快速性心律失常的急诊处理专家讲座.pptx

快速性心律失常急诊处理快速性心律失常的急诊处理第1页快速性心律失常快速性心律失常指心室率指心室率100次次/分心律失常分心律失常临床上常见有：临床上常见有：阵发性房性心动过速、阵发性室上阵发性房性心动过速、阵发性室上性心动过速、快室率房扑、房颤、性心动过速、快室率房扑、房颤、阵发性室性心动过速、室性扑动、阵发性室性心动过速、室性扑动、室性颤动等室性颤动等。快速性心律失常的急诊处理第2页快速性心律失常处理程序快速性心律失常处理程序快速性心律失常的急诊处理第3页快速性心律失常快速性心律失常急诊处理标准和程序急诊处理标准和程序对病情评价：对病情评价：病病人人血血流流动动力力学学是是否否稳稳定定，有有没没有有严严重症状和体征，是否由心律失常所致重症状和体征，是否由心律失常所致若病人血流动力学情况不稳定：若病人血流动力学情况不稳定：不不稳稳定定证证据据：快快速速心心率率是是症症状状和和体体征征原因，普通心率超出原因，普通心率超出150150次次/分。分。不不要要过过份份强强调调心心律律失失常常诊诊疗疗，应应马马上上准备电转复准备电转复快速性心律失常的急诊处理第4页快速性心律失常快速性心律失常急诊处理标准和程序急诊处理标准和程序若病人情况稳定：若病人情况稳定：普通有以下四种情况普通有以下四种情况 房颤房颤/房扑房扑 窄窄QRS心动过速心动过速 稳定宽稳定宽QRS心动过速心动过速 室性心动过速（单形或多形）室性心动过速（单形或多形）应依据病史，常规心电图，食管心电图进行判应依据病史，常规心电图，食管心电图进行判别诊疗别诊疗快速性心律失常的急诊处理第5页快速性心律失常快速性心律失常急诊处理标准和程序急诊处理标准和程序房颤房颤/房扑房扑 评评价价：病病人人临临床床是是否否稳稳定定，心心功功效效是是否否受受损，有没有损，有没有WPWWPW，连续是否，连续是否4848小时小时 治疗：控制室率治疗：控制室率-洋地黄洋地黄,-阻滞剂阻滞剂,钙通道钙通道 阻滞剂阻滞剂 转复转复-电复律电复律,胺碘酮胺碘酮 抗凝抗凝-华法林华法林,阿司匹林阿司匹林快速性心律失常的急诊处理第6页快速性心律失常快速性心律失常急诊处理标准和程序急诊处理标准和程序窄窄QRS心动过速：心动过速：尽尽可可能能明明确确诊诊疗疗：病病史史,临临床床表表现现,12导导心心电图电图 可可能能类类型型：包包含含异异位位性性房房速速，多多源源性性房房速速，室上速室上速 按按室室上上性性心心律律失失常常治治疗疗:刺刺激激迷迷走走神神经经，腺腺苷苷,异搏定异搏定,心律平心律平,直流电复律直流电复律,食道心房起搏食道心房起搏快速性心律失常的急诊处理第7页快速性心律失常快速性心律失常急诊处理标准和程序急诊处理标准和程序血流动力学稳定宽血流动力学稳定宽QRS心动过速：心动过速：首先需要明确诊疗：病史、首先需要明确诊疗：病史、12导联心电图、食管导联心电图、食管心电图心电图若必定为室上速并差传，按室上速处理若必定为室上速并差传，按室上速处理.必定为必定为室速，按室速处理室速，按室速处理在无法明确诊疗时可考虑电转复，或经验性使用在无法明确诊疗时可考虑电转复，或经验性使用利多卡因、胺碘酮，有心功效损害时除电转复外，利多卡因、胺碘酮，有心功效损害时除电转复外，只能使用胺碘酮只能使用胺碘酮不应使用索他洛尔、心律平（仅可用于室上速）不应使用索他洛尔、心律平（仅可用于室上速）快速性心律失常的急诊处理第8页稳定单形或多形室速处理程序稳定单形或多形室速处理程序快速性心律失常的急诊处理第9页快速性心律失常快速性心律失常急诊处理标准和程序急诊处理标准和程序血流动力学稳定单形室速：血流动力学稳定单形室速：可首先进行