急性呼吸窘迫综合征某些进展专家讲座.pptx

急性呼吸窘迫综合征进展急性呼吸窘迫综合征某些进展第1页2 急急性性呼呼吸吸窘窘迫迫综综合合征征 以以前前多多称称为为成成人人型型呼呼吸吸窘窘迫迫综综合合征征（ARDS），是是各各种种原原因因引引发发急急性性呼呼吸吸衰衰竭竭，临临床床上上以以进进行行性性呼呼吸吸窘窘迫迫、顽顽固固性性低低氧氧血血症症和和非非心心源源性性肺肺水水肿肿为为特特征征。近近几几年年研研究究表表明明，ARDS不不是是一一个个病病理理过过程程仅仅限限于于肺肺部部独独立立疾疾病病，而而是是全全身身炎炎症症反反应应综综合合征征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）在在肺肺部部严严重重表表现现。作作为为连连续续病病理理过过程程，其其早早期期阶阶段段为为急急性性肺肺损损伤伤（acute lung injury，ALI），重重 度度 ALI即即 ARDS。ARDS晚晚期期多多发发展展为为或或合合并并多多脏脏器器功功效效障障碍碍综综合合征征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），甚甚至至多多脏脏器器功功效效衰衰竭竭（multiple organ failure，MOF），故病死率很高，为临床常见急、重症之一。故病死率很高，为临床常见急、重症之一。急性呼吸窘迫综合征某些进展第2页3 定义和概念定义和概念 急急性性肺肺损损伤伤（ALI）和和急急性性呼呼吸吸窘窘迫迫综综合合征征（ARDS）：ALI是是指指机机体体遭遭受受严严重重损损伤伤出出现现以以弥弥漫漫性性肺肺泡泡毛毛细细血血管管膜膜为为主主要要损损伤伤部部位位，造造成成以以肺肺水水肿肿和和微微小小肺肺不不张张为为病病理理特特征征，呼呼吸吸窘窘迫迫和和顽顽固固性性低低氧氧血血症症为为突突出出表表现现全全身身炎炎症症反反应应综综合合征征。ALI严严重重到到一一定定程程度度，到到达达诊诊疗疗标标按按时时即即为为ARDS。其其实实，从从ALI发发展展到到ARDS时时间间短短促促，在在临临床床中中无无法法将将ALI和和ARDS截然区分。截然区分。急性呼吸窘迫综合征某些进展第3页4 ALIALI和和和和ARDSARDS能能能能够够够够单单单单独独独独存存存存在在在在，也也也也能能能能够够够够是是是是MODSMODS或或或或MOFMOF组组组组成成成成部部部部分分分分。发发发发生生生生ARDSARDS时时时时患患患患者者者者必必必必定定定定经经经经历历历历过过过过ALIALI，但但但但并并并并非非非非全全全全部部部部ALIALI都都都都是是是是或或或或都要发展为都要发展为都要发展为都要发展为ARDSARDS。急性呼吸窘迫综合征某些进展第4页 自1967年 Ashbaugh报道急性呼吸窘迫综合征（ARDS）以来，在过去近30年中，尽管在机理方面进行了广泛研究，治疗仍未能取得突破。所以对ARDS发病机制、早期诊疗 和治疗 研究依然是重 症医学主攻方向。急性呼吸窘迫综合征某些进展第5页一、病 因急性呼吸窘迫综合征某些进展第6页Predisposing ConditionsSepsis(#1 cause)Severe PNAAspirationNear Drowning Smoke inhalation Multiple blood product transfusionsSevere TraumaDICDrug overdose:Heroin,methamphetamine,cocaine Acute pancreatitisSevere BurnLook for the+Tube Sign!Look for the+Tube Sign!急性呼吸窘迫综合征某些进展第7页二、发病机制二、发病机制急性呼吸窘迫综合征某些进展第8页NORMAL ALVEOLUSType I cellEndothelialCellRBCsCapillaryAlveolarmacrophageType IIcell急性呼吸窘迫综合征某些进展第9页ACUTE PHASE OF ARDSType I cellEndothelialCellRBCsCapillaryAlveolarmacrophageType IIcellNeutrophils急性呼吸窘迫综合征某些进展第10页 急性呼吸窘迫综合征某些进展第11页Proliferative Phase急性呼吸窘迫综合征某些进展第12页PATHOPHYSIOLOGYAbnormalities of gas exchangeOxygen delivery and consumptionCardiopulmonary interactionsMultiple organ involvement急性呼吸窘迫综合征某些进展第13页 *全身炎性反应综合征(SIRS)和代偿性抗炎反应综合征（CARS）二者失衡。*ARDS发病三个阶段发病三个阶段 局部炎症反应阶段：有限全身炎症反应阶段：介质入血 SIRS/CARS失衡阶段：瀑布样释放炎症扩散，失控。