁以下青壮年。外观色红、坚硬，突出皮肤表面，可呈蟹足状（蟹足肿）。表面，可呈蟹足状（蟹足肿）。单纯手术治疗极易复发，加压疗法亦无效。单纯手术治疗极易复发，加压疗法亦无效。美容外科治疗：影响美观采取以手术为主综合治疗美容外科治疗：影响美观采取以手术为主综合治疗美容外科治疗：影响美观采取以手术为主综合治疗美容外科治疗：影响美观采取以手术为主综合治疗瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第28页（五）其它分类（五）其它分类 依其外观形状分：线状瘢痕、蹼状瘢痕、凹陷性依其外观形状分：线状瘢痕、蹼状瘢痕、凹陷性瘢痕、桥状瘢痕等等。瘢痕、桥状瘢痕等等。瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第29页八、治疗方式1.硅凝胶治疗2.加压治疗3.类固醇皮质激素治疗4.激光治疗5.冷冻治疗6.放射治疗7.手术治疗8.干扰素9.中医药 10.其它：重组人表皮生长因子、A型肉毒毒素、高压氧等瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第30页八、治疗方式11.基因治疗：基因治疗是将质粒DNA 插入目标细胞后,修复遗传错误或产生治疗因子(如多肽、蛋白质、抗原等)。如鲁峰等将正常人Fas 基因导入瘢痕疙瘩成纤维细胞,Fas 通道得以稳定重建,转染后瘢痕疙瘩细胞处于增殖期显著降低,出现显著细胞凋亡。基因治疗本质上就是一个目标基因、载体与转染问题,基因转染效率低下，转移过程尚需克服体内和细胞内屏障，一直是制约基因转移技术发展和广泛应用瓶颈问题，所以基因运载方式是当前基因治疗能否成功关键步骤。利用光化学作用促进纳米脂质体选择性介导，实现正常凋亡基因在瘢痕疙瘩成纤维细胞内高效表示，激光与基因治疗联合作用诱导瘢痕疙瘩成纤维细胞凋亡目标，将为人们提供新治疗思绪和伎俩。瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第31页治疗治疗（一）非手术治疗（一）非手术治疗1 1 1 1、加压疗法、加压疗法、加压疗法、加压疗法 弹性织物（弹力套、弹力衣、弹力绷带等）对瘢弹性织物（弹力套、弹力衣、弹力绷带等）对瘢痕部位实施连续压迫而到达预防瘢痕增生和治疗增生痕部位实施连续压迫而到达预防瘢痕增生和治疗增生性瘢痕和瘢痕疙瘩方法，称为压力疗法原理主要是经性瘢痕和瘢痕疙瘩方法，称为压力疗法原理主要是经过压力，使瘢痕内血管管腔变窄，血流降低，造成瘢过压力，使瘢痕内血管管腔变窄，血流降低，造成瘢痕内组织缺乏营养，瘢痕组织增生受到显著抑制，而痕内组织缺乏营养，瘢痕组织增生受到显著抑制，而到达治疗瘢痕目标。到达治疗瘢痕目标。作为手术、激光、药品、放射等治疗辅助治疗，作为手术、激光、药品、放射等治疗辅助治疗，这么能够降低用药剂量及降低复发率。适合用于各种这么能够降低用药剂量及降低复发率。适合用于各种面积增生性瘢痕，或着不适于放疗、局部药品治疗患面积增生性瘢痕，或着不适于放疗、局部药品治疗患者。配合支具坚持者。配合支具坚持6 6个月以上者尤佳。个月以上者尤佳。瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第32页病理性瘢痕治疗加压疗法加压疗法标准一早二紧三持久1、早：早期肉芽创面期和深度烧伤创面愈合后，还未形成显著瘢痕前。越早开始，效果越好。创面愈合后10天开始无瘢痕，无症状；11-12天开始无瘢痕，有症状；大于30天开始瘢痕+症状；3-4月后开始：可预防瘢痕继续增生，但难使瘢痕萎缩。瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第33页病理性瘢痕治疗加压疗法2、紧：不影响肢体远端血运，病人能耐受情况下越紧越好。早期较小压力，后期较大压力。理论上讲内层压力要到达24mmHg，实践中压力10-25mmHg，说法不一。3、持久：一天加压24小时，放松时间不超出30分钟，压迫6个月以上，普通6-18个月。瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第34页病理性瘢痕治疗加压疗法副作用：皮肤损伤压力衣下加棉垫等皮肤感染保持局部干洁，勤洗勤换过敏加一层纱布加压疗法防治增生性瘢痕有近二百年历史，疗效确切，应用过程中瘙痒显著，病人可能出现不耐受而放弃治疗。引自:井万里,岑瑛.烧伤后增生性瘢痕加压疗法J.华西医学,;19(1):145-146.瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第35页2.2.放射疗法放射疗法 放射线能够穿透人体组织，当它照射到瘢痕组织放射线能够穿透人体组织，当它照射到瘢痕组织后，其辐射能量向组织传递，使瘢痕造成物理和化学损后，其辐射能量向组织传递，使瘢痕造成物理和化学损伤，从而抑制、破坏瘢痕生长，到达治疗瘢痕目标。早伤，从而抑制、破坏瘢痕生长，到达治疗瘢痕目标。早期应用穿透力较强期应用穿透力较强X X射线对瘢痕疙瘩直接照射，但作用射线对瘢痕疙瘩直接照射，但作用迟缓，副作用大，当前已改进为瘢痕疙瘩或增生性瘢痕迟缓，副作用大，当前已改进为瘢痕疙瘩或增生性瘢痕切除后再应用只照射浅层切除后再应用只照射浅层射线照射，缩短了治疗时间射线照射，缩短了治疗时间，也大大降低了副作用。，也大大降低了副作用。适合用于病理性瘢痕治疗，通常作为手术后预防复适合用于病理性瘢痕治疗，通常作为手术后预防复发辅助疗法。个别患者照射后局部有轻微反应，甚至出发辅助疗法。个别患者照射后局部有轻微反应，甚至出现放射性皮炎、放射性溃疡，故需要深入综合治疗。当现放射性皮炎、放射性溃疡，故需要深入综合治疗。当前不推荐放射疗法。前不推荐放射疗法。瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第36页3.3.疤痕药品治疗疤痕药品治疗 治疗瘢痕药品很多，当前临床最惯用是瘢痕局部治疗瘢痕药品很多，当前临床最惯用是瘢痕局部注射类固醇：注射类固醇：主要是疤痕内局部注射（如曲安奈德等）或配制成霜、主要是疤痕内局部注射（如曲安奈德等）或配制成霜、膏，涂抹、贴敷。适合用于增生性瘢痕及瘢痕疙瘩，效膏，涂抹、贴敷。适合用于增生性瘢痕及瘢痕疙瘩，效果显著。因为药品本身效应，或注射剂量过大，方法不果显著。因为药品本身效应，或注射剂量过大，方法不正确，患者个体敏感性不一样等，用药后有可能出现局正确，患者个体敏感性不一样等，用药后有可能出现局部或全身副作用，比如：局部毛细血管扩张，色素从容、部或全身副作用，比如：局部毛细血管扩张，色素从容、脱失，局部皮肤轻度凹陷、女性月经紊乱等。脱失，局部皮肤轻度凹陷、女性月经紊乱等。瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第37页4.4.其它其它硅类制剂使用：硅类制剂使用：硅类制剂使用：硅类制剂使用：最惯用有美皮护、疤痕敌、硅酮霜、瘢痕贴等，最惯用有美皮护、疤痕敌、硅酮霜、瘢痕贴等，方法为外贴、外涂等，使用方便、简单、无局部不适方法为外贴、外涂等，使用方便、简单、无局部不适或不适感轻微。适合用于术后或烧伤后早期应用。除或不适感轻微。适合用于术后或烧伤后早期应用。除此之外我国中药制剂抑制瘢痕止痒也有其特色，如瘢此之外我国中药制剂抑制瘢痕止痒也有其特色，如瘢痕止痒软膏等。不过见效比较慢，治愈率低。痕止痒软膏等。不过见效比较慢，治愈率低。理疗：理疗：理疗：理疗：激光照射、冷冻、蜡疗、超声离子透入等。激光照射、冷冻、蜡疗、超声离子透入等。瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第38页（二）手术治疗（二）手术治疗1.1.标准标准 仅针对因为瘢痕部位所致功效障碍者。仅针对因为瘢痕部位所致功效障碍者。2.2.时机时机 增生性瘢痕普通在增生性瘢痕普通在6m2y6m2y方趋成熟，所以须方趋成熟，所以须待瘢痕待瘢痕6m1y6m1y之后进行。之后进行。3.3.方法方法（1 1）浅表性瘢痕）浅表性瘢痕 普通无需手术，若手术直接切除普通无需手术，若手术直接切除并给予缝合。并给予缝合。（2 2）凹陷性瘢痕）凹陷性瘢痕 须给予填充，必要时加转移皮瓣。须给予填充，必要时加转移皮瓣。（3 3）线状瘢痕）线状瘢痕 “Z”Z”或或“W”W”形手术。形手术。（4 4）蹼状瘢痕）蹼状瘢痕 成形术。成形术。（5 5）大面积瘢痕）大面积瘢痕 组织扩张术加移植术组织扩张术加移植术（6 6）磨削术）磨削术瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第39页手术方法疤痕切除直接缝合术，适合用于现实状况疤痕或面积较小凹陷性疤痕、萎缩性疤痕、桥状疤痕。疤痕切除“Z”字成形术，适合用于蹼状或直线状疤痕，且疤痕两侧有健康富有弹性正常皮肤者。疤痕切除+五瓣成形术，适合用于蹼状疤痕。瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第40页疤痕切除+皮片转移术，适合用于疤痕切除并松解后创面较大、不能直接缝合且创面基地无神经、肌腱、骨骼等外露者。疤痕切除+皮瓣转移术，适合用于创面基地有神经.肌腱、骨骼等外露，或须深入做深部组织修复者。瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第41页瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第42页瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第43页瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第44页瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第45页瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第46页瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第47页瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第48页瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第49页瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第50页瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第51页 瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第52页瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第53页瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第54页瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第55页瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第56页瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第57页瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第58页瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第59页瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第60页瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第61页瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第62页五、病理性瘢痕国内外研究进展1.遗传学2.细胞3.细胞凋亡与凋亡相关基因4.细胞外基质5.细胞因子6.细胞连接及信号传导7.蛋白质组学8.细胞骨架基因相关蛋白9.血管原因10.免疫11.激素、热休克蛋白、微量元素12.物理环境（力学或机械原因）瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第63页（一）遗传1.人种：有色人种瘢痕疙瘩和增生性瘢痕发病率显著高于白种人，其中黑色人种发病率最高，故认为黑色素细胞激素异常可能与瘢痕发生相关。2.遗传原因：瘢痕体质患者含有一定家庭遗传倾向及家族聚集性，单卵双生患者瘢痕疙瘩发病含有较高一致性，符合常染色体显性遗传疾病，伴外显不完全，表现度存在差异，并含有延迟显性特征。瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第64页（二）细胞 1.肥大细胞（mast cell,MC)：在正常皮肤中,肥大细胞主要位于真皮乳头层血管周围,病理性瘢痕中MC 主要分布于胶原纤维束之间及血管周围,数量较正常皮肤显著增多,且MC 相关活性递质较正常皮肤亦显著增多。