药品治疗可首先进行药品治疗静脉应用索他洛尔、胺碘酮和静脉应用索他洛尔、胺碘酮和-阻滞剂阻滞剂利多卡因终止室速相对疗效不好利多卡因终止室速相对疗效不好有心功效不好病人首先考虑胺碘酮有心功效不好病人首先考虑胺碘酮能够使用电转复能够使用电转复快速性心律失常的急诊处理第10页快速性心律失常快速性心律失常急诊处理标准和程序急诊处理标准和程序多形性室速：多形性室速：普通血流动力学不稳定，可转变为室颤普通血流动力学不稳定，可转变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应判别有没有血流动力学稳定者应判别有没有QT延长延长伴伴QT延长扭转性室速延长扭转性室速停顿使用可致停顿使用可致QT延长药品延长药品 纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂（未确定类）静脉注射镁剂（未确定类）暂时起搏暂时起搏（未确定类）（未确定类）异丙肾上腺素（未确定类）异丙肾上腺素（未确定类）利多卡因（未确定利多卡因（未确定类）快速性心律失常的急诊处理第11页快速性心律失常快速性心律失常急诊处理标准和程序急诊处理标准和程序多形性室速：多形性室速：不伴不伴QT延长多形性室速延长多形性室速 病因治疗病因治疗 缺血者可使用缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因阻滞剂，利多卡因 其它情况可用胺碘酮、利多卡因、索它洛其它情况可用胺碘酮、利多卡因、索它洛尔、尔、-阻滞剂阻滞剂快速性心律失常的急诊处理第12页急诊治疗目标急诊治疗目标治疗目标治疗目标 终止发作终止发作 预防发作预防发作终止发作终止发作 要用主动终止发作来换取预防发作机会，不能要用主动终止发作来换取预防发作机会，不能让发作时间延长造成血流动力学恶化让发作时间延长造成血流动力学恶化 终止发作能够用药品，但更有效方法是用电转终止发作能够用药品，但更有效方法是用电转复复快速性心律失常的急诊处理第13页关于终止发作关于终止发作依据当前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳依据当前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药定心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药品改进电治疗效果品改进电治疗效果血流动力学稳定者可考虑先使用药品血流动力学稳定者可考虑先使用药品:如胺碘酮、如胺碘酮、利多卡因和镁剂利多卡因和镁剂假如试用一个药品无效，尽快使用电复律假如试用一个药品无效，尽快使用电复律重复试用各种药品有以下缺点：重复试用各种药品有以下缺点：药品治疗作用并不一定协同药品治疗作用并不一定协同 不良作用可能协同，尤其是对心功效和传不良作用可能协同，尤其是对心功效和传导系统抑制导系统抑制 室速连续时间延长造成血流动力学恶化室速连续时间延长造成血流动力学恶化快速性心律失常的急诊处理第14页关于终止发作关于终止发作关于重复电转复是否可造成心肌损害关于重复电转复是否可造成心肌损害 尽管心肌酶高，但肌钙蛋白普通并不升高尽管心肌酶高，但肌钙蛋白普通并不升高现在观点认为，所谓心肌酶升高，实际是胸现在观点认为，所谓心肌酶升高，实际是胸大肌等骨骼肌损伤大肌等骨骼肌损伤假如是室率不太快单形室速频繁发作（尤其假如是室率不太快单形室速频繁发作（尤其是经过抗心律失常药治疗室率减慢室速），是经过抗心律失常药治疗室率减慢室速），也可放置心室暂时起搏电极，在发作时行频也可放置心室暂时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止率递增刺激终止 快速性心律失常的急诊处理第15页急诊治疗目标急诊治疗目标 预防发作预防发作 在急性期预防发作主要靠药品。