急性心肌梗死急诊PCI.pptx

急性心肌梗死急诊急性心肌梗死急诊PCI急性心肌梗死急诊PCI第1页为何要治疗为何要治疗为何要治疗为何要治疗STEMISTEMI？已成为常见疾病已成为常见疾病已成为常见疾病已成为常见疾病 死亡率高（死亡率高（死亡率高（死亡率高（30%30%）即使存活，心功效差即使存活，心功效差即使存活，心功效差即使存活，心功效差急性心肌梗死急诊PCI第2页STEMISTEMI治疗方法治疗方法治疗方法治疗方法 急性心肌梗死死亡率急性心肌梗死死亡率急性心肌梗死死亡率急性心肌梗死死亡率:30%:30%静脉溶栓可降低到静脉溶栓可降低到静脉溶栓可降低到静脉溶栓可降低到15%-20%15%-20%急诊急诊急诊急诊PCIPCI深入降低到深入降低到深入降低到深入降低到5%-7%5%-7%急诊急诊急诊急诊CABGCABG急性心肌梗死急诊PCI第3页beforePCIafterPCIPCIstent急性心肌梗死急诊PCI第4页STEMISTEMIPCIPCI方法方法方法方法 直接直接直接直接PCIPCIPCIPCI前未行静脉溶栓治疗前未行静脉溶栓治疗前未行静脉溶栓治疗前未行静脉溶栓治疗 补救补救补救补救PCIPCI静脉溶栓治疗失败后患者仍有静脉溶栓治疗失败后患者仍有静脉溶栓治疗失败后患者仍有静脉溶栓治疗失败后患者仍有连续心肌缺血而连续心肌缺血而连续心肌缺血而连续心肌缺血而1212小时内做小时内做小时内做小时内做PCIPCI 即刻即刻即刻即刻PCIPCI静脉溶栓成功后即刻对严重残静脉溶栓成功后即刻对严重残静脉溶栓成功后即刻对严重残静脉溶栓成功后即刻对严重残余狭窄施行余狭窄施行余狭窄施行余狭窄施行PCIPCI 易化易化易化易化PCIPCI先药品治疗后按计划即刻施行先药品治疗后按计划即刻施行先药品治疗后按计划即刻施行先药品治疗后按计划即刻施行PCIPCI急性心肌梗死急诊PCI第5页 PCI治疗治疗STEMI演变演变Antman.Circulation;103:2310.BalloonAntiplatelet RxStentDESGP IIb/IIIa inhibitor ASAClopidogrelAngioJetThrombus Removal and Distal Embolization Protection DevicesEmbolization Protection DevicePlatelet急性心肌梗死急诊PCI第6页直接直接直接直接PCIPCI优点优点优点优点 适应证扩大适应证扩大适应证扩大适应证扩大 即刻确定冠脉解剖和即刻确定冠脉解剖和即刻确定冠脉解剖和即刻确定冠脉解剖和左室功效左室功效左室功效左室功效 早期危险分层早期危险分层早期危险分层早期危险分层 快速开通闭塞血管，快速开通闭塞血管，快速开通闭塞血管，快速开通闭塞血管，恢复正常血流恢复正常血流恢复正常血流恢复正常血流 再缺血、再梗死和再再缺血、再梗死和再再缺血、再梗死和再再缺血、再梗死和再闭塞发生率低闭塞发生率低闭塞发生率低闭塞发生率低 高危患者存活率高高危患者存活率高高危患者存活率高高危患者存活率高 再灌注损伤和心脏破再灌注损伤和心脏破再灌注损伤和心脏破再灌注损伤和心脏破裂相对较少裂相对较少裂相对较少裂相对较少 严重颅内出血发生率严重颅内出血发生率严重颅内出血发生率严重颅内出血发生率低低低低 住院时间缩短住院时间缩短住院时间缩短住院时间缩短 医疗费用降低医疗费用降低医疗费用降低医疗费用降低急性心肌梗死急诊PCI第7页急诊急诊急诊急诊PCIPCI安全性安全性安全性安全性 急性心肌梗死死亡率急性心肌梗死死亡率急性心肌梗死死亡率急性心肌梗死死亡率:30%:30%静脉溶栓可降低到静脉溶栓可降低到静脉溶栓可降低到静脉溶栓可降低到15%-20%15%-20%急诊急诊急诊急诊PCIPCI深入降低到深入降低到深入降低到深入降低到5%-7%5%-7%择期择期择期择期PCIPCI死亡率：死亡率：死亡率：死亡率：0.3%0.3%急性心肌梗死急诊PCI第8页急诊急诊急诊急诊PCIPCI死亡主要原因死亡主要原因死亡主要原因死亡主要原因 