主要经过成纤维细胞（fibroblast,FB）和细胞因子发挥作用，能促进FB增生和胶原合成，MC脱颗粒可释放肝素和ECM合成细胞因子。瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第65页（二）细胞2.成纤维细胞：成纤维细胞是创面愈合、瘢痕形成、增生和挛缩功效性细胞，其增殖、活化和分化异常能够造成病理性瘢痕形成。皮肤病理性瘢痕成纤维细胞比正常皮肤成纤维细胞产生更高水平胶原等细胞外基质。很多学者研究发觉：成纤维细胞有不一样表现型，从而组成了成纤维细胞异质性。因为成纤维细胞有不一样类型，从而在伤口愈合过程中，形成不一样愈合方式：增生性瘢痕、瘢痕疙瘩或正常组织等。瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第66页（二）细胞 2.成纤维细胞：病理性瘢痕中FBECM存在着显著合成增加和降解不足。病理性瘢痕中FB胶原酶活性剂mRNA水平均显著降低。正常皮肤FB一旦相互接触后则停顿增殖,进入抑制状态,即接触性抑制及密度抑制;而增生性瘢痕中部分FB 与瘢痕疙瘩中FB 接触后细胞仍能继续增殖。提醒增生性瘢痕中可能存在两种不一样FB 细胞亚型,一个存在连续性抑制及密度抑制,另一个为失接触性抑制及密度抑制,二者在一定条件下能够相互转化,决定了增生性瘢痕转归。瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第67页（二）细胞 3.角质形成细胞：表皮角质形成细胞与皮肤成纤维细胞相互作用,在调整组织内环境稳定与修复中发挥了主要作用。有研究发觉，有瘢痕疙瘩角质形成细胞存在时,成纤维细胞表示更多TGF-1、2受体,型胶原纤维、结缔组织生长因子、胰岛素源生长因子、TGF-活性因KD角质形成细胞存在而显著提升。瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第68页（三）细胞凋亡与凋亡相关基因 细胞凋亡是指机体为维持体内环境稳定,由基因控制细胞自主、有序死亡。多项试验研究证实,因为成纤维细胞凋亡降低继而细胞增殖过分,分泌过多胶原和细胞外基质是造成病理性瘢痕发生主要机制。瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第69页（三）细胞凋亡与凋亡相关基因一、细胞凋亡 FB凋亡：研究发觉，肌成纤维细胞和血管细胞凋亡数量在创面闭合期增加，证实凋亡是肉芽组织转化为瘢痕机制之一。若肉芽组织中FB凋亡不足或中止，增殖相对过分，将造成病理性瘢痕形成。研究发觉起源于瘢痕疙瘩中心区域FB群体倍增时间显著缩短，增殖旺盛，同时其FB凋亡数百分比降低，说明瘢痕疙瘩起源地FB增殖与凋亡平衡受损相关。瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第70页（三）细胞凋亡与凋亡相关基因二、凋亡基因 正常细胞增殖是由促进细胞增殖原癌基因和抑制细胞增殖抑癌基因之间平衡以及凋亡调控基因共同调整来维持.基因芯片分析8400条基因普通瘢痕与瘢痕疙瘩相比，有402条基因表示有区分，其中有250条基因上调，152条基因下调，有8种凋亡基因表示过低瘢痕疙瘩不能正常凋亡并连续产生胶原，是其不停增生原因之一。瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第71页（三）细胞凋亡与凋亡相关基因1.p53基因2.Fas基因3.bcl-2家族4.survivin与与caspase-35.NNP-1基因6.C-erbB-2基因7.其它瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第72页（三）细胞凋亡与凋亡相关基因1.p53基因：细胞周期调整基因和凋亡基因。约3/4瘢痕疙瘩组织中存在野生型P53基因突变。突变P53增强了本身转录活性，增加了细胞稳定性，延长了细胞活性，使瘢痕疙瘩FB增殖能力增强，而凋亡降低。基因突变可能是瘢痕疙瘩浸润性生长及治疗后复发原因。瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第73页（三）细胞凋亡与凋亡相关基因2.Fas基因：基因表示产物Fas蛋白与FasL结合后，诱导FasL蛋白所在细胞在数小时内发生凋亡。银染PCR-SSCP 检测发觉瘢痕疙瘩成纤维细胞内编码Fas 蛋白分子死亡域基因存在突变,致使瘢痕疙瘩成纤维细胞Fas 受体处于无功效状态,使在Fas-Mcab 作用下造成成纤维细胞凋亡异常。瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第74页（三）细胞凋亡与凋亡相关基因3.survivin与与caspase-3：survivin表示于细胞周期G2/M期，定位于细胞有丝分裂纺锤体，广泛表示于人类肿瘤细胞系，能够促进细胞增殖，抑制凋亡并参加血管形成过程，主要经过抑制caspase-3活性而发挥抗凋亡作用。caspase-3是细胞凋亡过程中关键酶,必须经过上游活化才能发挥作用。国内外许多学者构建不需上游活化重构型caspase-3，可快速诱导肿瘤细胞发生凋亡，因而重构型caspase-3有可能成为瘢痕疙瘩治疗新靶标和效应分子。瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第75页（四）细胞外基质 增生性瘢痕和瘢痕疙瘩形成主要是因为细胞外基质产生和降解平衡失调结果。K和HS以胶原蛋白合成显著增加为病理特征。瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第76页（四）细胞外基质无瘢痕愈合细胞外基质研究：1.蛋白 胶原纤维：早中期胚胎皮肤中，胶原蛋白以型为主，至中年逐步转化为以型为主，型胶原蛋白组成胶原纤维较细，排列较规则，形成涣散疏松网状结构，而I型胶原蛋白组成胶原纤维较粗，排列紧密和不规则。伴侣素和线粒体蛋白P1前体：在胎兔皮肤伤口后表示增加，可帮助蛋白折叠，维持正常蛋白构象和细胞形态，促进伤口愈合。瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第77页（四）细胞外基质1.蛋白 波形蛋白和微管蛋白多肽：起细胞支架和网络作用，在成年个体中能促进瘢痕增殖，在胚胎时含有调整胶原纤维排列，抑制瘢痕增生和愈合作用。核不均一蛋白H、腺病毒纤维调整蛋白、纤粘蛋白等2.酶-烯醇酶、丝氨酸蛋白酶类、基质金属蛋白酶、环氧合酶-23、肽 降钙素基因相关肽、神经肽P物质等瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第78页（四）细胞外基质 细胞外基质降解系统:纤溶酶原激活剂(PA)是ECM 降解酶中主要组成部分,它能促进ECM 重塑中溶解反应。PA 作用是控制血纤维蛋白溶酶原活化为血纤维蛋白溶酶。血纤维蛋白溶酶不但对纤维蛋白溶解起首要作用,而且也参加其它ECM 蛋白降解,并激活前胶原酶转变为胶原酶。KD成纤维细胞中纤溶酶原活化因子抑制剂纤溶酶原活化因子抑制剂-1-1显著增加显著增加,尿激酶型溶酶原激活剂尿激酶型溶酶原激活剂(uPA)(uPA)连续降低连续降低,随之而来是KD成纤维细胞表现出纤维蛋白溶解能力、纤维凝块降解能力降低,这一现象只在KD中出现。瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第79页（五）细胞因子1.TGF-（转化生长因子-）2.-MSH（-促黑素细胞雌激素）3.TNF-（肿瘤坏死因子-）4.PDGF（血小板衍生生长因子）5.IGF-（胰岛素样生长因子-）6.IL-8（白细胞介素-8）7.bFGF（碱性成纤维细胞生长因子）8.CTGF（结缔组织生长因子）瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第80页（五）细胞因子1.TGF-（转化生长因子-）：是当前已知与病理性瘢痕关系最亲密细胞因子,当前在哺乳类动物中检测到TGF-1、TGF-2和TGF-3,其中TGF-1 和TGF-2 生物活性相同,是促进ECM过分密集最亲密正性调控因子之一,参加瘢痕形成;TGF-3 则含有抗纤维化作用。瘢痕疙瘩中,FB TGF-1 和TGF-2 水平显著增高,而TGF-3 无改变。瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第81页（五）细胞因子2.-MSH（-促黑素细胞雌激素):国内学者经过免疫组织化学染色证实瘢痕疙瘩表皮层和瘢痕层中-MSH 表示增强,以表皮基底层最显著。一定剂量-MSH 可显著促进FB 生长与增殖,一定浓度-MSH可促进FB分泌TGF-1.国外学者经过试验发觉给鼠注射TGF-造成胶原沉积,再给已致纤维化鼠注射-MSH,能够抑制胶原沉积,推测-MSH 在瘢痕形成过程中可能起负调控作用。瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第82页（五）细胞因子3.TNF-（肿瘤坏死因子-）：在真皮纤维化中,TNF-有显著促分解代谢作用,经过直接抑制纤维连结蛋白产生和促进FB产生胶原蛋白酶,增强蛋白多糖酶活性而发生作用。TNF-在增生性瘢痕中表示显著少于正常瘢痕组织。TNF-在创面愈合中起主要作用,异常增殖性愈合可能与TNF-表示水平降低相关。瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第83页（五）细胞因子4.PDGF（血小板衍生生长因子）：经过对FB 促分裂增殖、趋化及刺激纤维粘连合成等作用参加创伤修复,对胶原合成、分解也有调整作用。多数研究认为,瘢痕疙瘩FB 对PDGF 化学趋化和促有丝分裂较普通瘢痕显著提升,可能与细胞表面PDGF 受体水平显著增高相关。有学者研究表明，二者PDGF-受体 mRNA 表示均升高,且二者表示水平无统计学意义。瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第84页（五）细胞因子5.IGF-（胰岛素样生长因子-）：胰岛素样生长因子受体分为型和II型,I型受体与胰岛素受体同源,含有酪氨酸激酶活性,介导IGF-、II和胰岛素有丝分裂功效。II型受体则与胰岛素受体不一样,无信号转导功效。IGF-含有降低胶原酶和胶原酶mRNA 表示、增加胶原蛋白mRNA 表示和促进胶原蛋白合成功效,并能使瘢痕组织中ECM 胶原蛋白过分沉积。瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第85页（五）细胞因子6.IL-8（白细胞介素-8）：Chrunyk 等在研究胎儿无瘢痕愈合时发觉,创伤胎儿愈合过程中,体内炎性细胞因子包含IL-8 显著降低,提醒缺乏细胞增殖和炎症反应可能是胎儿无瘢痕愈合原因。郑健生等研究也证实一定浓度-MSH 促进体外培养瘢痕疙瘩FB分泌IL-8。瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第86页（五）细胞因子7.bFGF（碱性成纤维细胞生长因子）：是FGF 家族中对血管内皮细胞有很强促有丝分裂作用形成因子,是FB 趋化剂,能诱导角质细胞、真皮FB 和血管内皮细胞发生有丝分裂,诱导肉芽组织新生上皮组织和血管形成,从而加速伤口愈合过程。bFGF 能刺激胶原酶产生,抑制胶原尤其是型胶原合成与沉积,对胶原代谢起负性调整作用。与正常皮肤相比,增生性瘢痕中bFGF 及bFGF 受体阳性细胞在胶原纤维束间显著增高,这些细胞主要为FB 和巨噬细胞。瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第87页（五）细胞因子 8.CTGF（结缔组织生长因子）：CTGF能促进HS成纤维细胞增殖、分化及免于凋亡，促进以胶原为主细胞外基质沉积最近研究发觉，TGF-1独立致纤维化作用仅呈一过性，而在加入CTGF联合刺激后，其致纤维化效应才得到增强和延长，故推断TGF-1仅仅是纤维化进程开启原因，而CTGF才是维持纤维化进程并最终造成病理性瘢痕关键。另有研究阻抑CTGF后发觉，I型胶原mRNA水平显著降低，瘢痕疙瘩增殖速度降低至靠近正常水平。提醒CTGF有希望成为瘢痕疙瘩治疗新靶点。瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第88页（六）细胞连接及信号传导 1.缝隙连接细胞间通讯：相邻细胞间经过缝隙连接所介导细胞间连接通讯进行着信息、能量和物质交换,对细胞新陈代谢、内环境稳定、增殖和分化等生理过程起着主要调控作用。鲁峰等应用交互式激光细胞仪对FB 间细胞间通讯进行了观察,发觉正常皮肤FB 细胞间通讯正常,增生性瘢痕FB 细胞间通讯受到抑制,瘢痕疙瘩FB 细胞间通讯被阻断。其后,Moyer 等发觉透明质酸促进了连接蛋白43和-actin 聚集于细胞表面,形成了更多缝隙连接,从而提升了胶原形成,促进了肉芽组织成熟。瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第89页（六）细胞连接及信号传导2.细胞信号转导系统中转化生长因子信号通道异常：细胞信号转导是指细胞感受刺激后,以特定方式经过细胞膜,诱导酶活性与构象改变,激发磷酸化或去磷酸化过程,活化转录因子,造成基因表示,进而影响细胞增殖、分化、凋亡、黏附及物质合成功效等生物学效应一系列生物活性反应过程。