急诊应用抗心律失常在急性期预防发作主要靠药品。急诊应用抗心律失常药，有终止发作作用，同时也能够起预防作用药，有终止发作作用，同时也能够起预防作用 药品发挥预防作用有时需要一定时间，尤其是胺碘酮，药品发挥预防作用有时需要一定时间，尤其是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天时间。在这个过程中，必须采取可能需要几小时甚至几天时间。在这个过程中，必须采取一切可能方法终止发作，等候预防作用出现一切可能方法终止发作，等候预防作用出现 在这一过程中，要注意病因治疗，注意纠正诱发原因，在这一过程中，要注意病因治疗，注意纠正诱发原因，尽可能纠正内环境紊乱尽可能纠正内环境紊乱快速性心律失常的急诊处理第16页当前对各类抗心律失常药品评价当前对各类抗心律失常药品评价 I 类类药药：有有致致心心律律失失常常和和负负性性肌肌力力作作用用，对对病病态态心心肌肌、重重症症心心功功效效障障碍碍和和缺缺血血心心肌肌尤尤其其敏敏感感，可可能能增增加加心心脏脏病病患患者者死死亡亡率率，所所以以对对心心梗梗后后或或严严重重心心衰衰病病人人不不宜宜使使用用,但但在在无无显显著著器器质质心脏病患者中，仍可选取这类药心脏病患者中，仍可选取这类药受受体体阻阻滞滞剂剂：可可降降低低心心梗梗后后和和心心衰衰病病人人猝猝死死率率，所所以以常常作作为为这类病人起始治疗这类病人起始治疗类类药药：胺胺碘碘酮酮和和索索他他洛洛尔尔可可用用于于伴伴有有器器质质性性心心脏脏病病复复杂杂室室性性心心律律失失常常，胺胺碘碘酮酮可可降降低低总总死死亡亡率率，尤尤其其适适于于有有心心功功效效不不全全者者，索索他他洛洛尔尔长长久久疗疗效效还还有有待待证证实实。胺胺碘碘酮酮与与受受体体阻阻滞滞剂剂适用对于降低室性心律失常死亡率可能有协同作用适用对于降低室性心律失常死亡率可能有协同作用钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂：主主要要用用于于室室上上性性心心律律失失常常和和部部分分特特发发性性室室速速治疗治疗快速性心律失常的急诊处理第17页急诊药品选择急诊药品选择利多卡因利多卡因 传统以利多卡因为首选传统以利多卡因为首选 医生十分熟悉医生十分熟悉 应用方法比较简单应用方法比较简单近年来对利多卡因疗效提出了质疑近年来对利多卡因疗效提出了质疑 认为在终止心动过速方面疗效相对不好认为在终止心动过速方面疗效相对不好 而短期大量应用出现副作用可能性很大而短期大量应用出现副作用可能性很大当前国际心肺复苏指南中，利多卡因依然是能当前国际心肺复苏指南中，利多卡因依然是能够选择药品，只是它地位有所下降够选择药品，只是它地位有所下降快速性心律失常的急诊处理第18页急诊药品选择急诊药品选择胺碘酮胺碘酮胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常发作胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常发作胺碘酮降低心律失常死亡和总死亡率胺碘酮降低心律失常死亡和总死亡率 能够降低心衰病人死亡率能够降低心衰病人死亡率静静脉脉胺胺碘碘酮酮可可用用于于急急诊诊室室性性心心律律失失常常治治疗疗，尤尤其是伴有心肌缺血和心功效不全者其是伴有心肌缺血和心功效不全者快速性心律失常的急诊处理第19页急诊药品选择急诊药品选择胺碘酮胺碘酮电生理作用电生理作用 