心源性休克：死亡率心源性休克：死亡率心源性休克：死亡率心源性休克：死亡率30%30%无复流：死亡率无复流：死亡率无复流：死亡率无复流：死亡率16%16%心脏破裂：几乎心脏破裂：几乎心脏破裂：几乎心脏破裂：几乎100%100%急性心肌梗死急诊PCI第9页症状识别症状识别呼叫抢救系统呼叫抢救系统急诊科急诊科心导管室心导管室院前处理院前处理再灌注治疗时间延迟再灌注治疗时间延迟心肌细胞丢失增加延迟治疗就是否定治疗延迟治疗就是否定治疗急性心肌梗死急诊PCI第10页急性心肌梗死急诊PCI第11页为何要判断为何要判断为何要判断为何要判断IRAIRA解剖部位解剖部位解剖部位解剖部位?危危险险分分层层急性心肌梗死急诊PCI第12页为何要判断为何要判断为何要判断为何要判断IRAIRA解剖部位解剖部位解剖部位解剖部位?广泛前壁广泛前壁广泛前壁广泛前壁 IABP?IABP?下壁下壁下壁下壁+右室右室右室右室暂时起搏？暂时起搏？暂时起搏？暂时起搏？快速补液快速补液快速补液快速补液慎用硝酸甘油慎用硝酸甘油慎用硝酸甘油慎用硝酸甘油治治疗疗策策略略急性心肌梗死急诊PCI第13页为何要判断为何要判断为何要判断为何要判断IRAIRA解剖部位解剖部位解剖部位解剖部位?降低手术死亡率（降低手术死亡率（降低手术死亡率（降低手术死亡率（5%-7%5%-7%）改进长久预后改进长久预后改进长久预后改进长久预后急性心肌梗死急诊PCI第14页ECGECG导联与冠脉解剖部位导联与冠脉解剖部位导联与冠脉解剖部位导联与冠脉解剖部位、aVL、aVLaVV1V2-V4V1V4RII、III、aV急性心肌梗死急诊PCI第15页LMCA左主干左主干RCA右冠脉右冠脉急性心肌梗死急诊PCI第16页LAD前降支前降支LCX盘旋支急性心肌梗死急诊PCI第17页M,69yrs,M,69yrs,胸痛胸痛胸痛胸痛4h4h急性心肌梗死急诊PCI第18页造影所见急性心肌梗死急诊PCI第19页左主干闭塞左主干闭塞左主干闭塞左主干闭塞急性心肌梗死急诊PCI第20页急性心肌梗死急诊PCI第21页左主干闭塞左主干闭塞左主干闭塞左主干闭塞急性心肌梗死急诊PCI第22页血管入路选择血管入路选择血管入路选择血管入路选择 桡动脉？桡动脉？桡动脉？桡动脉？股动脉！股动脉！股动脉！股动脉！-2-2个个个个7 7F F鞘鞘鞘鞘 股静脉和股动脉股静脉和股动脉股静脉和股动脉股静脉和股动脉急性心肌梗死急诊PCI第23页桡动脉桡动脉PK股动脉股动脉急性心肌梗死急诊PCI第24页左冠脉左冠脉2个体位个体位强调快速强调快速防止重复操作！防止重复操作！造影体位造影体位造影体位造影体位急性心肌梗死急诊PCI第25页右冠脉右冠脉2个体个体位位强调快速强调快速防止重复操作！防止重复操作！急性心肌梗死急诊PCI第26页无复流无复流急性心肌梗死急诊PCI第27页PCIPCI过程中微栓塞过程中微栓塞过程中微栓塞过程中微栓塞 栓子栓子远端小血管远端小血管 微血管阻塞微血管阻塞微血管阻塞微血管阻塞急性心肌梗死急诊PCI第28页无复流（无复流（无复流（无复流（no-reflowno-reflow）发生率：发生率：10.8%死亡率：死亡率：16%高危原因：高危原因：IRA为粗大为粗大RCA右室梗死、右室梗死、女性、高血压病和高脂血症女性、高血压病和高脂血症急性心肌梗死急诊PCI第29页中、远期结果中、远期结果中、远期结果中、远期结果无复流存活组无复流存活组无复流存活组无复流存活组对照组对照组对照组对照组 3 3月月月月LVEFLVEF0.380.38 0.110.110.490.49 0.100.10P0.05P0.05 3 