细胞因子，保护本身破坏。急性呼吸窘迫综合征某些进展第14页 （一）多形核中性粒细胞（PMNs）凋亡 在ARDS中调控作用：PMNs对于机体抵抗早期感染或损伤含有重 要作用，(生活周期8小时)PMNs 凋亡是炎症 过程中调整其数目和反应性有效办法。凋 亡延迟或抑制可使PMNs存活时间延长，毒性 产物和氧自由基产生增多，引发炎症部位损 伤加重。急性呼吸窘迫综合征某些进展第15页 Bello证实，支气管肺泡灌注液，PMNs凋 亡延迟；*粘细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）*粘细胞集落刺激因子（G-CSF）*TNF-2、IL-1、IL-6 这些介质对PMNs凋亡抑制作用 延长PMNs生命周期 维持了白细胞各种功效。急性呼吸窘迫综合征某些进展第16页 （二）核因子B（NF-B）对ARDS细胞因子网络调整：NF-B是能与各种基因开启子部位B位点发生特异性结合并促进转录蛋白质。NF-B经过影响一些细胞因子转录而对细胞因子网络产生影响。阻断NF-B活化，能够预防细胞因子过分产生。ARDS病人NF-B活性显著增高。急性呼吸窘迫综合征某些进展第17页 （三）中性粒细胞流变学特征改变在ARDS发病中作用：ARDS时中性粒细胞在炎性介质作用下，发生流变学特征改变（如变形性降低、体积增加）。再加上肺循环低灌注压、大流量、分 枝降低使得中性粒细胞在肺内大量聚集并造成组织损伤。急性呼吸窘迫综合征某些进展第18页ARDS时中性粒细胞在肺部聚集原因 *肺循环含有低灌注压、大容量、分枝 少特点。肺血管中性粒细胞含量较 其它部位大血管高4080倍。*中性粒细胞经过肺毛细血管时间延长；26s(2120s)，红细胞12s。Drost用细胞经过分析仪研究脓毒血症病人 中性粘细胞流变学特征，这些细胞经过直径 为8um，长为20um微管。急性呼吸窘迫综合征某些进展第19页*移动方式：跳跃式快速移动与停顿，变 形，在5.3 m毛细血管变形时间延长。硬化(rinidity)，变形性降低，体积增大20100%。（Na+/H+)*粘附形成双联体。幼稚粒细胞增加。急性呼吸窘迫综合征某些进展第20页 ARDS时中性粒细胞流变学改变造成中性粒细胞在肺部滞留，对这一机理深入探讨，必将深化对ARDS病理生理认识，并所以带来新治疗路径。急性呼吸窘迫综合征某些进展第21页 三、三、ARDS诊疗标准诊疗标准急性呼吸窘迫综合征某些进展第22页 1992年欧美ARDS联席会议认为，ARDS不是一个独立疾病而是一个连续病理过程。*早期称为急性肺损伤（ALI）*重度ALI即为ARDS 提议采取这两个术语来描述这类急性呼吸衰竭并推荐统一诊疗标准。急性呼吸窘迫综合征某些进展第23页 ALI诊疗标准:1.急性起病；2.氧合指数 PaO2/FIO2300mmHg （40kPa）（不论是否使用PEEP）;3.正位胸片 示两肺斑片状阴影；4.PAWP 18mmHg（2.4kPa），或 无左房压力增高证据。急性呼吸窘迫综合征某些进展第24页ARDS诊疗标准诊疗标准:ALI诊 疗 标 准 基 础 上，氧 合 指 数PaO2/FIO2200mmHg（26.67kPa）即可诊疗为ARDS。急性呼吸窘迫综合征某些进展第25页Cardiogenic vs.Non-Cardiogenic Edema via CXRCardiogenicNon-CardiogenicBilateral infiltrates predominately in lung bases.Kerley Bs.Cardiomegaly.Diffuse Bilateral patchy infiltrates homogenously distributed throughout the lungs.Positive tube sign.No Kerley Bs.急性呼吸窘迫综合征某些进展第26页Cardiogenic vs.Non-Cardiogenic Edema via CTCardiogenicNon-Cardiogenichttp:/rad.usuhs.edu/medpix/medpix_image.html?mode=quiz&imid=16078&quiz=no&comebackto=mode=caption_list No septal thickening.Diffuse alveolar infiltrates.Atelectasis of dependent lobes usually seen(not well shown here)Septal thickening.More severe in lung bases.