多原因作用多原因作用多原因作用多原因作用III类药品：钾通道阻滞，延长动作电位时程类药品：钾通道阻滞，延长动作电位时程钠通道阻滞钠通道阻滞(轻度轻度)钙通道阻滞钙通道阻滞(轻度轻度)非竞争性抑制非竞争性抑制a a、b b肾上腺素能肾上腺素能受体受体 延长动作电位时程：主要延长延长动作电位时程：主要延长延长动作电位时程：主要延长延长动作电位时程：主要延长2 2相相相相(平台期平台期平台期平台期)快速性心律失常的急诊处理第20页急诊药品选择急诊药品选择胺碘酮胺碘酮药理作用（药理作用（1 1）抗心律失常作用抗心律失常作用抗心律失常作用抗心律失常作用减慢窦性心律减慢窦性心律延长心肌动作电位时程和有效不应期延长心肌动作电位时程和有效不应期减慢心房、房室结和房室旁路传导减慢心房、房室结和房室旁路传导快速性心律失常的急诊处理第21页急诊药品选择急诊药品选择胺碘酮胺碘酮药理作用（药理作用（2 2）l l抗心肌缺血作用抗心肌缺血作用降低外周阻力而且减慢心率，从而降低心肌耗氧量降低外周阻力而且减慢心率，从而降低心肌耗氧量直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量口服负性肌力作用轻或无口服负性肌力作用轻或无降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量快速性心律失常的急诊处理第22页急诊药品选择急诊药品选择胺碘酮胺碘酮心电图改变心电图改变PRPR间期延长间期延长QTQT间期延长，当前认为可延长至间期延长，当前认为可延长至0.50-0.55s0.50-0.55sQRSQRS波通常不增宽波通常不增宽可出现独特分裂双峰可出现独特分裂双峰T T波波快速性心律失常的急诊处理第23页胺碘酮药代动力学胺碘酮药代动力学口服静脉 达峰时间(Tmax)2.5-5小时15-30分钟 半衰期(T1/2)20-100天最短可在数小时之内 生物利用度50%蛋白结合率67%-98%67%-98%组织分布肺、肝、肾、心、脂肪等 肺、肝、肾、心、脂肪等 组织蓄积脂肪脂肪 代谢/代谢产物肝脏/去乙基乙胺 碘呋酮盐酸盐肝脏/去乙基乙胺 碘呋酮盐酸盐 排泄胆汁，粪便，肾排泄极少 胆汁，粪便，肾排泄极少特点：负荷期和半衰期长而且因人而异特点：负荷期和半衰期长而且因人而异特点：负荷期和半衰期长而且因人而异特点：负荷期和半衰期长而且因人而异快速性心律失常的急诊处理第24页急诊药品选择急诊药品选择胺碘酮胺碘酮应用适应症应用适应症主要是用于重复发作连续室速主要是用于重复发作连续室速/室颤室颤 胺胺碘碘酮酮终终止止连连续续室室速速发发作作效效果果,文文件件汇汇报报结结果果不不一一，总总来说不太好来说不太好 主要疗效表达在增强电复律效果和预防发作上主要疗效表达在增强电复律效果和预防发作上电除颤无效情况下使用胺碘酮增强除颤效果电除颤无效情况下使用胺碘酮增强除颤效果 （300mg，一次静注），一次静注）口口服服明明确确有有效效但但因因维维持持量量过过小小而而复复发发者者，静静注注胺胺碘碘酮酮可可用用于急性再负荷于急性再负荷 快速性心律失常的急诊处理第25页急诊药品选择急诊药品选择胺碘酮胺碘酮应用适应症应用适应症胺胺碘碘酮酮不不宜宜用用于于没没有有器器质质性性心心脏脏病病室室早早，短短阵阵室速。特发性室速普通也不宜首选胺碘酮室速。