经研究证实,转化生长因子信号通道在瘢痕形成中含有主要作用。瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第90页（六）细胞连接及信号传导 Smads蛋白家族是近年来发觉转化生长因子1(TGF-1)受体下游信号蛋白，也是当前公认介导TGF-1胞内反应主要通路。Smads是TGF-1下游信号蛋白，Smad2和Smad7分别起正性和负 性调整作用。已知在HS中TGF-I、1I型受体显著增加。所以我们推测，Smad2信号通路在细胞内异常连续地激活和(或)Smad7抑制作用逐步减弱，是HS形成原因。瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第91页（七）蛋白组学 用蛋白质组学方法,进行增生性瘢痕、瘢痕疙瘩组织及其成纤维细胞中差异蛋白表示研究,经过分别比较取自同一人正常真皮组织与增生性瘢痕真皮组织;培养正常成纤维细胞与增生性瘢痕成纤维细胞和取自另一人正常真皮组织与瘢痕疙瘩真皮组织;培养正常成纤维细胞与瘢痕疙瘩成纤维细胞蛋白质表示差异,找出组织中增生性瘢痕与瘢痕疙瘩差异蛋白质,及来自成纤细胞中差异蛋白质,并对其作出分析比较,揭示这一类疾病发生过分纤维化分子病理学原因,为增生性瘢痕、瘢痕疙瘩治疗提供新思绪。瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第92页（八）细胞骨架基因相关蛋白1.波形蛋白：波形蛋白是中等纤维主要成份之一,在FB 中起到细胞支架与网络作用,在创伤愈合及瘢痕愈合过程中起主要作用。Ribotta 等认为增生性瘢痕中波形蛋白表示信号强、分布广,在FB 爬片中阳性率高,而非增生性瘢痕中表示很快降至低水平,正常皮肤中则难以看到。瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第93页（八）细胞骨架基因相关蛋白2.-平滑肌肌动蛋白：只有在增生性瘢痕中才含有-平滑肌肌动蛋白表示阳性肌成纤维细胞,-SMA 是一个同时含有FB 和平滑肌细胞结构和功效特点间充质细胞,与增殖性瘢痕发展有本质联络,其表示与连续存在是形成病理性损害原因之一。瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第94页（九）血管原因 病理性瘢痕研究中两种独立存在而又相互矛盾血管生成观点：病理性瘢痕形成过程中，因为瘢痕组织血管生成过多、血供丰富支撑了瘢痕过分增生 瘢痕组织中供血不足、组织缺氧诱发了病理性瘢痕发生发展 微血管构筑表型瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第95页（十）免疫 参加创面愈合与组织重塑免疫细胞主要有淋巴细胞、巨噬细胞等,经过释放细胞因子,既可促进创面愈合,亦可造成病理性瘢痕形成。研究表明,瘢痕组织中存在着大量淋巴细胞、树突状细胞及免疫球蛋白,表明瘢痕过分增殖与免疫原因有亲密关系。瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第96页（十一）激素、热休克蛋白、微量元素 雌激素能够促进创面愈合,而且增生性瘢痕组织中孕激素和雄激素含量都较高,提醒病理性瘢痕产生可能和性激素相关。热休克蛋白47(HSP47)对快速、强烈胶原合成过程有一定影响,瘢痕疙瘩组织中HSP47表示在mRNA水平上调了8倍,在蛋白质水平上调超出了16倍。另外,增生性瘢痕与本身正常皮肤比较,钙、镁、锌、铁、铜等微量元素含量下降;而扁平瘢痕与本身正常皮肤比较无差异,说明微量元素含量改变与病理性瘢痕产生相关。瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第97页（十二）物理环境（力学或机械原因）许多皮肤中细胞对于它们机械性物理环境是含有反应。尤其是整合素家族细胞表面分子经过机械力作用含有活性，造成成纤维细胞激活增殖，产生胶原和纤维蛋白对组织进行重塑作用。即使包括细胞内信号传导相关过程是复杂而不完全清楚，但已发觉一些如FAK等转录调整是关键原因。氧供情况是物理环境另一个原因，低氧可增强成纤维细胞分裂增殖,延长成纤维细胞寿命。另外,氧张力能影响成纤维细胞合成份泌功效。瘢痕和瘢痕疙瘩的综合治疗第98页六、两种主要病理性瘢痕研究方法（一）胚胎创面无瘢痕愈合比较性研究 比较胚胎创面无瘢痕愈合及成体创面瘢痕愈合之间细胞和分子形成