3月死亡率月死亡率月死亡率月死亡率6.3%6.3%（2/322/32）0%0%（0/450/45）6 6月月月月LVEFLVEF0.390.39 0.120.120.500.50 0.110.11P0.05P25%肌酐升高50%肌酐升高1倍肌酐升高1mg/dL术后肌酐升高5mg/dL或透析急性心肌梗死急诊PCI第48页造影剂肾病死亡率造影剂肾病死亡率造影剂肾病死亡率造影剂肾病死亡率造影剂肾病造影剂肾病(n=86)对照组对照组(n=1798)相对危险相对危险(95%CI)P-值值30天死亡率(%)16.21.213.8(7.3,26.2).00011年死亡率(%)23.33.27.4(4.7,11.7)0.5mg/dL急性心肌梗死急诊PCI第51页绝绝绝绝对对对对适适适适应应应应证证证证 STEMISTEMI（包含正后壁心肌梗死）或伴有新发左束支传（包含正后壁心肌梗死）或伴有新发左束支传（包含正后壁心肌梗死）或伴有新发左束支传（包含正后壁心肌梗死）或伴有新发左束支传导阻滞心肌梗死患者而且症状发作导阻滞心肌梗死患者而且症状发作导阻滞心肌梗死患者而且症状发作导阻滞心肌梗死患者而且症状发作1212小时内；小时内；小时内；小时内；STST段抬高或新发左束支传导阻滞心肌梗死、发生心肌段抬高或新发左束支传导阻滞心肌梗死、发生心肌段抬高或新发左束支传导阻滞心肌梗死、发生心肌段抬高或新发左束支传导阻滞心肌梗死、发生心肌梗死心源性休克梗死心源性休克梗死心源性休克梗死心源性休克3636小时和休克发生小时和休克发生小时和休克发生小时和休克发生1818小时以内能够小时以内能够小时以内能够小时以内能够完成并适合血管重建治疗而且年纪完成并适合血管重建治疗而且年纪完成并适合血管重建治疗而且年纪完成并适合血管重建治疗而且年纪7575岁患者；岁患者；岁患者；岁患者；严重充血性心力衰竭和（或）肺水肿（严重充血性心力衰竭和（或）肺水肿（严重充血性心力衰竭和（或）肺水肿（严重充血性心力衰竭和（或）肺水肿（Killip3Killip3级）而级）而级）而级）而且症状发作且症状发作且症状发作且症状发作1212小时之内患者。小时之内患者。小时之内患者。小时之内患者。急性心肌梗死急诊PCI第52页相对适应证相对适应证相对适应证相对适应证 年纪年纪年纪年纪 75757575岁、岁、岁、岁、STSTSTST段抬高或左束支传导阻滞或心肌梗段抬高或左束支传导阻滞或心肌梗段抬高或左束支传导阻滞或心肌梗段抬高或左束支传导阻滞或心肌梗死后死后死后死后36363636小时内发生心源性休克而且在休克发生小时内发生心源性休克而且在休克发生小时内发生心源性休克而且在休克发生小时内发生心源性休克而且在休克发生18181818小时内适合施行血管重建治疗患者；小时内适合施行血管重建治疗患者；小时内适合施行血管重建治疗患者；小时内适合施行血管重建治疗患者；症状发作症状发作症状发作症状发作12121212 24242424小时同时有严重充血性心力衰竭和小时同时有严重充血性心力衰竭和小时同时有严重充血性心力衰竭和小时同时有严重充血性心力衰竭和（或）血流动力学或心电活动不稳定和（或）连（或）血流动力学或心电活动不稳定和（或）连（或）血流动力学或心电活动不稳定和（或）连（或）血流动力学或心电活动不稳定和（或）连续性缺血证据。续性缺血证据。续性缺血证据。续性缺血证据。急性心肌梗死急诊PCI第53页禁忌证禁忌证禁忌证禁忌证 适合静脉溶栓患者，完成介入手术医师手术适合静脉溶栓患者，完成介入手术医师手术适合静脉溶栓患者，完成介入手术医师手术适合静脉溶栓患者，完成介入手术医师手术例数少，每年例数少，每年例数少，每年例数少，每年7575例次或每年直接例次或每年直接例次或每年直接例次或每年直接PCIPCI例数例数例数例数 1212小时、血流动力学和心电小时、血流动力学和心电小时、血流动力学和心电小时、血流动力学和心电活动稳定无症状患者。