特发性室速普通也不宜首选胺碘酮不不论论那那种种心心律律失失常常，假假如如有有心心功功效效不不全全，胺胺碘碘酮能够作为首选药品治疗酮能够作为首选药品治疗快速性心律失常的急诊处理第26页急诊药品选择急诊药品选择胺碘酮胺碘酮应用禁忌症应用禁忌症l病窦综合症未安置起搏器者l高度房室传导障碍未安置起搏器者l甲状腺功效障碍l已知碘过敏l与可致尖端扭转型室速药品适用l妊娠，除非特殊情况l哺乳快速性心律失常的急诊处理第27页急诊药品选择急诊药品选择胺碘酮胺碘酮 静脉胺碘酮使用方法静脉胺碘酮使用方法静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量方法静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量方法静静脉脉负负荷荷量量35mg/kg，稀稀释释后后10分分钟钟内内静静注注。假假如如需需要要，1530分钟后或以后需要时可重复分钟后或以后需要时可重复1.53mg/kg静静脉脉维维持持量量应应在在负负荷荷量量之之后后马马上上开开始始，开开始始剂剂量量1.01.5mg/分。以后依据病情减量。详细要依据病情决定分。以后依据病情减量。详细要依据病情决定静静脉脉维维持持最最好好不不超超出出45天天。但但少少数数顽顽固固室室速速病病例例可可能能需需要要更长时间更长时间在在治治疗疗过过程程中中出出现现已已控控制制室室速速又又复复发发情情况况，能能够够再再给给一一剂剂负负荷量后将维持量增加荷量后将维持量增加快速性心律失常的急诊处理第28页急诊药品选择急诊药品选择胺碘酮胺碘酮静脉胺碘酮剂量静脉胺碘酮剂量文件汇报静脉胺碘酮剂量不一，普通认为每日文件汇报静脉胺碘酮剂量不一，普通认为每日总量总量1200mg是比较适当剂量是比较适当剂量只要病情需要，在严密观察下能够使用大剂量只要病情需要，在严密观察下能够使用大剂量静脉胺碘酮静脉胺碘酮,最大剂量不超出最大剂量不超出mg快速性心律失常的急诊处理第29页急诊药品选择急诊药品选择胺碘酮胺碘酮副作用副作用l静脉局部：静脉炎全身反应：-脸红、多汗、恶心、血压下降-轻、中度心动过缓-一过性转氨酶升高-心律失常加剧快速性心律失常的急诊处理第30页急诊药品选择急诊药品选择胺碘酮胺碘酮心律失常复发后再负荷心律失常复发后再负荷胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成室速复发过小而造成室速复发因为胺碘酮药代动力学特点，单纯改变维持量是不因为胺碘酮药代动力学特点，单纯改变维持量是不能奏效，应该进行再负荷能奏效，应该进行再负荷室速复发普通需要静脉再负荷，其用药方法与开始室速复发普通需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太大差异，但普通用量较起始负荷小用药并无太大差异，但普通用量较起始负荷小静脉再负荷大约是起始负荷量静脉再负荷大约是起始负荷量60%，但应依据情况，但应依据情况因人而异因人而异再负荷后改为新维持量，普通要大于原来维持量再负荷后改为新维持量，普通要大于原来维持量快速性心律失常的急诊处理第31页快速室性心律失常治疗快速室性心律失常治疗病因治疗病因治疗 主动治疗基础心脏病主动治疗基础心脏病 查找并解除诱因查找并解除诱因 缺血，缺氧，酸中毒，电解质紊乱等缺血，缺氧，酸中毒，电解质紊乱等终止发作终止发作血流动力学障碍者马上电复律血流动力学障碍者马上电复律静脉用抗心律失常药品：静脉用抗心律失常药品：胺碘酮、利多卡因、心律平胺碘酮、利多卡因、心律平预防复发预防复发ICDICD无条件安无条件安ICDICD者可给予胺碘酮者可给予胺碘酮单用胺碘酮无效或疗效不满意者：胺碘酮单用胺碘酮无效或疗效不满意者：胺碘酮+受体阻滞剂受体阻滞剂心功效正常者可选取索他洛尔或心律平心功效正常者可选取索他洛尔或心律平快速性心律失常的急诊处理第32页谢谢！谢谢！快速性心律失常的急诊处理第33页