急性呼吸窘迫综合征某些进展第27页Use of Pulmonary Arterial Catheters in ARDS Swan-Ganz Catheter急性呼吸窘迫综合征某些进展第28页ABNORMALITIES OF GAS EXCHANGEHypoxemia:HALLMARK of ARDSlIncreased capillary permeabilitylInterstitial and alveolar exudatelSurfactant damagelDecreased FRClDiffusion defect and right to left shunt急性呼吸窘迫综合征某些进展第29页 ALI作为ARDS早期阶段能够到达以下效果:*能够对ARDS进行早期防治，从而改 善治疗效果，提升生存率；*由此而产生标准应用于诊疗高危 ARDS病人，敏感性和特异性均较高，还能够排除不一样医疗条件对ALI和 ARDS诊疗影响。急性呼吸窘迫综合征某些进展第30页 此标准与以往诊疗标准不一样之处于于：1）不考虑PEEP水平；2）不把机械通气作为诊疗条件。急性呼吸窘迫综合征某些进展第31页四、四、ARDS早期预测早期预测急性呼吸窘迫综合征某些进展第32页1.血清表面活性蛋白-A ARDS病 人 支 气 管 肺 泡 灌 洗 液（BALF）中SP-A水平降低，而血清水平显著增高。所以，血清SP-A能够作为预测ARDS发生高危原因。急性呼吸窘迫综合征某些进展第33页 2.抗IL-8/IL-8复合物 含有ARDS高危原因病人中，BALF 抗IL-8/IL-8复合物含量越高，发生ARDS 几率越大，死亡率也越高。与PMNs在肺泡浓度呈正相关。急性呼吸窘迫综合征某些进展第34页 3.HT156 ALI发病机理中，肺泡上皮屏障损伤处于中心位置，HT156是人类I型肺泡上皮细胞膜蛋白成份。ALI病人肺水肿液及血浆中含量数倍于正常人，表明HT156能够作为肺泡上皮损伤生化标识物，有利于预测ALI发生。急性呼吸窘迫综合征某些进展第35页五、五、ARDS治疗进展治疗进展急性呼吸窘迫综合征某些进展第36页 依据对ARDS发病机制了解，当前ARDS治疗包含两个方面：1）急性呼吸衰竭处理，目标为重建完整呼吸屏障；2）全身炎性反应综合征处理，目标为纠正原发病，降低继发性全身损害。急性呼吸窘迫综合征某些进展第37页（一）呼吸支持 1.通气治疗目标，机械通气高压肺损伤传统机械通气肺泡改变：确保氧供，排除CO2，降低呼吸负荷；2.通气效果评价 *从PaO2组织氧供 *PaO250mmHg（6.67kPa）*CI2.21/分/米2 为适宜氧合标准。急性呼吸窘迫综合征某些进展第38页 3.低气道压维持 *低潮气量+适度PEEP *最大肺泡跨膜压不能超出 2530cmH 2O 4.肺泡重建 最正确PEEP：分流15%；PaO2/FIO2300mmHg；PaCO2-PetCO2差最小 5.适度镇静办法急性呼吸窘迫综合征某些进展第39页Low Tidal Volume Strategies in ARDSHigh lung inflation volumes over distend more compliant portions of the lung.In the past our high tidal volume strategies may have actually caused lung injury(“ventilator lung”).Using lower lung volumes may prevent over distension and reduce ventilator induced lung injury.急性呼吸窘迫综合征某些进展第40页Mortality Prior to Hospital Discharge6 ml/kg12 ml/kgP=0.0054急性呼吸窘迫综合征某些进展第41页Piantadosi Annals 急性呼吸窘迫综合征某些进展第42页（二）体外膜肺氧合 1.ECMO 期间，肺脏得到休息，肺内各组织细胞有一个恢复正 常机会。2.血管内氧合器是 ECMO 研究领域最为革新方法，其前景代表ECMO发展方向。急性呼吸窘迫综合征某些进展第43页（三）（三）ARDS免疫疗法免疫疗法 细胞和分子生物进展为免疫治疗开辟了新路径，使得免疫疗法研究成为近年热点。1.抗内毒素抗体；单克隆抗体 IgM 2.细胞因子抗体及拮抗剂；TNF-、IL-1、IL-6、IL-8 3.效应细胞抑制剂。白细胞粘附抗体 CD11/CD18单克隆抗体。急性呼吸窘迫综合征某些进展第44页（四）肾上腺皮质激素应用（四）肾上腺皮质激素应用 早期 晚期 纤维增殖期 持久过速炎症反应肺泡毛细血管屏障损伤，纤维增殖扩大化。炎性细胞因子，成纤维细胞增殖，胶原蛋白沉积。Umberto临床实践证实：肺功效有一定恢复，但怎样选择适当人群，ARDS纤维增生诊疗，以及排除已存在感染也是严重问题。急性呼吸窘迫综合征某些进展第45页五、液体通气 Perfluorocarbonate,PFC六、表面活性物质替换疗法七、营养代谢支持疗法八、循环功效支持九、感染控制十、原发病治疗急性呼吸窘迫综合征某些进展第46页谢谢 谢谢急性呼吸窘迫综合征某些进展第47页