活动稳定无症状患者。活动稳定无症状患者。活动稳定无症状患者。急性心肌梗死急诊PCI第54页STEMISTEMI处理流程处理流程处理流程处理流程救护车救护车救护车救护车抢救室抢救室抢救室抢救室1818导联导联导联导联ECGECG三联抗栓治疗三联抗栓治疗三联抗栓治疗三联抗栓治疗确定后续治疗确定后续治疗确定后续治疗确定后续治疗急诊冠状动脉造影急诊冠状动脉造影急诊冠状动脉造影急诊冠状动脉造影/直接直接直接直接PCIPCI药品治疗药品治疗药品治疗药品治疗溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗通知导管室通知导管室通知导管室通知导管室通知手术医师通知手术医师通知手术医师通知手术医师自行就诊自行就诊自行就诊自行就诊完成急诊冠状动脉完成急诊冠状动脉完成急诊冠状动脉完成急诊冠状动脉造影造影造影造影/直接直接直接直接PCIPCIEICUEICU急诊急诊急诊急诊CABGCABG95%患者接收直接患者接收直接PCI!急性心肌梗死急诊PCI第55页成功急诊成功急诊成功急诊成功急诊PCIPCI关键关键关键关键 优异医师优异医师优异医师优异医师+优异护师优异护师优异护师优异护师+优异技术人员优异技术人员优异技术人员优异技术人员 优良设备优良设备优良设备优良设备 知情患者与家眷知情患者与家眷知情患者与家眷知情患者与家眷急性心肌梗死急诊PCI第56页 择期择期择期择期PCIPCI与与与与STEMISTEMI直接直接直接直接PCIPCI即使相关，不过不一样。择期即使相关，不过不一样。择期即使相关，不过不一样。择期即使相关，不过不一样。择期PCIPCI经验只能部经验只能部经验只能部经验只能部分应用于分应用于分应用于分应用于STEMISTEMI直接直接直接直接PCIPCI。择期择期择期择期PCIPCI与与与与STEMISTEMI直接直接直接直接PCIPCI，均存在着手，均存在着手，均存在着手，均存在着手术例数与结果关系，不过有主要区分。现有资料表明，在已经有术例数与结果关系，不过有主要区分。现有资料表明，在已经有术例数与结果关系，不过有主要区分。现有资料表明，在已经有术例数与结果关系，不过有主要区分。现有资料表明，在已经有STEMISTEMI直直直直接接接接PCIPCI治疗方案医疗机构工作、而且有择期治疗方案医疗机构工作、而且有择期治疗方案医疗机构工作、而且有择期治疗方案医疗机构工作、而且有择期PCIPCI和和和和STEMISTEMI直接直接直接直接PCIPCI丰富经丰富经丰富经丰富经验术者，手术结果最好。验术者，手术结果最好。验术者，手术结果最好。验术者，手术结果最好。有择期有择期有择期有择期PCIPCI经验术者，并不一定有足够经验完成经验术者，并不一定有足够经验完成经验术者，并不一定有足够经验完成经验术者，并不一定有足够经验完成STEMISTEMI直接直接直接直接PCIPCI。这一发。这一发。这一发。这一发觉并不令人奇怪，因为觉并不令人奇怪，因为觉并不令人奇怪，因为觉并不令人奇怪，因为STEMISTEMI直接直接直接直接PCIPCI有特殊要求。有特殊要求。有特殊要求。有特殊要求。急性心肌梗死急诊PCI第57页ACC/AHAACC/AHA对直接对直接对直接对直接PCIPCI提议提议提议提议I I类类类类 对医疗中心要求：对医疗中心要求：对医疗中心要求：对医疗中心要求：400400例例例例/年年年年 对术者要求：对术者要求：对术者要求：对术者要求：7575例例例例/年年年年IIaIIa类类类类 对医疗中心要求：对医疗中心要求：对医疗中心要求：对医疗中心要求：200200 400400例例例例/年年年年 对术者要求：对术者要求：对术者要求：对术者要求：7575例例例例/年年年年急性心肌梗死急诊PCI第58页